Những công việc này phải có trong kế hoạch hỗ trợ khách hàng.. CHỮ KÝ CỦA KHÁCH HÀNG/CHA MẸ/NGƯỜI GIÁM HỘ NGÀY THÁNG CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC NGÀY THÁNG CHỈ DẪN: A.. _ Ghi lại
Trang 1il iE Department of Social
7 Healt hs sen ices
DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES Phiếu Bằng Chứng Dịch Vụ/ Phiếu Chăm Sóc
Service Verification/ Attendance Record
TEN KHACH HANG TEN NGUOI CHAM SOC TEN NHAN VIEN QUAN LY HO SO’ THANG CHAM SOC NAM
LOAICHUONG TRINH: [_] Cham Séc Ca Nhan LL] Chăm Sóc Nhat Thoi LL] Chăm Sóc Hoạt Động Thân Thể L] Lối Sóng Tự Lực
NGÀY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc S$ Cc
A | THOIGIAN BAT DAU
DICH VU
B | THỜI GIAN KÉT
THÚC DỊCH VỤ
C | TỎNG SÓ GIỜ MỐI
NGÀY
D | SÓ DẠM ĐÃ ĐI CỦA
NGƯỜI CHĂM SÓC
NGÀY 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 roe
5 Cc | S$ C |S C}S C}S C}S C Cc] S$ Cf] Ss C Cc €C | S C |S C | S C}S C© |LsS C THÁNG
A | THỜI GIAN BÁT ĐÀU
DỊCH VỤ
B | THỜI GIAN KÉT
THÚC DỊCH VỤ
C | TỎNG SÓ GIỜ MỐI
NGÀY
D | SÓ DẠM ĐÃ ĐI CỦA
NGƯỜI CHĂM SÓC
(CHỈ DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI LÀM DỊCH VỤ CHĂM SÓC CÁ NHÂN)
Đánh dâu vào những công việc đã thực hiện trong tháng Những công việc này phải có trong kế hoạch hỗ trợ khách hàng
L] Tắm
L] Chuẩn Bị Bữa Ăn”
[] An
LI Hộ Tếng tới Nơi Khám Chữa Bệnh*
L] Chuyên Chở tới Nơi Khám Chữa Bệnh“
[] Thay Quan Áo
[] Chuyén Ché
L] Vệ Sinh Cá Nhân
L] Hế Trợ Di Chuyển/Nằm Ngồi Trên Giường
L] Đi BộVận Động
LỊ Bôi Kem Chăm Sóc Da/Thuốc Mỡ
L] Đi Vệ Sinh L] Cắt Tỉa Móng Chân L] Việc Nội Trợ*
L] Cung Cấp Củi Dun
LÌI Thay Băng Khô
[] Mua Sam Vat Dụng Thiết Yếu*
L] Quản Lý Thuốc Chữa Bệnh*
L] Các Bài Tập Thụ Động trong Điều Trị
Vận Động
*Chỉ dành cho khách hàng là người lớn
CHỮ KÝ CỦA KHÁCH HÀNG/CHA MẸ/NGƯỜI GIÁM HỘ
NGÀY THÁNG
CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC
NGÀY THÁNG
CHỈ DẪN:
A _ Ghi lại thời gian bắt đầu dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp
B Ghi lai thoi gian kết thúc dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp
C Số dặm đã đi của người cung cấp dịch vụ: Ghi lại sô dặm đã đi với mục đích cung câp dịch vụ theo quy định của SSPS và theo kế hoạch hỗ trợ khách hàng
D Quy vi hay lưu hô sơ các phiêu bằng chứng dịch vụ đã điên đủ thông tin trong vòng sáu (6) năm DDD/DSHS có thê yêu câu quý vị cung cập các bản sao bât cứ lúc nào
Mẫu này có trong trang biểu mẫu của DSHS trên Internet tại dia chỉ:
http:/www.Wwa.gov/dshs/dshsforms/forms/eforms.html
DSHS 10-104A VI (REV 05/2007) - TRANSLATED