Nghiên cứu tầm hoạt động cột sống thắt lưng ở người trưởng thành bình thường và một số đối tượng bệnh lý vùng thắt lưng

Tầm hoạt động cột sống thắt lưng có một vai trò đặc biệt đối với sự hoạt động của con người trong sinh hoạt và lao động.. Những công trình này được tiến hành nghiên cứu một cách khoa học

ĐỖ ĐÌNH XUÂN

MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG BỆNH LÝ VÙNG THẮT LƯNG

IraỚHG ĐẠI HỌC ĐIEU DƯỠN«

(ilf CuO *; t , Y ĩf l i , ' « I

HÀ NÔI 2002

từng được ai công bố Các số liệu đo tầm hoạt động cột sống thắt lưng, kết quả nghiên cứu nêu ữong bản luận án là trung thực.

Kính

^Đình (Xuân

♦ GS.TS Phạm Gia Khánh và Ban Giám đốc Học viện Quân y,

- Phòng sau Đại học và bộ môn Giải phẫu, Học viện Quân y

♦ Ban Giám hiệu Trường CĐYT Nam Định,Trường CĐSP Nam Định

và Trường THCNII Nam Định, Lãnh đạo Ga, Cảng sông Nam Định-

Thái Bình

♦ Các Khoa Phục hồi chức năng của Bệnh viện Việt- Đức, Bệnh viện

Bạch Mai và Khoa Phẫu thuật thần kinh Quân y viện 103

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới:

♦ GS.TS Trần Ngọc Ân, Chủ tịch Hội Thấp khớp học Việt Nam,

Giám đốc Bệnh viện E, Hà Nội, Thày hướng dẫn khoa học của tôi

♦ PGS.TS Lê Gia Vinh, Trưởng Khoa sau Đại học, Học viện Quàn y,

Thày hướng dẫn khoa học của tôi

♦ GS.TS Hoàng Đức Kiệt, Trưởng khoa X quang, Bệnh viện Hữu nghị

Hà Nội

♦ GS TS Hồ Hữu Lương, Trưởng khoa thần kinh, Quàn y viện 103

♦ GS.TS Vũ Đức Mối, Phó Giám đốc Học viện Quân y

♦ PGS.TS Vũ Hùng Liên, Trưởng Khoa phẫu thuật thần kinh, Quân y

♦ TS Lê Hữu Hưng, Trường Đại học Y Hà Nội

♦ TS Nguyễn Đức Hồng, Viện Bảo hộ lao động

♦ TS Hoàng Văn Lương, Phó trưởng phòng NCKH, Học viện Quân y

♦ TS Cao Minh Châu, Trường Đại học Y Hà Nội

♦ BS.CKH Nguyễn Văn Thêm, Phó trưởng Bộ môn và các thày trong

Bộ môn Giải phẫu, Học viện Quân y

♦ BS Nguyễn Vạn Toàn, Trưởng Khoa phục hồi chức năng, Bệnh viện

Việt-Đức

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn

luôn động viên giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận án này

Hà Nội 1 2 - 2 0 0 2

Đ ỗ Đình Xuân

Lời cam đoan

1.1 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý cột sống thắt lưng 31.2 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu tầm hoạt động khớp 22

3.1 Tầm hoạt động CSTL ở người trưởng thành bình thường 553.2 Tầm hoạt động CSTL ở ngưòi có bệnh lý CSTL 80

3.1 Phân b ố s ố lượng đối tượng nghiên cứu 54

3.2 Sô'liệu tổng hợp tầm hoạt động C SĨL ở người bình thường

3.3 S ố liệu tổng hợp tầm hoạt động CSTL ở người bình thường

3.4 S ố liệu tổng hợp tầm hoạt động CSTL ở người bình thường

3.6 So sánh tầm hoạt động C SĨL giữa nam và nữ người bình

3.7 So sánh tầm hoạt động CSTL giữa nam và nữ người

3.8 So sánh tầm hoạt động CSTL giữa nam và nữ người

3.9 So sánh tầm hoạt động CSTL giữa nam và nữ người

3.10 So sánh tầm hoạt động CSTL của nam giới giữa 2 lórp

3.16 So sánh tầm hoạt động CSTL của nam 2 lớp tuổi 40-49

3.17 So sánh tầm hoạt động CSTL của nữ giữa 2 lớp

3.18 So sánh các cử động nghiêng phải- trái và xoay

3.19 So sánh các cử động nghiêng trái và xoay

3.20 S ố liệu tổng hợp tầm hoạt động C SĨL ở người bình thưcmg

3.21 So sánh tầm hoạt động CSTL của người bình thường lao động bốc

3.22 So sánh tầm hoạt động CSĨL của người bình thường lao động

3.23 So sánh tầm hoạt động CSTL giữa đối tượng người bình

3.24 So sánh tầm hoạt động CSTL giữa đối tượng người bình

3.25 Các s ố liệu tổng hợp mối tương quan giữa chiều cao cơ th ể

3.26 S ố liệu tổng hợp mối tương quan giữa độ giãn CSTL với

3.27 S ố liệu tổng hợp tầm hoạt động CSTL ở nhóm bệnh ĐTL

3.29 So sánh tầm hoạt động CSTL của người bình thường với

3.30 Tầm hoạt động C SĨL của nhóm bệnh nhân TVĐĐ

3.31 So sánh tầm hoạt động CSTL của người bình thường

3.32 S ố liệu tổng hợp tầm hoạt động CSTL trên nhóm đối tượng

4.1 So sánh tầm hoạt động C SĨL ở cử động duỗi và khoảng cách

4.2 So sánh tầm hoạt động CSTL ở cử động duỗi và khoảng

4.3 So sánh tầm hoạt động CSTL của 2 nhóm đối tượng nghiên

4.4 Kiểm tra chỉ SỐITBCĐ

DANH MỤC CÁC BIỂU Đồ, Đ ồ THỊ, ẢNH, HÌNH VẼ

Biểu đồ:

3.1 Sự thay đổi độ giãn CSTL của người bình thường làm lao

4.2 So sánh tầm hoạt động CSTL ở cử động duỗi

4.3 So sánh tầm hoạt động CSTL ở cử động nghiêng phải

4.4 So sánh tầm hoạt động CSTL ở cử động nghiêng trái 1

4.6 So sánh tầm hoạt động CSTL ở cử động xoay trái 113

Đồ thị:

3.1 Đ ồ thị biểu hiện mối tương quan giữa cao cơ th ể với

3.2 Đ ồ thị biểu hiện mối tương quan giữa độ giãn với

4.1 Sự thay đổi FBA của người bình thường theo các lớp

4.2 Sự thay đổi độ giãn C SĨL của người bình thường theo

4.3: Các hàm phân b ố chuẩn của chỉ s ố I TBCĐ

4.4 Sự thay đổi tầm hoạt động CSTL của người bình thường theo

2.6 Tập huấn đo tầm độ giãn CSTL

Hình ảnh chụp bao rễ dây thần kinh (đoạn của bệnh

Ảnh chụp đo khoảng cách ngón tay - đất

Ảnh chụp đo khoảng cách ngón tay - đất (FBA),

sau phẫu thuật 6 tháng

Hình vẽ:

