CHƯƠNG 2. MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.2. Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể
❖ Hành chính
1. Họ và tên:NGUYỄN HÀ T 2. Tuổi: 62 Giới: Nam 3. Nghề nghiệp: hưu trí
4. Địa chỉ: Hồng Lam -Tiên Điền- Nghi xuân – Hà Tĩnh 5. Dân tộc: Kinh
6. Tôn giáo: Không
7. Trình độ học vấn: 10/10 8. Người cung cấp thông tin
Người bệnh : Độ tin cậy cao (tỉnh táo, hợp tác kể bệnh)
Con trai người bệnh : Độ tin cậy cao (sống cùng NB, hợp tác kể bệnh)
9. Ngày vào viện:05/09/2022 10. Ngày làm bệnh án: 25/09/2022 11. Vào viện lần thứ: 02
12. Khi cần báo tin cho :
Con Trai Nguyễn Hà Trung Kiên (Cùng địa chỉ trên) SĐT: 0967352xyz
❖ Phần chuyên môn
1. Lý do vào viện: buồn chán bi quan, mệt mỏi mất ngủ.
2. Bệnh sử:
Theo lời người bệnh và người nhà (con trai NB) kể:
NB là con thứ 1 trong gia đình có 4 người con. Qúa trình mẹ NB mang thai sinh đẻ không có gì bất thường, NB phát triền tâm thần vận động bình thường. Từ nhỏ NB là người hay lo lắng, suy nghĩ, sống nội tâm, chu toàn, cẩn thận và tỉ mỉ. NB học hết lớp 10/10 sau đó đi bộ đội , đã nghỉ hưu được 14 năm hiện tại chỉ ở nhà làm việc nhà .Bệnh nhân lấy vợ nhiều năm có 3 người con, các con đều ngoan ngoãn khỏe mạnh. Hiện tại BN đang sống cùng vợ và con út. Kinh tế gia đình ở mức trung bình. Quan hệ gia đình hòa thuận không xích ích gì.
Bệnh biểu hiện cách đây 3 năm NB biểu hiện đau đầu , mệt mỏi mất ngủ ăn không ngon miệng, giảm năng lượng, giảm thích thú với những việc xung quanh, buồn chán bi quan về tương lai, đêm ngủ ít, sáng tỉnh dậy sớm,không ngủ lại được, ngày mệt mỏi hầu như chỉ nằm ở giường,ít giao tiếp với mọi người xung quanh gia đình đưa đi khám điều trị tại viện sức khỏe tâm thần bệnh thuyên giảm, ra viện duy trì thuốc ngoại trú sertraline 50mgx 02 viên /ngày. Quetiapine200mg/ngày bệnh nhân duy trì thuốc thường xuyên nhưng không đi khám lại, đã ngừng thuốc cách đây 5 tháng . Cách vào viện 20 ngày bệnh nhân lại xuất hiện các triệu chứng mất ngủ , mệt mỏi buồn chán bi quan, giảm năng lượng, ngại giao tiếp, gia đình lại đưa bệnh nhân đến Viện Sức khỏe tâm thần Bạch Mai điều trị.
Hiện tại, sau điều trị 20 ngày NB tỉnh, tiếp xúc được, bi quan, mệt mỏi, buồn chán, lo lắng,đêm ngủ ít, ăn uống chưa ngon miệng, đã chủ động giao tiếp, vận động nhanh nhẹn hơn, .
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân.
Tiền sử sản nhi tâm thần vận động bình thường.
Không sử dụng chất kích thích, gây nghiện
Không có tiền sử viêm não, chấn thương sọ não, bệnh lý nội - ngoại khoa trước đó.
Không có tiền sử dị ứng.
Stress (+)
Tính cách hay lo lắng, suy nghĩ.
3.2. Gia đình.
Họ hàng hai bên nội ngoại ba đời gần đây không có ai mắc các bệnh lý tâm thần, động kinh, bệnh lý di truyền.
Vợ con NB có sự quan tâm, chăm sóc NB.
4. Khám bệnh.
8h ngày 25 tháng 9 năm 2022 - Toàn trạng:
+ Thể trạng trung bình: Cân nặng: 64kg, chiều cao 1m68, BMI: 22,6 kg/m2.
+ Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da + Dấu hiệu sinh tồn:
✔ Mạch: 80 lần/phút
✔ Huyết áp: 130/80 mmHg
✔ Nhiệt độ: 36,70C
✔ Nhịp thở: 20 lần/phút
✔ SPO2: 98% khí phòng - Tâm thần:
+ Biểu hiện chung:
✔Tỉnh, tiếp xúc được, hợp tác
✔Quần áo, đầu tóc phù hợp
+ Ý thức: không rối loạn các năng lực định hướng thời gian, không gian, bản thân, xung quanh.
+ Cảm giác, tri giác: không có ảo giác, ảo tưởng, không có tri giác sai thực tại, giải thể nhân cách
+ Tư duy:
✔ Hình thức: Nhịp chậm, liên quan, đúng ngữ pháp, phát âm chuẩn.
✔ Nội dung: không hoang tưởng
+ Cảm xúc: Khí sắc trầm, buồn chán, bi quan + Hoạt động:
✔ Hoạt động ý chí: Suy giảm hoạt động nghề nghiệp
✔ Hoạt động bản năng: Ăn uống chưa ngon miệng, ngủ ít (3tiếng/
ngày), ngủ không sâu giấc.
+ Chú ý: Không suy giảm tập trung chú ý.
+ Trí nhớ:
✔ Giảm trí nhớ gần, trí nhớ tức thời
✔ Trí nhớ xa còn duy trì.
+ Trí tuệ: Không có rối loạn trí tuệ, các năng lực phán đoán suy luận, ra quyết định còn duy trì
- Thần kinh.
+ Khám vận động, cơ lực 2 bên bình thường.
+ Không có rối loạn cảm giác.
+ Không có phản xạ bệnh lý.
+ Phản xạ gân xương, trương lực cơ 2 bên bình thường.
+ Không liệt các dây thần kinh sọ não.
+ Không rối loạn cơ tròn.
+ Không có hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Tim mạch.
+ Mỏm tim đập ở khoang gian sường V, đường giữa đòn T.
+ T1, T2 nghe rõ, Không có tiếng thổi.
+ Mạch: 80lần/phút; Huyết áp 130/80 mmHg - Hô hấp.
+ Lồng ngực 2 bên cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
+ Rì rào phế nang nghe rõ, không có rale.
+ Nhịp thở: 20 l/p - Tiêu hoá.
+ Bụng mềm, không trướng.
+ Gan lách không sờ thấy.
+ Không có điểm đau khu trú trên thành bụng.
- Thận – Tiết niệu.
+ Thận không to.
+ Không có cầu bàng quang.
+ Không có điểm đau niệu quản
- Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện bất thường.
5. Chẩn đoán y khoa.
Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần 6. Cận lâm sàng.
Sinh hoá máu:
Glucose:6,0 mmol/L Ure: 4,1 mmol/L Creatinin: 84 mcmol/L AST/ALT: 15/34 U/L
Na/K/Cl: 137/ 3,5/ 101 mmol/L Công thức máu:
HC: 5,3T/L BC: 13,02 G/L TC: 252 G/L Điện não đồ: Không phát hiện bất thường
Điện tim: Không phát hiện bất thường
DASS: 5 BECK :7 ZUNG: 5 PSQI: 5 7. Các thuốc đang dùng cho người bệnh
Luvox 100mg x 02 viên uống sáng -tối
Seroquel 300mg x 01viờn uống sỏng 1/2 tối ẵ Seduxen 5mg x 02 viên uống sáng 1 tối 1 Scanneuron 100mg x 02 viên uống sáng
❖ Chăm sóc
Trong thời gian người bệnh nằm viện 20 ngày, tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau (Từ ngày 05/09/2022 đến ngày 25/09/2022)
1. Nhận định chăm sóc.
- NB tỉnh, tiếp xúc được, trả lời chậm chạp, nhiều câu hỏi được hỏi một lúc sau NB mới trả lời, giọng nói yếu ớt như thiếu sức sống.
- Khí sắc trầm, buồn chán, bi quan, lo lắng về bệnh, không biểu lộ cảm xúc, nét mặt không thay đổi khi giao tiếp,
- NB ngủ ít, ăn kém
- NB chăm sóc vệ sinh cá nhân kém và hoạt động thể lực kém 2. Chẩn đoán chăm sóc.
- Buồn chán, bi quan liên quan đến rối loạn cảm xúc.
- Ăn ngủ kém liên quan đến tình trạng bệnh.
- Người bệnh mệt mỏi liên quan đến ngủ kém.
- Nguy cơ mất các hoạt động tự chăm sóc bản thân và giao tiếp xã hội liên quan đến yếu tố bệnh lý.
