Nhìn quan sát - Kỹ thuật quan sát: Quan sát toàn bộ lồng ngực của bệnh nhân, so sánh đối chiếu 2 bên dựa vào các mốc giải phẫu núm vú, xương đòn, xương ức, đối chiếu với đặc điểm giải p
Trang 1KHÁM TIM MẠCH
I MỤC TIÊU
1 Mục tiêu tổng thể: Thực hiện đúng các kỹ thuật khám tim và mạch máu
2 Mục tiêu chi tiết:
- Thực hiện quan sát tim đầy đủ đúng kỹ thuật
- Thực hiện kỹ thuật sờ tim đầy đủ đúng kỹ thuật
- Thực hiện kỹ thuật nghe tim đầy đủ, đúng kỹ thuật
- Thực hiện quan sát động mạch đầy đủ, đúng kỹ thuật
- Thực hiện kỹ thuật bắt động mạch đầy đủ, đúng kỹ thuật
- Thực hiện kỹ thuật nghe động mạch đầy đủ, đúng kỹ thuật
II SINH VIÊN CẦN CHUẨN BỊ
Sinh viên đọc trước các tài liệu:
- Giải phẫu tim và mạch máu
- Tài liệu học tập:
+ Video khám tim mạch
+ Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), “Khám lâm sàng hệ thống tim
mạch, trong Bài giảng triệu chứng học nội khoa”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,
tr 73 – 85
III PHÂN BỐ THỜI GIAN
- Xem băng mẫu: 15 phút
- Giảng viên hướng dẫn kỹ thuật: 20 phút
- Sinh viên thực hành: 40 phút
- Lượng giá cuối bài: 15 phút
IV NỘI DUNG
1 Khám thực thể tim
1.1 Chuẩn bị bệnh nhân
Trang 2- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc ngồi hơi cúi trong một số động tác khám (trình bày ở dưới)
- Bộc lộ toàn bộ vùng lồng ngực bằng cách cởi áo ngoài hoặc cuộn gọn áo bệnh nhân lên trên Bệnh nhân nữ giới có thể bộc lộ từng phần khi khám mà không nhất thiết phải bộc lộ đồng thời toàn bộ vùng ngực
- Phòng khám có đầy đủ ánh sáng (tốt nhất có ánh sáng mặt trời), kín đáo (đặc biệt đối với bệnh nhân nữ), đảm bảo thoáng đãng, mát mẻ về mùa hè, ấm cúng về mùa đông
1.2 Tư thế thầy thuốc
- Thầy thuốc khám đứng bên phải bệnh nhân, giữa khoảng cách hợp lý với bệnh nhân để tạo sự thân thiện với người bệnh nhưng không quá sát bệnh nhân Tránh các tư thế không phù hợp: hay tay để ở túi áo (túi quần), chắp tay sau lưng, chống hai tay lên hông
- Trường hợp thầy thuốc nam giới khám cho bệnh nhân nữ cần có thêm người thứ
3 (người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế nữ )
- Giải thích cho bệnh nhân rõ quy trình khám bệnh để bệnh nhân phối hợp khi thăm khám
1.3 Thực hiện các kỹ thuật khám tim
1.3.1 Nhìn (quan sát)
- Kỹ thuật quan sát: Quan sát toàn bộ lồng ngực của bệnh nhân, so sánh đối chiếu
2 bên (dựa vào các mốc giải phẫu (núm vú, xương đòn, xương ức), đối chiếu với đặc điểm giải phẫu người bình thường)
- Mục tiêu: quan sát để đánh giá:
+ Lồng ngực có cân đối hay bị biến dạng? Ở bệnh nhân tim mạch thường quan tâm đến lồng ngực biến dạng hình hình ức gà (phần xương ức nhô cao hơn so với 2 bên lồng ngực, có thể hơi nhọn, gặp trong bệnh tim bẩm sinh hoặc các bệnh van tim trước tuổi dậy thì) hoặc biến dạng lõm (kèm theo chân tay dài, gặp trong hội chứng Marfan, thường
có tổn thương van động mạch chủ)
+ Sẹo mổ cũ (do thay van tim, bắc cầu chủ - vành), cấy máy tạo nhịp tim
+ Vị trí đập của mỏm tim, diện đập của mỏm tim (ước lượng đường kính của diện đập) Vị trí bình thường của mỏm tim ở khoang liên sườn IV-V trên đường giữa đòn trái, vị trí này có thể lệch vào trong (người trẻ tuổi, gày, tim ở tư thế đứng ) hoặc lệch