1.3 Các dây chẳng đốt sống: Vùng thắt lưng Atlats

1.5 Các cơ lưng: lớp giữa, “ Atlats Giải phẫu người Frank H.

1.6 Đoạn vận động cột sôhg (theo Junghanns),

4.1 Các tư th ế thao tác cần lưu ý khi khuân vác,theo HimburyS.

(1967), “Les methodes cinétiques de manutention manuelle dans

/• Industrie ”, Bureau international du travail, Geneve, tr.18,19,21,22 102

4.2 Các tư th ế thao tác cần lưu ý khi khuân vác,theo

(1967) “Les methodes cinétiques de manutention manuelle dans

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đo tầm hoạt động khớp là kỹ thuật đánh giá góc độ cử động của khớp Xác định tầm hoạt động khớp là một phần thăm khám quan trọng của người thầy thuốc Việc nghiên cứu đầy đủ về tầm hoạt động khớp sẽ giúp cho người thầy thuốc không những đánh giá được tình trạng mất chức năng của người bệnh, mà còn xác định được mức độ tiến triển của bệnh và hiệu quả điều trị, chăm sóc người bệnh Đối với một người bệnh, thì tiêu chuẩn cử động khớp tốt nhất là đối chiếu với số đo bình thường của phần chi thể bèn đối diện Trong một số trường hợp, cả hai bên đều bị tổn thương hoặc đối với cột sống thì các hằng số về tầm hoạt động khớp có giá trị hướng dẫn rất hữu ích [61, [25], [30], [33], [34], [54], [61], [62], [64], [71], [72], [117]

Sự hiểu biết về tầm hoạt động khớp còn là một trong những yếu tố cơ bản để nghiên cứu giải phẫu chức năng, nhân trắc ứng dụng Kết quả nghiên cứu về tầm hoạt động khớp góp phần xây dựng bảng hằng số về tầm hoạt động khớp của người Việt Nam, làm cơ sở cho những nghiên cứu về y học lao động, y học thể dục thể thao và khoa học bảo hộ lao động [15], [27], [28], [34], [40], [46], [50], [54], [55], [56], [60], [64], [65], [71], [72], [98], [103], [108], [114], [115], [118], [126]

Từ trước tới nay, trên thế giói đã có nhiều công trình nghiên cứu về tầm hoạt động khớp Mỗi nước đều có bảng hằng số về tầm hoạt động khớp được ứng dụng trong y học điều trị, phục hồi chức năng và trong thiết kế máy móc, phương tiện và nơi làm việc [3], [20], [27], [28], [34], [40], [55], [56], [63], [67], [71], [84], [98], [99], [100], [114], [117], [126]

Tầm hoạt động cột sống thắt lưng có một vai trò đặc biệt đối với sự hoạt động của con người trong sinh hoạt và lao động Theo các điều tra cơ bản ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ người bị đau thắt lưng rất cao từ 60% tới 90%, trong số đó có khoảng 50- 52% người trong độ tuổi lao động bị đau thắt lưng

Ở Việt Nam, trong những năm gần đày ( 1985 - 2000 ) có một số tác giả

nghiên cứu về tầm hoạt động cột sống thắt lưng (CSTL) của người trưởng thành

bình thường và trên một sô' người bệnh đau thắt lưng [4], [6], [21], [23], [25],

[32], [33], [59], [61], [62], [63] Những công trình này được tiến hành nghiên

cứu một cách khoa học và nghiêm túc, đã trở thành những công trình nghiên

cứu mở đầu , rất cơ bản đang từng bước góp phần xây dựng bảng hằng số về

tầm hoạt động khớp của người Việt Nam trưởng thành bình thường, làm cơ sờ

cho những nghiên cứu cơ bản và ứng dụng lâm sàng về tầm hoạt động khóp

trên người Việt Nam trong thời gian qua

Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu tầm hoạt động CSTL còn hạn chế

về số lượng, thành phần đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp chưa được

phong phú và đặc biệt chưa nghiên cứu tầm hoạt động khớp một cách bài bản

và hệ thống trên các đối tượng bệnh lý trước và sau khi được điều trị phục hồi

chức năng Để góp phần bổ sung thêm những số liệu nghiên cứu về tầm hoạt

động CSTL chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục đích sau:

1

2

[6], [76], [96], [105] Tuy ít gây ra những m ất m át nhiều về sức khoẻ trước

m ắt, nhưng đau thắt lưng lại là nguyên nhân gây m ất sức lao động xã hội nặng

nề và lâu dài

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU-SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT lư n g

1.1.1 Vài nét tổng quát về cột sống

Cũng như tất cả các động vật có xương sống, cột sống của con người là trục trung tâm của cơ thể Cột sống thuộc bộ xương trục, bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với nhau, giúp cho thân mình vận động dễ dàng và nhịp nhàng Cột sống bao bọc và bảo vệ cho tuỷ sống - một phần của thần kinh trung ương

Ở người, cột sống còn có tác dụng nâng đỡ trọng lượng của cơ thể và truyền sức nặng cơ thể xuống hai chi dưới [16], [24], [35], [36], [42], [44], [57], [79], [89], [92], [93], [94], [95], [97], [102], [112]

Ở nữ giới, cột sống dài khoảng 60 cm; ở nam giới, cột sống dài hơn,

khoảng 70 cm Cột sống nằm chính giữa thành sau của thân, chạy dài từ mặt dưới xương chẩm và tận hết bởi xương cụt, gồm 33 đến 35 đốt sống, chia làm

5 đoạn: (H ình 1.1)

- Đoạn sống cổ ( vertebrae cervicales ) gồm 7 đốt (Cp c 7) tạo nên một đoạn cột sống dài khoảng 12 cm cong lõm ra sau

- Đoạn sống ngực ( vertebrae thoracicae ) gồm 12 đốt (Th1-Th12) tạo

thành một đoạn cột sống dài khoảng 28 cm cong lõm ra trước

- Đoạn sống thắt lưng ( vertebrae lumbales ) gồm 5 đốt (LpLg) tạo nên

một đoạn cột sống dài khoảng 18 cm lõm ra sau

- Xương cùng ( os sacrum ), gồm 5 đốt (Sr S5) dính với nhau thành một

khối

- Xương cụt ( os coccygis ) gồm từ 4 đến 6 đốt sống dính với nhau tạo

nên một khối xương Đoạn cùng cụt bắt đầu từ khớp thắt lung cùng tới đỉnh

Nhln trước N hln bén trá i Nhìn sau

Cảc đốt sống nqưc

dội (CO truc (C2)

C ác đốt sống cổ

C ảc dốt sống

O h ắ t lưng

Xương củng (S i - 5)

Xương cụt

Hình 1.1 C ột sống “ Atlats Giải phẫu người”

Frank H Netter Nguyễn Quang Quyền và cs

dịch xuất bản năm 1977, ( Hình 142 tr 158)

xương cụt dài khoảng 12 cm, cong lõm xuống dưới và ra trước.

