TIẾNG TIM và âm THỔI ở TIM

 A2 tăng : cao huyết áp, dãn động mạch chủ, hay phình động mạch chủ và trong một số trường hợp của hở van động mạch chủ. A2 giảm : huyết áp thấp, choáng, suy tim ứ huyết, hẹp van động

TIẾNG TIM &

ÂM THỔI Ở TIM

BS TẠ THỊ THANH HƯƠNG

BỘ MÔN NỘI - ĐHYD

Cường độ T1 bị ảnh hưởng bởi :

 - Vị tríù những lá van lúc bắt đầu tâm thu thất.

 - Tốc độ tăng áp suất thất trái.

 - Tính mềm mại ( độ co dãn ) của lá van.

 - Lượng mô, khí, dịch giữa tim và ống nghe.

 Cường độ T1 tăng trong:

 Tâm trương rút ngắn viø tim đập nhanh.

 Dòng máu từ nhĩ đến thất tăng vì cung

lượng tim cao hay chảy kéo dài vì hẹp hai lá , hẹp 3 lá

 Nhĩ co thắt trước thất bằng khoảng PR ngắn

Nhịp xoang với khoảng PR ngắn

(0,08 -0,12gy).

 Cường độ T1 giảm trong:

 Dẫn truyền tiếng tim qua thành ngực kém (mập, khí phế thủng, tràn dịch màng tim , tràn dịch

màng phổi …)

 Cơ tim co thắt kém hay khi huyết động thay đổi như : choáng, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, suy tim ứ huyết

 Khoảng PR dài

 Hở 2 lá, hở động mạch chủ

 Hẹp 2 lá , hẹp 3 lá với lá van bất động vì cứng vôi hóa

 - T1 phân đôi bình thường : nghe trong 85% người bình thường (10-30 ms)

 - T1 phân đôi rộng : BNP hoàn toàn, hẹp 2 lá , thông liên nhĩ, bệnh Ebstein.

 - T1phân đôi đảo ngược : BNT hoàn toàn, bệnh nhân hẹp 2 lá nặng hay myxoma nhĩ trái.

 - Tiếng đại bác : T1 rất lớn , xuất hiện gián đoạn trong phân ly nhĩ thất , nhanh thất với phân ly nhĩ thất , block AV hoàn toàn

 T2 : { A2

{ P2

 Đóng van ĐMC (A2) trước đóng van ĐMP (P2)

 T2 nghe rõ ở đáy tim

 Cường độ T2 :

  đến 20-30t : P2 > A2

 Lớn hơn tuổi nầy : A2 > P2

 P2 : nghe rõ ở vùng van động mạch phổi, bình thường không nghe rõ tại mõm

Cường độ T2 phụ thuộc :

 Áp lực tâm trương trong ĐMC và ĐMP

 Độ di động của các lá van.

 Sự lan truyền âm thanh.

 A2 tăng : cao huyết áp, dãn động mạch chủ, hay phình động mạch chủ và trong một số trường hợp của hở van động mạch chủ.

 A2 giảm : huyết áp thấp, choáng, suy tim ứ huyết, hẹp van động mạch chủ.

 P2 tăng : tăng áp phổi thứ phát do hẹp 2 lá, suy tim trái; tăng áp phổi nguyên phát, embolie ở phổi, Shunt T->P (ASD, VSD, PDA)

Trong những trường hợp nầy, P2 thỉnh thoảng có thể nghe tại mõm

 P2 giảm hay (-) : hẹp động mạch phổi.

T2 phân đôi bình thường :

T2 phân đôi bình thường lúc cuối thì hít vào, nghe rõ ở vùng van động mạch phổi hay dọc bờ trái xương ức (do sự kéo dài nhẹ tâm thu thất phải hay giảm nhẹ thời gian tâm thu thất trái).

Sự phân đôi tối đa giữa A2 -P2 # 0,03gy (thì thở ra) và 0,06gy ( thì hít vào ).

T2 đôi khi 1 tiếng ở cả 2 thì thở ra và thì hít vào Điều này khá thường gặp ở người bình thường >

50 tuổi.

T2 phân đôi rộng:

 - P2 đóng chậm.

 - A2 đóng sớm.

 - Cả 2 yếu tố.

