42609-Phụ lục hợp nhất TT 47 đã sửa-17-Jun14

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc BÁO CÁO NHẬP KHẨU VẮC XIN SINH PHẨM Ngàysản xuấtHạndùng Ngàynhậpkhẩu Số lô Số lượng Côngdụng Đối với đơn hàng xin GPXK Công

Trang 1

Mẫu số 1a 1

TÊN DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU

Số: ……… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

BÁO CÁO NHẬP KHẨU VẮC XIN SINH PHẨM

Ngàysản xuấtHạndùng

Ngàynhậpkhẩu Số lô Số lượng

Côngdụng

Đối với đơn hàng xin GPXK

Công ty sản xuất,Tên nước

TênCông tycungcấp,Tênnước

Công

ty nhậpkhẩu

Tên đơn vị

ủy thác nhập khẩu(nếu có)

Số giấy phép nhập khẩu(nếu có) Ngày cấp

, ngày tháng năm

Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Trang 2

Số: ……… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Tênhoạtchất

Quicáchđónggói

Têncơsởsảnxuất

Tênnướcsảnxuất

Tên cơsởnhậpkhẩu

Tên cơ

sở nhậpkhẩu uỷthác(nếu có)

Tênnướcxuấtkhẩu

Sốđăn

g ký

Đơ

n vịtính

Mã

HS lượnSố

g(thựcnhập)

Giánhậpkhẩu

Loạigiánhậpkhẩu(CIF,FOB

…)

Tổnggiá trịnhập

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩunhập

Phươn

g thứcvậnchuyển

Người lập (ký, ghi họ tên)

, ngày tháng năm

Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu

(ký, ghi họ tên, đóng dấu)

Trang 3

Mẫu số 1b2

Tênhoạtchất

Quicáchđónggói

Têncơsởnhậpkhẩu

Tên cơ

sở NK

uỷ thác(nếu có)

GPNK(Số,ngày )

Đơ

n vịtính

Mã

HS lượngSố

(thựcnhập)

Giánhậpkhẩu

…)

Tổnggiátrịnhập

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩunhập

Phươngthứcvậnchuyển

Trang 4

Tênhoạtchất

Quicáchđónggói

Tên cơ

sở NK

GPNK(Số,ngày )

Đơn

vị tính MãHS lượngSố

(thựcnhập)

Giánhậpkhẩu

…)

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩunhập

Người lập(ký, ghi họ tên)

, ngày tháng năm

Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu(ký, ghi họ tên, đóng dấu)

Trang 5

Quicáchđónggói

Tên cơ

sở NK

GPNK(Số,ngày )

Đơnvịtính

Mã

HS lượngSố

(thựcnhập)

Giánhậpkhẩu

…)

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩunhập

Trang 6

Tênhoạtchất

Quicáchđónggói

Tên cơ

sở NK

GPNK(Số,ngày )

Đơ

n vịtính

MãHS

Sốlượng(thựcnhập)

Giánhậpkhẩu

Loạigiánhậpkhẩu(CIF/FOB…

)

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩunhập

Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu(ký tên, ghi họ tên, đóng dấu)

Trang 7

Mẫu số 1b6

TÊN DOANH NGHIỆP X UẤ T KHẨU

_

T H Ô N G T I N T H U Ố C X UẤ T K HẨ U ( k h ô n g b a o g ồ m t h u ố c g â y n g h i ệ n , h ư ớ n g t âm t h ầ n )

Tênhoạtchất

Qui cáchđóng gói cơ sởTên

sảnxuất

Tên cơ

sở xuấtkhẩu

Tênnướcnhậpkhẩu

Số đăngký/Giấyphép nhậpkhẩu

Đơnvịtính

Số lượng(thựcxuất)

Giáxuấtkhẩu

Tổnggiá trịxuấtkhẩu

Ngàyxuấtkhẩu

Cửakhẩu Phương thức

vậnchuyển

Trang 8

Ngàycấp Tên cơ

sở sảnxuất

Nướcsản xuấtMã HS Đơn vị

tính lượngSố Giá nhậpkhẩu

Loại giánhậpkhẩu(CIF,FOB…)

Tổng giátrị nhập

Tên cơ

sở nhậpkhẩu

Tên cơ sởnhập khẩu

uỷ thác (nếucó)

Nướcxuấtkhẩu

Ngàyxuấtkhẩu khẩuCửa

Phươngthức vậnchuyển

Trang 9

tính lượngSố

Giá nhậpkhẩu

Tên cơ

sở nhậpkhẩu

Tên cơ sởnhập khẩu

Nướcxuấtkhẩu

Ngàynhậpkhẩu khẩuCửa

Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu

Trang 10

Tên cơ

sở sảnxuất

Nướcsảnxuất

SốGiấyphépnhậpkhẩu(GPNK)