ra ngoài, xuống dưới (trường hợp thất trái to ) Khi quan sát không thấy ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng trái
Trang 3+ Các ổ đập bất thường không phải mỏm tim? Trường hợp tim to có thể gây ra nhiều ổ đập khác không phải ở vị trí của mỏm tim
- Ví dụ về mô tả phần quan sát: Nhìn thấy lồng ngực cân đối, không biến dạng
hình ức gà hay biến dạng lõm, không có sẹo mổ cũ, không quan sát thấy vị trí mỏm tim
đập do thành ngực dầy
1.3.2 Sờ
- Kỹ thuật sờ khi khám tim: Dùng cả bàn tay áp sát lên lồng ngực bệnh nhân, sờ toàn bộ các vị trí nghe tim đối chiếu lên thành ngực, thường bắt đầu từ mỏm tim đến đáy tim và một số vị trí khác (vùng dưới đòn bên trái, hõm trên ức) Khi sờ hõm trên ức, cho bệnh nhân ngửa cổ và dùng 3 đầu ngón tay đặt lên hõm trên ức Lưu ý thời tiết lạnh phải làm ấm tay trước khi sờ
- Mục tiêu: sờ để đánh giá:
+ Vị trí mỏm tim và diện đập của mỏm tim (nếu nhìn không thấy), các ổ đập bất thường Trường hợp không nhìn và sờ thấy ở tư thế nằm ngửa thì sờ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái Ở tư thế này, mỏm tim áp sát ra thành ngực hơn và thường lệch trái
và xuống dưới 1-2 cm so với tư thế nằm ngửa Khi nhìn không thấy và sờ không thấy ở
cả hai tư thế bệnh nhân nằm ngửa và nghiêng mới kết luận không xác định được vị trí mỏm tim đập, thường gặp trong trường hợp lồng ngực dầy, tràn dịch màng ngoài tim + Rung miu Cảm giác sờ thấy rung miu giống như khi đặt tay lên lưng mèo, xuất hiện khi tiếng tim bất thường có cường độ ≥ 4/6, cộng hưởng với thành ngực gây lên Khi sờ rung miu, tay còn lại bắt mạch quay để xác định rung miu tâm thu (xuất hiện trùng với thì mạch nẩy) hay rung miu tâm trương (xuất hiện trùng với thì mạch chìm), hoặc rung miu liên tục (xuất hiện cả khi mạch nảy và mạch chìm)
+ Dấu hiệu Harzer: đặt tay ở dưới mũi ức, sao cho các ngón tay hướng về phía tim, hơi ép nhẹ để cảm nhận Nếu thấy tim đập dưới mũi ức, dội vào lòng bàn tay thầy thuốc thì kết luận là có dấu hiệu Harzer, thường gặp trong trường hợp thất phải to
- Ví dụ về mô tả phần sờ tim: Sờ thấy mỏm tim đập ở khoang liên sườn VI, lệch ra
ngoài 2 cm so với đường giữa đòn trái, đường kính diện đập của mỏm tim khoảng 3cm,
có rung miu tâm thu ở ổ van động mạch chủ
1.3.3 Nghe tim
- Kỹ thuật nghe tim:
+ Dùng ống nghe đặt áp sát lên thành ngực ở các ổ nghe van tim (ổ van hai lá tương ứng với mỏm tim, ổ van ba lá ở khoang liên sườn V cạnh ức trái, ổ Erb-Bottkin ở khoang liên III cạnh ức trái, ổ van động mạch chủ ở khoang liên sườn II cạnh ức phải, ổ van
Trang 4+ Thường di chuyển vị trí nghe tim đi theo hình zic-zac, bắt đầu từ mỏm tim lên
để tránh bỏ sót
+ Nghe tim đồng thời với bắt mạch quay để xác định một số tính chất của tiếng tim bệnh lý (trình bày ở dưới)
+ Lưu ý khi thời tiết lạnh, nên làm ấm mặt loa ống nghe trước khi nghe tim + Trường hợp nghe ở mỏm tim không rõ có thể cho nằm nghiêng trái, nghe ở ổ van động mạch chủ và động mạch phổi không rõ có thể cho bệnh nhân ngồi, hơi cúi
- Mục đích nghe tim để đánh giá:
+ Tiếng T1, T2 có đều, rõ không, đếm tần số tim (tiếng T1 thường nghe rõ ở mỏm tim, âm sắc trầm dài như tiếng “pùm”; tiếng T2 thường nghe rõ ở đáy tim (ổ van động mạch chủ, động mạch phổi), âm sắc cao, gọn như tiếng “tặc”)
+ Có tiếng tim bất thường không?