 Những nguyên nhân T2 phân đôi rộng với P2 đóng

chậm:

- Hoạt động của thất phải chậm : (BNP hoàn

toàn, ngọai tâm thu thất trái).

 -Tâm thu thất phải bị kéo dài :(hẹp van động

mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn, tăng ápđộng mạch phổi, thuyên tắc phổi)

 -Dung tích thất phải tăng như Shunt T->P :

ASD, VSD , hở van động mạch phổi

 - Bất thường về cấu trúc của ngực : hội chứng

lưng thẳng ( straight back syndrome) , ngực lõm

( pes excavatum )

Những nguyên nhân T2 phân đôi rộng với A2 đóng

sớm:

 Giảm kháng lực đối với sự phun máu của thất tráihay giảm stroke volume thất trái : thông liên thấthay hở 2 lá

Những nguyên nhân T2 phân đôi rộng và cố định:

 T2 phân đôi cố định: T2 phân đôi rộng không hơn0,02gy trong thì hít vào hoặc ở tư thế nằm hay ngồi

* Gặp trong ASD (thông liên nhĩ ) và vài Shunt T-> Pkhác , suy tim phải nặng, embolie phỏi lớn cấp

* BNP: T2 phân đôi rộng , không cố định

* Chậm đóng van ĐMC

* Đóng sớm van ĐMP

Chậm đóng của van AO:

* Hoạt động điện tâm thất trái chậm: block nhánh

T hoàn toàn, ngoại tâm thu thất phải

* Tâm thu thất trái kéo dài : tắc đường thoát ra của thất trái

* Giảm kháng lực mạch máu chủ như: dãn sau hẹp của động mạch chủ hay còn ống động

mạch

Đóng sớm của van động mạch phổi :

Họat động điện thất phải sớm như hội chứng

Wolff Parkinson White Type B

CLAC MỞ VAN

 - Tiếng ngắn, âm sắc cao, đầu kỳ tâm trươngthường do hẹp van A.V (hẹp 2 lá nhiều hơn)

 -OS cũng có thể xuất hiện khi có tăng dòng máuqua van A.V : Shunt T-P hay hở 2 lá, 3 lá

 - Clac mở van 2 lá : thường nghe rõ nhất ở bờ tráixương ức phần thấp và tại mõm , có thể lan lên đáytim

TIẾNG GÕ MÀNG NGÒAI TIM

(PERICARDIAL KNOCK).

 - Tiếng thứ 3 âm sắc cao

 - 0,10-0,12gy sau A2.

 - Xuất hiện trong viêm màng ngòai tim co thắt: hậu quả của sự hạn chế của màng ngoài tim dính

 - Âm trầm xuất hiện trong thất 0,14 -> 0,16gy sau A2(0,12 -> 0,18gy sau A2) do sự dãn thình lình của váchthất khi dòng máu từ nhĩ đến thất vào lúc cuối pha đổđầy thất nhanh

 - T3 bình thường thường nghe ở trẻ con và người trẻ

 - T3 của người > 40 tuổi : thường chỉ định sự mất bùthất

 Cường độ T3 tùy thuộc :

_ Cung lượng tim (COP)

_ Áp suất nhĩ trái

_ Trương lực cơ thất

 T3 trái : bịnh thất trái hay suy thất trái.

 T3 phải : bệnh thất phải hay suy thất phải.

 Khi COP tăng do thiếu máu, cường giáp, VSD, PDA, hay gắng sức: T3 lớn.

 - Âm trầm ,tần số thấp, giai đoạn tiền tâm thu, được sinh ra trong thất trong pha đổ đầy thất kết hợp với sự co thắt nhĩ có hiệu quả, (0,05-0,1gy trước T1).

 - T4 (-) trong rung nhĩ.

 - T4 xuất hiện khi dung nạp thất giảm ->

tăng kháng lực đổ đầy thất.

* T4 T :

 Cao huyết áp, hẹp động mạch chủ,hở động mạch chủ, bệnh

cơ tim phì đại, bệnh mạch vành và hở hai lá cấp.

 Thiếu máu nặng, cường giáp, thông động tĩnh mạch , tim tăng động.

