VIÊM nội tâm mạc DO VI KHUẨN (BỆNH học nội)

Phân loại Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiênViêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạoViêm nội tâm mạc với cấy máu âm tính

VIÊM NỘI TÂM MẠC

DO VI KHUẨN

Đai cương

Là tình trạng nhiễm trùng tại lớp nội mạc của tim Hầu hết là tổn thương các lá van tuy nhiên cũng có thể tổn thương tại cơ trụ, vách hay thành tim

như Staph Aureus

– Diễn tiến từ vài ngày

đến vài tuần

– Tử vong trong 6 tuần

nếu không điều trị

Bán cấp

– Nhiễm trùng ít rầm rộ– Do VK ít độc hơn như

Streptococcus viridans, S bovis

– Diễn tiến vài tuần đến

vài tháng

– Nếu không điều trị tử

vong trong vòng 1 năm

Phân loại

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiênViêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạoViêm nội tâm mạc với cấy máu âm tính (10-30%)

Viêm nội tâm mạc do nấm

Sinh lý bệnh

Tổn thương đặc trưng của VNTMNT là sùi Cấu trúc bên trong sùi bao gồm: tiểu cầu, sợi fibrin, vi khuẩn với nồng độ cao và các

tế bào viêm.

Sinh lý bệnh

1 Tiểu cầu và Fibrin bám vào bề mặt lớp

nội mạc tổn thương tạo thành tổn

thương sùi không huyết khối

(nonthrombotic vegetative lesion)

2 Du khuẩn huyết đưa vi khuẩn bám vào

và phát triển mạnh tạo nên VNTMNT

3 Vi khuẩn có thể làm tổn thương lá van

và là ổ phóng thich vi khuẩn vào máu.

Sinh lý bệnh

Vị trí của sùi

1 Sùi thường mọc ở phía hạ lưu

(down-stream) của dòng chảy bất thường:

mặt thất của van ĐMC (hở chủ) và mặt nhĩ của van hai lá (hở hai lá).

Dịch tể học

Tỷ lệ mắc khỏang 3,6 - 7 trên 100000 người mổi năm

Gặp ở tất cã các lứa tuổi, tuy nhiên gia tăng theo tuổi Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 25 - 50%.

Tỷ lệ nam/ nữ xấp xĩ 3

Tỷ lệ tử vong: 20 - 30%.

Nguyên nhân

1 Bệnh nhân van tự nhiên:

– Liên cầu khuẩn (Streptococcus Viridans và

các phân nhóm khác) chiếmkhoảng 60%, Staphylococcus 25%,

– Enterococcus và nhóm HACEK

(Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%

Nguyên nhân

3 Bệnh nhân van nhân tạo:

– Có thể xảy ra sớm hoặc muộn Thường hay

xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van

– Hay gặp tụ cầu vàng (S aureus), vi khuẩn

gram âm, có thể do nấm khi đó tiên lượng bệnh nặng hơn

Nguyên nhân

4 Viêm nội tâm mạc với cấy máu âm tính:

– Thường gặp do đã dùng kháng sinh trước đó– Có thể do vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: nấm,

nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci,  Coxiella, Brucella, Bartonella

Nguyên nhân

5 Viêm nội tâm mạc do nấm:

– Candida và Aspergillus

– Hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị

cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch,

dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng

Nguyên nhân

Đường vào của vi khuẩn

- Nhiễm khuẩn răng miệng: là đường quan trọng nhất

- Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá

thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn (đặt

catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…)

- Ngoài ra, những nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng

quang…

- Trong 1 số trường hợp, không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn

Lâm sàng

Có 3 hội chứng :

- Nhiễm trùng toàn thân: Sốt, sút cân, da xanh,

mêt mỏi, lách to

- Các tổn thương mạch máu: ban xuất huyết, nốt Osler, tổn thương Janeway, t/c nhồi máu ở các

tạng hay ở chi

- Các phản ứng miễn dịch: Viêm khớp, tăng ure

huyết, các biểu hiện mạch máu, ngón tay dùi

trống, viêm vi cầu thận

Các t/c thường xảy ra trong 2 tuần tùy theo độc lực của vi khuẩn.

Lâm sàng

Sốt

Âm thổi ở tim

Dâu chứng không đặt hiệu: xuất huyết da niêm (chấm, nốt, mảng), lách to, ngón tay dùi trống, thay đổi tri giác

Dấu chứng có tính đặc hiệu hơn: nốt

Osler, tổn thương Janeway, và điểm Roth

Chấm xuất huyết

Xuất huyết

1 Không bao giờ chiếm hết chiều dài của móng

Nốt Osler

1 Nốt hồng ban, đau

2 Xuất hiện ở tay, chân

3 Thường gặp ở thể bán cấp

Tổn thương Janeway

1 Không đau

2 Xuất hiện ở lòng bàn tay hay lòng bàn chân

Điểm Roth

Van nhân tạo

Biến chứng trong tim

SA tim qua thành ngực không đánh giá đầy đủ

Do Nấm hay S aureus

Vai trị của siêu âm tim

Loại I

Phát hiện và mô tả đặc điểm tổn

thương van tim, huyết động và/ hoặc bù trừ của tâm thất

Phát hiện và mô tả đặc điểm mảnh sùi ở b/n BTBS nghi có VNTMNT

Phát hiện các bất thường phối hợp (td: áp xe, luồng thông)

Lượng giá lại các viêm nội tâm mạc

phức tạp (td: độ độc của vi trùng, tổn thương làm nặng huyết động, tổn

thương van ĐMC, sốt hoặc vi trùng trong

máu kéo dài, biến đổi lâm sàng, triệu chứng nặng hơn)

Lượng định b/n nghi ngờ VNTM mà cấy

máu âm

Vai trị của siêu âm tim

Loại IIA

Khảo sát b/n có nhiễm trùng huyết nhưng chưa tìm ra ổ vi trùng

Lượng định nguy cơ trên b/n đã bị VNTM

TL: Cheitlin MD et al J.Am Coll Cardiol 1997; 29: 862 - 879

Chẩn đóan

Tiêu chuẩn Duke

1 Tiêu chuẩn giải phẩu bệnh

– Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:

Cục sùi trong tim

Cục sùi bắn đi gây tắc mạch

Ổ áp xe trong tim.

– Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh: 

Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển

Chẩn đóan

2 Tiêu chuẩn Duke cải tiến trên lâm sàng

A Tieâu chuaån chính:

1) Cấy máu dương tính:

- Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nguyên phát, hoặc

- Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng:

≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc

- Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG pha lõang > 1:800

Chẩn đóan

2 Tiêu chuẩn Duke cải tiến trên lâm sàng

2) Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

- Siêu âm tim điển hình:

· Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc

· Áp-xe, hoặc

· Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

- Hở van mới xuất hiện

- Hở van mới xuất hiện

Chẩn đóan

B Tieâu chuaån phuï

phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất  huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway

Roth, yếu tố thấp

chính hoặc bằng chứng huyết thanh học

Chẩn đóan

1 VNTMNT chắc chắn: Có 2 tiêu chuẩn chính

hoặc 1 tiêu chuẩn chính cộng 3 tiêu chuẩn

phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ

2 VNTMNT có thể: Có 1 tiêu chuẩn chính cộng

1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ

Chẩn đóan

VNTMNK chắc chắn:

Được giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh

Không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.

Biến chứng

Tắc mạch

Tổn thương do vi khuẩn tại chổ

Tổn thương do vi khuẩn di chuyển

Tổn thương do biến chứng miễn dịch

– Viêm vi cầu thận

– Viêm khớp

Biến chứng tắc mạch

Khỏang 40%

Dự đóan tắc mạch

– Kích thước của sùi

– Tổn thường sùi ở tim trái

– Do nấm, S aureus, and Strep Bovis

Tần suất giảm đi khi bắt đầu điều trị kháng sinh

Biến chứng tắc mạch

Đột quị

Nhồi máu cơ tim

Thiếu máu cục bộ ở chi

Nhồi máu phổi

Nhồi máu lách, thận

Tổn thương do vi khuẩn tai chổ

Suy tim

– Tổn thương van tim nặng

Abccess cạnh van(30-40%)

– Hầu hết van ĐMC, IVDA, và S aureus

– Có thể gây lọan nhịp do tổn thương mô dẩn truyền– Tỉ lệ tắc mạch và tử vong cao hơn

