[r]
Trang 1Số: ……… Mẫu 1
(Ghi số thứ tự trong danh sách đề nghị)
Bản khai thành tích hoạt động công đoàn
Đề nghị khen thởng "Kỷ niệm chơng Vì sự nghiệp xây dựng Tổ chức Công đoàn"
1- Họ và tên: ……… , sinh ngày……… tháng……… năm ,Giới tính:………
2- Quê quán:
3- Nơi ở hiện nay:
4- Ngày tham gia công tác: Ngày vào Công đoàn:
5- Chức vụ hiện nay: + Đảng
+ Chính quyền
+ Công đoàn
6- Quá trình tham gia hoạt động công đoàn: Từ tháng, năm Đến tháng, năm Chức vụ Công đoàn, đơn vị công tác Thời gian làm Cán bộ Công đoàn Ghi chú Chuyên trách Không chuyên trách Tổng thời gian tính khen thởng Thực tế Qui đổi 7- Khen thởng về thành tích hoạt động Công đoàn (Từ Bằng khen trở lên): Hình thức, lý do, thời gian đ ợc khen thởng: ………
………
………
………
8- Kỷ luật: Hình thức, lý do, thời gian: ………
………
………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn
Trang 2Ngày … tháng … năm 2012
Ngời khai
ý kiến của tổ công đoàn T/M Ban chấp hành cĐCS (Ký rõ họ và tên ngời khai)
Xác nhận của cấp uỷ cơ sở (nếu có) Phần xác nhận của đơn vị cũ (nếu có)