2.THIỂU NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
A. Các vị trí NMCT cơ bản
II. NMCT KHÁC KẾT HỢP VỚI NMCT THÀNH
TÂM THẤT TRÁI
19. NMCT thành thất phải (right ventricular MI)* ST 1mm ở V3R đến V5R 20. NMCT tâm nhĩ (atrial infarction)** Đoạn P-T2 (cuối P đầu R) chênh rõ
4.1.5 Các kiểu biểu hiện ECG t ơng ứng trong việc xác định vị trí động mạch vành bị tắc ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp:
4.1.5.1. Kiểu biểu hiện của ECG do thuyên tắc động mạch liên thất tr ớc:
Hình 19 : Các bước thứ tự để xác định tắc ĐMLTT ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST ↑ ở các CĐ trước tim[11].
Hình 20: (A) ST↑ ở các CĐ tr ớc tim do tắc ĐMLTT:
ST↓ ở II, III, aVF => do tắc ĐMLTT đoạn gần ST↑ ở II, III, aVF => do tắc ĐMLTT đoạn xa.
(B) ST↑ ở II, III, aVF :
ST ↓ ở DI => do tắc ĐMV phải.
ST ↑ ở DI => do tắc ĐMV mũ .
4.1.5.2. Kiểu biểu hiện của ECG do thuyên tắc ĐMV phải hoặc ĐMV mũ [11]:
Hình 21: Các bước thứ tự để xác định tắc ĐMVphải hoặc ĐMV mũ ở bn nhồi máu cơ tim có ST ↑ ở các CĐ dưới.
4.1.5.3.Kiểu biểu hiện của ECG do thuyên tắc nhánh chính động mạch vành trái [11]:
Hình 22: (A) ST↓ trong hơn 8 chuyển đạo và ST↑ ở aVR trong tr ờng hợp nhồi máu cơ tim không ST chênh lên do tổn th ơng nhánh chính động mạch vành trái ( ST↓ chủ yếu ở V3-V4 và ST ↑ ở aVR là hình ảnh soi g ơng).
(B) Sơ đồ giải thích vì sao ST↓ ở tất cả các chuyển đạo ngoại trừ aVR và V1, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không sóng Q do tổn th ơng nhánh chính động mạch vành trái.
4.1.5. Ước l ợng kích th ớc của NMCT
CĐ ĐTĐ
Điểm tối đa
Tiêu chuẩn Điểm CĐ ĐTĐ
Điểm Tối Đa
Tiêu chuẩn Điểm
D1 (2) Q 30ms 1 V2(tiếp)
thành sau
(4) R/S 1.5 1
R/Q 1 1 R 60 ms
R 2.0 Mv R 50 ms R 1.5 Mv Q và S 0.4 mV
2 2 1 1 1 R 0.2Mv 1
D2 (2)
Q 40ms
2
Q 30ms 1
aVL (2)
Q 30ms
1
R/Q 1 1 V3 (1)
Có sóng Q R 20 ms R 0.2 mv
1 aVF (5)
Q 40ms
3 1
Q 30ms 2 1
Q 40ms
1 V4 (3) Q 20ms 1
R/Q 1 2
R/S 0.5 2
R/Q 2 1
Bảng 54 tiêu chuẩn và 32 điểm để phân tích QRS trong NMCT.
Selvester và Cs (1985) đã đề ra một bảng 54 tiêu chuẩn để phân tích cho điểm các yếu tố của PB QRS ở 10 trong số 12 chuyển đạo ĐTĐ th ờng quy (trừ D3 và aVR). Mỗi chuyển đạo này có một số điểm tối đa, cộng số điểm của 10 chuyển đạo nếu có điểm cũng chỉ đạt tối đa là 32 điểm, mỗi điểm t ơng ứng với 3% khối l ợng cơ tim thất trái.
Tr ờng hợp có nhiều tiêu chuẩn nằm trong một ngoặc ôm thì chỉ có một trong các tiêu chuẩn này (tiêu chuẩn có số điểm cao nhất) đ ợc chọn để tính điểm. Các chuyển đạo V1, V2 có 2 loại tiêu chuẩn khác nhau để tính điểm cho NMCT thành tr ớc (hình trực tiếp) và NMCT thành sau (hình gián tiếp).
