4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
Vị trí khối u có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị.
Chỉ định phẫu thuật là ưu tiên hàng đầu đối với u ở 1/3 dưới TQ, 1/3 giữa là cân nhắc, 1/3 trên ít được ưu tiên lựa chọn. Theo các tác giả, u 1/3 giữa TQ là hay gặp nhất 1,2,4,11,82.
Trong NC của chúng tôi, đánh giá qua nội soi, vị trí u hay gặp nhất là 1/3 giữa (52,9%), kế đến là 1/3 dưới (29,5%), 1/3 trên chiếm tỷ lệ thấp nhất (17,6%); sự khác biệt với nhóm chứng là không ý nghĩa (p > 0,05). Đánh giá qua CLVT, kết quả không có sự sai lệch đáng kể, vị trí u ở 1/3 giữa, dưới và trên lần lượt là: 56,9%, 25,5% và 17,6%. Kết quả này cũng tương đồng với NC của Vũ Văn Thạch, Phan Hữu Kiệm, Nguyễn Đức Lợi và Conroy T: Đa số bệnh nhân có khối u nằm ở 1/3 giữa TQ6,61,69,70.
4.1.4.2. Hình thái tổn thương u
Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, hình thái tổn thương u đa phần là sự
phối hợp của các thể sùi, loét và thâm nhiễm. Trong NC của chúng tôi, tổn thương chủ yếu là dạng sùi loét (67%), cao hơn so với nhóm chứng (57%) với p = 0,31. Điều này là phù hợp với lâm sàng khi nhóm NC có biểu hiện nghẹn, đau ngực và sụt cân nhiều hơn. Tuy nhiên trong NC của chúng tôi gặp tất cả các hình thái tổn thương, khác với NC của Nguyễn Đức Lợi61 chỉ gặp thể sùi loét và loét (dạng sùi loét chiếm tới 95,7%). Sự khác biệt trên có thể là do giai đoạn bệnh trong NC của chúng tôi sớm hơn, các tổn thương sùi chưa bị hoại tử dẫn đến loét; những tiến bộ về trang thiết bị nội soi cũng như kỹ thuật trong những năm gần đây cũng cho phép chẩn đoán chính xác tổn thương hơn. Thể có thâm nhiễm theo các tác giả thường có tiên lượng xấu13,15,16,83-89.
4.1.4.3. Xâm lấn khối u Xâm lấn theo chu vi
Khi u lan rộng theo chu vi sẽ nhanh chóng làm hẹp lòng TQ dẫn đến việc ăn uống của bệnh nhân gặp khó khăn, ảnh hưởng đến thể trạng, gây khó khăn cho điều trị. Trong NC của chúng tôi, u xâm lấn ≥ 1/2 chu vi TQ đánh giá qua nội soi là 86,3% ở nhóm NC, 64,7% ở nhóm chứng với p = 0,01. Tỷ lệ này đánh giá trên CLVT là 86,3% và 68,6% với p = 0,03. Như vậy nhóm NC u có sự xâm lấn theo chu vi nhiều hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê.
Sự khác biệt giữa đánh giá xâm lấn u theo chu vi qua nội soi và CLVT trong NC của chúng tôi là không nhiều, liên quan đến sự khác biệt này là 2 trường hợp bệnh nhân có u dạng thâm nhiễm phối hợp sau khi chụp CLVT được đánh giá là có xâm lấn trên 1/2 chu vi.
Xâm lấn thành TQ
Xâm lấn của UTTQ qua các lớp và theo chiều dọc thành TQ có thể xác định chính xác trên CLVT. Kích thước u càng lớn, điều trị càng khó khăn.
Những u có chiều cao > 5cm thì hầu như chắc chắn được xếp loại T2 hoặc T3
chứ ít khi là T126,90,91. Trong NC của chúng tôi, trên CLVT, u có kích thước >
5cm ở nhóm NC là 33,3%, cao hơn so với nhóm chứng là 27,5% với p = 0,52;
đa số là những u có tổn thương thâm nhiễm đi kèm; trường hợp u có kích thước lớn nhất được ghi nhận là 10cm, trên nội soi là tổn thương dạng loét thâm nhiễm, gây chít hẹp hoàn toàn TQ. U có kích thước > 5cm theo Phan Hữu Kiệm70 là 58,1%, theo Nguyễn Đức Lợi61 là 23,5%; theo Bùi Quang Huy67 là 61,1%.
