c3 mất trí nhớ tạm thời

Các bệnh nhân bị giảm thể tích trong mạch máu ví dụ mất nước và / hoặc phản xạ tự động bình thường nhịp tim nhanh và co thắt mạch ngoại biên bị ức chế ví dụ do thuốc hoặc bệnh thần kin

42 Blackout Mất ý thức tạm thời

42 Blackout

Core case

Read through the sections in red, covering up the sections in white that follow

so that you don’t see the answer At the end of each red section, try to answer the question before reading on.

Lưu ý rằng các thuật ngữ "ngất" và "mất ý thức" không thể ho{n đổi cho nhau

vì mất ý thức có thể do ngất hoặc không do ngất Ngất là 1 dạng mất ý thức do giảm tưới máu não (tiếng hy lạp syn (với nhau) và kopein (cắt) ý là cắt đứt liên lạc dòng m{u đi v|o não với phần còn lại của cơ thể)

Các nguyên nhân gây ngất có thể chia nhỏ theo cơ chế như sau:

• “phản xạ”: điều n|y được cho l| có liên quan đến sự kích hoạt phản xạ nguyên thủy của động vậy có vú khi gặp nguy cơ “chết người” Nhịp tim của

họ chậm lại và huyết áp của họ giảm tạm thời, giảm tưới máu não và dẫn đến ngất Một số người dường như có ngưỡng thấp để kích hoạt lại các phản xạ này trong các tình huống cụ thể - ví dụ như sau khi đứng yên trong một thời gian dài, sau khi nhìn thấy một điều đ{ng sợ (ví dụ như m{u, kim) hoặc khi căng thẳng (bí tiểu, bí ỉa)

• 'Tim mạch': các bệnh lý gây ra giảm cung lượng tim (như rối loạn nhịp tim hay tắc nghẽn đầu ra) cũng có thể dẫn đến ngất

• 'tư thế': hạ huyết {p tư thế cơ bản nghĩa l| huyết áp thấp khi ngồi hoặc đứng (tr{i ngược với việc nằm) Khi chúng ta đứng lên, sẽ gây giảm huyết áp mà chúng ta phải bù lại bằng co thắt mạch m{u, đặc biệt là mạng lưới tĩnh mạch ở chân Điều này làm giảm không gian nội mạch, cho phép chúng ta duy trì huyết áp Tuy nhiên, sự co thắt này chỉ diễn ra v|i gi}y, do đó để ngăn tụt huyết áp bất thường mỗi khi chúng ta đứng, sẽ có tăng tạm thời tần số tim Các bệnh nhân bị giảm thể tích trong mạch máu (ví dụ mất nước) và / hoặc phản xạ

tự động bình thường (nhịp tim nhanh và co thắt mạch ngoại biên) bị ức chế (ví

dụ do thuốc hoặc bệnh thần kinh tự động) sẽ có thể bị mất ý thức tạm thời

• 'mạch não': đ}y l| c{c nguyên nh}n không do tim gây giảm tưới máu não, tức là tắc nghẽn dòng máu giữa não v| tim Trường hợp n|y tương đối hiếm Nguyên nhân chính gây mất ý thức tạm thời được tóm tắt trong Bảng 3.1

3

Mr Williams là cậu sinh viên 19 tuổi được đưa vào cấp cứu vì ngất trong khi chơi bóng rổ ở trường Người bạn đi cùng xác định trên đường vận chuyển bệnh nhân mất ý thức

Nguyên nhân hay gặp nhất gây mất ý thức tạm thời?

43 Core case

Table 3.1 n g u y ê n n h â n c h í n h g â y m ấ t ý t h ứ c t ạ m t h ờ i

† bạn nên biết có 1 số bệnh nhân họ tin rằng họ mất ý thức trong khi thực tế là họ không thế Có thể họ

động kinh không co giật hoặc mất trí nhớ thoáng qua TGA (hiếm!)