Các đốt sống có những tính chất chung giống nhau và những đặc tính

riêng biệt cho từng loại đốt sống

Bốn đoạn cong sinh lý của cột sống đảm bảo cho cột sống hoạt động

được mềm dẻo, uyển chuyển và trọng tâm cơ thể rơi đúng mặt chân đế giúp

cho con người vững vàng trong tư thế đứng thẳng

Ở phần trên của cột sống ngực đôi khi hơi cong sang bèn mà mặt lồi

đường cong này quay sang bên phải ở những người thuận tay phải và ngược

lại ở những người thuận tay trái Trong những trường hợp do tư thế nahề

nghiệp ( ngư dân thuyền chài, nghệ sĩ vĩ cầm, học sinh sinh viên, cán bộ bàn

giấy ) cột sống thường cong nhiều sang một bên (hay gặp ở bên phái) gây

nên vẹo cột sống [107], [111],

Nhìn chung, cột sống được chia thành hai phần:

thuộc các đoạn cổ-ngực-thắt lưng chồng lên nhau, trong đó hai đoạn cổ và thắt

lưng là linh hoạt nhất

- Phần dưới hay phần cô'định: ít hoặc không cử động, gồm các đốt sống

thuộc đoạn cùng-cụt dính lại với nhau

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý CSTL

I.I.2 I Đặc điểm của các đốt sống thắt lưng ( Hình 1.2)

- Thân rất to, rộng chiều ngang hơn chiều trước sau

- Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng hơn lỗ đốt sống của các đốt sống

ngực nhưng nhỏ hơn lỗ đốt sống cổ

- Cuống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân đốt sống ở 3/5 trên

Khuyết đốt sống dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên

Gác dot sòng thai lưng th tr ba va

thu- tu -: nhin sau

Cac do! sòng thát lung, ghép l ạ i : nhìn bẽn trai

“ Atlats Giải phẫu người” Frank H Netter

Nguyễn Quang Quyền và cs dịch xuất bản năm 1997

( Hình 144, tr 160 )

- Cung đốt sống có chiều cao lớn hơn chiều rộng.

- Mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm hướng vào trong, ra sau Trên

bờ sau của mỏm xương nhô lên tạo nên mỏm vú ( procesas mammilaris )

Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, nhìn ra ngoài và ra trước

- Mỏm ngang dài và mỏng được coi như xương sườn thoái hoá Trên

mặt sau mỏm ngang có một lồi củ gọi là mỏm phụ ( procesas accesorias ).

+ Đốt sống thắt lưng I (L(): Mỏm ngang kém phát triển so với các đốt

sống thắt lưng khác

+ Đốt sống thắt lưng V (L5): Mỏm ngang rất to và dính vào toàn bộ mặt

ngoài của cuống tạo thành một khối Thân đốt sống thắt lưng V to nhất so với các đốt thắt lưng khác, ở phía trước thân dày hơn ở phía sau

L l.2.2 Đặc điểm của lỗ liên đốt sống (lỗ gian đốt sống)

Ở cột sống thắt lưng sự liên quan về vị trí các đĩa đệm và các lỗ liên đốt với các rễ thẩn kinh tuỷ sống có vai trò đặc biệt quan trọng Nói chung, các lỗ liên đốt sống này nằm ngang mức với các đĩa đệm Cỡ của các rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và rễ L5 lớn nhất

Bình thường đường kính của lỗ liên đốt sống to gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần kinh chui qua lỗ Các tư thế duỗi cột sống và nghiêng về hai bên làm giảm đường kính lỗ Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ liên đốt, chèn ép vào rễ dây thần kinh gây đau Riêng lỗ liên đốt thắt lưng cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang Vì vậy những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ liên đ ố t

1.1.2.3 Các khớp ở vùng cột sống thắt lưng

Gồm có: Các khớp giữa các thân đốt sống, khớp giữa các mỏm khớp

của đốt sống, khớp thắt lưng- cùng (Hình 1.3)

- Mặt khớp:

Mặt khớp của thân đốt sống bao gồm các mặt dưới và mặt trên của hai

thân đốt sống kề liền nhau Các mặt khớp của thân đốt sống đều lõm và được

phủ bởi một lớp sụn kính mỏng ( sụn bọc )

liên quan chức năng trực tiếp với đĩa đệm Để đảm bảo dinh dưỡng cho

khoang gian đốt bằng phương pháp khuếch tán, những chất liệu chuyển hoá

được vận chuyển từ khoang tuỷ của thân đốt sống thông qua những lỗ sàng

của bề mặt thân đốt và lớp can xi dưới mâm sụn

- Đĩa gian đốt sống ( discusintervertebralis), còn gọi là đĩa đệm có hình

thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt lõm của thân các đốt sống Độ

dày của đĩa tuỳ thuộc vào từng vùng của cột sống cũng như từng phần của đĩa

(Hình 1.2) Ở đoạn cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày hơn phần sau, góp

phần làm cho cột sống thắt lưng cong lồi ra trước Đĩa gian đốt sống thắt lưng

dày nhất

Đĩa đệm CSTL có những đặc điểm sau:

Cột sống thắt lưng có 4 dĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp ( thắt lưng-

ngực và thắt lưng-cùng ) Chiều cao của các đĩa đệm CSTL lớn nhất tới 9 mm,

(trong khi ở đoạn cổ trung bình là 3 mm, ở đoạn ngực là 5 mm) Chiều cao

của dĩa đệm L4- L5 lớn nhất Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong

khoang gian đốt Tên của mỗi đĩa đệm gọi theo tên của những đốt sống lân

cận Đường kính trước sau và đường kính ngang của đĩa đệm cũng giống như

các đường kính của thân đốt sống

Đĩa đệm là một đĩa sụn sợi gồm 2 phần: phần chu vi là vòng sợi

fibrosus) và phần trung tâm là nhân nhầy ịnucleus piilposus) Các mặt của đĩa

gian đốt sống dính với một lớp sụn kính mỏng phủ mặt khớp của thân đốt sống

[35], [94], [111]

hồi, sắp xếp đan ngoặc lấy nhau kiểu xoáy ốc, giữa các lớp có vách ngăn được

gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ mặt trên thân đốt

này đến mặt dưới thân đốt phía trên Ở vùng riềm của vòng sợi lại được tăng

cường thêm một dải sợi (sợi Sharpey ) móc chặt vào nền xương

Tuy vòng sợi được cấu trúc rất bền chắc, nhưng ở CSTL, phần sau và

sau bên của vòng sợi lại được cấu tạo bởi một sô' ít các bó sợi mảnh nên đàv là

“điểm yếu nhất của vòng sợi” dễ bị phá vỡ gày thoát vị đĩa đệm ra sau bên với

tỷ lệ cao hơn các nơi khác của tuỷ sống [5], [35], [48],[51], [111]

+ Nhân nhầy: Có hình cầu hay hình bầu dục, nằm trong vòng sợi ở

khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm Chiếm khoảng 40% bề mặt cắt

ngang của đĩa đệm Khi vận động (gấp, duỗi, nghiêng, xoay ) thì nhân nhầy

sẽ chuyển động dồn về bèn đối diện đồng thời cũng bị dãn ra Nhân nhầy được

cấu tạo bởi một lưới hên kết trong chứa một khoang chất cơ bản nhầy lỏng

(mucoprotein ) Nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần theo tuổi

già ở người trẻ, nhân nhầy và vòng sợi có ranh giới rõ

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chỉ có một số nhánh nhỏ

ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy được nuôi dưỡng chủ yếu bằng phương

thức khuyếch tán [1], [4], [44], [111] Các chất dinh dưỡng được vận chuyển

từ khoang tuỷ của đốt sống, thông qua những lỗ sàng của bề mặt thân đốt sống

và lớp can xi dưới mâm sụn Việc nuôi dưỡng này có thể bị ảnh hưởng khi khả năng thẩm thấu của dĩa đệm yếu đi.