4.1.4.4. Giai đoạn khối u
Cấu trúc giải phẫu của TQ không có lớp thanh mạc. Khi UTTQ đã có biểu hiện lâm sàng thì thường cũng là lúc khối u đã xâm lấn ra các cấu trúc lân cận như lớp mỡ quanh TQ, động mạch chủ, màng tim, màng phổi, phổi và xa hơn nữa là cơ và cột sống, các hạch.
Trong NC của chúng tôi, trên hình ảnh CLVT, giai đoạn khối u của nhóm NC muộn hơn so với nhóm chứng tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Đa số u chỉ mới xâm lấn đến lớp mỡ cạnh TQ (T3) chiếm 72,5% ở nhóm NC và 68,6% ở nhóm chứng. U xâm lấn màng phổi, màng tim (T4a) là 7,8% ở cả 2 nhóm; xâm lấn động mạch chủ, khí quản (T4b) là 7,8% ở nhóm NC và 2% ở nhóm chứng. Kết qủa này cũng tương tự trong NC của Phan Hữu Kiệm70: T2-T4 lần lượt là 12,9%, 80,6% và 6,5%; của Bùi Quang Huy67: T3 là 71,1%, T4a là 15,2%, T4b là 13,7%.
4.1.4.5. Giai đoạn và kích thước hạch vùng
Do hệ bạch huyết của TQ rất phong phú nên UTTQ thường có di căn hạch sớm và đa dạng, đôi khi hạch di căn rất xa tổn thương. Đa số các tác giả đồng thuận khi đường kính hạch > 10mm, hạch ở vùng cạnh TQ, ngã ba khí phế quản, dọc khí quản hay khoang Baretty, tỷ trọng hầu như không thay đổi khi tiêm thuốc cản quang là một dấu hiệu gợi ý di căn hạch. Các hạch vôi hóa
không được coi là dấu hiệu gợi ý hạch di căn nhưng dấu hiệu thay đổi cấu trúc hoặc phá vỡ vỏ lại là những dấu hiệu quan trọng. Độ nhạy của CLVT trong phát hiện hạch di căn nói chung chỉ khoảng 65%, khi chụp MSCT với kỹ thuật xoắn ốc thì độ nhạy có thể lên tới 90%25-27.
Theo kết quả NC của chúng tôi, hạch di căn trên CLVT không có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). Cụ thể: ở nhóm NC là 58,8% (N1 là 39,2%, N2 là 19,6%), ở nhóm chứng là 62,7% (N1 là 37,3%, N2 là 21,5%, N3 là 3,9%); hạch chủ yếu có kích thước từ 1-1,5cm (66,7% ở nhóm NC và 56,2% ở nhóm chứng, p > 0,05).
4.1.4.6. Giai đoạn bệnh
Theo kết quả NC thì giai đoạn bệnh của bệnh nhân là từ IIA-IIIC (AJCC phiên bản 7), với tỷ lệ lần lượt là 18%, 23%, 33%, 16% và 10%, phân bố khá chuẩn. Các bệnh nhân ở giai đoạn IIA trong NC của chúng tôi hầu hết là những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật do UTTQ 1/3 trên, hoặc toàn trạng không cho phép (có ít nhất 1 trong các yếu tố như: tuổi trên 70; có bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm gan tiến triển, xơ gan, tiền sử cắt dạ dày…); có 3 bệnh nhân (1 bệnh nhân ở nhóm NC và 2 bệnh nhân ở nhóm chứng) từ chối phẫu thuật mặc dù đã được giải thích kỹ.
Theo NC của Vũ Văn Thạch69, giai đoạn từ II-IVA (theo AJCC phiên bản 8) là 15,1%, 67,9% và 17,0%. Theo Phan Hữu Kiệm70, giai đoạn từ II- IVA (theo AJCC phiên bản 8) là 19,4%, 54,8% và 25,8%. Theo Conroy T6, nhóm phác đồ FOLFOX, giai đoạn IIA là 21,1%, IIB là 7,5%, III là 50%, IVA là 6,1% và IVB là 3,1% (theo UICC phiên bản 6). Các kết quả này là tương đồng với NC của chúng tôi.