R/S 0.5 R/S 1 R/S 1 R 0.7mV R có móc
2 1 1 1 1 V1
Thàn h tr ớc
(2) Có sóng Q
Q hoặc S 1.8mV 1 1 Thàn
h sau
(4) R/S1 1
R 50 ms 2 V5 (3) Q 30 ms 1
R 1.0 Mv 2
R/S 1 R/Q 1 R/S 2 R/Q 2 R 0.7mV R có móc
2 2 1 1 1 1 R 40 ms 1
R 0.6 mV 1 Q và S 0.3 mV 1
V2 (1)
Có sóng Q R 10 ms R 0.1 mV R R ở V1 mV
1
1 V6 (3) Q 30 ms 1
1 R/S 1 2
1 R/Q 1 2
1 1 1 1 R có móc=sóng R có móc xuất
hiện trong phạm vi 40ms đầu tiên tính từ điểm khởi đầu của PB QRS.
R/S 2 R/Q 2 R 0.7mV R có móc
Những điều cần lưu ý để tính chính xác điểm của 54 tiêu chuẩn Selvester.
a. Ghi ĐTĐ chính xác. Định k kiểm tra máy ghi ĐTĐ, bảo đảm 1mV=1cm và tốc độ đúng 25 mm/sec, bút ghi hoạt động tốt. Nên dùng loại máy ghi 3 kênh đồng thời.
b. Nắm chắc định nghĩa các sóng của PB QRS.
b.1. Sóng Q là sóng âm khởi đầu của PB QRS. Nhánh xuống của sóng Q có thể trơn tru (smooth) hoặc có móc .
- Sóng Q đ ợc gọi là trơn tru khi nhánh xuống không có móc . Thời gian và biên độ của nó đo theo ph ơng pháp thông th ờng.
- Sóng Q có móc khi có một sóng nhô lên trên nhánh xuống của nó với biên độ 0,05 mV. Thời gian của sóng Q có móc đo từ khởi điểm của sóng đi ngang qua mép trên đ ờng đẳng điện đến giao điểm với đ ờng thẳng đứng từ đỉnh móc đi lên , phần sóng âm còn lại không đ ợc tính.
- Biên độ của sóng Q có móc đo từ khởi điểm sóng Q ở mép d ới đ ờng thẳng điện đi thẳng xuống tới giao điểm với đ ờng ngang với khởi điểm đi lên của móc sóng . b.2. Sóng R là sóng d ơng đầu tiên trên thất đồ sau hoặc không sau sóng Q. Sóng R gọi là có móc khi móc này có biên độ 0,05 mV và đỉnh móc phải xuất hiện trong vòng 40 msec tính từ khởi điểm của PB QRS . Sóng R chậm (late R wave) là sóng d ơng đầu tiên xuất hiện ≤ 40 msec tính từ điểm khởi đầu của PB QRS .
b.3. Tính chính xác tỷ lệ R/Q. Việc này rất dễ dàng nếu có một sóng R d ơng. Khi không có R d ơng nh lúc chỉ có sóng QS dạng chữ W thì dựa trên cơ sở là 10 CĐ ĐTĐ để tính điểm bao giờ cũng phải có một sóng R dù nhỏ nên trong các tr ờng hợp này có thể coi nh sóng R đã thu lại rất nhỏ, nhỏ hơn sóng Q nên vẫn có thể tính tỉ lệ R/Q là <
1:1 tức là đạt 2 điểm .
Cách tính tỉ lệ R/Q này chỉ dùng đ ợc cho D1, aVL, aVF và V1 đến V6.
b.4. Phân tích kỹ các yếu tố nằm trong các ngoặc ôm. Nhớ là trong các tiêu chuẩn nằm trong một ngoặc ôm, chỉ đ ợc chọn 1 tiêu chuẩn có điểm cao nhất để tính tổng điểm.
b.5. Khi đánh giá kết quả. Cần chú ý so với bảng nêu số điểm cần thiết để có độ đặc hiệu cao theo giới và lứa tuổi của bệnh nhân: các tỷ lệ % có gạch đít là số điểm đạt độ tin cậy 95%.