Về cấu trúc, đĩa đệm được cấu tạo bởi các chất: collagen của tổ chức đệm chiếm khoảng 44- 51% trọng lượng khô của tổ chức dĩa đệm, chất mucopolysacarit, chất cơ bản thuộc về tổ chức đệm Trong chất cơ bản chủ yếu có glucoprotein và polysacarit phân tử cao Những mucopolysacarit hình thành một hệ thống lưới với cấu trúc phân tử trùng hợp cao 3 chiểu làm chất

cơ bản có độ nhầy, tạo nên tính căng phồng, tính co giãn và độ nhầy của chất

cơ bản [4],

ở những đĩa đệm của người trẻ, trong nhân nhầy luôn có áp lực dương

Ở tư thế nghỉ, khi có áp lực ép lên cột sống, dĩa đệm phản ứng lại bằng sự căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy Khi cột sống vận động về một phía ( nghiêng, ngửa, gấp, duỗi ) thì nhân nhầy chuyển về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra Khi động tác xoay cột sống được thực hiện một cách quá mức hoặc đột ngột, các vòng sợi ở phía trực tiếp sẽ bị căng ra, trong khi đó các vòng sợi ở bên đối diện sẽ chun lại Những mô hình toán học dựa trên mô phỏng của đĩa đệm vùng thắt lưng cho thấy sự xoắn vặn

sẽ gây sang chấn tập trung ở những vòng sợi sau bên, làm rạn nứt các vòng sợi, đày là vị trí dễ bị thoát vị đĩa đệm [4], [88], [96]

Trong đĩa đệm cũng như tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực: áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo Do cấu tạo đặc biệt của đĩa đệm, mâm sụn, vòng sợi và các tổ chức liên quan mà ở dĩa đệm bình thường áp lực thuỷ tĩnh

và áp lực keo trong và ngoài dĩa đệm luôn cân bằng nhau Sự luân chuyển giữa

áp lực keo và áp lực thuỷ tĩnh đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng dĩa đệm cũng như cho các chức phận của đoạn vận động cột sống

Farfan cũng cho rằng sự chèn ép đã tạo tiền đề cho sự thoái hoá của đĩa đệm [81] Bình thường đĩa đệm của người trưởng thành không có mạch máu nuôi dưỡng nhưng qua những vị trí gãy vi thể ở phần rìa đĩa đệm, mạch máu (một dạng của tổ chức h ạ t) có thể ăn sâu vào đĩa đệm, làm thay đổi tình trạng

cơ học và thành phần hoá học của nó [104],

Cột sống được cấu tạo bởi một chuỗi những đốt xương sống xen kẽ với các đĩa đệm có tổ chức liên kết đàn hồi Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai đặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể lại vừa rất linh động có thể xoay chuyển về tất cả các hướng

Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và tính chịu ép của nó, kết hợp với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt sống đã tạo nên cho cột sống có một trường vận động nhất định [81],

[111].

Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo trục cột sống do trọng tải Nhân nhầy đảm nhiệm chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối tới mâm sụn và vòng sợi [80], [96]

Trên cơ sở chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và tính chun giãn của vòng sợi, dĩa đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu được trọng tải lớn và có độ vững chắc đặc biệt chống đỡ những chấn động mạnh [4], [30], [107]

- Các dây chằng:

Có một số dây chằng chính sau:

+ Dây chằng dọc trước: Là một dải sợi dày ở trên bám vào phần nền xương chẩm tới củ trước đốt đội, từ đó chạy xuống bám vào mặt trước thân

các đốt sống cho tới phần trên mặt trước xương cùng Dây chằng dọc trước rộng và mỏng ở phần trên, ở dưới dày và hẹp nhất ở đoạn cột sống ngực Ở phía trước thân các đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn ở phía trước các đĩa gian đốt sống Dây chằng dọc trước bao gồm các sợi dọc, chắc sắp xếp thành 3 lớp: lớp nông gồm các sợi dài nhất, dính vào 3-4 đốt sống liên tiếp; lớp giữa các sợi ngắn hơn, dính vào 2-3 đốt sống liền kề; các sợi lớp sâu ngắn nhất chỉ dính vào 2 đốt sống liên tiếp.

+ Dây chằng dọc sau: Là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống trên mặt sau thân các đốt sống Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống Ở trên dày chằng dọc sau bám vào thàn đốt trục và liên tiếp với màng mái Ở dưới, tận hết ở xương cùng

+ Dây chằng vàng: Được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng Các sợi này bám vào các bao khớp và mảnh của đốt sống trên và tận hết

ở bờ trên mảnh của đốt sống dưới Dây chằng vàng mỏng ở vùng cổ, dầy nhất

hiện ở đây Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống, góp phần che trở cho ống sống và các rễ thần kinh Vì vậy, sự phì đại của dây chằng vàng cũng gây đau rễ thắt lưng có thể nhầm với thoát vị đĩa đệm.

L l.2 4 Mối liên quan giữa đĩa đệm và khớp liên cuống đốt sống.

