Mẫu-27Phụ-lục-1

ị ỉ Đi n tho i……….Fax……… ệ ạ Website:……… 1 Trường hợp tổ chức đề nghị đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ: kê khai thông tin về tổ chức chủ trì thực hiện nhiệm vụ v

Ph l c ụ ụ 1 - GĐN

02/2015/TT-BKHCN

C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ

GI Y Đ NGH ĐÁNH GIÁ, TH M Đ NH Ấ Ề Ị Ẩ Ị

K T QU TH C HI N NHI M V KHOA H C VÀ CÔNG NGH KHÔNG S Ế Ả Ự Ệ Ệ Ụ Ọ Ệ Ử

D NG NGÂN SÁCH NHÀ N Ụ ƯỚ C

Kính g i ử : (Tên c quan có th m quy n đánh giá, th m đ nh) ơ ẩ ề ẩ ị

Căn c Thông t ứ ư s ……/2015/TT-BKHCN ngày … tháng … năm 2015 ố

c a B tr ủ ộ ưở ng B Khoa h c và Công ngh ộ ọ ệquy đ nh ị vi c ệ đánh giá và th m ẩ

đ nh ị k t qu th c hi n nhi m v khoa h c và công ngh không s d ng ế ả ự ệ ệ ụ ọ ệ ử ụ ngân sách nhà n ướ ; c

………(Tên t ch c, cá nhân)… ổ ứ đ ngh : ề ị

 Đánh giá k t qu th c hi n nhi m v khoa h c và công ngh ế ả ự ệ ệ ụ ọ ệ

 Th m đ nh k t qu th c hi n nhi m v khoa h c và công ngh ẩ ị ế ả ự ệ ệ ụ ọ ệ

 Đ c cách xác nh n k t qu th c hi n nhi m v khoa h c và công ặ ậ ế ả ự ệ ệ ụ ọ ngh ệ

Thông tin v k t qu th c hi n nhi m v khoa h c và công ngh : ề ế ả ự ệ ệ ụ ọ ệ

Tên k t qu th c hi n nhi m v :……… ế ả ự ệ ệ ụ

Lĩnh v c khoa h c và công ngh :……… ự ọ ệ

Lĩnh v c ng d ng:……… ự ứ ụ

Thông tin v t ch c, cá nhân đ ngh ề ổ ứ ề ị1:

Tên t ch c đ ngh :……… ổ ứ ề ị

 Là đ n v ch trì th c hi n nhi m v ơ ị ủ ự ệ ệ ụ

 Là đ n v ng d ng k t qu th c hi n nhi m v ơ ị ứ ụ ế ả ự ệ ệ ụ

Đ a ch :……… ị ỉ

Đi n tho i……….Fax……… ệ ạ

Website:………

1 Trường hợp tổ chức đề nghị đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ: kê khai thông tin về tổ chức chủ trì thực hiện nhiệm vụ và cá nhân chủ trì thực hiện nhiệm vụ.

H tên ng ọ ườ ề i đ ngh :……… ị

 Là cá nhân ch trì th c hi n nhi m v ủ ự ệ ệ ụ

 Là cá nhân ng d ng k t qu th c hi n nhi m v : ứ ụ ế ả ự ệ ệ ụ

Đ a ch :……… ị ỉ

Đi n tho i:………Email:……… ệ ạ

T ch c/cá nhân cam k t: ổ ứ ế

1 Tính chính xác và trung th c c a h s g i kèm theo; ự ủ ồ ơ ử

2 Tuân th các quy đ nh pháp lu t v s h u trí tu và các quy ủ ị ậ ề ở ữ ệ

đ nh pháp lu t khác có liên quan; ị ậ

3 Đ m b o kinh phí đánh giá, th m đ nh theo đúng quy đ nh ả ả ẩ ị ị

Li t kê h s g i kèm theo (Quy đ nh t i Đi u 8, Đi u 13, Đi u 20 ệ ồ ơ ử ị ạ ề ề ề Thông t này): ư

-……….

-……….

