2.THIỂU NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
2.3. Điện tâm đồ gắng sức
2.3.1. Kỹ thuật và giá trị của điện tim gắng sức (ĐTGS):
Kỷ thuật th ờng áp dụng là ghi ĐTĐ 2 cực với điện cực th m dò (+) đặt ở V5 (C5) và điện cực trung tính (-) đặt ở 1 số chỗ khác nhau nh cán ức (CM5) tay phải (CR5), vai phải (CS5), nách phải (CX5), l ng (CB5). Ph ơng pháp 2 cực này có thể có dấu hiệu d ơng tính hoặc âm tính giả nên nhiều tác giả đã sử dụng nhiều điện cực th m dò để có kết quả chắc chắn hơn.
Khi làm ĐTGS phải cho bệnh nhân vận động t ng dần lên từng mức để bệnh nhân thích nghi dần và dừng ở mức 85% theo tuổi và giới của từng ng ời.
Tr ớc đây, ng ời ta coi ĐTGS có thể phát hiện tới 90% số bệnh nhân có thiếu máu cơ tim tiềm tàng, hiện nay nhiều tác giả cho là chỉ có thể phát hiện 75-80% thôi vì th ờng bệnh nhân chỉ cho phép vận động tới mức gần tối đa (submaximal) theo tuổi và giới là phải ngừng vì sợ có thể tai biến nh cơn đau thắt ngực, doạ NMCT, NMCT cấp, do đó sẽ để sót một số bệnh nhân mà đáng ra phải vận động đến mức tối đa mới xuất hiện các biến đổi ĐTĐ.
2.3.2. Đáp ứng của ng ời tim bình th ờng với điện tim gắng sức.
Sóng P t ng biên độ, PR ngắn lại, đoạn đầu của ST chênh xuống và đi chếch lên nối với 1 sóng T cũng giảm biên độ (hoặc lại t ng biên độ ở 1 số chuyển đạo và đảo h ớng ở 1 số chuyển đạo khác). Trục tim th ờng lệch sang phải và QT cũng th ờng ngắn lại.
Ở đỉnh cao của gắng sức, nhiều khi có các ngoại tâm thu xuất hiện nh ng không nhất thiết là do bệnh tim, vì có thể thấy ở cả ng ời tim bình th ờng.
Đáp ứng về huyết động của điện tim gắng sức là t ng tần số tim và t ng huyết áp tâm thu. Các số liệu trung bình khi làm điện tim gắng sức với mức độ 85% của mức tối đa theo tuổi và giới cho hàng tr m ng ời bình th ờng nh sau:
Trước ĐTGS Đáp ứng của BN Sau 2 phút nghỉ Sau 5 phút
Tần số tim đập/phút 52-82 158-190 102-138 88-116
Huyết áp tối đa (mmHg) 110-140 160-208 140-194 120-158
Huyết áp tối thiểu (mmHg) 70-90 60-90 60-90 60-86
Test điện tim gắng sức đ ợc coi là d ơng tính khi đoạn ST chênh xuống 1-2 mm d ới đ ờng đẳng điện trong thời gian 0”08 tính từ điểm J . Ở các chuyển đạo có sóng R biên độ d ới 11 mm, đoạn ST th ờng chênh lên không rõ lắm. Tr ớc đây các đoạn ST đi ngang qua hoặc đi chếch xuống cùng với ST chênh xuống đ ợc coi là có ý nghĩa bệnh lý rõ hơn là ST đi chếch lên. Nay thấy nếu ST đi chếch lên nh ng sau điểm J 0”08 vẫn còn ở d ới đ ờng đẳng điện 1 mm thì text điện tim gắng sức vẫn đ ợc coi là d ơng tính.
Tốc độ xuất hiện và mức độ chệnh xuống của đoạn ST cũng phản ánh mức độ nặng nhẹ của thiếu máu cơ tim. Gần 90% số bệnh nhân hẹp thân chính của động mạch vành trái thấy ST chênh xuống 2 mm rất sớm ngay từ giai đoạn I của điện tim gắng sức hoặc huyết áp sớm bị giảm nhiều nên phải ngừng không dám cho tiếp tục gắng sức nữa.
Có một số bệnh nhân đoạn ST không chênh xuống trong khi gắng sức mà lại chênh xuống trong thời k hồi phục sau gắng sức. Hiện t ợng này cũng đ ợc coi là test có kết quả d ơng tính nh ng không giải thích đ ợc cơ chế.
