Các bước thực hiện khám nội khoa cơ bản

Các tư thế của bệnh nhân và bác sỹ khi thực hiện kỹ năng thăm khám - Tư thế nằm: người bệnh nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, đầu hơi cao có thể dùng gối, người bệnh cần thư giãn.. Đánh

THĂM KHÁM NỘI KHOA CƠ BẢN

MÃ BÀI GIẢNG: SKL 2

1 Nội dung các bước trong quy trình/kĩ năng:

1.1 Các tư thế của bệnh nhân và bác sỹ khi thực hiện kỹ năng thăm khám

- Tư thế nằm: người bệnh nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, đầu hơi cao có thể dùng gối, người bệnh cần thư giãn Hai tay thả dọc theo thân người, hai chân co, đùi người bệnh tạo với mặt giường một góc 45-60 độ, thở bình thường

- Tư thế ngồi: người bệnh ngồi khoanh chân, xếp bằng tròn tư thế thoải mái, hai tay buông thõng tự do, không phải giữ áo

1.2 Đánh giá tình trạng ý thức bằng thang điểm glassgow

+ Ý thức: tỉnh táo, tiếp xúc tốt hay rối loạn tri giác (lơ mơ, ngủ gà, hôn mê) theo thang điểm Glasgow

+ Việc đánh giá/mô tả mức độ ý thức của bệnh nhân bằng thang điểm Glasgow theo 3 tiêu chí: mở mắt (eye opening/E), đáp ứng vận động (motor response/M), và đáp ứng lời nói (verbal response/V)

+ Điểm Glasgow (GCS score) được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là 15 và điểm thấp nhất là 3, như sau: GCS score = E + M + V

E - Điểm mở mắt

+ Mở mắt có ý thức (tự nhiên): 4 điểm

+ Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh: 3 điểm

+ Đáp ứng mở mắt khi gây đau: 2 điểm

+ Không mở mắt: 1 điểm

V - Điểm đáp ứng lời nói tốt nhất

+ Trả lời có định hướng: 5 điểm

+ Trả lời lộn xộn: 4 điểm

+ Trả lời không phù hợp: 3 điểm

+ Nói khó hiểu: 2 điểm

+ Không trả lời: 1 điểm

M - Điểm đáp ứng vận động tốt nhất

+ Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh): 6 điểm

+ Đáp ứng có định khu khi gây đau: 5 điểm

+ Rụt chi lại khi gây đau: 4 điểm

+ Co cứng mất vỏ khi gây đau: 3 điểm

+ Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau: 2 điểm

+ Không đáp ứng với đau: 1 điểm

+ Đánh giá: Nhẹ: GCS score ≥ 13; Trung bình: 9 ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ 8

1.3 Đánh giá các đặc điểm toàn trạng

1.3.1 Đánh giá chỉ số khối cơ thể và chỉ số eo hông

Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)

Để bắt đầu thăm khám lâm sàng, người khám phải luôn khảo sát về

cân nặng và chiều cao của bệnh nhân Dữ liệu này rất quan trọng, giúp

chúng ta biết được thông tin về tình trạng dinh dưỡng và ước chừng

lượng mỡ trong cơ thể Để đánh giá được chỉ số này, người ta đưa ra

thông số Body Mass Index (BMI) được tính như sau:

Nếu trọng lượng tính bằng (kg) và chiều cao tính bằng (m)

Tiêu chuẩn của thừa cân và béo phì dựa trên BMI

Mức độ béo phì

Chỉ số BMI (kg/m 2 )

Bình thường 18.5 – 24.9

Với những bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 hay đánh giá là béo phì, cần tư vấn về vấn đề dinh dưỡng

Tỷ số eo-hông (WHR) là một chỉ số giúp đánh giá nhanh sự phân bố mỡ = chu

vi vòng eo chia cho số đo chu vi hông

+ Cách đo chu vi vòng eo: đứng thẳng và thở ra, sau đó đo vòng eo ngay phía trên rốn bằng thước dây

+ Cách đo chu vi hông: đứng thẳng và quấn thước dây xung quanh phần rộng nhất của hông

+ Giá trị bình thường: WHR ≤ 0.9 đối với nam, và WHR ≤ 0.85 đối với nữ

1.3.2 Quan sát tư thế, dáng đi và các vận động tự ý

+ Quan sát tư thế của bệnh nhân: xem nét mặt và vận động các cơ mặt của bệnh nhân, tư thế ngồi, đứng, nằm của bệnh nhân có gì đặc biệt không? + Quan sát dáng đi, cách nằm bất thường không? (đi vạt cỏ, dáng đi Parkinson, dáng đi tiểu não, nằm cò sung, vừa đi vừa ôm hạ sườn…)

+ Có các vận động bất thường? (co giật, múa vờn, múa giật, run)

Hình 2: (a) Dáng đi bị liệt ½ người; (b) Dáng đi bàn chân rũ; (c)

