Y6 viem mang ngoai tim

Hoàn cảnh phát hiện: Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán ban đầu: viêm phổi và màng phổi cấp, áp xe gan và tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung thư phổi, u trung

Trang 1

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

PGS.TS NGUYỄN VĂN KHÔI

Phó Giám Đốc Bệnh viện Chợ Rẫy Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.HCM

Trang 2

A. GIẢI PHẪU

 MNT gồm 2 thành phần:

• Ngoại tâm mạc (lá thành): là túi xơ hình

chai bẹt bao bọc tim

• Thượng tâm mạc (lá tạng): là diện tích

ngoài của tim

 Hai là tiếp giáp hòa nhau kín ở gốc mạch

máu lớn, tạo thành khoang kín gọi là khoang MNT

I GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỜNG

MÀNG NGOÀI TIM (MNT)

Trang 3

A GIẢI PHẪU

 Khoang MNT bình thường chứa 30 – 50 ml dịch,

thành phần như huyết thanh.

 Phần MNT phủ lên các mạch máu lớn tạo thành

hai ống cuốn:

• Ống cuốn 1: mạc treo ĐM tim bao gồm: ĐMC

lên, ĐM phổi

• Ống cuốn 2: mạc treo tĩnh mạch tim bao gồm:

TM chủ trên, TM chủ dưới và 4 TM phổi

Trang 4

A. GIẢI PHẪU

 Xoang chéo là phần MNT bao bọc ở mặt sau

tâm nhĩ trái

 Xoang ngang là phần MNT bao bọc giữa mạc

treo ĐM tim và TM tim, xoang ngang đóng vai trò có ý nghĩa về ngoại khoa, vì khi tích dịch nhiễm trùng trong khoang nầy sẽ làm ảnh

hưởng đến năng suất của ĐM phổi và ĐM chủ

Trang 5

A GIẢI PHẪU

 Đáy của hình chai bẹt dính vào cơ hoành, mặt

trước dính vào xương ức tạo thành dây chằng ức - màng ngoài tim, chức năng treo tim

 Bề dày lá thành MNT bình thường dày khoảng 0,8

– 1mm

 Đường bạch mạch của MNT đóng vai trò quan

trọng và ý nghĩa lâm sàng lớn, vì đường bạch mạch ở phổi và ngực một phần chảy qua đường này

Trang 6

• MNT có nhiệm vụ cố định tim trong lồng ngực

• Bảo vệ tim trong trường hợp các buồng tim giãn nở bất thình lình

• Chống giãn nở quá đáng của riêng buồng tim bên trái

hoặc bên phải và làm máu dễ trở về tâm nhĩ trong thì tâm thu

Trang 7

Trang 8

VMNT liên hệ đến nhiều bệnh nhiễm trùng và viêm

nhiễm, tùy theo khởi phát nhanh lúc đầu hay tiến triển và được chia thành:

 VMNT cấp

 VMNT mãn tính

II VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)

Trang 9

II VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (VMNT)

A. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP:

 Gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi

 Tỉ lệ Nam so với Nữ: 2 – 2,5/1

Trang 10

1 Hoàn cảnh phát hiện:

 Phát hiện rất khác nhau, có khi gởi đến với chẩn đoán

ban đầu: viêm phổi và màng phổi cấp, áp xe gan và tràn dịch màng phổi, gan to, lách to, ung thư phổi, u trung thất, u màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim ….

 Chẩn đoán đúng ban đầu chiếm 1/3 với viêm màng

ngoài tim cấp tính và chèn ép tim

A VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP (tt)

Trang 11

vi trùng

Trang 12

2. Nguyên nhân:

b) VMNT do lao trước thời đại kháng sinh là

nguyên nhân chủ yếu ở Châu Âu và Bắc Mỹ Thể này ngày nay xếp ngang với VMNT do

mủ

Trang 13

2. Nguyên nhân:

c) VMNT do khối u thừơng là thứ phát di căn đến

dạ dày, phế quản, tuyến vú …

d) VMNT do thấp chiếm 11 – 30%

Trang 14

2. Nguyên nhân:

e) VMNT do nhồi máu cơ tim đã gặp ở nước ta

f) VMNT không rõ nguyên nhân, thường do siêu vi

trùng

g) VMNT sau chấn thương và sau mổ, ngày nay

gặp loại VMNT do urê máu tăng cao

Trang 15

3 Giải phẫu bệnh:

 VMNT khô và có tràn dịch, VMNT khô có tính lý thuyết, khi nào trong khoang MNT có từ 200 – 300

ml đến vài lít dịch thì gọi là VMNT có tràn dịch, thường do huyết thanh; tơ huyết; mủ hoặc xuất huyết

Trang 16

 VMNT thanh huyết, dịch có nhiều Albumine, thượng tâm mạc mất tính láng vì có sợi thanh tơ lắng đọng lên trên

 VMNT tơ huyết, bạch cầu đơn nhân và đa nhân xâm lấn vào MNT, thượng tâm mạc có tế bào kẻ