………, ngày tháng năm 20

T CH C/CÁ NHÂN Đ NGH Ổ Ứ Ề Ị

(H và tên, ch ký;đóng d u n u là t ch c) ọ ữ ấ ế ổ ứ

Ph l c ụ ụ 3a- BCKHXHNV

02/2015/TT-BKHCN

BÁO CÁO K T QU TH C HI N NHI M V KHOA H C Ế Ả Ự Ệ Ệ Ụ Ọ

VÀ CÔNG NGH KHÔNG S D NG NGÂN SÁCH NHÀ N Ệ Ử Ụ ƯỚ C

TRONG LĨNH V C KHOA H C XÃ H I VÀ NHÂN VĂN Ự Ọ Ộ

I THÔNG TIN CHUNG V NHI M V Ề Ệ Ụ

1.Tên nhi m v : ệ ụ ……….

2 S n ph m chính c a nhi m v : ả ẩ ủ ệ ụ ……….

3 Th i gian th c hi n: ờ ự ệ t tháng … /năm … đ n tháng … /năm….ừ ế

4 T ch c/cá nhân th c hi n nhi m v : ổ ứ ự ệ ệ ụ

4.1 Thông tin v t ch c ch trì th c hi n nhi m v : ề ổ ứ ủ ự ệ ệ ụ

Tên t ch c:……… ổ ứ

Đ a ch :……….ị ỉ

Đi n tho i: ………Fax: ……… ệ ạ

E-mail: ……….Website: ………

Ngườ ại đ i di n pháp lý: ……… ệ

C quan ch qu n ơ ủ ả (n u có) ế :………

4.2 Thông tin v cá nhân ch trì th c hi n nhi m v : ề ủ ự ệ ệ ụ

H và tên: ………ọ

Ngày, tháng, năm sinh: ………Gi i tính: ……… ớ

S Ch ng minh nhân dân/H chi u: ……… ố ứ ộ ế

Ch c danh khoa h c (ứ ọ n u có ế ): ………

Đ a ch : ………ị ỉ

N i công tác ơ (n u có) ế :

Đ a ch c quan ị ỉ ơ (n u có) ế : ………

Đi n tho iNR/CQ: ………Di đ ng:………… Fax: ……… ệ ạ ộ

E-mail:……….Website: ……….

5 Danh sách các thành viên tham gia th c hi n nhi m v : ự ệ ệ ụ

(Ghi nh ng ng ữ ườ i có đóng góp khoa h c và ch trì th c hi n nh ng n i ọ ủ ự ệ ữ ộ dung chính thu c t ch c ch trì và ộ ổ ứ ủ t ch c ổ ứ ph i h p tham gia th c hi n nhi m ố ợ ự ệ ệ

v , k c ch nhi m nhi m v ) ụ ể ả ủ ệ ệ ụ

TT H ọ và tên T ch ccông tác ổ ứ N i dung công vi c tham ộ ệ

gia

1

2

3

4

5

6.Các t ch c ph i h p chính th c hi n nhi m v ổ ứ ố ợ ự ệ ệ ụ (n u có) ế :

(kèm gi y xác nh n c a các t ch c ph i h p th c hi n nhi m v )ấ ậ ủ ổ ứ ố ợ ự ệ ệ ụ

6.1 T ch c 1 ổ ứ : ………

Đi n tho i: ………Fax: ………ệ ạ

Đ a ch :……… ị ỉ

Ngườ ại đ i di n pháp lý: ……….ệ

C quan ch qu n ơ ủ ả (n u có) ế : ………

6.2 T ch c 2 ổ ứ :………

Đi n tho i: ………Fax: ……….ệ ạ

Đ a ch : ……… ị ỉ

Ngườ ại đ i di n pháp lý:……….ệ

C quan ch qu n ơ ủ ả (n u có) ế :………

…

II BÁO CÁO K T QU TH C HI N NHI M V KHOAH C VÀ CÔNG Ế Ả Ự Ệ Ệ Ụ Ọ NGH KHÔNG S D NG NGÂN SÁCH NHÀ N Ệ Ử Ụ ƯỚ C TRONG LĨNH V C Ự KHOA H C XÃ H I VÀ NHÂN VĂN Ọ Ộ

1 M C ĐÍCH, Đ I T Ụ Ố ƯỢ NG VÀ PH M VI NGHIÊN C U Ạ Ứ

1.1 M c ụ đích nghiên c u ứ

1.2 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

1.3 Ph m vi nghiên c u ạ ứ

2 T NG QUAN V N Đ NGHIÊN C U Ổ Ấ Ề Ứ

2.1.T ng quan tình hình nghiên c u và lu n gi i nh ng n i dung ổ ứ ậ ả ữ ộ nghiên c u c a nhi m v ứ ủ ệ ụ