+ Nếu có cần xác định các tính chất của tiếng tim bất thường: tiếng gì (tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ ), thì nào (thì tâm thu nếu trùng với mạch nảy, thì tâm trương nếu trùng với mạch chìm), cường độ (từ 1-6/6), vị trí (là nơi tiếng tim bất thường với cường
độ lớn nhất), hướng lan (xác định hướng lan bằng cách nghe tiếng tim bất thường ở vị trí rõ nhất sau đó đặt sang các vị trí lân cận để cảm nhận cường độ của tiếng tim bất thường đó giảm dần; hướng lan của một tiếng tim bệnh lý tương ứng với chiều di chuyển
của dòng máu), âm sắc (Xem thêm bài lý thuyết Khám lâm sàng hệ thống tim mạch)
- Các tiếng tim bất thường ở các ổ nghe van tim:
+ Ổ van hai lá: T1 đanh (hẹp hai lá), T1 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim ), thổi tâm thu (hở hai lá), rung tâm trương (hẹp hai lá)
+ Ổ van ba lá: T1 đanh (hẹp ba lá), T1 mờ, thổi tâm thu (hở ba lá), rung tâm trương (hẹp ba lá)
+ Ổ Erb-Bottkin và ổ van động mạch chủ: T2 mạnh, tách đôi (tăng huyết áp), T2
mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim), thổi tâm thu (hẹp van động mạch chủ), thổi tâm trương (hở van động mạch chủ)
+ Ổ van động mạch phổi: T2 mạnh, tách đôi (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp hai lá), T2 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim), thổi tâm thu (hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ), thổi tâm trương (hở van động mạch phổi) + Ở giữa tim: thổi tâm thu lan xung quanh (thông liên thất), cọ màng ngoài tim (viêm cơ tim, tăng ure máu)
Trang 5- Ví dụ mô tả nghe tim: Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số tim 67ck/ph Có tiếng thổi tâm
trương 3/6 nghe rõ ở ổ Erb-Bottkin, lan dọc xuống dưới theo bờ trái xương ức, âm sắc
giống tiếng hà hơi
2 Khám thực thể hệ thống động mạch
2.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa,
- Bộc lộ các vị trí khám động mạch: thái dương nông, cảnh, cánh tay, quay, chủ bụng, đùi, khoeo chân, chày trước, chày sau
- Phòng khám có đầy đủ ánh sáng (tốt nhất có ánh sáng mặt trời), kín đáo (đặc biệt đối với bệnh nhân nữ), đảm bảo thoáng đãng, mát mẻ về mùa hè, ấm cúng về mùa đông
2.2 Tư thế thầy thuốc
- Thầy thuốc khám đứng bên phải bệnh nhân, giữa khoảng cách hợp lý với bệnh nhân để tạo sự thân thiện với người bệnh nhưng không quá sát bệnh nhân Tránh các tư thế không phù hợp: hay tay để ở túi áo (túi quần), chắp tay sau lưng, chống hai tay lên hông
- Trường hợp thầy thuốc nam giới khám cho bệnh nhân nữ cần có thêm người thứ
3 (người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế nữ )
- Giải thích cho bệnh nhân rõ quy trình khám bệnh để bệnh nhân phối hợp khi thăm khám
2.3 Thực hiện các kỹ thuật khám động mạch
2.3.1 Nhìn (quan sát)
- Trình tự: nhìn từ trên xuống dưới, dọc theo đường đi của động mạch
- Độ lớn của chi: chi teo nhỏ trong trường hợp suy tuần hoàn ngoại vi mạn tính, có thể teo cơ cẳng chân, cơ đùi, mô dưới da
- Màu sắc da: quan sát và so sánh sự thay đổi màu sắc da vùng động chi phối:da
đỏ (giãn động mạch); tím, tái nhợt (U mạch hoặc phình mạch)
