Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề 4.. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong Bệnh viện… đối với những cá nhân không thuộc diện c
Trang 1Phụ lục
(Kèm theo Công văn số 416/CYT – NVYD ngày 11/6/2012 của Cục Y tế GTVT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm 2013
ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với Bệnh viện
Kính gửi: Bộ Y tế Bệnh viện:
………
Điện thoại: ………
Số Fax: ……….Email ( nếu có):………
Bệnh viện xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Quyết định thành lập BV
2. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm
chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
3. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn
của từng người hành nghề
4. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong Bệnh viện… (đối với những cá
nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
5. Bản mô tả kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ
chức BV,
6. Danh sách ghi rõ họ tên, chức danh, chức vụ của mỗi khoa, phòng
(phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề)
7. Các tài liệu chứng minh khác BV đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất
và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên
môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32,
33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14/11/2011
của Bộ Y tế
8. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, Danh mục kỹ thuật
9. Điều lệ tổ chức và hoạt động của BV
…
Kính đề nghị Bộ Y tế xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với Bệnh viện…
GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
Trang 2BỘ (chủ quản)
BỆNH VIỆN… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm 2013
BẢN KÊ KHAI
CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA
BỆNH VIỆN ………
I THÔNG TIN VỀ BỆNH VIỆN… 1 Tên Bệnh viện: ………
2 Địa chỉ: ………
3 Điện thoại: ………
4 Fax: ………
II HỒ SƠ PHÁP LÝ 1 Đơn đề nghị ngày /tháng/năm của Bệnh viện…., đề nghị Bộ Y tế cấp phép hoạt động đối với Bệnh viện ;
2 Điều lệ tổ chức và hoạt động Bệnh viện….(theo Phụ lục 15 của Thông tư 41)
3 Quyết định thành lập Bệnh viện….thành lập số…
4 Quyết định số … của… về việc phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường đối với Bệnh viện….;
5 Giấy chứng nhận thẩm duyệt về phòng cháy chữa cháy Bệnh viện… số… ngày 20/12/2011 của Công an…;
6 Biên bản nghiệm thu về hệ thống phòng cháy chữa cháy Bệnh viện… ngày của Công an… (nếu bệnh viện cao trên 07 tầng phải có giấy chứng nhận đủ điều kiện về PCCC);
7 Quyết định số …… của Công an… về việc cấp giấy chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ phòng cháy và chữa cháy; Giấy chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ PCCC của Phòng Cảnh sát PCCC và CNCH đối với Bệnh viện… (Ban hành kèm theo Quyết định);
8 Giấy phép tiến hành công việc bức xạ (sử dụng thiết bị X-Quang chẩn đoán
y tế) số …ngày…của Sở Khoa học và Công nghệ… cho phép cơ sở Bệnh viện… được phép sử dụng máy X-Quang;
9 Quyết định thành lập Hội đồng Khoa học số … ngày của Bệnh viện ;
2
Trang 310 Quyết định thành lập Hội đồng thuốc và điều trị số… ngày của Bệnh viện…;
11 Quyết định thành lập Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn số… ngày của Bệnh viện ;
12 Hợp đồng vận chuyển rác thải sinh hoạt số … ngày… giữa Bệnh viện ….với Bệnh viện….( nếu phải hợp đồng);
13 Báo cáo kết quả phân tích khí thải lò đốt chất thải rắn y tế Bệnh viện… ngày tháng /năm … hoặc hợp đồng rác y tế với Công ty…
14 Danh sách nhân viên/ khoa, phòng của Bệnh viện…;
15 Dự kiến Danh mục kỹ thuật trong khám, chữa bệnh (phạm vi hoạt động chuyên môn);
16 Danh mục trang thiết bị y tế;
17 Bảng giá dịch vụ;
18
…
Trang 4III TỔ CHỨC, NHÂN SỰ BỆNH VIỆN
1 Tổ chức:
(Ban giám đốc, các Khoa, Phòng, Trung tâm, Viện… trong BV)
BV đa khoa hoàn chỉnh/BV đa khoa chưa hoàn chỉnh/BV chuyên khoa:
………
nhân viên
Số đã được cấp chứng chỉ hành nghề
1 Ban giám đốc
2. Phòng Tổ chức cán bộ
