WCCUSD AFTER SCHOOL ENRICHMENT PROGRAM 1 Elem Middle School ASP Enrollment Form 2012 13 – Vietnamese HỌC KHU THỐNG NHẤT OAKLAND GIÁO DỤC VÀ AN TOÀN SAU GIỜ HỌC (ASES) VÀ CHƯƠNG TRÌNH SAU GIỜ HỌC THẾ K[.]
Trang 1GIÁO DỤC VÀ AN TOÀN SAU GIỜ HỌC (ASES) VÀ CHƯƠNG TRÌNH
SAU GIỜ HỌC THẾ KỶ 21
(ASES AND 21ST CENTURY AFTER SCHOOL PROGRAMS)
Sự cho phép của phụ huynh và chi tiết của học sinh - Trường Tiểu học và Trung học cấp hai
Sự cho phép của phụ huynh và chi tiết của học sinh - Trường Tiểu học và Trung học cấp hai
Tôi cho phép con tôi tham gia vào 2012-13 After School Program
Tên trường: _
_ _ _
Tên học sinh Lớp Ngày sinh
_ Tên phụ huynh/giám hộ (Xin viết chữ in) Chữ ký Ngày hôm nay _ _
Địa chỉ nhà Thành phố Zip code
_
ĐT nhà ĐT sở làm ĐT di động
Trường hợp khẩn cấp, xin liên lạc:
CHI TIẾT ĐỂ LIÊN LẠC KHI KHẨN CẤP
_
_ Tên Hãng bảo hiểm Chính sách, số bảo hiểm # Tên người được bảo hiểm chính _ _
Lịch sử sức khỏe có tầm quan trọng Thuốc học sinh đang uống
_
Liệt kê các dị ứng
Tên bác sĩ của học sinh Điện thoại
Tôi cho phép nhân viên của After School Program cung cấp và/hay là sử dụng việc chữa trị y khoa khẩn cấp có thể cần thiết cho con tôi trong khi theo học After School Program
Trang 2POLIZA OFICIAL
Tôi hiểu tính chất của chương trình sau giờ học và sự tham gia là do tình nguyện Tôi hiểu là Học khu thống nhất Oakland không chịu trách nhiệm cho sự mất mát, thiệt hại, bịnh tật hay thương tích cho người hay của cải do sư tham gia Chương trình sau giờ học Ở đây, tôi miễn trừ cho Học khu Oakland và nhân viên hay người tình nguyện khỏi mọi khiếu nại về thương tích, bịnh tật, chết chóc, mất mát hay thiệt hại do các hoạt động sau giờ học gây ra
☑ Chữ ký Phụ huynh/Giám hộ: Ngày _
Là phụ huynh/giám hộ, tôi hiểu rằng Chương trình sau giờ học sẽ bắt đầu ngay sau khi trường tan học và sẽ kết thúc lúc 6:00 chiều Học sinh sẽ không được cho về nhà từ Chương trình sau giờ học cho tới khi có phụ
huynh/giám hộ ký tên lãnh ra hay là 1 cá nhân liệt kê dưới đây:
GIỜ CHO HỌC SINH RA VỀ/CHÍNH SÁCH ĐÓN HỌC SINH VỀ KHI TAN HỌC
KHỎI BỊ TRÁCH NHIỆM
☑ _
Chữ ký của Phụ huynh/Giám hộ/Người chăm sóc Ngày
Khi tôi không thể đón con tôi, thì tôi cho phép nhân viên Chương trình sau giờ học giao con tôi cho:
_ _
_ _
XIN HÃY NHỚ: Vui long đón con đúng giờ Chương trình chấm dứt khoảng 6:00 chiều Nếu học sinh không được đón về lúc 6 giờ thì nhân viên Chương trình sau giờ học phải làm theo luật là báo cáo cho Cơ quan bảo vệ trẻ hay luật pháp Xin ghi nhận: Ba lần đi trễ trong việc rước con sẽ có hậu quả là cháu bị đuổi khỏi chương trình
SỰ CHO PHÉP ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH VÀ THEO DÕI TIẾN BỘ CỦA HỌC SINH
Tôi cho phép nhân viên Chương trình sau giờ học xét duyệt dữ liệu trường con tôi (điểm các tests, phiếu báo điểm, chuyên cần và các số liệu thành tích khác) vào mục đích cung cấp giảng dạy theo mục tiêu và đánh giá tính hữu hiệu của chương trình sau giờ học Tôi cũng cho phép nhân viên chương trình sau giờ học theo dõi sự tiến bộ của con tôi và yêu cầu con tôi hoàn tất các khảo sát đánh giá cho mục tiêu quyết định tính hữu hiệu của chương trình
