Tài liệu Bệnh thận và bệnh tim pdf

ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC THA/ SUY THẬN MẠN ƒ Có thay đổi so với điều trị không thuốc / THA không suythận mạn ƒ Hạn chế muối : quan trọng nhất Na++ < 100 mEq / ngày ƒ Vận động thể lực : khó t

(Renal disease and cardiovascular illness)

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

ƒ Nam 70 kg ->

* mỗi thận 130g – 170g

* nhận máu: 400ml/ ph/ 100g (20 – 25% cung lượng tim)

* lưu lượng máu qua thận: cao nhất so với các cơ quan khác

ƒ Nhiệm vụ thận:

* cân bằng điện giải và thể tích

* điều hòa huyết áp

ƒ Biến chứng của ĐTĐ: bệnh thận mạn và bệnh tim mạch

RENIN – ANGIOTENSIN - ALDOSTERONE

TL : Weber KT N Engl J Med 2001; 345: 1689

GIỮA THẬN VÀ TIM

TL : Schrier RW, Abraham WT N Engl J Med 1999; 341: 577

PHÂN ĐỘ BỆNH THẬN MẠN TÍNH

TL : Mc Cullough PA J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

CVD : cardiovascular disease

CIN : contrast induced nephropathy (bệnh thận do chất cản quang)

ĐỘ LỌC CẦU THẬN ƯỚC CHỪNG CHUYỂN TỪ

CREATININE MÁU (ESTIMATED GFR)

ƒ Công thức Cockcroft – Gault:

(140 – age) x cân nặng(kg)

72 x serum creatinine (mg/dL)

* nữ: x 0,85

ƒ Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

CrCl = 186,3 (serum creatinine – 1.154) x (age - 203)

* nữ: x 0,742

CrCl =

BỆNH THẬN DO CHẤT CẢN QUANG (chụp mạch hay thông tim can thiệp)

ƒ ĐN bệnh thận do cản quang: tăng > 25% creatinine

máu hoặc tăng > 0.5mg/dL

ƒ Tần suất: 13% ở b/n không ĐTĐ và 20% ở ĐTĐ khi PCI

ƒ Chỉ 0,5- 2% cần lọc thận

ƒ Aûnh hưởng đến sống còn lâu dài của b/n

PHÒNG NGỪA BỆNH THẬN DO CẢN QUANG (1)

1 Tính độ lọc cầu thận (eGFR) Nguy cơ cao nếu <

60ml/ph/1,73m2

2 Có ĐTĐ? Nguy cơ tăng gấp 5 nếu có ĐTĐ

3 Báo cho b/n về nguy cơ của thuốc cản quang

4 Ngưng kháng viêm steroid và các thuốc gây độc thận

khác

5 Hội chẩn chuyên khoa thận nếu eGFR<15ml/ph/1,73m2

(dự trù lọc thận)

TL : McCullough PA In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th ed p 2166

PHÒNG NGỪA BỆNH THẬN DO CẢN QUANG (2)

6 Truyền Natri chlorua đẳng trương hoặc 0,5 NaCl

150ml/giờ/3 giờ trước và 6 giờ sau thủ thuật

7 Bảo đảm nước tiểu > 150ml/giờ sau PCI

8 Nên dùng chất cản quang iodixanol

9 Hạn chế chất cản quang < 100ml

10.Uống 600mg acetylcysteine, 2 liều (ngày 2 lần) trước và

2 liều sau PCI

TL : McCullough PA In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th ed p 2166

BỆNH THẬN MẠN

TL: McCullough PA J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

Xử trí Tăng huyết áp trên bệnh nhân

suy thận mạn ?

TĂNG HUYẾT ÁP

TL : McCullough

PA In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th

ed p 2166

MỨC ĐỘ GIẢM CHỨC NĂNG THẬN THAY ĐỔI

THEO ĐỘ NẶNG TĂNG HUYẾT ÁP

TL : McCullough PA In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th ed p 2167

CÁC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ SINH LÝ BỆNH CỦA THA DO BỆNH NHU MÔ THẬN

1 Quá tải khối lượng trong lòng mạch là yếu tố bệnh sinh

chính, do đó hạn chế muối, sử dụng lợi tiểu, lấy bớt dịchbằng lọc thận rất quan trọng trong điều trị THA ở cácbệnh nhân nầy

2 Tiết renin quá mức tương quan với sự cân bằng muối

natri/ nước là yếu tố bệnh sinh quan trọng của THA / bệnh nhu mô thân

(Điều trị : UCMC, kháng AG II - R, cắt thận 2 bên)

CÁC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ ĐIỀU TRỊ THA /

SUY THẬN MẠN

1 Suy thận mạn tiến triển làm nặng THA ; ngược lại THA

không kiểm soát được làm giảm nhanh khả năng lọc cầuthận

2 Kiểm soát tốt HA là thiết yếu để ngăn chận hoặc chậm

lại sự chuyển từ suy thận mạn thành bệnh thận giai đoạncuối (BTGĐC)