Ngàycấp sốGPNK

Sốđăng

ký (nếucó

NgàycấpSĐK(nếucó)

Đơn vịtínhnhỏnhất

Sốlượng

Giánhậpkhẩuthựctế

Loại giánhập khẩu(CIF,FOB…)

Tổng giá trịnhập

Tên cơsởnhậpkhẩu

Cơ sở

uỷ thácnhậpkhẩu(nếu có)

Nướcxuấtkhẩu

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩunhập

Người lập

(ký, ghi họ tên) Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu , ngày tháng năm

(ký, ghi họ tên, đóng dấu)

Trang 11

Mẫu số 1b10

TÊN DOANH NGHIỆP X U Ấ T KHẨU

Tênhoạtchất

Qui cáchđóng gói cơ sởTên

sảnxuất

Tên cơ

sở xuấtkhẩu

SốGiấyphépxuấtkhẩu

Sốđăngký(nếucó)

Đơnvịtính

Số lượng(thựcxuất)

Giáxuấtkhẩu

Ngàyxuấtklhẩu

Cửakhẩu thức vậnPhương

chuyển

, ngày tháng năm

Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu(ký, ghi họ tên, đóng dấu)

Trang 12

Số: ………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _

Ngàycấp Tên cơ

sở sảnxuất

tính lượngSố Giá nhậpkhẩu

Tên cơ

sở nhậpkhẩu

Tên cơ sởnhập khẩu uỷthác (nếu có)

Nướcxuấtkhẩu

Ngàynhậpkhẩu khẩuCửa

Người lập

Trang 13

Mẫu số 1b12

Cơ sởsảnxuất

Nướcsảnxuất

Đơn vị nhậpkhẩu khẩu uỷ thácĐơn vị nhập

(nếu có)

Nước xuấtkhẩu hoặc GiấySố ĐK

phép NK(Số,ngày)

Đơn

vị tính lượngSố nhậpGiá

khẩu(CIF)

Ngàynhậpkhẩu

Cửakhẩu

Người lập

Trang 14

TÊN DOANH NGHIỆP X U Ấ T KHẨU

TênKhoa học(nếu có)

Tên

cơ sởsảnxuất

Tên cơ

sở xuấtkhẩu

Số đăngký/Giấy phépnhập khẩu

Đơnvịtính

Số lượngXK

Giáxuấtkhẩu

Ngàyxuấtkhẩu

Cửakhẩu

Người lập

(ký, ghi họ tên)

, ngày tháng năm

.

Trang 15

Mẫu số 1c

Tên cơ sở nhập khẩu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - tự do - hạnh phúc

Kớnh gửi: Cục Quản lý dược- Bộ Y tế

BÁO CÁO TẠM NHẬP/TÁI XUẤT THUỐC

Số lượng nhập

Số giấy phộp tạm nhập

Ngày nhập

Số giấy phộp xuất khẩu

Ngày xuất

Ngày tháng năm

Người đứng đầu cơ sở

(Ký tên, ghi họ tên, đóng dấu)

Trang 16

có trong 1 đơn vị đóchia liều hoặc chưachia liều

Tổng khối lượnghoạt chất gâynghiện (hoặc hoạtchất hướng tâmthần, tiền chấtdùng làm thuốc)xin nhập khẩu (quy

ra gam)

Tên & địa chỉCông ty sảnxuất - tênnước

Tên & địa chỉCông ty xuấtkhẩu - tênnước

Tên & địa chỉCông ty cungcấp - tên nước

Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):

Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết

Nơi nhận:

- Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế;

- Lưu tại đơn vị

, ngày tháng năm

(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)

Trang 17

Kính gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế

Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bao gồm cả tên viết tắt, tên tiếng Việt, tên tiếng Anh):

Địa chỉ (bằng tiếng Việt, tiếng Anh):

Hạndùng

Số lượng Tên hoạt chất gây

nghiện (hoặc hoạt chấthướng tâm thần, tiềnchất dùng làm thuốc) -Hàm lượng có trong 1đơn vị đã chia liều hoặcchưa chia liều

Tổng số khối lượnghoạt chất gây nghiện(hoặc hoạt chất hướngtâm thần, tiền chấtdùng làm thuốc) tính

ra gam

Tên & địa chỉcông ty sảnxuất –Tên nước

Tên & địa chỉcông ty xuấtkhẩu –Tên nước

Tên & địachỉ công tycung cấp-Tên nước

Tên & địa chỉcông ty uỷthác nhậpkhẩu (nÕucã) *

Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất,Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết

 Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phỉ ghi rõ là: “Kinh doanh trực tiếp“



Nơi nhận:

- Cục Quản lý dược – Bộ Y tế ; Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu Ngày tháng năm

Trang 18

Kính gửi: Cục Quản lý Dược – Bé Y tÕ.