Trang 17

 VMNT thường kết hợp với thể tơ huyết, loại này thấy có bạch cầu đa nhân và tiết mủ, có nhiều ổ viêm mủ ở thượng tâm mạc

 VMMT xuất huyết, phân biệt với chảy máu khoang MNT, loại này thường do lao, do thấp

Trang 18

4 Sinh lý bệnh:

a) Chèn ép tim cấp:

 Dịch trong khoang MNT đưa đến thay đổi huyết

động học

 Chèn ép tim được hiểu rằng: sự cản trở tâm thất

giãn ra trong kỳ tâm trương do áp lực trong khoang MNT tăng lên

 Bình thường trong khoang MNT có khoảng 50ml

dịch, chèn ép tim phụ thuộc vào tốc độ tăng khối lượng dịch

Trang 19

4 Sinh lý bệnh:

a. Chèn ép tim cấp (tt)

 Lượng dịch tối đa không gây thay đổi huyết động học là từ 100 – 150 ml, nhưng nếu lượng dịch tăng nhanh 150ml thì gây chết người,

nhưng nếu tăng từ từ thì khoang MNT có thể chứa 1000 ml dịch (Fiehring, Schenetten)

Trang 20

4 Sinh lý bệnh:

b) Mạch nghịch:

 Bock và Wood: “trong thì thở vào cơ hoành hạ xuống đồng thời kéo căng MNT vốn đã căng

và làm tăng áp lực trong khoang MNT, máu trở

về tim giảm đi, do khối lượng nhát bóp tim, lưu lượng tim và huyết áp cũng giảm”

Trang 21

4 Sinh lý bệnh:

b) Mạch nghịch: (tt)

 Reddy: “ khi chèn ép tim – đến một mức nặng

nào đó – gây ra rối loạn huyết động học ở hai buồng tim thì máu chảy vào hai buồng tim đều phải đối đầu với một sức ép cứng do dịch trong khoang MNT gây ra”

Trang 22

b) Mạch nghịch: (tt)

 Muốn gây ra mạch nghịch phải có 2 điều kiện:

• Máu đổ vào 2 buồng tim phải cùng đối đầu với một sức ép cứng

• Phải có sự thay đổi áp lực tĩnh mạch giữa tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi với tĩnh mạch hệ thống tạo điều kiện cho khi thì máu đổ về thất phải nhiều hơn, khi thì máu đổ về thất trái

nhiều hơn

Trang 23

5 Triệu chứng:

a) Dấu hiệu toàn thân :

Suy sụp – sốt 3805 đến 3905 (tràn mủ # 400)

b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể

tim và sau xương ức, tái đi tái lại Thở nhanh nông, nhịp thở 60 lần / phút, phải ngồi ôm lấy đầu gối thì thở dễ

Trang 24

5 Triệu chứng:

b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)

hợp, nếu chèn ép nhiều gây chèn ép khí quản, phế quản, thực quản

khó sờ thấy

Trang 25

5 Triệu chứng:

b) Dấu hiệu chủ quan và thực thể (tt)

 Nghe: Kirk và Cosh gặp 80% trường hợp có

tiếng cọ màng tim ở vùng ĐM phổi hoặc ở bờ trái xương ức Nghe rõ ở thì thở ra hết vì phổi thu nhỏ lại không còn che mặt trước tim

Trang 26

Dấu điện tâm đồ:

Xuất hiện sớm, chủ yếu là thay đổi đoạn ST và sóng

T, giãn biên độ QRS Spodick chia 4 giai đoạn:

 Giai đoạn 1: ST chênh lên ở tất cả các đạo trình trừ aVR và V 1 , tồn tại khoảng 3 ngày, không kéo dài quá 3 tuần

Trang 27

Dấu điện tâm đồ (tt)

 Giai đoạn 2: xuất hiện rối loạn tái phân cực, sóng

T dần dần trở thành dẹt, ST trở về đường đẳng điện

 Giai đoạn 3: Sóng T âm ở các đạo trình đơn cực chi và trước tim

 Giai đoạn 4: các sóng trở về bình thường sau

nhiều tuần hoặc 2 – 3 tháng sau

Trang 28

5 Triệu chứng:

c) Dấu hiệu X-quang:

 Tim to đều 2 bên hình quả lê hay bình nước và tăng theo chiều ngang, bờ phải tim tạo với cơ hoành góc tù

 Chọc hút dịch khoang MNT và bơm hơi vào giúp

ta phân biệt rõ kích thước của tim và độ dầy của MNT

 Chụp X-quang nhiều lần trong điều kiện như nhau

để phát hiện khối lượng của tim thay đổi

Trang 29

5 Triệu chứng:

d) Dấu hiệu siêu âm:

 Phát hiện tràn dịch, khối u … và kể cả bệnh lý của tim

 Phát hiện chèn ép tim, VMNT co thắt

 Giúp chọc dò khoang MNT chính xác, an toàn

Trang 31

5 Triệu chứng:

g) Chụp X-quang tim mạch (angiocardiography)

