CERVICAL TRAUMA 2021

Gãy lồi cầu chẩm - Occipital Condyle Fracture –OCF: - Cơ chế: tổn thương dọc trục sau tai nạn giao thông - Thường chỉ tổn thương 1 bên >90% - Tỉ lệ: 1-3% trong chấn thương sọ cs cổ - cra

CERVICAL TRAUMA

Pham Dang Tuan 5/2021 https://surgeryreference.aofoundation.org/

https://www.e-neurospine.org/journal/view.php?number=1102

C:\Users\ASUS\Desktop\CTCH\Clinical Classification in Orthopaedics Trauma ( PDFDrive ).pdf

Bao gồm: chấn thương cột sống cổ trên và dưới

Nội dung:

- Chấn thương cs cổ trên (I):

• Đáng giá hình ảnh (1)

• Gãy lồi cầu chẩm – Occipital Condyle Fracture (2)

• Chấn thương khớp sọ cổ - AOD – Atlanto-occipital Dislocation (3)

• Gãy C1 – Isolated C1 Fracture (4)

• Gãy mỏm răng C2 – Odontoid Fracture (5)

• Gãy C2 – Hangman’s Fracture (6)

• Gãy thân C2 (7)

• Gãy kết hợp C1 và C2 – Combined Atlas and Axis Fractures (8)

- Chấn thương cs cổ dưới (II):

I Chấn thương cs cổ trên:

1 Đáng giá hình ảnh học:

- Anterior atlantodental interval (AADI) <=3mm (người lớn) và <=5mm (trẻ em) Posterior atlantodental interval (PADI) >=13mm

• Nếu 3 <= AADI >= 5mm: TAL bị suy yếu (TAL – transverse atlantal ligament)

• Nếu AADI >=5mm: đứt TAL

- Trật khớp C1-2 hoàn toàn 2 bên: TAL nguyên vẹn thì trật khi xoay 650, còn nếu TAL bị đứt thì thì chỉ cần xoáy 450

- Rule of Spencer: tổng khoảng cách dịch chuyển của 2 bên C1 so với 2 bên C2 nếu > 6,9 mm (7mm) ở phim AP hoặc há miệng: gãy C1 (C1 burst fracture) hoặc đứt TAL

- Condylar – C1 – Interval: là khoảng từ ‘vỏ xương’ lồi cầu chẩm với mặt trên C1 trên phim CT

mặt cắt sagittal và coronal với 4 lần

https://thejns.org/spine/view/journals/j-neurosurg-spine/24/4/article-p535.xml

A và B: 4 mũi tên cách đều để đo khoảng cách giũa ‘vỏ xương’ lồi cầu chẩm và mặt trên C1.

C và D là hình minh họa với kết quả khoảng cách 2 bên đều nhau.

- Gãy mỏm răng với góc gãy >80 và di lệch ra trước >3mm

https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(19)30167-6/abstract

- Gãy Hangman kết hợp với góc lệch so với C2-3 >110 (type IIa)

- Sự nhổ bật mảnh xương liên quan đến đứt TAL trên CT

- Khuyến cáo:

• (1) Tiền sử và khám lâm sàng ở bn nghi ngờ có chấn thương cs cổ, nên CT để chẩn đoán

và lên kế hoạch phẫu thuật kịp thời

• (2) AADI > 3 mm or PADI < 13 mm chỉ ra sự gián đoạn của TAL và sự mất ổn định của

C1-2

• (3) Trước khi đặt vít ở những bn chấn thương cs cổ, nên chụp CT 3D nhằm đánh giá bất

thường giải phẫu xương

2 Gãy lồi cầu chẩm - Occipital Condyle Fracture –OCF:

- Cơ chế: tổn thương dọc trục sau tai nạn giao thông

- Thường chỉ tổn thương 1 bên (>90%)

- Tỉ lệ: 1-3% trong chấn thương sọ cs cổ - craniocervical trauma

- Trước đây có phân loại “Anderson and Montesano” và “Tuli”

- Nay phân loại theo “Mueller”: thuận tiện cho điều trị OCF + xác định AOD + lệch trục chẩm

cs cổ + ảnh hưởng thần kinh (Bảng 2)