Dáng đi mất điều hòa cảm giác; (d) Dáng đi tiểu não; (e) Dáng đi

Parkinson

 Bình thường: đi lại dễ dàng, thoải mái, thăng bằng tốt, tự tin

 Bất thường: đi khập khiểng, mất thăng bằng, dáng đi cứng

đơ, bước chậm chạp (Parkinson), dáng đi “phát cỏ” tay co

quắp trên ngực (yếu-liệt nửa người), hay đi ôm vùng đau

1.3.3 Đo dấu hiệu sinh tồn

Đo dấu hiệu sinh tồn bao gồm: đếm nhịp thở, đo nhiệt độ, bắt mạch và đếm tần số mạch, đo huyết áp (Cụ thể xem trong bài “Kỹ năng đo dấu hiệu sinh tồn”)

1.3.4 Đánh giá tình trạng da, niêm mạc

Đánh giá màu sắc da niêm của bệnh nhân hoặc các cơ quan bộ phận của bệnh nhân, có thể cung cấp tình trạng tổng thể về sức khỏe để chẩn đoán cụ thể Đặc biệt là tìm kiếm các dấu chứng về xanh xao, chứng xanh tím trung

ương và ngoại biên, vàng da và sắc tố da bất thường (hình 08).

Hình 08: Niêm mạc mắt nhợt

+ Màu sắc hồng hay xanh nhợt? xanh tím ? vàng hoặc sạm đem? vị trí? mức độ? Có tim môi, đầu chi?

+ Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, mảng, đám? Vị trí xuất huyết, lứa tuổi?

+ Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?

+ Có nốt mò đốt, có chảy mủ ngoài da?

Hình 09: Vàng da lòng bàn tay và kết mạc mắt vàng

1.3.5 Đánh giá tình trạng mất nước

Nên kiểm tra thêm bằng dấu hiệu véo da (hình 10) (Casper), bằng cách nhẹ

nhàng ngắt vào da cánh tay, giữ trong vài phút Nếu sau khi thả tay ra da nhanh chóng đàn hồi thì được ghi nhận là bình thường, nếu dấu véo da tồn tại lâu và da ít đàn hồi thì được ghi nhận là có tình trạng thiếu nước cơ thể Tuy nhiên, dấu hiệu này không tin cậy ở những người già do da đã mất tính đàn hồi bình thường

Hình 10: Dấu véo da Ngoài ra, một số biện pháp khác gián tiếp giúp đánh giá thiếu nước (do mất máu) Dấu nhấp nháy móng: thường đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mô ngoại biên, nếu có tình trạng thiếu máu do thiếu thể tích tuần hoàn thì sẽ biểu hiện Cách làm như sau: Ngón tay cái bệnh nhân được bóp chặt trong vòng 5 giây, sau đó thả ra Nếu thời gian để màu sắc móng tay hồng trở lại > 2 giây được xem là thiếu oxy mô ngoại biên do giảm lưu lượng máu cung cấp

 Mạch nhanh: cũng là dấu hiệu của mất nước do mất máu

 Huyết áp thấp: có thể cho thấy tình trạng mất nước

1.3.6 Đánh giá tình trạng phù

Phù là do sự tích tụ chất lỏng trong các mô dưới da và báo hiệu tình trạng mất cân bằng của các trương lực giữa nội – ngoại bào làm chất lỏng thấm vào mô

đệm Phù thường xảy ra do đạm máu thấp (hypoproteinaemic) trong hội chứng

thận hư, suy dinh dưỡng và kém hấp thu, xơ gan hay suy tim

Cần nhấn ngón cái của người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân trong vòng 10 giây Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy

thì đó là dấu hiệu của phù (Godet(+)) Hoặc một số trường hợp nằm lâu, dịch

ngoại bào tập trung ở vùng trũng và ta có thể kiểm tra bằng cách ấn ngón cái vào vùng trước xương cùng của bệnh nhân

1.3.7 Khám da, lông, tóc, móng

Nên thực hiện theo các bước sau:

 Quan sát da trước và sau ở tư thế đứng xem có những vùng da bất thường không?

 Ghi nhận lại những dạng tổn thương và vị trí tương ứng

 Mỗi tổn thương nên ghi nhận thêm các dấu hiệu (kích thước, màu sắc, hình dạng, thay đổi viền, đồng nhất, liên quan đến xung quanh)

 Tiếp tục quan sát móng tay, chân

 Đánh giá các vùng khác nhau của da đầu, tóc

1.3.8 Khám hạch ngoại vi

Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong thăm khám bệnh tổng trạng Cần kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần tự

từ trên xuống (hình 11).