2.1.1 T ng quan tình hình nghiên c u thu c lĩnh v c c a nhi m v ổ ứ ộ ự ủ ệ ụ

a) Tình hình nghiên c u nứ ở ước ngoài

b) Tình hình nghiên c u trong nứ ở ước

2.1.2 Lu n gi i v ậ ả ề nh ng n i dung nghiên c u c a nhi m v ữ ộ ứ ủ ệ ụ

( Nh ng đ nh h ữ ị ướ ng n i dung chính c n th c hi n c a nhi m v ) ộ ầ ự ệ ủ ệ ụ

2.2 Cách ti p c n, ph ế ậ ươ ng pháp nghiên c u ứ

(Nêu rõ cách ti p c n v n đ nghiên c u, ph ế ậ ấ ề ứ ươ ng pháp nghiên c u g n v i ứ ắ ớ

t ng n i dung chính c a nhi m v ) ừ ộ ủ ệ ụ

2.2.1 Cách ti p c n ế ậ

2.2.2 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

3 N I DUNG VÀ HO T Đ NG TRI N KHAI NHI M V Ộ Ạ Ộ Ể Ệ Ụ

(Liệt kê các nội dung nghiên cứu, các hoạt động để triển khai, các chỉ tiêu đánh giá, kết quả của hoạt động).

TT N i dung ộ

nghiên c u ứ

Các ho t đ ng tri n ạ ộ ể khai n i dung ộ nghiên c u ứ

K t qu ế ả

đ t đ ạ ượ c

T ch c, cá ổ ứ nhân

th c hi n ự ệ

1

2

3

4 K T QU C A NHI M V Ế Ả Ủ Ệ Ụ

4.1 K t qu c a nhi m v và ch t l ế ả ủ ệ ụ ấ ượ ng đ t đ ạ ượ c

(Li t kê các d ng k t qu c a nhi m v và các ch tiêu, n i dung khoa h c ệ ạ ế ả ủ ệ ụ ỉ ộ ọ

đã đ t đ ạ ượ c)

4.2 Tác đ ng và l i ích mang l i c a k t qu nhi m v : ộ ợ ạ ủ ế ả ệ ụ

4.2.1 Đ i v i lĩnh v c KH&CN có liên quan ố ớ ự

(Nêu nh ng d ki n đóng góp vào các lĩnh v c khoa h c công ngh trong ữ ự ế ự ọ ệ ở

n ướ c và qu c t ) ố ế

4.2.2 Đ i v i t ch c ch trì và các c s ng d ng k t qu nghiên ố ớ ổ ứ ủ ơ ở ứ ụ ế ả

c u ứ

(Nêu nh ng tác đ ng tích c c trong vi c nâng cao năng l c, trình đ trong ữ ộ ự ệ ự ộ nghiên c u, ng d ng c a t ch c ch trì) ứ ứ ụ ủ ổ ứ ủ

4.2.3 Đ i v i kinh t - xã h i ố ớ ế ộ

(Nêu nh ng tác đ ng d ki n c a k t qu nghiên c u đ i v i s phát tri n ữ ộ ự ế ủ ế ả ứ ố ớ ự ể kinh t - xã h i) ế ộ

4.2.4 Các tác đ ng khác ộ

5 Tài li u tham kh o ệ ả

Li t kê các tài li u tham kh o liên quan ệ ệ ả

6 Ph l c ụ ụ

(Các ph l c liên quan tr c ti p đ n nhi m v c n thi t làm sáng t và ụ ụ ự ế ế ệ ụ ầ ế ỏ hoàn ch nh báo cáo) ỉ