Các khớp liên cuống đốt sống là các khớp thực thụ, chúng là các khớp bản lề chêm Tuỳ theo tư thế của khớp trong không gian mà nó có những hướng vận động hoàn toàn xác định Khi trọng tải đè lên trục cột sống thay đổi sẽ dẫn đến sự chuyển dịch các diện khớp nhưng các diện khớp luôn luôn đối diện với nhau

Các khớp liên cuống vùng CSTL chuyển động trong mặt phẳng đứns Nếu tải trọng nén ép theo trục dọc của cột sống, sẽ làm giảm chiều cao của khoang gian đốt và làm chuyển dịch các diện khớp Khi chịu tải cũng như trong động tác duỗi lưng, bao khớp liên cuống đốt sống phải chịu một lực căng mạnh và thể tích của khớp bị giảm xuống Động tác gấp lưng nhẹ, kéo giãn và duỗi lưng khiến cho đĩa đệm được giải phóng khỏi sự nén ép, do đó làm giảm trọng lực cho các bao khớp Như vậy đĩa đệm và khớp liên cuống đốt sống tạo nên một đơn vị chức năng thống nhất, nhờ khả năng đàn hồi của dĩa đệm, có thể chống lại các tác động cơ học mạnh [107], [111], [112]

Các khớp liên cuống đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chống lại lực xoắn, lực gấp và cũng có vai trò đối với lực nén ép Thông thường các khớp liên cuống và cuống đốt sống cùng nhau chia sẻ khoảng 80% lực chống

đỡ với tải trọng xoắn, trong đó các khớp chịu đựng khoảng 1/2 Hutton, Stott

và Cyron nhận thấy sự phân phối tải trọng tương tự giữa các khớp liên cuống đốt sống và dĩa đệm dưới những tải trọng trượt Lorenz, Patwardhan và Vanderby cho rằng xấp xỉ 25% tải trọng ép qua trục được vận chuyển qua các

khớp liên cuống Tổng số mang tải bởi các khớp liên cuống đốt sống liên quan đến việc đoạn vận động đó phải mang tải trong tư thế nào Vì vậy, sự khác nhau về các áp lực đĩa đệm giữa các tư thế ngồi, đứng, cúi, nghiêng có thể giải thích một phần bởi sự mang tải của các khớp liên cuống đốt sống trong các tư thế khác nhau [trích 88].

Sự xuất hiện đau ở các khớp liên cuống đốt sống xảy ra khi bao khớp chịu áp lực quá lớn Do đó khi hệ thống đĩa đệm bị tổn thương (thoái hoá, thay đổi thể tích đĩa đệm do một nguyên nhân nào đ ó ) thì cũng dễ dàns dẫn đến tổn thương bao khớp

I.I.2.5 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống th át lưng

Dây thần kinh tuỷ sống là một dây hỗn hợp, bao gồm nhánh vận động, cảm giác và giao cảm Sau khi chui ra khỏi lỗ gian đốt, nó chia thành nhánh trước và nhánh sau Nhánh trước phân bố vào phần trước cơ thể và tứ chi Nhánh sau phân bố cho các vùng da tương ứng và các cơ vùng lưng và có những nhánh tận cùng đi tói bao khớp và diện khớp ngoài của khớp liên cuống đốt sống, qua các cân cơ để chi phối cho vùng da tương ứng Đĩa đệm của người không có các sợi thần kinh Người ta chỉ phát hiện được những tận cùng của rễ thần kinh giao cảm nằm ở những lớp ngoài cùng của vòng sợi, sau dây chằng dọc sau

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và đĩa

đệm, phía sau bởi dây chằng vàng, các mảnh sống và nền mỏm gai, phía bèn

là các cuống đốt sống và lỗ gian đốt sống Hình dạng và thể tích của ống sống

có thể thay đổi theo tư thế và vận động của cột sống Đây là một khoang rất quan trọng vì bên trong có chứa tuỷ sống, rễ thần kinh và dịch não tuỷ

Bao bọc phía ngoài là màng cứng và tổ chức quanh màng cứng gồm có các mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạnh có tác dụng đệm đỡ tránh

cho rễ thần kinh khỏi bị chèn cứng bởi tổ chức xương, kể cả trong những trường hợp vận động nặng [8], [86], [96].

Sở dĩ phần lớn hội chứng rễ vùng thắt lưng hay xảy ra ở hai đoạn vận động L4- L5 và L5- Sị là do sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và tác động cơ học đặc biệt của cột sống thắt lưng Tuỷ sống dừng ở đốt sống thắt lưng n nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuốnơ dưới và đi ra ngoài ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng, nó phải đi qua một đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao của đoạn tuỷ tương ứng Do đó, ở đoạn CSTL rễ thần kinh và đĩa đệm có liên quan định khu không tương ứng, cụ thể: (Hình 1.4)

- Chỗ tách ra của rễ L4 ở độ cao thân đốt L3

- Rễ L5 rời bao màng cứng ờ ngang mức bờ dưới của thân đốt L4.

- Rễ s t ở bờ dưới của thân đốt L5

LÓI vảo ừong o đla u - L> 't ánh hương lõi thắn kinh thất lưng IV nhưng eò thẻ ònh hương tôi thắn kinh thát tung V vả dổi khi cãc thắn kinh cũng 1 đốn IV

Ỵ1 / đ ố T Sống cố)

Nón tùy (tận củng của tỏy gai)

Thân kinh cut Xương cut

LÕI đia that lung thuóng khổng ành hường dén thán kir- ợ :rốn dia l Oi sang bên ò dĩa g ưo u - Lv ánh hướng đến thán kinrs thắt !ưng V nhưng không ảnh hướng deft thán Kmh thát lưng

IV Lòi ỏ dĩa L> - S ’ ảnh hưởng dén thán kinh củng '* jr.g

không ánh hường dến thán kinh thất lưng V

Tận cùng cúa túi màng cứng

Hình 1.4 Liên quan của các rễ thần kinh gai sống với đốt ,

“Atlats Giải phẫu người” Frank H.Netter Nguyễn Quang Quyền

Trường hợp thoát vị đĩa đệm L4- L5 trước hết sẽ chèn rễ L5, còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra hai bên, vì rễ L4 đi qua lỗ

ghép ở phía trên ngoài của đĩa đệm này.

Trường hợp thoát vị đĩa đệm L5- S| thì chỉ cần một thoát vị sau bên dù nhỏ, cả haỉ rễ L5 và Sj đều đồng thời bị chèn ép vì rễ S[ thoát ra khỏi bao

màng cứng ờ mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ ghép L5-Sị thì nằm ngay trên vòng sợi phía sau đĩa đệm Rễ L5 lớn nhất nhưng khoảng rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động ở lỗ ghép đốt L5-Sj lại rất nhỏ Ảnh hưởng của thoát vị đĩa đệm lèn các rễ thần kinh còn liên quan trực tiếp đến độ rộng của ống sống Hẹp ống sống sẽ gây chèn ép rễ thần kinh mặc dù đĩa đệm chỉ bị lồi nhẹ

I.I.2.6 Hệ thống cơ

Cột sống chuyển động được là nhờ có sự hoạt động của hệ thống cơ Hệ thống cơ quyết định tư thế của cột sống, làm cho cột sống vững chắc ngay cả trong những điều kiện không thuận lợi và cung cấp lực cần thiết cho các thao tác khuân vác và nâng Theo Gregersen và Lucas, thì cột sống không thể vận động được khi không có hệ thống cơ, mặc dù các cấu trúc khác còn nguyên vẹn, nó sẽ bị oằn xuống dưới tác động của lực ép dù là rất nhỏ Những thay đổi về cơ lực hoặc thay đổi về sự thăng bằng hệ thống các cơ cột sống có thể dẫn đến nguy cơ đau thắt lưng [trích từ 88]

- Các cơ ờ lưng gồm các cơ thành sau ngực và thắt lung được xếp làm

hai lớp: lớp nông và lớp sâu Tác dụng của nhóm các cơ này chủ yếu đối với xương bả vai và các xương sườn