Phản xạ

Ngất do pxa phế vị

Xoang cảnh tăng nhạy cảm

1 số tình huống

(e.g bí tiểu)

Ngộ độc (e.g rượu, an thần )

ctsn chuyển hóa (hạ glucose) không co giật (tâm lý)

co giật Narcolepsy – chứng ngủ rũ

tim

loạn nhịp

bệnh cấu trúc tim do tắc đầu ra(e.g

hẹp van dmc, HOCM)

tắc mạch phổi lớn

Tư thế

Mất nước

Thuốc(hạ huyết áp, đối giao

cảm)

Rối loạn tk tự động

Rối loạn chức năng

Baroreceptor ở bn THA

Mạch não

Thiểu năng tuần hoàn sống-nền

Cắp máu dm dưới đòn

bóc tách dmc

1) ở bệnh nhân trẻ, nguyên nhân hay gặp nhất gây mất ý thức là ngất do phản

xạ phế vị - vasovagal syncope Bệnh nhân có thể mô tả thấy dấu hiệu trước khi ngất

như cảm giác khó chịu ở dạ dày, thấy t{i đi v| da ẩm ướt, cảm gi{c như họ sắp mất ý thức

Tuổi của bệnh nhân có thể có mối liên quan đặc biệt nào với tình trạng mất ý thức

Nguyên nhân chính gây mất ý thức ở những bệnh nhân

(1) 25 tuổi?

(2) 55 tuổi?

(3) 85 tuổi?

3

44 Core case

thức là ngất do phản xạ phế vị và loạn nhịp tim Điều này thường do thứ phát sau thiếu máu cục bộ, thường gặp khi bệnh nh}n gi| đi v| tích tụ các tổn thương nặng dần lên do xơ vữa động mạch Theo cách suy luận n|y, người ta cũng mong đợi rối loạn nhịp tim sẽ giải thích hầu hết c{c trường hợp mất ý thức ở bệnh nhân cao tuổi, nhưng thực tế thì bệnh tim do thiếu m{u cơ tim gây loạn nhịp tim ở tuổi trung niên liên quan xơ vữa động mạch sẽ liên quan tới tử vong (thường là tim hoặc đột quỵ não) trước khi bệnh nh}n “gi|” đi Bệnh nh}n thường mô tả mất ý thức mà không có bất kỳ cảnh báo nào hoặc không có bất kỳ dấu hiệu rõ ràng nào (ví dụ: đột nhiên ngất khi ngồi trước tivi) Loạn nhịp tim rất quan trọng vì có nguy cơ cao gây tử vong do loạn

3, Ở bệnh nhân cao tuổi, nguyên nhân gây mất ý thức phổ biến nhất là giảm huyết {p tĩnh mạch do thuốc bao gồm thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển angiotensin (giảm lượng máu và giãn mạch), thuốc β-blockers (không tăng nhịp tim khi đứng),

Thuốc β-blockers (không g}y co lưới mao mạch), và các thuốc chẹn kênh calci (không cho co mạch v| co cơ }m) Nhiều bệnh nhân cao tuổi đang dùng một số loại thuốc này cùng lúc và thấy khó có thể duy trì huyết áp bình thường Bệnh nh}n thường mô tả mất ý thức sau khi đứng lên, bởi vì cơ thể của họ không thể bù đắp được sự giảm huyết áp đột ngột Tình trạng này có nguy cơ lớn (gãy xương, ngã v| để lại di chứng) và tử vong (bệnh huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng do hậu quả của việc nằm bất động d|i ng|y trên giường sau khi ngã)

Về tiền sử, từ cả bệnh nhân và nhân chứng nếu có, bạn đề nghị mô tả chi tiết chuyện gì xảy ra trước đó, trong v| sau khi ngất, đặc biệt:

Trước đó

khả năng nhất là loạn nhịp tim hoặc tắc mạch phổi lớn đôi khi loạn nhịp có dấu hiệu hồi hộp đi trước Bệnh nhân mất ý thức tạm thời do nguyên nhân khác có thể có dấu hiệu tiền triệu (e.g co giật, chóng mặt trước khi ngất do phế vị).

yếu tố tư thế này gợi ý tụt huyết {p tư thế Các yếu tố khác liên quan phản

xạ phế vị mất ý thức khi quay đầu gợi ý tăng nhạy cảm xoang cảnh

Giờ bạn đã có chẩn đoán phân biệt và có thể nghĩ đến nguyên nhân hay gặp nhất ở độ tuổi của bệnh nhân bạn có thể đi đến việc tiếp cận bệnh sử

Bạn sẽ hỏi gì về giai đoạn mất ý thức của bệnh nhân?