 Phát hiện hệ quả huyết động học

Trang 32

Trang 33

Trang 34

 Chọc hút ra dịch gửi làm xét nghiệm vi trùng

và làm KSĐ

Trang 35

5 Triệu chứng:

i) Chọc hút dịch khoang MNT (tt)

 Vị trí chọc: cách bờ trái xương ức khoảng 6cm

ở vị trí liên sườn 5 hoặc 6, theo Bishop; Etes

và MC Intosh nên gắn kim vào máy đo điện tim để đảm bảo an toàn Và khi chạm vào cơ tim thì thấy ST chênh lên và gây ra ngoại tâm thu kiểu QT

Trang 36

6 Chẩn đoán phân biệt

Nhầm lẫn VMNT cấp với :

 Nhồi máu cơ tim cấp

 U trung thất

 U gan kèm theo tràn dịch MNT và màng phổi

Trang 37

• Dịch chọc dò gửi đi làm xét nghiệm

Trang 38

7. Điều trị

Tùy nguyên nhân, chỉ định và điều trị VMNT có khác nhau:

a) Mủ MNT:

 Trước đây chọc hút và bơm rửa bằng

streptokinase hoặc mở cửa sổ MNT và kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân …

 Cắt MNT một phần ở mặt trước tim đạt kết

quả tốt # 82%

Trang 39

• Cũ lao MNT gây chèn ép tim

Trang 40

• Thoái hóa cơ tim

• Mổ xẻ khó khăn và nguy hiểm: VMNT co thắt

Trang 42

• Cắt MNT qua đường mở xương ức

Trang 44

7 Điều trị

indomethacin (lưu ý làm giảm tưới máu mạch vành), aspirin

Trang 45

7. Điều trị

d) VMNT do urê máu cao:

 Bệnh sinh chưa rõ

 Nhờ chạy thận nhân tạo, ghép thận có thay

đổi cơ bản, tuy nhiên còn 10% chèn ép tim

 Compty, Wray, Connors: dịch tái phát và

chạy thận từ 10 – 60 ngày không kết quả

→ cắt MNT

Trang 46

 Là biến chứng của VMNT cấp tính, tổ chức sợi làm dầy dính hai MNT với nhau

 Chiếm 0,5 – 1,5% trường hợp

 Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1 đến 4/1

B VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT

(VMNTCT) HAY MẠN TÍNH

Trang 47

1. Nguyên nhân:

 Nguyên nhân chính là VMNT do lao

 Ở nước ta nguyên nhân chính là VMNT do mủ,

từ cấp sang mãn khoảng 3 tuần

 Ở Hoa Kỳ do: mổ tim, chạy tia, siêu vi …

Trang 48

2 Nguyên nhân:

 MNT dày và co thắt lại tạo thành áp giáp bọc tim

 Hậu quả: cản trở máu trở về tim thì tâm trương,

và giảm khối lượng máu đẩy đi thì tâm thu

 Dẫn đến: áp lực TM trung tâm cao, ứ đọng máu ở

phổi, tràn dịch màng phổi, xơ gan cổ chướng, phù chân, tim phải tăng nhịp đập

Trang 49

 Đau sau xương ức, tức ở vùng thượng vị

Trang 51

c) Dấu hiệu điện tâm đồ:

 Sóng P có móc và rộng

 Loạn nhịp thể Flutter – nhĩ với loạn nhịp thất

 ST lõm xuống và sóng âm do thượng tâm mạc

tổn thương

 QRS thấp thể hiện teo cơ tim

Trang 52

3. Triệu chứng:

d) Thông tim:

 Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán

 Đo áp lực buồng tim: áp lực tâm trương tăng

cao ở TM chủ trên và dưới, nhĩ phải, thất phải, động mạch và mao mạch phổi

Trang 53

3. Triệu chứng

e) CT và MRI

MRI dầy và teo cơ tim

Trang 54

4. Chẩn đoán phân biệt:

a) VMNTCT với Hẹp van 2 lá Nhờ tâm thanh đồ

 Trong hẹp van 2 lá có tiếng clắc mở van

 Trong VMNTCT có tiếng tim thứ ba (tiếng này rơi vào khoảng 100/1.000 giây sau tiếng tim thứ hai )

Trang 55

4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

b) VMNTCT với viêm cơ tim

 VMNTCT áp lực nhĩ trái cao hơn nhĩ phải trung bình từ 2 – 4mmHg

 Trong viêm cơ tim chênh lệch này lên đến 12mmHg

Trang 56

4. Chẩn đoán phân biệt:(tt)

c) VMNTCT với xơ cơ tim

Rất khó phân biệt kể cả thông tim

Trang 57

5. Điều trị:

 Duy nhất là mổ cắt bỏ rộng rãi MNT toàn bộ

mặt trước tim, tĩnh mạch chủ trên và dưới, đạt kết quả từ 30 – 90%

 Hội chứng hiệu suất tim thấp sau khi cắt bỏ

MNT thường tử vong

 Tỷ lệ tử vong trong mổ là 5%

Định dạng
Số trang	141
Dung lượng	17,97 MB