………, ngày tháng năm 20

T CH C/CÁ NHÂN Đ NGH Ổ Ứ Ề Ị

(H và tên, ch ký;đóng d u n u là t ch c) ọ ữ ấ ế ổ ứ

Ph l c 3b ụ ụ - BCKHKTCN

02/2015/TT-BKHCN

BÁO CÁO K T QU TH C HI N NHI M V KHOA H C Ế Ả Ự Ệ Ệ Ụ Ọ

VÀ CÔNG NGH KHÔNG S D NG NGÂN SÁCH NHÀ N Ệ Ử Ụ ƯỚ C

TRONG LĨNH V C KHOA H C KỸ THU T VÀ CÔNG NGH Ự Ọ Ậ Ệ

I THÔNG TIN CHUNG V NHI M V Ề Ệ Ụ

1 Tên nhi m v : ệ ụ ……….

2 S n ph m chính c a nhi m v : ả ẩ ủ ệ ụ ………

3 Th i gian th c hi n: ờ ự ệ t tháng … /năm … đ n tháng … /năm….ừ ế

4 T ch c/cá nhân th c hi n nhi m v : ổ ứ ự ệ ệ ụ

4.1 Thông tin v t ch c ch trì th c hi n nhi m v : ề ổ ứ ủ ự ệ ệ ụ

Tên t ch c:……… ổ ứ

Đ a ch :……….ị ỉ

Đi n tho i: ………Fax: ……… ệ ạ

E-mail: ……….Website: ………

Người di n pháp lý: ……… ệ

C quan ch qu n ơ ủ ả (n u có) ế :………

4.2 Thông tin v cá nhân ch trì th c hi n nhi m v : ề ủ ự ệ ệ ụ

H và tên: ………ọ

Ngày, tháng, năm sinh: ………Gi i tính: ……… ớ

S Ch ng minh nhân dân/H chi u: ……… ố ứ ộ ế

Ch c danh khoa h c (ứ ọ n u có ế ): ………

Đ a ch : ………ị ỉ

N i công tác ơ (n u có) ế :………

Đ a ch c quan ị ỉ ơ (n u có) ế : ………

Đi n tho iNR/CQ: ………Di đ ng:………… Fax: ……… ệ ạ ộ

E-mail:……….Website: ………

5 Danh sách các thành viên tham gia th c hi n nhi m v : ự ệ ệ ụ

(Ghi nh ng ng ữ ườ i có đóng góp khoa h c và ch trì th c hi n nh ng n i dung chính ọ ủ ự ệ ữ ộ thu c t ch c ch trì và ộ ổ ứ ủ t ch c ổ ứ ph i h p tham gia th c hi n nhi m v ) ố ợ ự ệ ệ ụ

TT H tênọ T ch c công tácổ ứ N i dung công vi c tham gia ộ ệ

1

2

3

4

6.Các t ch c ph i h p chính th c hi n nhi m v ổ ứ ố ợ ự ệ ệ ụ (n u có) ế :

(kèm gi y xác nh n c a các t ch c ph i h p th c hi n nhi m v ấ ậ ủ ổ ứ ố ợ ự ệ ệ ụ)

6.1 T ch c 1 ổ ứ : ………

Đi n tho i: ………Fax: ………ệ ạ

Đ a ch :……… ị ỉ

Ngườ ại đ i di n pháp lý: ………ệ

C quan ch qu n ơ ủ ả (n u có) ế : ………

6.2 T ch c 2 ổ ứ :………

Đi n tho i: ………Fax: ……….ệ ạ

Đ a ch : ……… ị ỉ

Ngườ ại đ i di n pháp lý:……….ệ

C quan ch qu n ơ ủ ả (n u có) ế :………

…

II BÁO CÁO K T QU TH C HI N NHI M V Ế Ả Ự Ệ Ệ Ụ KHOA H C VÀ CÔNG Ọ NGH Ệ KHÔNG S D NG NGÂN SÁCH NHÀ N Ử Ụ ƯỚ C TRONGLĨNH V C Ự KHOA H C Ọ KỸ THU T VÀ CÔNG NGH Ậ Ệ

1 M C ĐÍCH, Đ I T Ụ Ố ƯỢ NG VÀ PH M VI NGHIÊN C U Ạ Ứ

1.1 M c ụ đích nghiên c u ứ

1.2 Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

1.3 Ph m vi nghiên c u ạ ứ

2 QUÁ TRÌNH NGHIÊN C U VÀ HOÀN THI N CÔNG NGH Ứ Ệ Ệ

2.1 Ho t đ ng nghiên c u ạ ộ ứ

2.1.1 Các hình th c nghiên c u ứ ứ

2.1.2 Các ph ươ ng pháp nghiên c u, kỹ thu t s d ng ứ ậ ử ụ

- Phương pháp nghiên c u.ứ

- Thi t k nghiên c u: (ế ế ứ Ch rõ thi t k nghiên c u c a nhi m v là gì ỉ ế ế ứ ủ ệ ụ

minh hoạ)