Bảng nêu số điểm cần thiết đủ độ tin cậy theo giới và tuổi BN Tuổi Giới >1đ >2đ >3đ >4đ 20-29 Nữ
Nam
94%
88%
98%
96%
30-39 Nữ Nam
90%
96%
94%
94%
98%
98%
40-49 Nữ Nam
92%
98% 96%
50-59 Nữ Nam
94%
84%
96%
94% 98%
60-69 Nữ Nam
70%
72%
78%
88%
98%
94% 98%
Qua bảng trên có thể thấy đa số BN phải có từ 3 điểm trở lên chẩn đoán NMCT mới có độ đặc hiệu cao, nhất là với nhóm 60-69 tuổi.
Nếu ĐTĐ chỉ đạt đ ợc 1 điểm thì đa số tr ờng hợp có thể là dạng biến thái của ĐTĐ bình th ờng, một số ít có thể do có một NMCT rất nhỏ.
4.1.6. Điểm của PB QRS trên CĐ aVF trong NMCT vùng d ới (sau-d ới).
Đây là hình mẫu nêu các điểm đạt đ ợc của thời gian Q và tỷ lệ Q/R trên CĐ aVF trong NMCT vùng d ới. Các điểm của từng yếu tố đ ợc đặt trong ngoặc đơn. Dòng sau cùng là tổng điểm của từng dạng QRS.
CĐ aVF Thời gian sóng Q Tỷ lệ R/Q Tổng điểm
Có đủ 3 sóng QRS 0,03”(1) 2/1(1) 2
Sóng Q dạng W 0,04” (2) <1/1(2) 4
Sóng Q dạng W 0,04” (2) <1/1(2) 4
Sóng Q dạng W 0,04” (2) <1/1(2) 4
Sóng Q dạng W 0,03” (1) <1/1(2) 3
Sóng Q rộng ≥0,05” 0,06” (3) <1/1(2) 5 4.1.7. Hình nhồi máu cơ tim trực tiếp và gián tiếp
Khi nói đến vị trí NMCT, th ờng nói đến hình trực tiếp và hình soi g ơng. Đã có nhiều ý kiến về giá trị của các hình soi g ơng ở những chuyển đạo có vị trí đối diện với các chuyển đạo có hình trực tiếp, các hình này chỉ là hình phản chiếu của tổn th ơng trực tiếp hay là có ý nghĩa bệnh lý riêng biệt? Ý kiến hiện nay th ờng đ ợc chấp nhận là: Nếu các hình soi g ơng xuất hiện sớm trong 4-5 giờ đầu của NMCT và sớm mất đi trong vòng một số giờ thì đó là những hình soi g ơng thực sự không có ý nghĩa tiên l ợng xấu hơn, nh ng nếu những hình soi g ơng xuất hiện muộn hơn, sau 6 giờ trở lên và tồn tại lâu tới hàng ngày thì có thể các hình này là dấu hiệu có tổn th ơng thực thể ở các ĐMV thuộc các vùng mà chúng phản chiếu.
4.2. NMCT ở các vùng ngoài thành tự do thất trái cổ điển:
4.2.1. NMCT d ới nội tâm mạc:
Vùng cơ tim sát nội tâm mạc th ờng xuyên phải chịu áp lực cao nên th ờng là vùng đầu tiên bị thiếu máu cơ tim. Trên thực nghiệm, lớp cơ tim ở 1/3 trong sát nội tâm mạc là vùng câm về điện học. Chẩn đoán NMCT d ới nội tâm mạc chủ yếu dựa vào đoạn ST chênh xuống rõ rệt kết hợp với sóng T âm sâu, nhọn và đối xứng . Tr ớc đây ng ời ta
cho là trong NMCT d ới nội tâm mạc không có sóng Q hoại tử nên phải thêm vào lâm sàng và hoặc xét nghiệm men tim (CK MB, LDH, TROPONIN). Gần đây Antaloczy (1987) thấy trong NMCT d ới nội tâm mạc vẫn có một số bệnh nhân có sóng Q trong khi một số bệnh nhân bị NMCT cấp lại có thể không có sóng Q hoặc QS. Trên 100 bệnh nhân tử vong làm giải phẩu bệnh lý, thấy 30% của số 45 bệnh nhân NMCT d ới nội tâm mạc có sóng Q trên ĐTĐ ghi khi còn sống, trong khi đó trong số 55 bệnh nhân có NMCT xuyên thành chỉ có 67% có sóng Q hoặc QS.