- Mạch đập dưới da: một số động mạch ở nông (ví dụ: động mạch thái dương nông, động mạch cánh tay, động mạch quay ) có thể nổi ngoằn ngoèo ở trên mặt da, hay gặp
ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch hoặc tăng huyết áp
- Phát hiện những chỗ loét hoặc hoại tử do thiểu dưỡng (viêm tắc động mạch, hội chứng rối loạn thần kinh vận mạch (bệnh Raynaud))
Trang 62.3.2 Sờ
2.3.2.1 Sờ da
- Mục đích: nhận biết nhiệt độ da, so sánh nhiệt độ da giữa hai bên chi
- Kỹ thuật: Sờ bằng mu bàn tay hoặc lòng bàn tay
+ Da lạnh hơn bình thường: tắc động mạch, hoặc hội chứng Raynaud
+ Da nóng hơn bình thường: phình, giãn động mạch
2.3.2.2 Sờ mạch (bắt mạch)
- Nguyên tắc khám: từ trên xuống dưới, đối xứng 2 bên (ngoại trừ động mạch cảnh
và động mạch chủ bụng), bắt mạch cả chi trên và chi dưới cùng lúc để so sánh
- Kỹ thuật khám: dùng 3 ngón tay (ngón 2,3,4), để dọc đường đi của động mạch Khám lần lượt các động mạch: Thái dương nông - cảnh gốc - cánh tay - quay - chủ bụng - đùi - khoeo - chày sau - mu chân)
- Nhận định:
+ Độ nảy, đập: to hay nhỏ, có phình mạch không
+ Tính chất thành mạch: cứng hay mềm
+ Biên độ:
Mạch nảy mạnh: hở van động mạch chủ có thể thấy mạch nảy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan)
Mạch nảy yếu hoặc mất mạch: viêm, tắc động mạch Mạch nhỏ như sợi chỉ: trong trường hợp suy tim nặng hoặc sốc
Mạch chi trên nảy mạnh, mạch chi dưới nảy yếu: hẹp eo động mạch chủ
Mạch cách: một nhịp mạch rõ xen kẽ một nhịp mạch yếu trong khi nhịp tim vẫn đều Mạch cách gặp trong viêm cơ tim
Mạch nghịch thường: mạch yếu đi, hoặc mất đi khi hít vào, rõ hơn khi thở ra, thường gặp trong tràn dịch màng ngoài tim nhiều có hội chứng chèn ép tim cấp
+ Tần số: Bình thường khoảng 60-90 lần/phút, ở vận động viên thể thao thì mạch
có thể chậm hơn, ở trẻ em mạch có thể nhanh hơn Mạch nhanh khi tần số trên 100 lần/phút, mạch chậm khi tần số dưới 55 lần/phút
+ Nhịp: bình thường nhịp tim luôn đều Bất thường khi bắt mạch thấy nhịp không đều (ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn )
Trang 72.3.3 Nghe
- Mục đích: xác định các tiếng thổi bất thường (thổi tâm thu, hoặc thổi liên tục) khi nghe động mạch, gặp trong hẹp, phình, tách thành động mạch
- Kỹ thuật: đặt ống nghe ở các vị trí mạch cần nghe (động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch đùi) Lưu ý đặt nhẹ nhàng, tránh gây áp lực mạch làm hẹp động mạch giả tạo
Trang 8V Bảng kiểm dạy học (file riêng)
Trang 9VI THỰC HÀNH
- Xem video
- Quan sát giảng viên khám mẫu
- Thực hành khám theo nhóm nhỏ
- Thực hành dựa vào bảng kiểm
- Thảo luận nhóm
VII CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1 Mô tả nội dung quan sát khi khám tim, động mạch?
2 Mô tả nội dung sờ khi khám tim, động mạch?
3 Mô tả nội dung nghe tim, động mạch?
VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Video khám tim mạch
- Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), “Khám lâm sàng hệ thống tim mạch,
trong Bài giảng triệu chứng học nội khoa”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 73 – 85
- Trang web elearning của trường đại học Y Dược Hải Phòng
IX VẬT LIỆU DẠY HỌC
-Video khám mẫu
- Giường bệnh
- Ống nghe