2.1.3 Các hoạt động triển khai thực hiện và kết quả đạt được

TT N i dungộ

nghiên c uứ

Các ho t đ ng tri nạ ộ ể khai n i dung nghiênộ

c uứ

K t quế ả

đ t đạ ược

T ch c, cáổ ứ nhân

th c hi nự ệ 1

2

2.2 Ho t đ ng s n xu t th nghi m ạ ộ ả ấ ử ệ (n u có) ế

2.2.1 Quy mô, ph m vi, đ a đi m tri n khai s n xu t th nghi m ạ ị ể ể ả ấ ử ệ

2.2.2. Tiến độ triển khai thực hiện

TT N i dungộ

nghiên c uứ

Các ho t đ ng tri nạ ộ ể khai n i dung nghiênộ

c uứ

K t quế ả

đ t đạ ược

T ch c, cáổ ứ nhân

th c hi nự ệ

2.2.3 K t qu s n xu t th nghi m ế ả ả ấ ử ệ

2.3 Ho t đ ng tri n khai th c nghi m ạ ộ ể ự ệ (n u có) ế

2.3.1 Ph ươ ng án hi u ch nh k t qu nghiên c u c a nhi m v ệ ỉ ế ả ứ ủ ệ ụ

2.3.2 Ph ươ ng án s n xu t các s n ph m c a nhi m v di n r ng ả ấ ả ẩ ủ ệ ụ ở ệ ộ

2.3.3. Tiến độ triển khai thực hiện

TT N i dungộ

nghiên c uứ

Các ho t đ ng tri nạ ộ ể khai n i dung nghiênộ

c uứ

K t quế ả

đ t đạ ược

T ch c,cáổ ứ nhân

th c hi nự ệ 1

2

3 S N PH M C A NHI M V Ả Ẩ Ủ Ệ Ụ

3.1 V s n ph m khoa h c ề ả ẩ ọ

3.1.1 Danh mục sản phẩm đã hoàn thành

TT Tên s nả

ph mẩ

Mô t tính năng,ả công d ng c aụ ủ

s n ph mả ẩ

Mô t m t sả ộ ố

đ c tính n i b t,ặ ổ ậ

c b n c a s nơ ả ủ ả

ph mẩ

Ghi chú

1

2

3.1.2 Danh m c s n ph m khoa h c ụ ả ẩ ọ d ki n ng d ng, ự ế ứ ụ chuy n giao ể (nếu có)

TT Tên s n ph m ả ẩ Th i gian dờ ự

ki n ng d ngế ứ ụ

C quan dơ ự

ki n ng d ngế ứ ụ

Ghi chú

1

2

3.1.3 Danh m c s n ph m khoa h c ụ ả ẩ ọ đã đ ượ ứ c ng d ng (n u có) ụ ế

TT Tên s nả

ph m ẩ

Th i gian ng d ngờ ứ ụ Tên c quan ngơ ứ

d ngụ

Ghi chú

1

2

3.2 Tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng sản phẩm

TT Tên s nả

ph mẩ

Ch tiêu khoa h c đãỉ ọ

đ t đạ ược

Đ a ch ng d ngị ỉ ứ ụ

(n u có ế )

Ghi chú

1

2

3.3 Tính u vi t c a s n ph m ư ệ ủ ả ẩ

t , ) ế

3.4 Ti m năng ng d ng, th ề ứ ụ ươ ng m i hóa c a s n ph m ạ ủ ả ẩ (kh năng v ả ề

4 CÁC L I ÍCH MANG L I VÀ TÁC Đ NG C A K T QU NGHIÊN C U Ợ Ạ Ộ Ủ Ế Ả Ứ 4.1 Đ i v i lĩnh v c khoa h c và công ngh có liên quan ố ớ ự ọ ệ

4.2 Đ i v i n i ng d ng k t qu nghiên c u ố ớ ơ ứ ụ ế ả ứ

4.3 Đ i v i kinh t - xã h i và môi tr ố ớ ế ộ ườ ng

5 Tài li u tham kh o ệ ả

Li t kê các tài li u tham kh o liên quanệ ệ ả .

6 Ph l c ụ ụ

(Các ph l c liên quan tr c ti p đ n nghiên c u c n thi t làm sáng t và ụ ụ ự ế ế ứ ầ ế ỏ hoàn ch nh báo cáo) ỉ

………, ngày tháng năm 20

T CH C/CÁ NHÂN Đ NGH Ổ Ứ Ề Ị

(H và tên, ch ký;đóng d u n u là t ch c) ọ ữ ấ ế ổ ứ