- Ls:

• Yếu – ngã cổ về phía sau

• Nuốt khó (gđ muộn): do thần kinh hầu, tk hạ thiệt, tk phế vị

• Khàn tiếng: do tổn thương dây tk phế vị

• Vẹo hoặc yếu khi nâng vai hoặc dạng cánh tay: tổn thương tk số 11

• Lệch lưỡi: do tổn thương dây hạ thiệt 1 bên

- Chẩn đoán: dựa trên CT (xquang miệng hở có Se thấp – 3,2%, MRI chỉ nên chỉ định để đánh giá sự toàn vẹn craniocervical ligaments nhằm xác định sự ổn định của OCF: level III

recommendation)

- Điều trị:

• Điều trị bảo tồn nên đưuọc ưu tiên so với phẫu thuật trong

OCF không có AOD

• Theo bảng 2 (lưu ý loại 3: pth giải quyết AOD riêng với giải

quyết OCF

- Chỉ định phẫu thuật: rất hiếm

• Tổn thương thần kinh, thường do liệt, đặc biệt ở tk hạ thiệt

• Gãy ko vững: > than 8° axial rotation to one side hoặc > than 1mm C0-C1 translation

• Đau mạn tính sau điều trị bảo tồn: collar hoặc halo vest

3 AOD injury:

- Là chấn thương nghiêm trọng nhất của vùng gáy - craniocervical region

- Chiếm 30% trong tai nạn giao thông, 10% tử vong

- Cần phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh việc tổn thương thần kinh và tử vong

- 70% kèm với tổn thương não, tủy sống, suy giảm tk nghiêm trọn Chẩn đoán: CT scan

- CLS:

• Xquang: Se= 50,5%

• CT: Se = 94,6%, dùng để chẩn đoán

• MRI: phát hiện tổn thương bao khớp, phù nề mô mềm

- Cụ thể: (1) Wholey BDI, (2) Haris BAI, (3) Power ratio, (4) Sun interspinous ratio, (5)

Wackenheim line, (6) Lee X-line, (7) Condylar – C1 – Interval

https://thejns.org/spine/view/journals/j-neurosurg-spine/24/4/article-p535.xml

- Chú thích: các mốc giới hạn trên mặt cắt sagittal CT scan:

• A: the midpoint of the inner table of the anterior arch of C1

• B: Baison (basilar patl)

• C1: the midpoint of the inner table of the posterior arch of C1

• C2P: the axis spinilaminar junction (trục phía trong của mảnh C2 phía sau)

• C2A: the posterior inferior corner of the body of C2 (góc sau dưới thân C2)

• D: the uppermost portion of the dens

• O: Opisthion (occipital bone)

- Wholey line = BD (0  <12mm), nếu >= 12mm: AOD

- Haris line BAI = khoảng cách giữa (1) đường thẳng dọc theo thân sau C2 - posterior axial line

–PAL và (2) đường thẳng song song vs nó đi qua điểm “B” bình thường: -4  <12mm Nếu BAI >=12 mm: AOD (dấu – nghĩa là đường song song qua B đứng sau lưng đg thẳng dọc lưng C2

- Power ratio = BC1/ OA (0  <1) Nếu BC1/OA >=1: AOD

- Sun ratio = (C1 – C2)/ (C2-C3) (0  <2,5) Nếu >= 2,5mm: AOD

- Wackenheim line: là đường thẳng dọc theo mặt dốc của xương chẩm phía trước (đi qua B)

nếu nó cắt mỏm Răng C2: bình thường Nếu nó ko cắt thì AOD

- Lee X-line: (1) đường thẳng B – C2P phải bình thường phải cắt C2, (2) là đường thẳng O –

C2A binhg thường phải cắt C1 Nếu cả 2 đều ko cắt tại 2 điểm đó  AOD

- Condylar – C1 – Interval - CCI: là khoảng từ ‘vỏ xương’ lồi cầu chẩm với mặt trên C1 trên

phim CT mặt cắt sagittal và coronal với 4 lần

A và B: 4 mũi tên cách đều để đo khoảng cách giũa ‘vỏ xương’ lồi cầu chẩm và mặt trên C1.