- Gia đình và NB lo lắng liên quan đến bệnh tái phát.
3. Lập kế hoạch chăm sóc.
Dựa vào những triệu chứng khai thác trên BN và những chẩn đoán điều dưỡng ta lập kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc ta đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào cần thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể:
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ý thức.
- Theo dõi các diễn biến tâm lý, sinh hoạt, ăn ngủ để phát hiện sớm ý tưởng tiêu cực
-Đảm bảo an toàn cho NB và người xung quanh.
- Làm giảm, mất ý nghĩ bi quan, buồn chán cho NB.
- Theo dõi các hoang tưởng, phát hiện hoang tưởng mới (nếu có) - Thực hiện y lệnh cho NB.
- Làm tốt công tác tâm lý tiếp xúc với NB, giải thích động viên NB.
- Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho NB.
- Vệ sinh giấc ngủ cho NB.
- Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động của NB.
-Tư vấn, giải thích, động viên NB trong thời gian nằm viện và trước khi ra viện.
4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
Đặc điểm của NB trầm cảm là ngày càng nặng dần, nếu không được điều trị và chăm sóc kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng NB.
- NB vào viện điều đưỡng tiếp xúc với NB và người nhà NB phổ biến các nội quy, quy định của Viện và Bệnh viện, động viên NB yên tâm điều trị.
- NB được bố trí vào buồng bệnh thoáng mát đủ ánh sáng và có người bệnh đã ổn địnhđể thuận tiện công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc, hướng dẫn NB thay ga trải giường, thay quần áo của Viện, vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ, tạo không gian buồng bệnh yên tĩnh, khô ráo, tránh tiếng ồn.
- 8h: Đo dấu hiệu sinh tồn : + Mạch: 80lần/phút
+ Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhiệt độ: 36,70C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút +SPO2: 98% khí phòng
- Theo dõi sát diễn biến bệnh 24/24h, quản lý NB tại khu vực dễ quan sát.
+ Loại bỏ vật dụng sắc nhọn, nguy hiểm, ghi vào phiếu theo dõi chăm sóc, sổ bàn giao bệnh hằng ngày, đồng thời thông báo cho toàn Viện biết.
+ Hiện tại NB tỉnh, tiếp xúc chậm giọng nói yếu ớt như thiếu sức sống.
Chưa tham gia các hoạt động đi bộ, tập thể dục và các hoạt động liệu pháp khác.
+Thường xuyên gần gũi tiếp xúc với NB, động viên an ủi NB yên tâm + Các dấu hiệu bệnh lý khác chưa có vấn đề gì đặc biệt.
- Thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày lúc 8h00-9h00 và 20h00-21h00, đầy đủ, chính xác và kịp thời.
Luvox 100mg x 02 viên uống sáng -tối
Seroquel 300mg x 01viờn uống sỏng 1/2 tối ẵ Seduxen 5mg x 02 viên uống sáng 1 tối 1 Scanneuron 100mg x 02 viên uống sáng
NB uống cốc nước cam (250ml) thường vào lúc 10h sáng.
- 11h: Điều dưỡng đã động viên NB ăn, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi ăn. Qua quan sát thấy NB chưa ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày.
+ Cho NB ăn thức ăn mềm, dễ ăn, dễ hấp thu, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lượng.
Hiện tại do tình hình dịch bệnh Covid-19 cho lên NB và người nhà đều đặt ăn cơm Bệnh viện, NB đã ăn hết 1/2 suất cơm của viện.
- 11h30: Đảm bảo giấc ngủ cho NB: NB không ngủ, điều dưỡng hướng dẫn không nên ngủ trưa, tối không đi ngủ quá sớm, tránh để NB nằm trên giường suốt ngày, yêu cầu NB vận động trong ngày.
-14h00: Đo dấu hiệu sinh tồn ghi kết quả vào hồ sơ bệnh án.
+Mạch: 78 lần/phút.
+ Huyết áp: 120/80 mmhg.
+ Nhiệt độ : 36,80C.
+ Nhịp thở : 19 lần/phút + SPO2: 97% khí phòng.
- 15h00: Tiếp xúc, gần gũi, động viên, trò chuyện với NB để tạo niềm tin cho NB, để NB yên tâm, tin tưởng và hợp tác điều trị.
+ NB nằm nhiều ít giao tiếp, ít vận động.
