[r]
Trang 1ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM Mẫu 3 – HSĐV
TỈNH BÌNH THUẬN PHIẾU BỔ SUNG SỐ LL……
HUYỆN TÁNH LINH HỒ SƠ ĐẢNG VIÊN SỐ TĐV:… ĐẢNG BỘ ĐỒNG KHO (Năm 2012) CHI BỘ TH ĐỒNG KHO 1 Họ và tên (viết chữ in hoa):………
Sinh ngày: ……… tháng………năm………
Nơi ở hiện nay:………
Nghề nghiệp; đơn vị công tác hiện nay:………
Chức vụ mới được giao: (Ghi rõ tháng năm được nhận chức vụ mới nếu có thay đổi trong năm 2012) Từ tháng, năm đến tháng, năm Làm nghề gì, chức vụ, đơn vị công tác (Đảng, chính quyền, đoàn thể, kinh tế, văn hóa, xã hội…………)
Về trình độ; chuyên môn; nghiệp vụ hiện nay: - Giáo dục phổ thông (lớp mấy):………
- Chuyên môn, nghiệp vụ:………
- Học hàm (TS, thạc sĩ):………
- Học vị (Giáo sư, Phó giáo sư):………
- Lý luận chính trị (Cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp):………
- Ngoại ngữ (Anh, Nga, Pháp, trình độ A,B, C, D):………
(Nếu có thay đổi trình độ học vấn, chuyên môn, nghiệp vụ ở trên thì ghi cụ thể vào văn bản dưới đây):
Tên trường Ngành học hoặc
tên lớp học
Từ tháng, năm đến tháng, năm
Hình thức học
Văn bằng, chứng chỉ,
Trang 2trình độ
Hình thức khen thưởng mới trong năm (từ bằng khen huy chương trở lên và danh hiệu mới được phong: Anh hùng, chiến sĩ thi đua; nhà báo, nhà giáo, nghệ sĩ nhân
dân hoặc ưu tú ghi rõ hình thức khen và thời gian được khen):
………
Bị xử lý kỷ luật trong năm (Đảng, hành chính, pháp luật, ghi rõ hình thức kỷ luật, thời gian và lý do bị kỷ luật):………
Gia đình có gì thay đổi: (Bố đẻ, Mẹ đẻ, Bố (vợ hoặc chồng), Mẹ (vợ hoặc
chồng), hoặc chồng, con (mới sinh, mới nhận con nuôi, mới chết)
(Nếu có thay đổi hoặc có biến động về gia đình thì ghi cụ thể vào bản dưới đây)
Quê quán, nơi ở hiện nay (trong, ngoài nước), nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị công tác, (Nếu đã từ trần, ghi rõ năm từ trần, lý do?)
Có thay đổi về kinh tế của bản thân và gia đình trong năm:
- Tổng mức thu nhập của hộ gia đình (trong 01 năm):………… đồng, bình quân người/hộ (trong 01 năm)……….đồng.
- Nhà ở:………m
- Đất ở:……….m; Đất mua:………m
Trang 3- Hoạt động kinh tế:……….
………
- Tài sản mới có giá trị (50 triệu đồng trở lên): Tên tài sản mới:………
Giá trị:………đồng………
- Được miễn công tác và SHĐ ngày:………
- Kết quả phân loại đảng viên năm 2012:………
Đồng kho, ngày………tháng………… năm………
NGƯỜI KHAI
(Ký rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CẤP ỦY CƠ SỞ XÁC NHẬN CỦA CHI ỦY CHI BỘ
(Chức vụ, ký ghi rõ họ tên) (Chức vụ, ký tên, đóng dấu)