4.2.2. Nhồi máu cơ tim thành thất phải:
Nếu thấy có ST chênh lên ở chuyển đạo V4R của bệnh nhân NMCT sau d ới thì có thể coi là bệnh nhân bị NMCT thất phải. Croft (1982) cho là nếu có ST chênh lên từ 1 mm trở lên ở bất k chuyển đạo nào từ V3R lên V6R cho xác suất 90% là có NMCT thành tự do thất phải cả về độ nhạy cảm và độ đặc hiệu. Một số tiêu chuẩn đã đ ợc đ a ra để bổ sung thêm cho tiêu chuẩn trên nh : ST chênh ở V4R cao hơn ở V1, V2. ST chênh lờn ở V1 nh ng lại chờnh xuống ở V2. ST chờnh xuống ở V2 nhỏ hơn ẵ ST chờnh lờn ở aVF.
ST chênh lên ở V4R không chỉ là dấu hiệu của NMCT thất phải mà còn định vị nơi bị tắc là ĐMV phải tr ớc khi phân nhánh động mạch thất phải đồng thời cho biết là bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao dễ bị blốc nhĩ thất.
Tuy nhiên cũng cần biết là có 10% bệnh nhân NMCT thành thất trái cũng có ST chênh lên ở V4R, vì vậy khi thấy có dấu hiệu này nên ghi cả V5R và V6R nếu thấy cần (nh khi không thấy có các tiêu chuẩn bổ sung).
Có một số ít NMCT thành thất phải gây ra hình ST chênh lên ở V1, V2 nh ng không có sóng Q và độ ST chênh lên cao nhất ở V1, V2 rồi giảm dần ở các chuyển đạo tr ớc tim khác, trong khi trong nhồi máu cơ tim thành thất trái ST th ờng chênh lên ít nhất ở V1 và t ng dần từ V2 về phía V5.
Các bệnh nhân tâm phế mạn và dày thất phải khi bị nhồi máu cơ tim thất phải đơn độc có khi gây ra hình ST chênh lên ở cả vùng thành tr ớc và thành sau-d ới, gây ra hình NMCT tr ớc-sau giả tạo (Forman và cộng sự, 1984).
4.2.3. Nhồi máu cơ tim tâm nhĩ:
NMCT tâm nhĩ cũng th ờng có thể đi cùng với NMCT thành sau-d ới. Cần nghĩ đến NMCT tâm nhĩ khi thấy có loạn nhịp nhĩ xuất hiện ở bệnh nhân có NMCT tâm thất. Các dấu hiệu khác là sóng P biến dạng và đoạn R chênh rõ. Đặc biệt là đoạn PR chênh rõ ở nhiều chuyển đạo + loạn nhịp nhĩ, đoạn PR chuyển đạo tr ớc tim trái với hình soi g ơng (PR chênh xuống) ở các chuyển đạo tr ớc tim phải, hoặc đoạn PR chênh lên ở D1 và chênh xuống soi g ơng ở D3 .
4.2.4. Hình ảnh kết hợp phức tạp:
- NMCT chu vi tim (nhồi máu cơ tim tr ớc-sau) với nhiều dạng khác nhau.
- NMCT lan rộng: lúc đầu có NMCT thành sau-d ới, sau 1 vài ngày lại bị thêm NMCT thành tr ớc hoặc ng ợc lại, NMCT thành tr ớc trở thành tr ớc rộng.