- Các cơ cạnh cột sống: (Hình 1.5)

Các cơ cạnh cột sống gồm nhiều cơ dính vào nhau tạo nên một khối cơ chung phức tạp Các cơ này cùng sắp xếp theo 3 lớp từ nông đến sâu như sau:

+ Lớp thứ nhất: là cơ dựng sống erector spinae) gồm các cơ chậu

sườn (m iliocostalis), cơ dài (m longissimus và cơ gai (m spinalis) Vì các

cơ này chạy dọc từ xương chẩm tới xương cùng, nên ở mỗi đoạn, các cơ còn

được gọi tên là: cơ chậu sườn thắt lưng, cơ chậu sườn ngực, cơ chậu sườn cổ,

cơ dài ngực, cơ dài cổ, cơ dài đầu, cơ gai ngực, cơ gai cổ, cơ gai đầu Các cơ

ở lớp sâu hơn cũng được gọi tên theo cách tương tự

Chức năng chủ yếu của cơ dựng sống là duỗi cột sống và nghiêng cột

sống (khi một bên co)

+ Lớp thứ hai là cơ ngang gai (m transversospinalis) Cơ bám từ mỏm

ngang sang mỏm gai của các đốt sống Cơ này gồm các cơ bán gai

semispinalis), cơ nhiều chân (m multifidus) và cơ xoay (M.m rotatores).

Chức năng của các cơ này chủ yếu là xoay cột sống

+ Lớp thứ ba gồm các cơ gian gai (M.m interspinales) bám giữa các

mỏm gai và các cơ gian ngang (M.m intertransversarii) bám vào giữa các

mỏm ngang Cơ gian gai có tác dụng duỗi cột sống Cơ gian ngang có tác

dụng duỗi và nghiêng cột sống

Hình 1.5 Các cơ lưng: lớp giữa, “ Atlats Giải phẫu người” Frank H.

Netter Nguyễn Quang Quyền và cs dịch xuất bản năm 1997

( Hình 161, tr.177 )

1.1.2.7 Cử động của cột sống thắt lưng

Trong từng đoạn cột sống bao gồm nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn

vận động (Hình 1.6) Đoạn vận động theo khái niệm của Junghanns và

Schmorl (1968) là một cấu trúc chức năng của cột sống Thành phần cơ bản của đoạn vận động gồm có khoang gian đốt cùng đĩa đệm, đoạn vận động còn bao gồm cả nửa phần thân đốt sống lân cận, lỗ liên đốt sống và các khe khớp giữa các mỏm khớp của đốt sống, dây chằng trước, dây chằng sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, những bộ phạn ở cùng đoạn cột sống tương ứng ở trong ống sống [1], [4], [5], [96]

Đây là “hệ thống giảm sóc” giúp cho cột sống chịu được áp lực trụng tải lớn, thường xuyên theo trục dọc cơ thể

Do cấu tạo đặc biệt của CSTL nên các cử động quay được xung quanh 3trục:

Thân đốt sống Đĩa đệm

Hình 1.6 Đoạn vận động cột sôhg (theo Junghanns),

Vũ Quang Bích, (1993), “Phòng và chữa các chứng bệnh đau lưng”,

Nxb y học, Tr.14

- Trục ngang ( axis transversalis ) hay trục phải - trái, làm cho cột

sống gấp (c ú i) ra trước hoặc duỗi ( ưỡn ) ra sau

- Trục dọc ( axis sagittalis ) hay trục trước - sau, làm cho cột sống cử

động nghiêng sang bên phải hoặc bên trái

- Trục đứng ( axis verticalis ) hay trục trên - dưới, làm cho cột sống cử

động quay sang bên phải hoặc bên trái

Ở đoạn thắt lưng, do có các đĩa gian đốt dầy, mỏm gai ngắn và đi ngang nên các cử động khá rộng rãi so với các đoạn khác của cột sống, nhất là

cử động gấp Cũng như các khớp khác trong cơ thể, người ta thường đánh giá

đó trở đi, việc nghiên cứu tầm hoạt động khớp mới thực sự mang tính khoa học và chính xác

Hậu quả của hai cuộc chiến tranh thế giới I, n và các cuộc nội chiến khác đã để lại một khối lượng rất lớn những nạn nhân bị thương tật, họ cần được lượng giá chức năng hoạt động Vì vậy, việc nghiên cứu tầm hoạt động khớp trong thời gian này đặc biệt được quan tầm chú ý

Người đầu tiên có công tổng kết quá trình phát triển các phương pháp

đo tầm hoạt động khớp qua các y văn là Margaret L Moore Sau đó, R Salter

đã tiến hành nghiên cứu các phương pháp đo chức năng của cơ và khớp [65]

Vào thời gian này, nhiều tác giả đã dùng các phương pháp khác nhau để

đo tầm hoạt động khớp: Merle L'Aubigne, Rocher ( Pháp ), Campbell, Cave ( Mỹ ) Tình hình này đã dẫn tới những khó khăn và nhầm lẫn trong nghiên cứu, giảng dạy, điều trị và thông tin khoa học trong một thời gian khá dài, đặc biệt ở Mỹ, có tới 4 bảng hằng số về tầm hoạt động khớp của các cơ quan khác nhau : đó là của Uỷ ban lượng giá y khoa về khiếm khuyết thể chất ( Tạp chí Hội Y học Mỹ ), Hội Y học và Hội đồng tai nạn công nghiệp California, Hệ thống đo lường khớp bệnh viện Mayo và Uỷ ban nghiên cứu cử độna khớp thuộc Viện Phẫu thuật chỉnh hình Mỹ [65], [98] Qua các tài liệu được còng

bố, chúng tôi nhận thấy rằng, tuy cùng đo đạc trên đối tượng là người Mỹ, nhưng các bảng hằng số có nhiều chỗ khác nhau Điều đó cũng nói lên việc xác định số trung bình về tầm hoạt động khớp, đặc biệt về CSTL là rất khó khăn và đòi hỏi sự cần thiết phải đi tới xây dựng một bảng hằng số thống nhất cho mỗi dàn tộc để dễ áp dụng trong thực tế

Vào đầu năm 1959, do có sự đòi hỏi và yêu cầu của các hội viên thuộc Hội phẫu thuật chỉnh hình Mỹ, Viện Hàn lâm Mỹ đã thành lập Uỷ ban nghiên cứu tầm hoạt động của khớp Sau hai năm làm việc, năm 1961, u ỷ ban này đã đưa ra một phương pháp đo tầm hoạt động khớp được các Hội Chỉnh hình của các nước Tân Tây Lan, ú c , Canada, Nam P h i tham khảo

Đến năm 1962, tài liệu trên được hiệu chỉnh và bổ sung Riêng phần bàn tay có sự hợp tác và góp ý kiến của Hội Phẫu thuật bàn tay Mỹ