STT Tên thuốc, hàm lượng,

dạng bào chế, quy cách

đóng gói

Đơn vịtính Số lượng tồnkho kỳ trước Số lượng nhậptrong kỳ Tổng số Tổng số xuất trongkỳ Tồn kho đến ngày …/…/… Hư hao Ghi chú

Nơi nhận : Người lập báo cáo

… Ngày…… tháng…….năm…

- Cục QLD- Bộ Y tế ;

- Lưu tại cơ sở Giám đốc doanh nghiệp nhập khẩu

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

*Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian xin nhập khẩu.

* Báo cáo áp dụng: Cơ sở bán buôn thuốc

Trang 19

Mẫu số 4

Số: ……… Độc lập – Tự do – Hạnh phúc CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

DANH MỤC NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM CÓ SỐ ĐĂNG KÝ

Kính gửi: Hải quan cửa khẩu

(Doanh nghiệp) kính gửi Hải quan cửa khẩu danh mục thuốc có số đăng ký nhập khẩu như sau:

STT Tên thuốc, hàm lượng, dạng

bào chế, quy cách đóng gói Hoạt chất Số đăng ký Hạn dùng Tên công ty đăng ký -Tên nước xuất - Tên nướcTên công ty sản Tên công ty cungcấp - Tên nước Tên & địa chỉcông ty uỷ

thác nhậpkhẩu (nÕucã) *

Trang 20

ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM GÂY NGHIỆN (HOẶC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC) CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ

Kính gửi: Cục Quản lý dược – Bộ Y tế

Tên thuốc, hàm

lượng, dạng bào chế,

quy cách đóng gói

Hoạtchất

Đơn vịtính

Sốlượng

Hạndùng

Tiêu chuẩnchất lượng(ghi rõ TCDược điểnhoặcTCNSX)

Côngdụng

Tên hoạt chất gây nghiện(hoặc hoạt chất hướngtâm thần, tiền chất dùnglàm thuốc) - Hàm lượng

có trong 1 đơn vị đã chialiều hoặc chưa chia liều

Tổng số khối lượng hoạtchất gây nghiện (hoặchoạt chất hướng tâmthần, tiền chất dùng làmthuốc) tính ra gam

Tên & địachỉ công tysản xuất-Tên nước

Tên & địachỉ công tyxuất khẩu-Tên nước

Tên & địa chỉcông ty cungcấp- Tênnước

Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất, Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết.

Nơi nhận:

- Cục Quản lý dược – Bộ Y tế ;

Ngày tháng năm

Trang 21

Số lượng Tên hoạt chất gây

nghiện (hoặc hoạt chấthướng tâm thần, tiềnchất dùng làm thuốc) -Hàm lượng có trong 1đơn vị đã chia liều hoặcchưa chia liều

Tổng số khối lượnghoạt chất gây nghiện(hoặc hoạt chất hướngtâm thần, tiền chấtdùng làm thuốc) tính

ra gam

Tên & địa chỉcông ty sảnxuất –Tên nước

Tên & địa chỉcông ty xuấtkhẩu –Tên nước

Tên & địachỉ công tycung cấp-Tên nước

Tên & địa chỉcông ty uỷ thácnhập khẩu (nếu có) *

Chú ý: Tên và địa chỉ của Công ty sản xuất,Công ty xuất khẩu, Công ty cung cấp phải ghi đầy đủ, chi tiết

* Nếu không phải là nhập khẩu ủy thác, phải ghi rõ là: “Kinh doanh trực tiếp“

Nơi nhận:

- Cục Quản lý dược – Bộ Y tế

, ngày tháng năm

Trang 22

Số: ………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC THÀNH PHẨM CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ

Kính gửi: Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế

(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu thuốc chưa có số đăng ký sau:

Tên thuốc, hàm lượng, dạng

bào chế, quy cách đóng gói Hoạt chất Đơn vịtính lượng Số Hạn dùng Tiêu chuẩn chấtlượng C«ng dông sản xuất - TênTên công ty

Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm … trang … khoản kèm

theo Công văn số /QLD- KD ngày tháng năm của Cục

Trang 23

_

ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU VẮC XIN, sinh phÈm y tÕ lµ huyÕt thanh cã chøa kh¸ng thÓ CHƯA CÓ SỐ ĐĂNG KÝ