3 Lợi tiểu quai thường cần thiết để kiểm soát HA ở bệnh

nhân tiền-BTGĐC (pre-ESRD) đôi khi cần lọc thận đểlấy bớt dịch

4 Tất cả bệnh nhân THA, suy thận mạn và protein niệu

(>1g/24giờ) đều cần UCMC (trừ phi chống chỉ định)

Tài liệu : Hypertension Primer 2nd 1999 AHA, p.407

ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC THA/ SUY THẬN MẠN

ƒ Có thay đổi so với điều trị không thuốc / THA không suythận mạn

ƒ Hạn chế muối : quan trọng nhất

Na++ < 100 mEq / ngày

ƒ Vận động thể lực : khó thực hiện (bệnh nhân mệt, thiếumáu, phù …)

ƒ Chỉ định điều trị rối loạn lipid máu khi bệnh nhân < 65 tuổi kèm rối loạn nặng

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC: LỢI TIỂU

ƒ Thuốc lựa chon đầu tiên / THA kèm suy thận mạn

ƒ Thiazide : không hiệu quả khi créatinine máu >2,5mg%

ƒ Độ lọc cầu thận < 20 ml/ phút - liều cao nhấtFurosemide là 160 mg (320 - 400 mg uống)

ƒ Tăng hơn không hiệu quả -> điếc

ƒ Không dùng lợi tiểu giữ kali (trừ phi K+ < 3,5 mEq/ l)

ƒ Có thể phối hợp Thiazide + Lợi tiểu quai

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC: THUỐC CHẸN GIAO CẢM

ƒ Chẹn bêta: cần thiết khi bệnh nhân có kèm bệnh ĐMV

ƒ Atenolol (tan trong nước, đào thải chậm): không nêndùng

ƒ Chẹn bêta tan trong mỡ (biến dưỡng ở gan): nên dùng

ƒ Chẹn alpha và bêta (TD: Labétalol): rất có hiệu quả Cẩn thận : hạ HA tư thế đứng

ƒ Ưùc chế alpha 1 (TD: Prazosin, Doxazosine): có hiệuquả

Cẩn thận : liều đầu cần thấp

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC: THUỐC HỦY GIAO CẢM

(Sympatholytic agents)

Methyldopa, Guanfacine, Guanabenz, Rilmenidine, Monoxidine):

* Hiệu quả

* Không biến đổi huyết động

ƒ Cẩn thận : gây lừ đừ (lầm tưởng bệnh cảnh não do uré

máu cao)

ƒ Dùng rộng rãi

ƒ Không hại đến thận, không ảnh hưởng biến dưỡng

Verapamil)

* Có tác dụng bảo vệ thận

* Có thể phối hợp với thuốc khác

* Không gây cơn cao HA khi ngưng

* Biến dưỡng bởi gan do đó không cần chỉnh liều / suy thận

ƒ Ức chế calci Dihydropyridine : nên phối hợp với chẹn

bêta

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC: ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

ƒ Chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân THA / Tiểu đường I, THA/ Tiểu đường II có protein niệu > 1g/ 24 giờ, THA/ Bệnhthận khác

ƒ Có tác dụng bảo vệ thận

năng thận ở bệnh nhân có protein niệu > 3g/ ngày ; hiệuquả không liên quan đến mức hạ HA

ƒ Hiệu quả bảo vệ thận càng cao khi protein niệu càngnhiều

ƒ Dung nạp tốt

ƒ Cẩn thận: khi độ lọc cầu thận < 30ml/ phút/ 1,73m2 theodõi sát Kali máu

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC : THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

ƒ Có hiệu quả như UCMC

angioedema

ƒ Hiệu quả bảo vệ thận tương tự UCMC

ĐIỀU TRỊ THA TRÊN BỆNH NHÂN LỌC THẬN

ƒ 10-15% bệnh nhân lọc thận, dù tốt, vẫn cao HA

ƒ Không dùng lợi tiểu

ƒ Các thuốc hạ áp nêu trên sử dụng được

ƒ Nên giữ HA ở mức 135/ 85 mmHg

ƒ Nên dùng thuốc hạ áp vào buổi chiều, ngày 1 lần Tránh các thuốc làm kích hoạt thần kinh thể dịch

ƒ Cần hạn chế muối Natri và Kali

Tương tác giữa bệnh ĐMV và

bệnh thận mạn?

ĐẶC ĐIỂM BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN B/N

SUY THẬN MẠN

ƒ Tần suất cao

ƒ Ít triệu chứng cơ năng (TMCT yên lặng)

