Mẫu TNKHCN-01CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐĂNG KÝ THAM GIA XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG TÀI NĂNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ - HUMG Kính gửi: Ban Tổ chức Giải thưởng Tài
Trang 1Mẫu TNKHCN-01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐĂNG KÝ THAM GIA XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG TÀI NĂNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ - HUMG
Kính gửi: Ban Tổ chức Giải thưởng Tài năng Khoa học - Công nghệ HUMG
A THÔNG TIN CHUNG (*)
Họ và tên:…
Năm sinh: Giới tính:
Học hàm/ Học vị: Quốc tịch: …
Đơn vị công tác:
Địa chỉ liên hệ:
Điện thoại:……… Email:
B THÔNG TIN VỀ CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
(1 Đối với bài báo khoa học: Tên tác giả/Nhóm tác giả, tên công trình, Tạp chí, năm công bố; 2 Đối với đề tài NCKH của giảng viên: Tên chủ nhiệm đề tài và các thành viên tham gia đề tài, Tên đề tài, Mã số đề tài, Cấp quản lý, Năm nghiệm thu; 3 Đối với đề tài NCKH của sinh viên: Tên thành viên chính và các thành viên tham gia đề tài, Tên lớp sinh viên, Tên và đơn vị công tác của cán bộ hướng dẫn, Tên đề tài, Năm nghiệm thu) C LĨNH VỰC Cơ điện ¨ Khoa học cơ bản ¨ Công nghệ thông tin ¨ Dầu khí ¨ Địa chất ¨
Kinh tế - QTKD ¨ Mỏ ¨ Môi trường ¨ Trắc địa ¨ Xây dựng ¨ Lĩnh vực khác ¨ D THAM GIA XÉT, TẶNG GIẢI THƯỞNG Bài báo khoa học ¨ Đề tài NCKH của giảng viên ¨ Đề tài NCKH sinh viên ¨ E HỒ SƠ KÈM THEO (đánh dấu x vào mục tương ứng n u có t i li u): ếu có tài liệu): ài liệu): ệu): 1 Lý lịch khoa học ¨ 2 Bản toàn văn Công trình khoa học ¨
3 Thuyết minh về công trình khoa học ¨
4 Các tài liệu khác có liên quan………
……… ¨
Tôi xin cam đoan và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của các thông tin cũng như tính pháp lý của các thông tin đăng ký tham gia Giải thưởng nêu trên
., ngày tháng năm 2021 TÁC GIẢ/TẬP THỂ THAM GIA XÉT GIẢI/GIỚI THIỆU (**)
(*): trường hợp đồng tác giả đề nghị xét tặng Giải thưởng, cần cung cấp thông tin của tất cả các đồng tác giả đề nghị xét tặng Giải thưởng trong mục A.
(**): trường hợp là cá nhân, tập thể giới thiệu, cần cung cấp các thông tin của cá nhân, tập thể giới thiệu và có xác nhận của nhà khoa học được đề cử đồng ý tham gia xét tặng Giải thưởng.
1