Một số tác giả cho là có thể dựa vào một số biến đổi của ST-T trong điện tim gắng sức để tiên l ợng sự tiến triển của thiếu máu cơ tim theo mức độ từ nhẹ đến nặng cùng với điểm J chênh xuống là: ST đi chênh lên, ST đi ngang, ST đi chếch xuống, đảo h ớng phần đầu của sóng T, đảo h ớng toàn bộ sóng T, ST lâu trở lại đ ờng đẳng điện.
Một số bệnh nhân (3,5-6,5% theo 2 công trình khác nhau gồm 270 và 840 bênh nhân) có đoạn ST chênh lên chứ không chênh xuống, đây là dấu hiệu của thiếu máu cơ tim nặng, th ờng gặp nhiều ở các bệnh nhân NMCT cũ có phình thành tim. Đối với các bệnh nhân không bị NMCT cũ hoặc bị NMCT cũ không có di chứng phình thành tim, hoặc có cơn đau thắt ngực biến thái (cơn đau thắt ngực Prinzmetal) thì chắc đây là dấu hiệu của co thắt động mạch vành gây thiếu máu cơ tim d ới th ợng tâm mạc.
ST chênh lên ở vùng t ơng ứng với động mạch vành nào nói lên có tổn th ơng, có co thắt ở động mạch vành ấy, kể cả các bệnh nhân có phình thành tim. ST chênh lên ở CĐTT hoặc aVL th ờng do tắc ở đoạn gần ĐM gian thất tr ớc. ST chênh lên ở V1 là dâu hiệu co thắt ĐM gian thất tr ớc hoặc ĐMV phải. ST chênh lên ở V2-V3 nói lên có co
thắt ĐM gian thất tr ớc còn ST chênh lên ở D3-aVF nói lên có co thắt ĐM gian thất tr ớc hoặc ĐM mũ trái (Marriott, 1988).
Nếu khi làm điện tim gắng sức thấy ST chênh xuống nh ng đến thời k hồi phục ST lại chênh lên là có nguy cơ bệnh nhân sắp bị nhồi máu cơ tim ngay ở vùng có biến đổi ST nh vậy.
Chú ý là trong điện tim gắng sức lấy biến đổi của đoạn ST là chính, biến đổi của T chỉ là phụ, vì trong điện tim gắng sức sóng T có thể không biến đổi, biến đổi ít hoặc đảo h ớng hoàn toàn.
Các nguyên nhân có thể gây ST chênh giả hiệu HC WPW, HC sa van 2 lá, HC t ng không khí. Phụ nữ chiếm 1/2 đến 2/3 số ng ời d ơng tính giả.
Ở các bệnh nhân có blốc nhánh trái, đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo tr ớc tim trái có giá trị chẩn đoán cao hơn ST chênh xuống ở các chuyển đạo tr ớc tim phải.
Đoạn ST của BN giảm kali máu th ờng không chênh xuống, nh ng nếu làm điện tim gắng sức có thể chênh xuống, kết quả d ơng tính giả không do TMCT.
ĐTGS có thể d ơng tính giả vì BN không bị TMCT nh ng BN vẫn có thể có bệnh khác ở cơ tim.
Tóm lại, ĐTGS có lợi ích của nó nh ng giá trị có phần bị hạn chế vì test âm tính không cho phép loại trừ một số tr ờng hợp thực sự có bị TMCT và text d ơng tính ở ng ời có cơn đau thắt ngực không điển hình cũng ch a đủ để khẳng định là có thiếu máu cơ tim vì cũng khá nhiều tr ờng hợp d ơng tính giả.
2.3.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung cho tiêu chuẩn ST chênh ở ĐTGS:
Vì ST chênh có khi gây âm tính giả hoặc d ơng tính giả nên ng ời ta nghiên cứu bổ sung một số tiêu chuẩn khác để giúp chẩn đoán chính xác hơn.
- Trong ĐTGS, sóng q nhỏ do khử cực vách liên thất có thể t ng lên ở ng ời bình th ờng nh ng không thể t ng biên độ ở ng ời bị TMCT.
- Sự xuất hiện của blốc phân nhánh trái tr ớc-trên kết hợp với hình QS ở V1-V3 có thể đ ợc coi là dấu hiệu của TMCT ở vách liên thất (Bateman, 1982).