3

45 Core case

mất ý thức khi ngồi hoặc nằm xuống gợi ý do loạn nhịp tim Ngất khi gắng

sức gợi ý bệnh cấu trúc tim như hẹp van dmc hay phì đại cơ tim

nghĩ có liên quan với mất ý thức, đặc biệt khi xảy ra cách nhau khá lâu, cẩn

thận với xuất huyết dưới nhện (đặc biệt ở người cao tuổi v| người nghiện

rượu) có thể do chấn thương đầu vài tuần trước đó

Trong cơn

phế vị hoặc loạn nhịp thường ngắn chỉ vài giây.

cắn lưỡi thường gặp trong co giật do động kinh, co giật và không tự chủ thường do nguyên

nh}n kh{c như phế vị

Sau cơn

sau phục hổi? tự tỉnh loại trừ do chuyển hóa hoặc thần kinh (hơn l|

động kinh) Tỉnh chậm kèm lú lẫn gợi ý động kinh

Những điểm này tóm tắt trong Table 3.2.

Table 3.2 t ó m t ắ t đ ặ c đ i ể m g i a i đ o ạ n

m ấ t ý t h ứ c t ạ m t h ờ i

Tái diễn, có thể cắn

vào lưỡi, tiểu không tự

chủ

Vài giây

Co giật hoặc tiểu k tự chủ

Vài giây

Co giật hoặc tiểu k tự chủ

Trước có thể có tiền triệu hoặc không Vã mồ hôi, hồi hộp,

buồn nôn Có thể do

sợ hãi

K dấu hiệu

lẫn khoảng 5-30’

Tỉnh nhanh khi

nhanh

3

46 Core case

Tiền sử

đoạn trước trong và sau ngất

rối loạn thần kinh tự động gây tụt huyết {p tư thế

Có bệnh tim là yếu tố gợi ý mạnh mẽ ngất do tim Loạn nhịp có thể sau nhồi máu Tắc đường ra thất trái thứ phát sau hẹp van dmc, HOCM, etc.

như cơn TIA nhưng hiếm khi gây mất ý thức

hình?

và mất ý thức trạng th{i đông kinh không co giật hay gặp nhất ở bệnh nhân có rối loạn t}m căn

Tiền sử dùng thuốc

blockers) Có thể gây tụt huyết áp

huyết áp ở bn cao tuổi

e.g tricyclic antidepressants.

Williams nhớ lại cậu có cảm giác không khỏe và chóng mặt trước khi ra ngoài, nhưng giờ thì ổn rồi, Người bạn của cậu cho biết william rất khỏe vào buổi tối nhưng sau đó có say rượu Tuy nhiên, ngay trước khi ngất, thấy mặt cậu tái đi, ngất trong vài giấy nhưng tự tỉnh và đặc biệt hơi lơ mơ khi cậu chạy đến Bạn sẽ hỏi gì thêm về tiền sử?

3

47 Core case

Tiền sử xã hội

rõ nguyên nhân, dù 1 số không mất ý thức nhưng không thể đứng

vững

mạch gây loạn nhịp nhanh làm giảm cung lượng tim

Tiền sử gia đình

cơ tim v| loạn nhịp có di truyền

Khám có thể không phát hiện gì nhưng bạn nên khám theo trình tự sau:

có thể do giảm thể tích m{u v| nguy cơ giảm tưới máu não

dụ: bị đ{nh v|o đầu trước khi ngã?

− Mạch ch}m hay không đều gợi ý block AV hay rung nhĩ.

− Xem áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) tìm sóng canon Sóng do nhĩ phải co

sau khi thất co g}y đóng van 3 l{ Sóng canon gặp trong block AV3

có thể gây ngất

− Tiếng thổi hẹp van dmc gây tắc đường ra thất trái và giảm tưới máu

não

sau khi đứng hạ huyết {p tư thế khi huyết áp tâm thu tụt ≥20 mmHg

hoặc t}m trương tụt ≥10 mmHg khi đứng

Williams không có tiền sử gì đặc biệt, chỉ có hen hồi nhỏ Cậu không dùng thuốc gì, nhưng có uống

rượu vào tối hôm trước, không dùng thuốc kích thích

Bạn vẫn cần hỏi thêm để loại trừ 1 số nguyên nhân nguy hiểm ít gặp

Bạn sẽ tìm những dấu hiệu nào khi khám?

