Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
Họ và tên khai sinh:
Họ và tên thường gọi:
Đơn vị công tác:
Chức vụ/chức danh:
Mã số hồ sơ:
Số hiệu công chức:
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: 2) Bí danh:
3) Giới tính: Nam Nữ 4a) Ngày sinh:
4b) Nơi sinh: 5) Tình trạng hôn nhân:
6a) Số CMND: 6b) Nơi cấp:
6c) Ngày cấp: 7) Dân tộc: Kinh
8) Tôn giáo: Không 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) TP xuất thân: 11) Diện ưu tiên của gia đình:
12) Diện ưu tiên của bản thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: Đủ để công tác 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất):
14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Không 14d) Chiều cao: cm 14e) cân nặng kg 15) Quê quán:
16) Hộ khẩu thường trú:
17a) Nơi ở hiện nay:
17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan:
17d) Điện thoại di động: 17e) Email:
18a) Ngày hợp đồng: 18b) Ngày tuyển dụng:
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc:
18d) Công việc được giao:
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 20a) Ngày về cơ quan hiện nay:
20b) Thuộc loại cán bộ: 20c) Công việc hiện nay:
20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD:
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ: 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 23b) Ngày chính thức:
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất:
28b) Chuyên ngành đào tạo:
28c) Nơi đào tạo:
28d) Hình thức ĐT: 28e) Năm tốt nghiệp:
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn đang dạy:
31) Các lớp đang dạy:
32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học:
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Trình độ ngoại ngữ ………
34c) Ngoại ngữ khác:
Trang 335a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận:
36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: GV THCS Chính - Mã ngạch 15a201 37b) Loại công chức: A
37c) Bậc lương: 37d) Hệ số lương: 37e) Hưởng 85%: Không ;
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày:
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:
38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: .38d) HSPC Khu vực: 0.20
38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 38h) %PC đặc thù:
38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại:
38m) %PC khác thâm niên nghề: 38n) HSPC khác 39a)Số sổ BHXH:
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 39c) Số tháng đã đóng:
39d) Số tài khoản: 39e) Ngân hàng
40) Ghi chú:
41) Diễn biến lương và phụ cấp
Tõ tháng
năm đến
tháng …
năm
Mã
ngạch
công
chức
do
Bậc Hệ số Chênh
lệch bảo lưu HSL
85
% ChứcVụ khung Vượt
%
Kiêm nhiệm
%
Khu vực Đặcbiệt
%
Thu hút
%
Lưu động Độchại Đặcthù
%
Ưu đãi
%
Trách nhiệm Thâmniên Nghề
%
Côn
g vụ
% Khác
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt
nghiệp Số vănbằng,
chứng chỉ
Ngày cấp bằng Chuyên
ngành đào tạo
Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thứcĐT
Bằng đựoc cấp (Tiến sỹ, Thạc
sỹ, Đại học….)
Trang 443) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian
từ đên…
Nơi bồi dưỡng (trường, nước)
Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận,
chứng chỉ được cấp
44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến
tháng, năm
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?
45) Quá trình công tác
Từ đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị KL Hình thức
kỷ luật
Cơ quan ra quyết định kỷ luật
Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa kỷ
luật
Trang 549) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến
51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) Ông nội
Bà nội
Ông ngoại
Bà ngoại
Cha đẻ
Mẹ đẻ
Chị ruột
Anh ruột
51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em
ruột của vợ/chồng)
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Trang 652) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em
ruột)
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học
Tõ
đến
Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh
tham gia Tên đề tài, dựán,SKKN Ngàynghiệm.
thu
Xếp loại Nơiquản lý kết quả
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
giao
Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
g
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ)
Từ
đến
Trình độ
đào tạo/Bồi
dưỡng
Hình thức ĐT/BD
Ngành đào tạo/Nội dung bồi dưỡng
Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, nước)
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
Trang 7học
Lớp
dạy
Kết quả giảng dạy
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm
học
Nội dung kiểm
tra, thanh tra
Kết quả kiểm tra, thanh tra
Xếp loại sau khi kiểm tra, thanh tra
Kiến nghị, đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật,
nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Hà Tĩnh, ngày tháng năm 2011
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG
XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO
Trang 8BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
_ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ
Ngành Giáo dục & Đào tạo
Họ và tên :
Đơn vị công tác: .
Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm : 10) Địa chỉ thường trú:
14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:
16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 16b) Thuộc loại cán bộ:
16c) Công việc hiện nay:
16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:
18a) Chức vụ hiện tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ:
18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao nhất đã qua:
20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức:
20c) Chức vụ Đảng hiện tại:
21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:
23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:
26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT
26c) Chuyên ngành (môn):
26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT:
26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị:
28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:
30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:
32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:
33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu được phong CN:
35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương:
35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt nghiệp Số hiệu Ngày cấp bằng Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT Bằng được cấo ( Tiến sỹ, thạc sỹ, đại học…) 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian từ đên… Nơi bồi dưỡng(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồidưỡng Chứng nhận, chứngchỉ được cấp 45) Quá trình công tác Từ
đến…
Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
Trang 947) Khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị
KL
Hình thức
kỷ luật
Cơ quan ra quyết định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa
kỷ luật
51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về
+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
sinh
Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm
Đ cư
49) Tham gia lực lượng vũ trang
T
T
Ngày nhập
ngũ
Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
giao
Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ C
M
SK Chun g
Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
, ngày tháng năm 200
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)