- NMCT mới ở thành sau trên cơ sở một nhồi máu cơ tim cũ ở thành tr ớc hoặc ng ợc lại. Nhồi máu cơ tim mới có thể gây ra những biến đổi soi g ơng ở thành đối diện làm cho những dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cũ có vẻ đ ợc “bình th ờng hoá” có “tiến bộ hơn” so với tr ớc.
- Một số bệnh nhân có thể có 2 nhồi máu cơ tim xuyên thành, 1 mới, 1 cũ và nh vậy sẽ có thể không có sóng Q nh ng tiên l ợng lại xấu hơn.
4.3. Một số vấn đề khác cần lưu ý:
4.3.1. Nhồi máu cơ tim không có sóng Q hoại tử (có tác giả gọi là suy vành cấp).
Thực trạng sóng Q chỉ có ý nghĩa là có rối loạn khử cực thất làm đổi h ớng lực điện động h ớng về điện cực th m dò. Do đó NMCT có thể không có sóng Q hoại tử trong nhiều tr ờng hợp sau:
- Không có sóng Q nh ng có sóng R giảm điện thế rõ so với tr ớc ở một vài chuyển đạo, sự giảm điện thế này có giá trị ngang với sự xuất hiện của sóng Q, với điều kiện là sự biến đổi điện thế này phải xảy ra đột ngột.
- Biên độ sóng R giảm dần từ V1 đến V4 trong khi bình th ờng biên độ sóng R t ng dần từ V1 đến V4. Tuy vậy cần chú ý sóng R nhỏ ở các chuyển đạo tr ớc tim phải với biên độ giảm dần ngoài nhồi máu cơ tim tr ớc vách ra còn có thể do dày thất phải hoặc dày thất trái và đôi khi ở cả ng ời bình th ờng. Nếu sóng R mất hẳn (tức là có PB QS) từ V1 đến V6 thì cũng có thể do dày thất trái ho c blốc nhánh trái chứ không phải là do nhồi máu cơ tim tr ớc vách.
- Nhồi máu cơ tim sau ( sau đáy/ sau thực) chỉ đ ợc thể hiện trên 12 chuyển đạo ĐTĐ th ờng quy bằng các hình ảnh soi g ơng (R t ng biên độ + ST chênh xuống) ở các chuyến đạo V1, V2, V3R.
- Blốc phân nhánh trái tr ớc-trên có thể loại bỏ sóng Q của NMCT thành sau-d ới bằng cách thêm một số sóng R nhỏ vào PB QRS của D3 và aVF.
- Sóng Q hoại tử có khi thấy rõ ở các NTTT hơn là các PB xoang.
4.3.2. Có sóng Q nh ng không có NMCT, nguyên nhân có thể do:
- Dày thất trái hoặc dày thất phải, dễ gây nhầm lẫn nhất là hình QS do dày thất trái đơn thuần.
- Bệnh gây tổn th ơng cơ tim lan toả.
- Bệnh cơ tim phì đại.
- Blốc phân nhánh trái tr ớc-trên hoặc sau-d ới.
- Ổ blốc cục bộ trong vách liên thất.
- Cơ tim có biến đổi cục bộ.
- Bệnh cấp cứu ngoài tim nh viêm tuỵ cấp, tắc động mạch phổi, viêm phổi nặng.
- Tiền kích thích có vị trí ở thất.
4.3.3. NMCT ở bệnh nhân có blốc nhánh
- Blốc nhánh trái có thể che lấp sóng Q của NMCT thành tr ớc hoặc thành sau. Khi ấy chẩn đoán phải dựa vào những biến đổi ĐTĐ đặc hiệu của ST-T:ST chênh lên hoặc chênh xuống và mất dạng vồng lên hoặc vồng xuống và th ờng gặp là T thiếu máu. Chỉ dựa vào biến đổi của ST-T cũng đã phát hiện đ ợc 2/3 số NMCT cấp.
- Blốc nhánh phải ít gây nhầm lẫn hơn nh ng cũng có thể che lấp đ ợc cả NMCT thành tr ớc lẫn nhồi máu cơ tim thành sau d ới.