Vào năm 1964, Hội nghị khoa học của các Hội chỉnh hình thuộc các nước nói tiếng Anh được tổ chức tại Vancouver ( Canada ) [98], Tại hội nghị này, phương pháp đo tầm hoạt động khớp đã được thông qua Phương pháp

này cơ bản dựa trên nguyên tắc số 0 - trung tính do Cave và Roberts đề xuất năm 1936 [71] Từ đó tới nay, phương pháp số 0 - trung tính được hầu hết các nước trên thế giới thừa nhận như một phương pháp tiêu chuẩn, đã và đang được cùng thống nhất sử dụng [17], [2], [25], [40], [54], [64], [65], [71], [98], [104], [117], [126]

1.2.2 Vài nét về tình hình nghiên cứu tầm hoạt động khớp trẽn th ế giói

Cùng với các Hội chỉnh hình thuộc các nước nói tiếng Anh như đã đề cập ở phần trên, một loạt các nước khác ở châu Âu cũng tiến hành nghiên cứu tầm hoạt động khớp, đã công bố các bảng hằng số về tầm hoạt động khớp của công dân nước mình

Năm 1975, Meinecke ( CHDC Đức cũ ) đã viết cuốn sách " Đo vận động, chiều dài và chu vi của các khớp Phương pháp chuyển qua số 0 - trung tính " [117] đề cập một cách đầy đủ và hệ thống phương pháp đo tầm hoạt động khớp cùng với những ứng dụng thực tế của phương pháp này Các hằng số về tầm hoạt động khớp của người Đức đã được chính thức công bố trong “ Atlat nhân học”, 1987

Ở Ba Lan (1976-1978) tác giả E Nowak đã nghiên cứu tầm hoạt động của đầu, bàn tay, bàn chân thực chất là xác định các giá trị giới hạn hoạt động của cột sống cổ, khớp cổ tay và cổ c h â n [21]

Những công trình nghiên cứu nhân trắc nói chung và hoạt động khớp nói riêng đã được tiến hành và phát triển nhanh chóng không chỉ phục vụ cho căc lĩnh vực y học mà còn do nhu cầu đòi hỏi của thực tiễn sản xuất Khi thiết

kế các máy móc công nghiệp và chỗ làm việc, việc bố trí các cơ cấu điều khiển, các phương tiện phản ánh thông tin cần dựa trên những hiểu biết về tầm

hoạt động khớp Chẳng hạn, việc đặt các bàn đạp, các cần lái trong xe hơi, cách sắp xếp ghế ngồi, chỗ đứng của người công nhân cạnh giàn m áy cần

bố trí sao cho khi thao tác, các khớp ở góc mở tối ưu cho các hoạt động sinh lực nhằm đạt được hiệu năng hoạt động tối đa, giảm căng thẳng, mệt mỏi và tăng năng suất lao động

Tháng 5 năm 1977, tại Tiệp Khắc (cũ), đã tổ chức hội thảo “ Những vấn

đề về phương pháp của nhân học trong ecgonomi” [120] với sự tham gia của các nhà nhân học Bungari, Liên Xô (cũ), Ba Lan, Tiệp Khắc (cũ)

Ở Liên Xô (cũ), năm 1978, các nhà nhân học đã chuyển nhữns dẫn liệu nhân trắc đo được ở trạng thái đứng và ngồi, giới hạn tầm với của tay trong không gian, tầm hoạt động của một số khớp, giới hạn trường thị giác thành các yêu cầu kích thước cho thiết kế chỗ làm việc trong hai tiêu chuẩn Nhà nước Liên Xô (cũ): chỗ làm việc khi đứng và chỗ làm việc khi ngồi [120], [121]

Các nhà nhân học Liên Xô (cũ) như Strokina, Malseva (1982) đã xây dựng “Chỉ dẫn phương pháp về sử dụng các dẫn liệu nhân trắc khi thiết kế thiết bị sản xuất” [125] Các tác giả không chỉ đưa ra những nguyên lý và qui tắc chung về việc sử dụng các dẫn liệu nhân trắc mà còn đề xuất các ngưộng điều chỉnh cho các thông số điều chỉnh được của thiết bị hoặc chỗ làm việc dựa vào các dẫn liệu nhân trắc

Các chuyên gia thiết kế mỹ thuật công nghiệp Liên Xô (cũ) như Vapnhic (1973) [118], Vôinhenkô, Munhipov (1988) [119] đã xây dựng các qui tắc ecgonomi để thiết kế hệ thống người - máy dựa trên cơ sở các dẫn liệu nhân trắc Cuốn “Ecgonomi - nguyên tắc và chỉ dẫn” (1981) [123] của Munhipov rất hữu ích cho các nhà thiết kế bởi các dẫn liệu nhân trắc cơ bản được chuyển sang dạng các thông số của thiết bị hoặc chỗ làm việc

Chaffin, Andersson (1984) và Meagher (1987) trên cở sở các kích thước của bàn tay và hoạt động của bàn tay, những dẫn liệu cơ sinh (biomechanic)

đã đưa ra những nguyên tắc thiết kế công cụ cầm tay để đáp ứng các yêu cầu

về an toàn thể lực của người lao động nhằm ngăn ngừa sự xuất hiện những trạng thái bệnh lý đối với cấu tạo giải phẫu của bàn tay và cổ tay

Tóm lại, ở hầu hết các nước Âu- Mỹ các nhà khoa học cũng dã công bô' các số liệu nghiên cứu của họ về tầm hoạt động khớp , nghiên cứu ứng dụna tầm hoạt động khớp trong y học và trong Ecgonomi [18], [20], [22], [28], [56], [71], [117], [126]

1.2.3 Tình hình nghiên cứu tầm hoạt động khớp ở Việt Nam

Những công trình khảo sát đầu tiên về xương người Việt Nam cùa Đỗ Xuân Hợp, vào năm 1942 [65] không chỉ có tầm quan trọng về phương diện nhân chủng học, mà còn có giá tri lớn trong nghiên cứu giải phẫu chức năng nói chung và tầm hoạt động khớp nói riêng Những số liệu này có liên quan tới đặc tính lao động và phong cách sinh hoạt của người Việt Nam Tuy vậy, công trình này chưa đề cập tới những số liệu cụ thể về tầm hoạt động khớp

Năm 1978, Võ Thành Phụng và cộng sự đã đưa ra nhận xét khởi đầu về các cử động của khớp vai bình thường ở người Việt Nam [64],

Năm 1982, Ngô Thế Vinh và cộng sự (Trung tâm phục hồi chức năng

TP Hồ Chí Minh) đã tập hợp một cách công phu nhiều y văn thế giới nghiên cứu về tầm hoạt động khớp, đã giới thiệu chi tiết và hệ thống về toàn bộ phương pháp và dụng cụ đo tầm hoạt động khớp [64], [65] Đây thực sự là một tài liệu quan trọng mở đường cho việc nghiên cứu tầm hoạt động khớp ở Việt Nam Tuy nhiên, trong tài liệu này, các tác giả cũng chưa công bố số liệu nghiên cứu trên người Việt Nam