3

48 Blackout

nghiện rượu mạn) or parkinsonism có thể kèm theo rối loạn thần kinh tự động

3

Các xét nghiệm nên làm:

tắc mạch phổi (PE).

• máu:

bn tiểu đường chưa được chẩn đo{n có mất nước và kèm theo rối loạn thần kinh tự động gây hạ huyết {p v| cơn vắng ý thức dù tiểu đường là yếu tố nguy cơ g}y bệnh mạch não, đột quỵ v| TIA nhưng hiếm khi gây mất ý thức

nhân ngất (vd thanh niên đột nhiên ngất mà không có tiền triệu), tìm bằng chứng block nhánh, PR ngắn hoặc QT dài ECG nếu không thấy cũng không loại trừ loạn nhịp vì có thể nó không liên tục, đặc biệt nếu bệnh nhân ghi điện tim lúc không có triệu chứng ECG 24h (Holter) ít khi cần

Có 1 số xét nghiệm bạn không cần l|m ngay ban đầu trong giai đoạn mất ý thức, chỉ làm khi bạn hỏi tiền sử và khám thấy nghi ngờ:

• Bất thường tim mạch như tổn thương van tim cần siêu âm tim

• Xoang cảnh nhạy cảm, cân nhắc xoa xoang cảnh (xem phần viva question)

• Động kinh, cân nhắc l|m điện não (EEG) và CT hoặc MRI

Mr Williams khám không có gì bất thường Bạn sẽ đề nghị xét nghiệm gì và tại sao?

48 Blackout

50% trường hợp mất ý thức không rõ chẩn đo{n Bệnh nhân trẻ, tiền sử và khám bình

thường khả năng cao nhất là ngất do phản xạ phế vị loạn nhịp tim ít gặp ở tuổi

này và không có tiền sử gia đình về vấn đề tim mạch ECG bình thường gợi ý

không có bất thường về tim mạch như hội chứng Brugada Thật vậy, loạn nhịp tim ít

nghĩ đến vì không có tiền sử hồi hộp., kh{m không nghĩ đến bệnh lý tim mạch v| ECG bình thường

Mr Williams có thể ngất do cơn phế vị bạn giải thích v| đưa ra lời khuyên, nên nằm hoặc

ngồi xuống nếu cảm thấy sắp ngất

Mr Williams kiểm tra glucose, ECG, FBC, U&Es, sp02 bình thường.

ở tuổi này, tiền sử và xét nghiệm như này, bạn nghĩ nguyên nhân gì?

Bạn nghĩ do phản xạ phế vị và quyết định sẽ cho Mr William ra viện

Bạn sẽ khuyên gì? Bn cần theo dõi tiếp không, nếu có thì bởi ai?

3

50 Blackout

Short cases

cơn mất ý thức thường xuyên ở độ tuổi n|y nghĩ đến động kinh, tuy nhiên đ}y l| chẩn đo{n l|m thay đổi cuộc sống của bệnh nhân nên bạn cần chắc chắn khi chẩn đo{n đó Tiền sử của cô có những cơn vắng ý thức không co giật, không rập khuôn, hồi phục tương đối nhanh và không có lú lẫn sau đó

Cô cũng có bệnh nền trầm cảm và có thể rối loạn lo âu, ít gặp ở bn động kinh Tuy nhiên bạn nên loại trừ động kinh vì nó vẫn là một khả năng Theo đó, bạn nên yêu cầu EEG (tìm kiếm c{c đặc điểm của chứng động kinh) và MRI hoặc CT não, để tìm bất kỳ sự bất thường rõ ràng nào có thể gây ra chứng động kinh.