4.3.4. Ngoài những biến đổi đặc hiệu của NMCT, nhiều khi trên ĐTĐ còn có những dị dạng khác:
- ĐTĐ có điện thế thấp toàn bộ: tỉ lệ tử vong t ng gấp đôi.
- Khoảng QT có thể kéo dài, với mức tối đa ở tuần thứ 2.
- Loạn nhịp tim đ ợc gặp ở 75-95% số BN theo dõi bằng ĐTĐ liên tục (monitoring), theo thứ tự từ nhiều đến ít là: NTTT, NTT trên thất, rung nhĩ, nhịp tự động thất gia tốc, nhịp nhanh trên thất, chậm xoang, blốc nhĩ thất độ I , blốc nhĩ thất độ II kiểu Wenckebach và blốc nhĩ thất độ II với nhịp thoát bộ nối th ờng là biến chứng của NMCT sau d ới, còn blốc nhánh, blốc nhĩ thất độ cấp II typ II (Mobitz II), blốc nhĩ thất độ III với nhịp tự động thất có QRS giãn rộng th ờng gặp trong NMCT thành tr ớc nhiều hơn.
Theo Feigl (1984), blốc nhĩ thất trong NMCT sau-d ới chia làm 2 loại, có thể xuất hiện nối tiếp nhau trên cùng một bệnh nhân:
Loại sớm xuất hiện trong 6 giờ đầu, BN đột ngột bị blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III.
Atropin có thể làm mất blốc hoặc có thể làm t ng nhịp thất nói lên cơ chế có thể do c ờng phế-vị. Blốc này th ờng hết trong vòng 24 giờ.
Loại muộn, cơ chế chắc là do rối loạn chuyển hoá trong cơ tim gây ra, xuất hiện sau 24 giờ, th ờng là blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III có blốc nhĩ thất độ I đi tr ớc và đi theo sau. Atropin không tác dụng đối với loại blốc muộn này và blốc phải khoảng 36 giờ sau khi xuất hiện mới hết đ ợc.
- Rung nhĩ xuất hiện sớm trong những giờ đầu của NMCT cấp th ờng là dấu hiệu có tắc nghẽn của động mạch mũ và có rối loạn kèm theo của sự cung cấp máu qua động mạch nút nhĩ-thất, cả 2 động mạch này đều nuôi d ỡng nhĩ trái.
- Từ khi liệu pháp tiêu huyết khối đ ợc ứng dụng lại có thêm một dạng loạn nhịp mới: Loạn nhịp tái t ới máu, th ờng là lành tính; hầu hết BN có NTTT, 90% có nhịp tự động thất gia tốc nh ng khụng chuyển thành nhịp nhanh thất và khoảng ẳ số BN bị rung thất.
4.3.5. ĐTĐ chỉ xác định các triệu chứng lâm sàng của NMCT, nh ng nếu ĐTĐ bình th ờng hoặc không có những biến đổi đặc hiệu của NMCT cũng vẫn không loại trừ đ ợc khả n ng có NMCT cấp vì hình ảnh NMCT có thể xuất hiện chậm hoặc không điển hình.
Nếu có nghi vấn phải điều trị nh có NMCT và tiếp tục xác định bằng ghi ĐTĐ nhiều lần, xét nghiệm men (CKMB, LDH, TROPONIN…) và ghi thêm những chuyển đạo ĐTĐ ngoài 12 chuyển đạo th ờng qui nếu cần.
Các thiếu sót trong chẩn đoán NMCT cấp bằng ĐTĐ th ờng do các nguyên nhân:
- Không ghi ĐTĐ nhiều lần.
- Không sử dụng thêm các chuyển đạo bổ sung ở vùng tr ớc tim.
- Có hình blốc nhánh kèm theo (có từ tr ớc) che lấp hình NMCT.
- Digitalis gây ST chênh xuống triệt tiêu ST chênh lên của NMCT.
- Có những ổ NMCT ở các vùng đối diện nhau triệt tiêu hình ảnh của nhau.
- Nên luôn nhớ là 12 chuyển đạo th ờng qui của ĐTĐ chỉ phát hiện đ ợc 80-90% số tr ờng hợp của NMCT cấp.