- Nếu sóng T âm trở thành d ơng trong điện tim gắng sức thì có tới 95% khả n ng là BN bị TMCT (Marin, 1986).
- Sóng U đảo ng ợc có khi là dấu hiệu nổi bật nhất trên điện tim gắng sức, nói lên có tổn th ơng ở ĐMV trái- tr ớc gần gốc nhánh đi xuống.
- NTTT có thể gặp ở cả ng ời tim lành và ng ời có bị thiếu máu cơ tim với tần suất xấp xỉ bằng nhau, nh ng ng ời thiếu máu cơ tim có NTTT có tiên l ợng nặng hơn ng ời thiếu máu cơ tim không có NTTT.
ĐTĐ có biến đổi không nhất thiết là dấu hiệu của bệnh tim, càng không phải là dấu hiệu của thiếu máu cơ tim. Có rất nhiều tr ờng hợp các bác sĩ chỉ dựa trên những ĐTĐ đọc không chính xác để chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim làm cho các bệnh nhân hoang mang lo lắng, ảnh h ởng nhiều đến tâm lý và khả n ng lao động.
a. Nhiều ng ời tim bình th ờng nh ng ĐTĐ không bình th ờng
Vì ĐTĐ bình th ờng có những biến thái, thí dụ nh ST chênh lên ở ng ời trẻ trong hình ảnh th ờng đ ợc gọi là hội chứng “tái cực sớm” (Mirvis, 1982), ST chênh trong hội
chứng này có thể trở lại đẳng điện khi bệnh nhân vận động mạnh hoặc dùng isoproterenol.
- Sóng T có thể gây ra hình ST chênh xuống giả.
- Sóng T có thể âm ở các chuyển đạo tr ớc tim của phụ nữ có thai. Sóng T cũng có thể âm sâu trên ĐTĐ của các vận động viên th ờng xuyên luyện tập nặng.
- Khoảng 1/3 số ng ời tim bình th ờng khi ghi ĐTĐ Holter có ST chênh xuống 1 mm hoặc T đảo h ớng từng lúc, có khi sâu tới 3mm. Ng ời trẻ tim bình th ờng có thể có sóng T âm sâu do t ng hoạt động giao cảm th ợng thận.
- Cũng có những tr ờng hợp ĐTĐ có ST-T gợi ý có thiếu máu cơ tim nh ng khi chụp động mạch vành có cản quang lại không thấy tổn th ơng.
b. Nhiều yếu tố ngoài tim có thể có hình ảnh giống thiếu máu cơ tim nhất là biến đổi ST-T nh n no, uống n ớc đá, hội chứng t ng thông khí, xúc cảm mạnh, hội chứng suy nh ợc thần kinh tuần hoàn (rối loạn chức n ng thần kinh tim) nhiều loại thuốc nh digitalis, quinidin, procainamid, adrenalin, isoproterenol, insulin, rối loạn điện giải, đau bụng cấp tính, sốc, thoát vị cơ hoành, bệnh túi mật, tai biến mạch máu não, một số rối loạn tâm thần, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hoá…
c. Bệnh tim mạch không do thiếu máu cơ tim cũng có thể biến đổi ĐTĐ giống thiếu máu cơ tim nh các bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim nguyên phát, t ng huyết áp, các bệnh gây dày thất. . .
d. Nhiều loại bệnh khác do nguyên nhân ngoài tim có khi cũng có ĐTĐ giống nh thiếu máu cơ tim, tắc động mạch phổi do huyết khối, thiếu máu, suy tuyến giáp, viêm cơ tim trong một số bệnh nhiễm khuẩn nh viêm phổi, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh sarcoide, chứng nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), nhiễm chất amyloid tiên phát, beriberi, luput ban đỏ rải rác, bất điều Friedreich, loạn d ỡng cơ tiến triển, nh ợc cơ…
Vì những lí do trên, nên cân nhắc khi ghi chẩn đoán thiếu máu cơ tim, nhất là khi trên ĐTĐ chỉ có sóng T biển đổi nhẹ không có ST chênh rõ kèm theo vì sóng T phản ánh quá trình dinh d ỡng và chuyển hoá trong cơ tim nên rất dễ biến đổi dù không có thiếu máu cơ tim, còn chẩn đoán chính thức để cho bác sĩ lâm sàng c n cứ vào sự khám bệnh toàn diện cho bệnh nhân quyết định.