3 Bà Maxwell 37 tuổi, đi khám thần kinh sau vài đợt mất ý thức bác sĩ nghi cô bị động kinh, ngoài ra cô cũng

có tiền sử trầm cảm cô điều trị ngoại trú và sống với chồng

Bạn hỏi cô ta về cơn ngất Cô mô tả theo nhiều dạng khác nhau Một lần, cô nói rằng cô đã có một cuộc cãi vả với đứa con trai 8 tuổi của cô và sau đó thức dậy trên sàn nhà Vào một dịp khác, cô đi mua sắm với chồng và con trai và tự nhiên ngất, tỉnh dậy ở nhà và không biết cô được đưa về như nào Chồng

cô chứng kiến cơn lần này, có vẻ không có tiền triệu hay dấu hiệu gì Chồng cô nói với bạn các cơn thường kéo dài vài phút Đôi khi có co giật nhưng không phải luôn luôn Sau đó, cô thi thoảng xuất hiện đau đầu Cô ấy nói với bạn rằng cô ấy thường phải chịu các cơn đau đầu

Với bệnh sử, chẩn đoán có khả năng nhất là gì? Bạn nên xét nghiệm gì và tại sao?

50 Blackout

Mr Wood tiền sử chóng mặt khi đứng gợi ý hạ huyết {p tư thế - orthostatic

hypotension Thời gian xuất hiện triệu chứng có thể do gần đ}y dùng doxazosin

điều trị tuyến tiền liệt đ}y không phải vấn đề ít gặp, khi bn đứng lên, chẹn beta và chẹn

alpha sẽ ngăn không cho tăng tần số tim và co mạng lưới mao mạch Do đó sẽ

gây hạ huyết {p tư thế Có thể x{c định bằng đo huyết áp khi nằm v| khi đứng.

C{c điều trị là giảm tới liều tối thiểu để hạn chế tac dụng phụ, nếu được

chuyển thuốc hoặc can thiệp triệt để (như TURP để giải quyết BPH)

3

Ông Woodward 69 tuổi, đưa vào viện bởi 1 người bạn sau khi bị ngất trên phố Mấy ngày trước ông

Có than phiền bi chóng mặt', mặc dù đây là lần đầu tiên ông mất ý thức trước ngất ông có chóng mặt

nhẹ Ông nói điều này xảy ra khi đứng và chỉ bắt đầu cách đây khoảng một tháng Sau ngất vài giây,

bệnh nhân có xuất hiện cảm giác “bối rối”, và tự hỏi tại sao nó lại xảy ra Tiền sử THA, đau thắt ngực

và BPH đang dùng aspirin, bendro flumethiazide, atenolol và doxazosin Bn đã dùng thuốc này trong

vài năm trừ doxazosin bắt đầu cách đây một tháng

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì? Cơ sở sinh lý?

52 Short cases

siêu âm tim phát hiện hẹp van động mạch chủ nặng, phù hợp với xuất hiện tiếng thổi tâm thu Cung lượng tim giảm do tắc đường ra của thất trái vì hẹp van dmc

Là nguyên nhân gây xuất hiện cơn vắng ý thức

3 nguyên nhân chính gây hẹp van dmc.ở bệnh nhân trẻ hay gặp do bất thường van 2 lá bẩm sinh ở người cao tuổi, vôi hóa van thường gây hẹp sốt thấp khớp là nguyên nhân thứ 3 gây hẹp van dmc

Chẩn đo{n ph}n biệt khác ở người trẻ l| HOCM nhưng không có dấu hiệu mạch nảy chậm.

3

Ông O'Brien 42 tuổi vào khám vì vài cơn vắng ý thức trong 2 tháng qua Các cơn xuất hiện khi bệnh nhân đang chạy hoặc trên xe bus, trước cơn ngất có vã mồ hôi Bệnh nhân không có hồi hộp, buồn nôn, đau ngực, hoặc hụt hơi Các cơn chỉ kéo dài vài giây Không bị cắn vào lưỡi hay có tiểu tiêu không tự chủ Bệnh nhân tỉnh nhanh chóng và tiếp tục hoạt động bình thường

Ông không có tiền sử về bệnh tim mạch, động kinh, bệnh tiểu đường và không dùng thuốc gì Mạch 72 bpm, đều mạch ngoại vi nhỏ, nảy chậm, mất chậm, mỏm tim không lệch S1 và S2 rõ, có thổi tâm thu lớn lan tới động mạch cảnh Khám toàn thân không có gì bất thường xét nghiệm máu glucose, điện giải, ECG bình thường Có tiếng thổi tâm thu nên bạn đã cho siêu âm tim

Bạn đoán siêu âm tim sẽ có hình ảnh gì? Liên quan gì tới việc gây mất ý thức ở bệnh nhân?