Kớnh gửi: Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế (Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm y tế là huyết thanh có chứa kháng thể chưa cú số đăng ký sau:

Tên vắc xin, hàm lượng, dạng

bào chế, quy cách đóng gói Đơn vịtính Số lượng Ngày sản xuất/Hạn dựng Công dụng

Tên công ty sảnxuất - Tên nước Tên công ty cung cấp- Tên nước Tên đơn vị uỷ thác nhậpkhẩu (nếu có)*

CỤC QUẢN LÝ DƯỢC

Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm trang khoản kèm

theo Công văn số /QLD-KD ngày tháng năm của Cục

Quản lý dược – Bộ Y tế

Hà Nội, ngày tháng năm

Cục trưởng

, ngày tháng năm

MÉu sè 5 đ

Trang 24

Kớnh gửi: Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý dược – Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu sinh phẩm y tế dùng để chẩn đoán bệnh chưa có số đăng

ký sau:

Tên sinh phẩm y tế, hàm lượng,

dạng bào chế, quy cách đóng gói Đơn vịtính Số lượng nhập

khẩu

Ngày sản xuất/Hạn dựng Công dụng

Tên công tysản xuất - Tênnước

Tên công ty cungcấp - Tên nước Tên đơn vị uỷ thác nhậpkhẩu (nếu có)*

Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm trang khoản kèm theo

Công văn số /QLD-KD ngày tháng năm của Cục Quản

lý Dược – Bộ Y tế

Cục trưởng

, ngày tháng năm

Trang 25

Tờn thuốc, hàm lượng,

dạng bào chế, quy cỏch

đúng gúi

Hoạtchất

Đơn vịtính Số lợng Hạn dựng Tiờu chuẩn

chất lượng

Công dụng Tờn cụng ty sản

xuất - Tờn nước Tờn cụng ty cung cấp -Tờn nước

Tên đơn vị uỷ thác nhậpkhẩu (nếu có) *

 Doanh nghiệp chỉ được nhận ủy thỏc nhập khẩu khi nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định tại Điều 12 Thụng tư này Nếu khụng phải là nhập khẩu ủy thỏc, phải ghi

rừ là: “Kinh doanh trực tiếp“

CỤC QUẢN Lí DƯỢC

Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm … trang … khoản kốm

theo Cụng văn số /QLD- KD ngày thỏng năm của Cục

Quản lý Dược - Bộ Y tế

Hà Nội, ngày thỏng năm

Cục trưởng

, ngày thỏng năm

Giỏm đốc doanh nghiệp nhập khẩu

(ký, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)

Trang 26

V/v dự trù mua thuốc điều trị

D Ự T R Ù T H U Ố C H I Ế M , T H U Ố C C H O N H U C Ầ U Đ I Ề u T R Ị C Ủ A B Ệ N H V I Ệ N

T R O N G T R Ư Ờ N G H Ợ P Đ Ặ C B I Ệ T Kính gửi: (Tên doanh nghiệp nhập khẩu)

Cam kết của Bệnh viện:

1 Các thuốc dự trù trên đây chỉ sử dụng để phục vụ công tác khám chữa bệnh của bệnh viện

2 Bệnh viện chịu trách nhiệm về việc tiếp nhận, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Trang 27

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU VẮC XIN, SINH PHẨM Y TẾ THEO NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ,

CƠ SỞ TIÊM PHÒNG, CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

Kớnh gửi: Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế(Doanh nghiệp) kính đề nghị Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế xem xét duyệt để Doanh nghiệp nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm y tế chưa có số đăng ký sau:

Tên vắc xin, SPYT hàm

lượng, dạng bào chế, quy

cách đóng gói

Đơn vị tính Số lượng

nhập khẩu Hạn dựng Công dụng Tên công ty sản xuất -Tên nước Tên công ty cungcấp - Tên nước Tên đơn vị uỷ thácnhập khẩu

(nếu có)*

Doanh nghiệp xin cam kết thực hiện đúng các quy định liên quan đến việc nhập khẩu, vận chuyển, bảo quản, phân phối các vắc xin (sinh phẩm y tế) trên theo đúng qui định hiện hành

MÉu sè 7b

Chấp thuận đơn hàng nhập khẩu gồm trang khoản kèm

theo Công văn số /QLD-KD ngày tháng năm của Cục

Quản lý Dược - Bé Y tÕ

CỤC TRƯỞNG

, ngày tháng năm

(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	770,5 KB