C và D là hình minh họa với kết quả khoảng cách 2 bên đều nhau.

+ Các tham số trên có Se và Sp phụ thuộc vào độ ổn định của đốt đống C1 –C2 (atlantoaxial complex): X-line, BDI, BAI

+ Chỉ có CCI có Se = Sp = 100% (class I evidence)

+ Nếu ko thể chụp CT thì có thể chụp x quang nghiêng  đánh giá BAI và BDI (class III evidence)

+ Chỉ định MRI nhằm đánh giá có tổn thương dây chằng lân cận ko

- Ls: tổn thương não và tủy sống

• Yếu tong tư thể ngữa cổ ra sau

• Nuốt khó (gđ muộn): do thần kinh hầu, tk hạ thiệt, tk phế vị

• Khàn tiếng: do tổn thương dây tk phế vị

• Vẹo hoặc yếu khi nâng vai hoặc dạng cánh tay: tổn thương tk số 11

• Lệch lưỡi: do tổn thương dây hạ thiệt 1 bên

- Chẩn đoán: dựa vào CCI

- Điều trị: cố định với halo-vest (biến chứng: lỏng vít, tái trật, khó chịu đối với người già) chờ

phẫu thuật posterior occipitocervical fusion

** Khuyến cáo:

- CT scan đủ để tìm CCI khi nghi ngờ AOD

- Khi có chấn dộng não nặng, thì có thể nghi ngờ có tổn thương tk dưới sọ và hoặc tổn thương tủy sống

- Ko khuyến cáo kéo sọ trong điều trị

4 Gãy C1:

- Nguyên tắc điều trị: dựa trên sự toàn vẹn của TAL thông qua hình ảnh

- Cls:

• Xquang: (1) nguyên tắc Spence: tổng độ lệch C1 so với C2 >6,9mm ở phim mở miệng (xót 60%); (2) phim nghiêm với AADI >3mm

• MRI: Se cao trong đánh giá TAL về sự toàn vẹn + A-MRI: loại trừ tổn thương đm cổ

• CT scan: phân loại gãy C1, mặt cắt axial tìm xương bong cùng với TAL không

- Phân loại: theo Gehweiler = Jefferson (cơ chế chấn thương nhằm phân loại gãy) + Dickman (sự toàn vẹn của TAL + mức độ bong xương cùng TAL)

** Khuyến cáo:

- Điều trị dựa trên tiêu chuẩn CT và MRI đánh giá: loại gãy + sự toàn vẹn của TAL (74%)

- Nếu gãy C1 vững thường thành công với điều trị bảo tồn (100%)

- Chỉ định phẫu thuật nếu khớp sọ cs cổ ko vững (100%)

5 Gãy mỏm răng – Odontoid Fractures:

- Là chấn thương cổ phổ biến

- Chiếm 20% gãy cs cổ

- Phân loại: Anderson and D’Alonzo dựa vào giải phẫu và vị trí đường gãy, 2005 được Grauer phân loại mới: I, II (A, B, C), III

** Khuyến cáo:

- Người lớn: AADI >3mm: rách TAL + mất ổn định C1-C2 AADI >= 5mm: TAL và các dây chằng lân cận mà làm ổn định khác bị rách

6 Hangman’s Fracture – kiểu treo cổ - gãy pars interarticularis C2

https://www.physio-pedia.com/Hangman%27s_Fracture

- Là gãy 2 bên tại pars interarticularis của C2

- Thường gặp ở người treo cổ - “Hang”, nhưng cũng có thể ở người chơi thể thao, TNGT, té ngã Với tư thế hyperextension

- Phần lớn gây chết người bởi sự tổn thương tủy sống  liệt cơ hô hấp

- Cơ chế: 1 lực hyperextension của đầu  distraction của cổ

- Loại gãy:

• Typical Hangman’s fracture: gãy 2 cuống pedicle đối xứng - pars interarticularis của C2 (là phần nhỏ nhất của cung đs C2)

• Atypical Hangman’s fracture: gãy phần phía sau thân đốt sống số 2

- Ảnh hưởng:

• Có thể ảnh hưởng đến foramen mỗi bên

• ALL và hoặc đĩa đệm C2-C3 có thể bị ảnh hưởng

• Tổn thương thần kinh hiếm (vì lỗ ống sống rộng)

- Lâm sàng: đau gáy ko đặc hiệu +- co thắt cơ cổ rõ +-dấu tổn thương tk phụ thuộc vài mức độ

di lệch của thân đs

- Phân loại: theo Effendi, sau được sửa đổi lại bởi Edwards and Levine The classification

systems of Levine and Edwards

Type I Caused by axial loading and hyperextension There is less than 3mm

subluxation (a partial dislocation) of C2 on C3 and no angulation This fracture

is stable because the anterior longitudinal ligament and posterior

longitudinal ligaments are intact along with the C2/C3 disk

Type II Caused by axial loading and hyperextension followed by a rebound flexion

angulation There is some damage to the anterior longitudinal ligament and

significant structural damage to the posterior longitudinal ligament and

C2/C3 disk This fracture is unstable.

Type II A Caused by flexion with distraction These have no anterior displacement, but

there is a severe angulation The C2/C3 disk is damaged along with the

posterior longitudinal ligaments This fracture is unstable

Type III Caused by initial flexion and rebound extension with axial compression

There is severe displacement and angulation The injury is accompanied by C2/C3 disk dislocation and unilateral or bilateral C2/C3 facet dislocation There is also injury of the anterior and posterior longitudinal ligament This

fracture is considered unstable.

** Khuyến cáo:

- Nên chụp x quang thẳng cùng với CT scan

- Type 2 nên được phẫu thuật

- Điều trị bảo tồn, nên dùng rigid collar thay cho halo vest vì có nhiều biến chứng

7 Gãy thân C2

Chapter 44 C2 Body Fractures.pdf

- Phân loại theo Fujimura:

Type I Avulsion fracture identical to hyperextension teardrop fractures located at the

anterior margin

Type II Transverse fracture running horizontally through the C2 vertebral body caudal to

the superior end of the atlanto-axial joint; the fracture line is caudal to that in the type III dens fracture

Type III Burst fracture, or comminuted fracture of the C2 body with multiple fragments

dislocated antero-posteriorly, often with retropulsion into the spinal canal Traumatic spondylolisthesis is present in all cases

Type IV Sagittal or parasagittal fracture extending from a point lateral to the dens

vertically or diagonally to the inferior surface of C2

- Nguyên tắc điều trị: dựa vào độ ổn định của loại gãy Theo Fujuruma thường gãy thân C2 thường ổn định nên bảo tồn là pp điều trị ban đầu, nhưng nếu có sai khớp nghiêm trọng giữa C1-C2 thì nên atlanto-axial fusion

Type I For the avulsion fracture, non-operative treatment is adequate for bone union

to be achieved even if reduction of the dislocated bone cannot be totally obtained

Type II In cases of literature referred transverse fracture, a favourable result was

obtained in each by non-operative treatment

Type III Burst fractures are considered as unstable injuries Their high proportion of

instability can be suspected by the fact that they are usually complicated with

hangman's fractures Good results have been obtained with anterior interbody fusion at C2/C3 in cases of difficulty in maintaining the reduced position Nonetheless good results have been recorded with non-operative treatment as

well

Type IV All sagittal fractures healed with non-operative treatment in Fujimura’s series

Nonetheless because it was diffi cult to obtain the reduction of a dislocated lateral mass even with skull traction, many of the cases developed

malalignment of the atlanto-axial joint, which resulted in osteoarthrosis and chronic pain Thus in sagittal fractures the selection of the method of

treatment should be individualized according to the severity of lateral mass

dislocation

8 Gãy kết hợp C1 và C2 – Combined Atlas and Axis Fractures

II Chấn thương đs cổ thấp – Lower cervecal spine – LCS:

- Theo phân loại Argenson: theo vector lực chính cùng với 3 type trong nó:

• Compression

• Flexion extension distraction

• Rotation

a Compression (33% : 3 -7- 23)

b Flexion extension distraction (28% - phổ biến -14-9)

c Rotation (29% - 20-10-9):

- Điều trị: theo vector lực chính và các type I, II, III.