ƒ Mỗi lần lọc thận: stress trên tim mạch

ƒ Tổn thương cơ vân do bệnh thận: ↑ CK, ↑ myoglobin, ↑

Troponin T

BIẾN ĐỔI SINH HỌC DO SUY THẬN

- Urée máu cao: tăng thrombin, giảm kết tập tiểu cầu

- Hậu quả: b/n suy thận dễ bị huyết khối, đồng thời dễ

CHẨN ĐOÁN HC ĐMV CẤP/ BỆNH THẬN MẠN

o Nặng ngực hoặc không triệu chứng cơ năng

o Troponin I có giá trị trong chẩn đoán (không Troponin

T, không CK)

o Biến đổi ECG

o Siêu âm tim

o Chú ý: tử vong do NMCT cấp cao nhất/ bệnh thận giaiđoạn cuối

TỬ VONG VÌ NMCT/ B/N BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI

TL : Herzog CA et al N Engl J Med 1998; 339: 799

CÁC NGUYÊN NHÂN TIÊN LƯỢNG XẤU CỦA

NMCT/ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN

¾ Nhiều bệnh phối hợp trên b/n suy thận mạn, td: ĐTĐ, suytim

¾ Chủ nghĩa hư vô trong điều trị (therapeutic nihilism): ít đượcPCI hoặc tiêu sợi huyết

¾ Độc tính của thuốc điều trị

¾ Các yếu tố sinh học và sinh lý bệnh của rối loạn chức năngthận -> tiên lượng xấu

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP/ SUY THẬN

- Aspirin, clopidogrel, chẹn bêta, UCMC, đối kháng

aldosterone, chẹn thụ thể AGII, statins: giống b/n không suythận

- Cần chỉnh liều heparin TLPT thấp và GP IIb/IIIa theo độ

thanh thải creatinine

Hướng dẫn chỉnh liều thuốc chống huyết khối/ HCĐMV cấp kèm suy thận mạn và bệnh thận giai

đoạn cuối

TL : McCullough PA In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th ed p 2163

ACC/ AHA Guidelines 2004: không sử dụng LMWH/ suy thận mạn*

SUY TIM SUY THẬN MẠN

SUY THẬN MẠN LÀM TĂNG SUY TIM SUNG HUYẾT

3 yếu tố:

9 Tăng tải áp lực (do THA)

9 Tăng tải thể tích

9 Bệnh cơ tim*

* Khoảng 20% b/n cần lọc thận đã có suy tim

** ↑ erythropoietine alpha => ↑ phì đại thất trái, tăng táicấu trúc

TL: * Schreiber BD Am J Med Sci 2003; 325: 179

SUY THẬN MẠN GIA TĂNG NỒNG ĐỘ BNP MÁU

9 BNP: giúp chẩn đoán suy tim

9 Độ lọc cầu thận (eGFR) < 60 ml/ph/1,73m2: ngưỡng

chẩn đoán suy tim của BNP > 200pg/ml

SUY THẬN MẠN: GIA TĂNG TỬ VONG

TRÊN B/N SUY TIM (dữ liệu từ 6630 b/n nghiên cứu SOLVD)

TL : Al – Ahmad A et al J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955

n = 6630 b/n NYHA II - III

TL : Weber KT N Engl J Med 2001; 345: 1689

Giảm tưới máu thận Kích hoạt ReninAngiotensin

Aldosterone Tái hấp Natri

Phóng thích ANP, BNP

Dãn nhĩ hoặc thất hoặc cả hai

-Suy tim

Giảm tưới máu thận

Tỷ lệ Natri/Kali niệu

Còn bù Nhẹ đến vừa

> 1.0

Mất bù Vừa đến nặng

< 1.0

ĐIỀU TRỊ SUY TIM / SUY THẬN MẠN

° UCMC, chẹn thụ thể AGII

° Lợi tiểu quai

° Chẹn bêta

° Đối kháng aldosterone

eGRF < 15ml/ph/1,73m2: không sử dụng UCMC

ĐIỀU TRỊ SUY TIM/ LỌC THẬN

’ Có thể dùng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII

’ Các triệu chứng của ↑ ADH/ suy tim nặng kèm suy

thận: ↑ creatinine, ↑ BUN, giảm natri máu, ứ dịch, ↑↑khát

- cải thiện chức năng tâm thu tim

- cần nhập viện

SUY TIM CẤP/ SUY THẬN MẠN

- ngắn hạn: ↑ loạn nhịp, ↑ tử vong

- dài ngày: chưa có nghiên cứu

’ Milrinone:

- ↑ loạn nhịp, không ↓ tử vong

- cần chỉnh liều khi eGFR < 45ml/min/1,73m2

’ Nesiritide (BNP): dãn TM, lợi tiểu

- bảo tồn chức năng thận

- không tăng loạn nhịp

- hiệu quả cao hơn nitroglycerine

− Gia tăng sợi hóa, vôi hóa lá van và vòng van

− 80% bệnh thận giai đoạn cuối: có âm thổi tâm thu hẹp ĐMC

− Gia tăng thoái hóa van sinh học

− Dễ bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (catheter lọc thận)

− Vi trùng: staphylococcus, streptococcus, enterococcus Tửvong 50%

TL: * Manian FA Am J Med Sci 2003; 325: 243

KẾT LUẬN

- Bệnh tim – bệnh thận – bệnh nội tiết (td: ĐTĐ)

- Suy thận mạn suy tim

- Suy thận mạn:

* ↑ THA

* ↑ BĐMV

* ↑ suy tim mạn; ↑ suy tim cấp

* ↑ bệnh van tim

* ↑ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng