CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT Kính gửi:...1 1.. Tên chủ giấy phép:.... Quyết định thành lập ho
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: (1)
1 Chủ giấy phép:
1.1 Tên chủ giấy phép: 1.2 Địa chỉ: 1.3 Điện thoại: Fax: E-mail:
1.4 Quyết định thành lập (hoặc giấy đăng ký hoạt động kinh doanh) số ngày tháng năm do (tên
cơ quan ký quyết định thành lập hoặc tên cơ quan cấp giấy đăng ký hoạt động kinh doanh).
2 Lý do đề nghị cấp lại giấy phép:
(2)
3 Các thông tin về giấy phép đã được cấp: (cơ quan cấp ; năm cấp ; quy mô hành nghề , thời gian
hành nghề).
(tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép) cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự chính
xác của những thông tin nêu trên
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép) theo nội dung của giấy phép đã được cấp.
, ngày tháng năm
Tổ chức/cá nhân đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
(1) Tên cơ quan đã cấp giấy phép:
(2) Nêu rõ nguyên nhân giấy phép bị mất hoặc bị hư hỏng, rách nát.