Hạch vùng đầu và cổ nằm dọc theo mặt trước và sau của cổ và mặt dưới

của hàm (a) Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi dưới, các hạch tập trung vùng bẹn (c).

a b c

Hình 11: Vị trí các nhóm hạch ngoại biên

Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn trên vùng hạch cần khám để đánh giá bản chất của hạch nếu phát hiện

+ Vùng đầu - cổ: cần nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện nhằm bộc lộ

rõ vùng hạch cần khám Bệnh nhân nên được khám ở tư thế ngồi thoải mái hoặc nằm đầu cao

+ Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng Khám dọc dưới theo dây chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu

Khi phát hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo các tính chất sau:

+ Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên

+ Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh giá theo từng cụm hạch

+ Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi các hạch dính với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước có thể sờ thấy

a b

+ Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch viêm Nếu bề mặt hạch sần sùi, cứng chắc, không đều, thường là hạch di căn

+ Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm

+ Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung quanh, ít tính di động khi đẩy thường là hạch ác tính

1.4 Kỹ năng quan sát trong thăm khám nội khoa

+ Tim mạch: Hình dạng lồng ngực, vị trí mỏm tim, ổ đập bất thường

+ Hô hấp: hình dạng lồng ngực, màu sắc da, cấu trúc bất thường trên thành ngực (tuần hoàn bàng hệ, khối thành ngực, lỗ rò…) cách di động của lồng ngực theo nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ (ức đòn chũm, cơ thang, cơ liên sườn)

Hình 12: Vẹo cột sống Hình 13: Cột sống bình thường (a) và

gù (b)

+ Tiêu hóa: mô tả hình dạng ổ bụng bình thường hay bất thường (lõm lòng thuyền, cổ trướng), có các cấu trúc bất thường hay không (tuần hoàn bàng

hệ, khối thành bụng,…), quan sát vùng hậu môn xem có bất thường hay không?

+ Thận – tiết niệu: màu sắc, số lượng nước tiểu, hố thắt lưng?

+ Các cơ quan khác (mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt): phát hiện một số bất thường của amidan, mũi, ống tai ngoài, răng miệng…

1.5 Kỹ năng sờ trong thăm khám nội khoa

+ Tim mạch: Xác định vị trí mỏm tim, phát hiện dấu hiệu rung miu (nếu có cần mô tả: vị trí, cường độ) Bắt mạch ngoại biên so sánh 2 bên xem có đều nhau không?

+ Hô hấp: Nhiệt độ da, rung thanh phổi, điểm đau chói do gãy xương sườn, dấu hiệu tràn khí dưới da, khám rung thanh từng bên và so sánh đối chiếu 2 bên, đo độ giãn nở lồng ngực 2 bên

+ Tiêu hóa: Phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc? phát hiện các tạng to bất thường trong ổ bụng (gan, lách) hoặc các khối bất thường trong ổ bụng, cần mô tả vị trí, kích thước, mật độ, tính chất? Khám các điểm đau (điểm Murphy, Mc Burney, )? Thăm trực tràng?

+ Thận – tiết niệu: Phát hiện thận to (dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận), các điểm đau niệu quản, cầu bàng quang?

1.6 Kỹ năng gõ trong thăm khám nội khoa

+ Tim mạch: Xác định diện đục của tim

+ Hô hấp: Xác định âm vang của lồng ngực, vị trí thay đổi cường độ nếu có + Tiêu hóa: Xác định vùng đục của gan, lách, các khối bất thường trong ổ bụng, dịch ổ bụng (cổ trướng)

+ Thận – tiết niệu: làm nghiệm pháp vỗ hông lưng

Kỹ thuật:

+ Một bàn tay áp sát vùng cần khám, chịu lực gõ Bàn tay nhận lực gõ

sẽ ép sát ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn Khi áp sát,

gõ tiếng gõ mới vang Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng Bàn tay thứ 2 sẽ gõ lên bàn tay áp sát thành ngực Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc xuống ngón giữa của bàn tay kia

(hình 14).

+ Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau

+ Khi gõ, nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay

+ Gõ theo thứ tự từ trên xuống

+ Gõ đối xứng

Hình 14: Cách gõ ngực

1.7 Kỹ năng nghe trong thăm khám nội khoa

Cấu tạo ống nghe gồm 3 phần:

 Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên dưới 30 cm, đường

kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm

 Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như

T1, T2, âm thổi tâm thu

 Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz

như rù tâm trương, T3, T4 Không ấn mạnh xuống da bệnh

nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của chuông

+ Tim mạch: mô tả các tiếng tim bình thường (T1, T2), các tiếng bất thường nếu có (T1 đanh, T2 tách đôi, T3, T4, rung tâm trương, thổi tâm thu,… cần

mô tả vị trí, cường độ, hướng lan)

+ Hô hấp: Mô tả tiếng phổi bình thường (tiếng rì rào phế nang, tiếng khí-phế quản), vị trí thay đổi cường độ các tiếng phổi bình thường hoặc các tiếng phổi bất thường nếu có (tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ,… cần mô tả vị trí, cường độ)

+ Tiêu hóa: Phát hiện các tiếng thổi bất thường vùng gan, vùng cạnh cột sống

+ Thận – tiết niệu: Phát hiện tiếng thổi do hẹp động mạch thận