BỆNH ÁN BÁO CÁO THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Bệnh nhân nam 60 tuổi Nghề nghiệp Tự do Địa chỉ Tổ 1 Tằng lỏng – Bảo thắng – Lào Cai Vào viện 09h40 phút ngày 27/05/2014 Lý do vào viện Run giật ½ người trái BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI BỆNH ÁN BÁO[.]

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI

BỆNH ÁN BÁO CÁO

- Bệnh nhân nam 60 tuổi

- Nghề nghiệp: Tự do

- Địa chỉ: Tằng lỏng – Bảo Thắng – Lào Cai

- Vào viện: 09h40 phút ngày 27/05/2014

- Lý do vào viện: Run giật ½ người trái

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Tiền sử

- Tăng huyết áp 03 năm, điều trị không thường xuyên

- TBMMN Năm 2012 di chứng yếu ½ người trái

- Bị co giật lần đầu tiên tháng 12/2013.

- Điều trị depakin liều 400mg/ngày

Bệnh sử

Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân thấy cơn giật nửa người tăng lên có ngày 15 cơn kéo dài khoảng 5 phút, khởi đầu

tê buồn như kiến bò vùng ngực sau đó rung giật nửa

người trái, trong cơn không mất ý thức, sau cơn đau mỏi các bắp cơ Kèm theo đau đầu, chóng mặt, đi lại khó

hơn, run và cứng nửa người trái vẫn điều trị theo đơn

ngoại trú không đỡ xin vào viện điều trị.

Khám lúc vào viện

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Đau đầu vùng đỉnh chẩm, chóng mặt.

- Có cơn co giật ½ người trái kéo dài khoảng 5

phút

- Mạch 80ck/phút; HA 150/90mmHg; NT 18 lần

/p; SPO2 98%

Khám lúc vào viện

- Khám vận động: Liệt cứng ½ người trái mức độ nhẹ Cơ lực 4/5

- Tăng trương lực cơ nửa người trái Giảm cảm giác nông sâu ½ người trái, phản xạ gân xương tăng ½ người trái

- Babinsiki (–)

- Dấu hiệu bánh xe răng cưa (-)

- Run ngọn chi tay và chân trái

- Di chứng liệt VII TW phải

- Cơ tròn không rối loạn

- Khám nội khoa không có gì đặc biệt

Cận lâm sàng

- Chụp MRI sọ não: Hình ảnh nhồi máu não ổ khuyết cũ

nhân bèo phải kích thước 8x6mm

- XQ tim phổi thẳng: Bình thường

- Điện tim: Không có bất thường

- Điện não đồ: Điện não cơ bản sóng anpha, tăng thở có từng

đợt anpha nhọn, cao điện thế xu hướng lan tỏa 2 bán cầu.

Cận lâm sàng

CTM: HC 5.46 BC 10.2 Hb14.2% He49,1% Sinh hóa máu: G 6.8mmol/l URE 5,6mmol/l

CRE 79umol/l GOT 30UI/l GPT 22UI/l

CHOLES 5,30mmol/l TRIG 2,02mmol/l

HDL 1.06mmol/l LDL 3.22mmol/l

Chẩn đoán

Động kinh cục bộ/TBMMN cũ – Tăng HA

Điều trị

Trong 03 ngày đầu:

Natriclorua 9%0 x 500ml

Difosfocil 1g x 01 ống

Piracetam 1g x 02 ống

Cavinton 5mg x 04 viên

MagieB6 x 02 viên

Depakin 200mg x 03 viên

Amlodipin 5mg x 01 viên

Điều trị

07 ngày tiếp theo: vẫn duy trì các thuốc như trên Tăng liều depakin 200mg x 05 viên

K ết quả điều trị

Bệnh nhân tỉnh, đỡ đau đầu chóng mặt, cơn giật thưa hơn 5-6 cơn/ ngày Co giật cục bộ tay mặt trái, cơn dài hơn 10 phút/cơn Còn run ngọn chi khi nghỉ ngơi.

Di chứng liệt cứng ½ người trái và liệt VII TW phải.

Huyết áp ổn định duy trì 110 – 120/80mmHg.

Các bộ phận khác bình thường.

Câu hỏi thảo luận

- Điều chỉnh liều Depakin thế nào cho phù hợp.

- Có cần phối hợp thuốc kháng động kinh, Những kinh nghiệm

trong quá trình chọn thuốc điều trị phối hợp

- Có phải giai đoạn đầu của hội chứng Paskinson sau tai biến

không Lựa chọn thuốc điều trị Paskinson/động kinh

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI

Xin cảm ơn!