Viêm màng ngoài tim

Lổ dò trong tim

Do vi khuẩn lan rộng

Abscess

– Thận lách, não, mô mềm

Viêm não, viêm màng não

Viêm tủy xương

Viêm khớp nhiễm trùng

Điều trị

Nội khoa

Ngoại khoa phối hợp

Phòng ngừa VNTMNT

Điều trị

Nội khoa: nguyên tắc

1 Kháng sinh cần đựợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc

2 Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau)  

3 Kiểm tra và theo dõi các chức năng thận,

gan…

4 Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK

Chọn kháng sinh theo chức năng thận, gan

Chọn kháng sinh theo chức năng thận, gan

Thời gian điều trị kéo dài 4 – 6 tuần

Điều trị

Kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu:

– Lưạ chọn kháng sinh ban đầu dựa vào van tự

nhiên, van nhân tạo, tiêm chích ma túy và

diễn tiến bệnh

Điều trị

1) Bệnh nhân van tự nhiên

VNTMNT bán cấp:

Streptococcus bovis, Enterococcus.

hướng vi trùng học

Ampicillin (hoặc amoxicillin) 200 mg/kg/ngày chia 6 lần Penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp với gentamicin 1 mg/kg mỗi 8 giờ

Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin thay thế vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần truyền tĩnh mạch chậm.

Điều trị

2) Bệnh nhân van tim tự nhiên

VNTMNT cấp:

Kháng sinh trị liệu:

– Oxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch, phối

hợp gentamicin 1 mg/kg mỗi 8 giờ

– Nếu bệnh nhân bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện (có thể do

S Aureu kháng oxacillin) hoặc nếu bệnh nhân dị ứng penicillin thay thế oxacillin bằng vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần.

Điều trị

3) Bệnh nhân van tim nhân tạo:

Vi khuẩn gây bệnh

– Trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật Sta epidermidis, Sta.

aureus, trực khuẩn Gram âm, Diphtheroids hoặc vi nấm thay van

– Sau 12 tháng Streps, Sta epidermidis, Stap aureus hoặc nhóm

HACEK kể từ lúc thay van

Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm vancomycin (30

mg/kg/ngày chia 2-3 lần) + aminoglycoside +

cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn Gram

âm

Điều trị

Kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh:

– Khi có kết quả cấy máu

– Dùng theo các phác đồ chuẩn

Điều trị

Ngoại khoa phối hợp

– Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho

VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại

tử mà không thể điều trị nội khoa, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương

– Không thay thế điều trị kháng sinh

– Van nhân tạo không ổn định

– Không khống chế được hoặc không thể khống

chế đ ợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc

Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh)

– Tắc mạch tái phát

– VNTMNK với cấy máu âm tính có sốt dai

dẳng không giải thích được

– Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch

cao

Điều trị

Phòng ngừa VNTMNT

– Dùng kháng sinh để ngăn ngừa tình trạng

vãng khuẩn huyết khi thực hiện các thủ thuật răng miệng trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao

Điều trị

Bệnh nhân có nguy cơ cao VNTMNK với thủ thuật răng miệng

Van nhân tạo

Tiền sử VNTMNT

Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh tím chưa được sửa chữa

Bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa hòan tòan với các bộ phận giả thay thế hay catherter xâm nhập trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật

Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa một phần với tổn thương còn lại nằm gần các bộ phận giả thay thế

Bệnh nhân thay tim

Adapted from Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: Recommendations of the American Heart Association Circulation, 2007.

Điều trịKháng sinh phòng ngừa VNTMNK với các thủ thuật răng, miệng, hô hấp trên

mg PO Clindamycin 600 mg uống Bệnh nhân không thể uống  Ampicillin 2.0 gm IM hoặc IV

Cefazolin hoặc ceftriaxone 1 gm IV Bệnh nhân không thể uống và dị

ứng Ampicillin/ amoxicillin/

penicillin

Clindamycin 300 mg IV 30 phút trước thủ thuật và 150 mg IV 6giờ sau liều đầu tiên

Các yếu tố tiên lượng nặng

Suy timAbscess cạnh vanTắc mạch