Từ năm 1974 - 1988, một số tác giả : Nguyễn Quang Quyền, Hồ Hữu

Lương, Trịnh Văn Minh, Vũ Hùng Liên, Lê Gia Vinh, Tạ Tuyết Bình, Lê Gia Khải, và cộng sự [25], [29], [32], [33], [34], [40], [41], [46], [60], [61], [62], [63], [65], [66] đã tiến hành nghiên cứu nhân trắc học ứng dụng, tầm hoạt động khớp của một số khớp chính và những ứng dụng của nó trong y học

và sinh lý học lao động Tuy nhiên, trong phạm vi một số đề tài về tầm hoạt động CSTL, do số lượng đối tượng nghiên cứu còn ít, phạm vi khảo sát hẹp, phương pháp và dụng cụ đo chưa thống nhất nên kết quả nghiên cứu giữa các tác giả vẫn còn nhiều sự khác biệt đáng kể Nhận thức được tầm quan trọng việc nghiên cứu tầm hoạt động khớp ứng dụng trong y học và Ecgonomi, Đỗ Xuân Hợp ( 1984) đã kêu gọi các nhà khoa học cùng hợp tác xây dựng bảng hằng số về tầm hoạt động khớp của người Việt Nam [22], [25],

Năm 1995, Nguyễn Đức Hồng và cộng sự đã công bố đề tài " Nghiên cứu tầm hoạt động khớp và giới hạn thị trường bình thường của người lao động Việt Nam Đề tài này đã được tiến hành một cách hoàn chỉnh và khoa học; điều quan trọng là các tác giả đã đưa ra được bảng số đo trung bình về tầm hoạt động khớp ở các lứa tuổi lao động

Năm 1997, Viện nghiên cứu khoa học Bảo hộ lao động với sự hợp tác của Học viện Quân y, Đậi học y khoa Hà Nội, Viện y học lao động và vệ sinh môi trường và một số đơn vị khác đã biên soạn và cho xuất bản cuốn " Atlat nhân trắc học người Việt Nam ở lứa tuổi lao động Dấu hiệu tầm hoạt động khớp và trường thị giác " [20] Đây là một tài liệu vô cùng quí giá về tầm hoạt động khớp của người Việt Nam

Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy một thực tế là số lượng các đề tài nghiên cứu về tầm hoạt động khớp ở Việt Nam còn ít và đặc biệt là về tầm hoạt động CSTL của những người có bệnh lý ở vùng thắt lưng trước và sau

điều trị phục hồi chức năng chưa được quan tâm đầy đủ Việc nghiên cứu tầm hoạt động khớp trên người Việt Nam cho đến nay rất đáng được khuyến khích nghiên cứu như lời kêu gọi của cố giáo sư Đỗ Xuân Hợp cách đây 18 năm [25] Chính vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề tiếp tục nghiên cứu để tài này, chủ yếu trên các đối tượng bình thường và áp dụng đo trên một số đối tượng bệnh

lý ở vùng CSTL để bổ sung thêm số liệu vào các đề tài đã được nghiên cứu trước đây và xem xét kết quả điều trị phục hồi hoạt động khớp trên phương diện các chỉ số về tầm hoạt động khớp

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐO TẦM HOẠT ĐỘNG KHỚP

1.3.1 Nguyên tác tổng quát

Phương pháp đo và ghi tầm hoạt động khớp dựa trên nguyên tắc đo “ sô'

0 - trung tính “ của E.F Cave và S.M Roberts đề xuất năm 1936 [71]

- Theo phương pháp này, tất cả các cử động của một khớp đều được đo

từ vị trí số 0 khởi đầu

- Vị trí số 0 ( zero ) là vị trí thẳng đứng của người, hai chân song song với nhau, phần trong của hai chân chạm nhau, hai tay duỗi thẳng xuống, các ngón tay duỗi thẳng, bàn tay úp vào trong, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng về phía trước

- Vị trí giải phẫu duỗi của một chi được coi là 0 độ thay cho 180 độ

Số độ của cử động được cộng vào theo hướng khớp cử động từ vị trí số 0 khởi đầu

- Tầm hoạt động CSTL được khảo sát cần so sánh với tầm hoạt động CSTL của người bình thường cùng giới và tuổi

- Tầm hoạt động khớp được đo là tầm hoạt động chủ động hoặc thụ động, cần ghi rõ loại vận động cho từng chỉ số đo

- Cử động khớp có thể gây đau, nhất là đối với bệnh nhân, nên kỹ thuật

đo phải nhẹ nhàng, nhanh gọn.

- Sự cứng khớp được coi như tình trạng mất cử động hoàn toàn của khớp

- Mặt phẳng vận động: Sự chuyển động của khớp được đo ở một mặt phẳng nhất định trong đó có sự chênh lệch giữa vị trí cuối cùng so với vị trí zero Việc đo tầm hoạt động khớp được tiến hành về cơ bản ở một trong 3 mặt phẳng là:

+ Mặt phẳng nằm ngang (Transversal- T) gồm tất cả các mặt phẳng cắt qua thân mình thẳng góc với trục đứng của cơ thể (Hình 1.7)

+ Mặt phẳng đứng dọc ( Sagital- S) là những mặt phẳng thẳng đứng trước sau, song song với trục của cơ thể, vuông góc với các mặt phẳng nằm ngang

Hình 1.7 Vị trí số 0 và ba mặt phẳng cơ bản

( theo E.F.Cave và S.M.Roberts )F: Mặt phẳng đứng ngang S: Mặt phẳng đứng dọc.T: Mặt phẳng nằm ngang

+ Mặt phẳng đứng ngang hay mặt phẳng trán (Frontal-F) là tất cả các mặt phẳng đứng vuông góc với các mặt phẳng đứng dọc và chia thân mình ra thành các phần bụng và lưng, đồng thời cũng vuông góc với các mặt phẳng ngang.

để giữ được mức ổn định khi đưa thước lên đọc số liệu Chiều dài của mỗi nhánh khớp kế trung bình khoảng 15 cm Tuy nhiên, để phù hợp với tất cả các khớp thì cần sử dụng nhiều loại khớp kế có kích thước tương ứng khác nhau

Loại khớp kế này dùng để đo các khớp dễ xác định điểm đo và ít di chuyển khi hoạt động Đối với CSTL , loại khớp kế này dùng rất thuận tiện và chính xác khi đo cử động nghiêng và xoay cột sống

- Khớp k ế trọng lực ( Ảnh 2.2), được thiết kế theo nguyên tắc trọng lực,

một nhánh cố định gắn với bảng chia độ có dạng cả hình tròn ( 360 độ ), còn nhánh kia là một kim quay tự do quanh trục, phần đuôi kim nặng hơn để luôn chịu trọng lực ( sức h ú t ) của trái đất Loại khớp kế này dùng để đo các khớp khó xác định điểm đo và di chuyển nhiều khi hoạt động Đối với CSTL thì loại khớp kế này đo rất thuận tiện và chính xác khi đo cử động gấp và duỗi CSTL

Vào đầu những năm 1990, Hồ Hữu Lương và cộng sự [30], [32] đã