☑ _Chữ ký của phụ huynh/Giám hộ
Trang 3TIẾT LỘ VIDEO/HÌNH ẢNH
Trong khi con tôi tham gia Chương trình sau giờ học, cháu có thể tham gia trong 1 hoạt động có chụp hình hay quay video; những hình ảnh hay băng video này có thể được dùng cho mục đích thúc đẩy thăng tiến
Con tôi _có thể _ không có thể được chụp hình/quay video bởi Chương trình sau giờ học cho mục đich thăng tiến
Tôi cho phép OUSDhay 1 phe thứ ba nào mà học khu chấp thuận chụp hình và quay video con tôi trong các hoạt động Chương trình sau giờ học và sửa chữa và sử dụng băng hình do OUSD độc quyền Tôi hiểu rằng Tôi và con tôi sẽ không có quyền pháp lý nào hay quan tâm nào phát sinh từ việc băng hình bao gồm quan tâm về kinh tế Tôi cũng đồng ý không gây hại cho OUSD hay người của Học khu đối với tất cả khiếu nại, yêu cầu, thiệt hại và trách nhiệm phát sinh từ hay sử dụng băng hình
_Chữ ký của Phụ huynh/Giám hộ
Trang 4XIN CHO CON VỀ SỚM (TÙY Ý) -HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CẤP HAI
¸ Học sinh Tiểu học thì phải tham gia Chương trình Sau giờ học mỗi ngày tới 6:00 giờ chiều cho tổng cộng là 15
giờ mỗi tuấn
¸ Học sinh Trung học cấp hai thì phải tham gia Chương trình Sau giờ học ít nhất là 3 ngày trong tuần cho tới
6:00 giờ chiều với tối thiểu là 9 giờ tham gia trong một tuần
Học sinh nào có thể hoàn tất yêu cầu đi học đều như vầy thì có ưu tiên ghi danh
Dựa trên Chính sách Cho về sơm của OUSD Phụ huynh có thể xin cho con em về sớm từ Chương trình sau giờ học
vì bất cứ lý do nào sau đây:
• Có Chương trình song song
• Việc khẩn cấp gia đình
• Trường hợp cá nhân gia đình
• Hẹn gặp bác sĩ
• Vận chuyển
• An toàn cộng đồng
• Trẻ gặp tai nạn
• Trường hợp khác, xét thấy cần
Tên trường:
Tên chương trình:
Tên học sinh:
Lớp:
Tôi yêu cầu cho con tôi về sớm từ Chương trình sau giờ học lúc giờ chiều
(Xin đánh dấu nguyên do)
Tôi ngại cho sự an toàn của con tôi khi quay về nhà một mình sau khi trời tối
Tôi không rãnh để đòn con tôi sau giờ này
Lý do khác: _
Là phụ huynh/giám hộ, tôi miễn trừ cho Học khu Oakland và nhân viên hay người của học khu hay người tình nguyện mọi khiếu nại về thương tích, bịnh tật, chết chòc, mất mát hay thiệt hại mà con tôi có thể phải gánh chịu vì
về sớm từ Chương trình sau giờ học
☑ _ _
Trang 5MIỄN TRỪ CHÁNH SÁCH ĐÓN CON VÀ CHO PHÉP VIỆC CHO HỌC SINH VỀ KHÔNG GIÁM SÁT
(TÙY Ý)
CHO HỌC SINH TUỔI _VÀ LỚN HƠN MÀ THÔI
Tên trường:
Tên học sinh: _
Lớp: _
Ngày sinh của học sinh: _
Nếu tôi đến trễ hơn giở tan học hay không thể đón con từ Chương trình sau giờ học:
Tôi cho phép nhân viên Chương trình Sau giờ học được cho con tôi ra về mà không người trông coi
Là phụ huynh/giám hộ, tôi đồng ý miễn trừ cho Học khu Oakland, Cơ quan cộng tác, nhân viên của Học khu và người tình nguyện mọi khiếu nại về thương tích, bịnh tật, chết chóc, mất mát hay thiệt hại do việc cho con tôi về mà không có giám sát nếu tôi đến rước con trễ hơn giờ ra về hay không thể rước con vào cuối ngày của Chương trình Sau giờ học
☑ _ _