3. Phòng Kế hoạch tổng hợp
4. Phòng …
5. Khoa Cấp cứu
6. Khoa Nhi
Cộng
2 Danh sách Ban Giám đốc:
- Giám đốc Bệnh viện: Bs…….Phụ trách chung
- Phó Giám đốc: ………Phụ trách lĩnh vực…
- Phó Giám đốc: ………Phụ trách lĩnh vực…
- Phó Giám đốc: ………Phụ trách lĩnh vực…
- Phó Giám đốc: ………Phụ trách lĩnh vực…
3 Danh sách cán bộ /Các phòng chức năng
Số TT Chức danh, Họ và tên/Phòng Chức vụ Ghi số giấy chứng chỉ hành
nghề đã cấp (Ví dụ) Phòng Kế hoạch tổng hợp
Phòng Kế toán tài chính
Phòng Tổ chức cán bộ Phòng Quản lý chất lượng Phòng Hành chính – Quản trị Phòng Điều dưỡng
4
Trang 5(Cộng: 30 người /7 Phòng chức năng)
4 Danh sách cán bộ /Các Khoa (bao gồm cả các Trung tâm, viện thuộc BV có hoạt
động KCB, các lĩnh vực chuyên môn: Lâm sàng, Cận lâm sàng, Dược…)
Số TT Chức danh, Họ và tên/Khoa/
Số giường bệnh kế hoạch Chức vụ Ghi Số giấy chứng chỉ hành
nghề đã cấp (Ví dụ)
Khoa Hồi sức cấp cứu: 20 GB
Khoa Nội chung: 40 GB
Khoa Ngoại chung Khoa ngoại tiết niệu Khoa ngoại tiêu hóa
……
Khoa Giải phẫu bệnh
(Tổng số: (ví dụ) 502 người /15 khoa)
Trang 65 Bảng tổng hợp nhân lực do BV trực tiếp quản lý
a) Tổng số Y, Bác sĩ:………
- Giáo sư:… …
- Phó giáo sư:
- Tiến sĩ:…… …
- Thạc sĩ:… …
- Chuyên khoa II:
- Chuyên khoa I: …
- Bác sĩ: …
- Y sĩ làm công tác điêu trị :.……
………
………
………
………
………
………
………
… ………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
b) Tổng số Dược:………
- Giáo sư:……
- Phó giáo sư:
- Tiến sĩ:………
- Thạc sĩ:…
- Chuyên khoa II:
- Chuyên khoa I: ………
- Dược sĩ đại học:
- Dược sĩ trung học:
- Dược sơ học:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
c) Tổng số Điều dưỡng:……… …
- Thạc sĩ:
- Cử nhân đại học:
- Cao đẳng:
- Trung học:
- Sơ học:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
d) Tổng số Nữ hộ sinh:……… …
- Thạc sĩ:
- Cử nhân đại học:
- Cao đẳng:
- Trung học
- Sơ học
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
e) Tổng số Kỹ thuật viên:…….…
- Thạc sĩ:
- Cử nhân đại học:
- Cao đẳng:
- Trung học:
- Sơ học:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
f) Tổng số Hộ lý/ Y công g) Tổng số các cán bộ Khác - Thạc sĩ
- Cử nhân đại học:
- Cao đẳng
- Trung học …
- Sơ học
Cộng: …
Ghi chú: Chọn một trong các chức danh cao nhất, đối với một người chỉ được tính
một lần
6
Trang 76 So sánh nhân lực Y tế của Bệnh viện …với các quy định tại thông tư liên
tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV
Cơ cấu chuyên môn
Tính tỷ lệ %
Quy định TT 08/2007-TTLT-BYT- BNV Bệnh viện có tỷ lệ , có CBNV
Bệnh viên đạt
%
Hành chính 18 -20%
Lâm sàng 60 - 65 %
Cận lâm sàng 15 - 20%
Trang 8IV CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG
1 Cơ sở hạ tầng
- Diện tích mặt bằng bệnh viện: … m2 , diện tích xây dựng sử dụng: …… m2 , bình quân diện tích … m2/ giường bệnh
Bệnh viện bao gồm … tòa nhà … tầng và … được bố trí như sau:
1.1.Tòa nhà …… tầng:
Tầng 1:………
Tầng 2: ………
………
Diện tích các phòng được bố trí như sau: Đơn vị tính m 2
( vi dụ)
- Quầy thu ngân, bảo hiểm y
tế
- Phòng thông tin thuốc
- Phòng hồi sức cấp cứu - Phòng Trưởng khoa dược
- Phòng khám cấp cứu - Phòng Hành chính khoa
dược .
2 Các điều kiện vệ sinh môi trường:
2.1 Xử lý nước thải:
2.2 Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:
2.3 An toàn bức xạ:
3 Hệ thống phụ trợ:
3.1 Phòng cháy chữa cháy:
3.2 Khí y tế:
3.3 Máy phát điện:
3.4 Thông tin liên lạc:
8
Trang 9V TRANG THIẾT BỊ Y TẾ /Khoa/Trung tâm/Viện trong BV
Stt Tên thiết bị/ Khoa
Ký hiệu thiết bị (Model)
Nước sản xuất
Năm sản xuất
Số lượng trạng Tình thành Giá Ghi chú
Khoa Khám bệnh
1 Huyết áp kê thủy ngân
2 Cân bàn có thước đochiều cao
Khoa Cấp cứu
1 Máy điện tim 6 cần
2 Máy gây mê kèm
thở
3
Máy thở chức năng
cao xâm nhập và
không xâm nhập
dùng cho người lớn,
trẻ em và trẻ sơ sinh
200
phương tiện vận
chuyển cấp cứu
trong và ngoài bệnh
viện
Trang 10VII BẢNG GIÁ DỊCH VỤ
(Đã được phê duyệt theo Thông tư Liên tịch số 04/2012/ BYT-BTC, kèm tài liệu)
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)
10