+ Động viên NB ngồi dậy tham gia nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra phòng xem ti vi, ra sân xem đánh cầu lông, đi bộ tập thể dục.
+ Gần gũi, hướng dẫn NB làm một số công việc như: dọn dẹp đồ của mình trong phòng, đi bộ quanh khuôn viên của Viện....
+ Điều dưỡng đã tiếp xúc để chuyện trò, động viên người bệnh, nắm được những suy nghĩ tâm tư tình cảm để có nâng đỡ về mặt tinh thần, có thể tìm hiểu được nguyên nhân, nguồn gốc dẫn đến NB trở lên buồn chán.
+ Điều dưỡng hướng dẫn và thực hiện chế độ dinh dưỡng cho NB. Bữa sáng ăn cháo hoặc phở, bữa trưa ăn cơm với canh rau thịt, bữa tối ăn hai bát cơm, thịt, rau, đậu, ngoài ra gia đình cho NB uống thêm sữa tươi, trái cây cho NB ăn xa các bữa ăn, uống đủ nước trong ngày. Khuyến khích NB ăn cùng các NB khác, động viên NB ăn hết khẩu phần, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn tập thể.
- Quản lý người bệnh.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng NB như: dao kéo, dây, vật sắc nhọn, mảnh sành sứ, thuỷ tinh...
+ Sắp xếp NB trầm cảm vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để thuận tiện việc quản lý, theo dõi.
+ Thường xuyên trao đổi với NB, tìm hiểu tâm tư NB và phát hiện sớm biểu hiện bất thường nếu có như: ý tưởng trốn viện, ý tưởng hành vi tự sát.
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao ca, giao trực, lúc giao thời và đêm khuya đặc biệt là giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện hành vi tự sát. Thực hiện nghiêm túc quy định về bàn giao NB khi giao ca.
+ Đi tua buồng bệnh 15 phút/ lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong toàn Viện về diễn biến của NB để cùng phối hợp.
-16h: NB uống hết 1/2 cốc nước dừa
- 16h15’: Viết sổ bàn giao tua trực tiếp tục theo dõi.
- Ghi hồ sơ bệnh án.
* Giáo dục sức khỏe:
- Khi NB đang nằm viện: Điều dưỡng tư vấn cho NB:
+ Động viên, giải thích, khuyên giải NB loại bỏ ý nghĩ buồn phiền, chán nản cùng hòa đồng với mọi người xung quanh.
+ Nên đi lại vận động, không nên ủ rũ buồn phiền ngồi một chỗ.
+ Tăng cường xem ti vi, tham gia các hoạt động vui chơi khác để vui vẻ phần nào giúp NB lãng quên đi những buồn phiền, những ý nghĩ xấu, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật.
+ Hướng dẫn NB tham gia lao động liệu pháp, vui chơi giải trí.
- Khi NB chuẩn bị ra viện trở về cộng đồng điều dưỡng thực hiện:
Giáo dục cho người bệnh:
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn của bác sĩ.
+ NB luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ.
+ Hãy tạo cho mình một cuộc sống hạnh phúc, vui vẻ và thoải mái.
+ Hạn chế sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá...
+ Ăn uống ngủ nghỉ đúng giờ, lên thời gian biểu cho mình trong ngày hợp lý tránh căng thẳng lo nghĩ nhiều.
+ Tái hoà nhập với cộng đồng, xã hội, tham gia vào các hoạt động của trường học nơi NB công tác.
Giáo dục cho người nhà người bệnh:
+ Quản lý thuốc chặt chẽ, bảo quản, trực tiếp cho NB uống đề phòng NB dấu thuốc, tích thuốc để thực hiện hành vi tự sát.
+ Đưa NB tái khám định kỳ theo đơn thuốc, không được bỏ thuốc khi chưa được sự đồng ý của bác sĩ.
+ Thường xuyên quan tâm động viên an ủi NB.
+ Tạo môi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh sang chấn tâm lý cho NB.
+ Giúp NB sớm tái hòa nhập với cuộc sống cộng đồng.
+ Khi dùng thuốc nếu thấy có dấu hiệu bất thường đưa NB đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyên khoa tâm thần khám và điều trị.
5. Đánh giá.
- NB ăn uống khá hơn, có cảm giác ngon miệng.
- NB ngủ được khoảng 6 giờ và sâu giấc hơn.
- NB đỡ mệt mỏi, cảm thấy thoải mái.
- NB tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động khác.