 T4 T : nghe rõ nhất ở mõm, nằm nghiêng trái tăng vào thì thở ra

* T4 P :

_ Tăng áp động mạch phổi thứ phát (ASD , VSD , PDA ) , tăng áp động mạch phổi nguyên phát , nhồi máu phổi , hẹp động mạch phổi, bệnh cơ tim

 Click phun máu

- Âm cao , đầu tâm thu

- Thời gian : 0,04 – 0, 09 gy sau T1

- Do dãn thình lình ĐMC , ĐMP

 Click phun máu ở phổi :

- Rõ ở đáy tim , KLS 2,3 T

- Giảm cường độ và gần với T1 hơn trong thì

HV

- Gặp trong hẹp van ĐMP , tăng áp ĐMP , dãn ĐMP

 Click phun máu ở Chủ

- Nghe ở vùng van ĐMC , mõm, và dọc bờ

T xương ức

- Lan toàn bộ tim

- Không thay đổi theo hô hấp

- Gặp trong : hẹp van ĐMC , hở van ĐMC,

tăng HA, phình ĐMC, hẹp eo ĐMC.

 Click không phun máu

- ± âm thổi giữa , cuối tâm thu

- Nghe rõ vùng giữa tim hay tại mõm

- Gặp trong sa van 2 lá , 3 lá

Cọ Màng Tim

- Âm thô

- Nghe rõ ở vùng trước tim , tư thế ngồi , thường lớn hơn vào thì HV , một số trường vào thì TR

- Có thể có 3 thành phần : tâm thu , tâm trương và tiền tâm thu

- Gặp trong viêm màng ngoài tim cấp

Âm Thổi ở tim

 N = P ( VD / M )

N : hệ số Reynolds

P : tỉ trọng máu

V : vận tốc máu

D : đường kính mạch máu

M : độ nhớt máu

 Van tim bình thường phải hòan thành 2 chức

năng:

- Ngăn dòng máu chảy ngược

- Không cản trở dòng máu chảy ra trước

 Tâm thu thất :

+ Van N-T: đóng, không cho dòng máu phụt ngược.+ Van động mạch mở : để máu chảy tự do vào

mạch máu lớn

 Tâm trương : 2 quá trình thay đổi :

+ Van động mạch đóng : ngăn sự trào ngược

+ Van N-T mở : để máu chảy tự do từ nhĩ >thất

 ĐẶC TÍNH

Đặc điểm của âm thổi :

- Vị trí phát sinh âm thổi

- Loại âm thổi

- Cường độ âm thổi

- Hình dạng âm thổi: Plateau, crescendo , decrescendo , crescendo – decrescendo

- Hướng lan

- Thay đổi theo tư thế , nhịp thở

* Âm của tiếng thổi phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ dòng chảy.

- Khi tốc độ lớn, âm cao (khuynh độ áp suất lớn

qua lỗ van nhỏ) Hẹp động mạch phổi, hẹp động mạch chủ

- Khi tốc độ thấp, âm trầm : rù tâm trương

Cường độ : 6 độ

- Độ 1/6 : rất nhỏ , chú ý mới nghe , phòng yên tĩnh

- 2/6 : nhỏ , chú ý thì nghe

- 3/6 : lớn vừa , đặt ống nghe vào là nghe được

- 4/6 : lớn , có rung miêu

- 5/6 : 4/6 , chếch nửa ống nghe vẫn nghe

- 6/6 : lớn nhất , đặt ống nghe cách da vẫn nghe được

Hướng lan : theo dòng máu

CÁC LOẠI ÂM THỔI

 Thổi tâm thu :

- Thổi phun máu giữa tâm thu

- Thổi phụt ngược toàn tâm thu

 Thổi tâm trương :

-Thổi đổ đầy thất

-Thổi phụt ngược

 Thổi liên tục

 Thổi 2 thì

Thổi Tâm Thu

 Thổi phun máu giữa tâm thu

 Thổi phụt ngược toàn tâm thu

Thổi Phun Máu Giữa Tâm Thu

Được sinh ra bởi dòng máu chảy qua van động

mạch trong các điều kiện sau :

 Tăng tốc độ dòng máu qua 1 van bình

thường.

 Hẹp van hay hẹp dưới van , hẹp trên van

 Biến dạng van nhưng không hẹp về huyết

động.

 Dãn mạch máu phía trên van.

 Phối hợp các yếu tố.

Thổi Phun Máu Giữa Tâm Thu

 Đặc tính âm thổi :

Có khoảng cách giữa T1 và bắt đầu âm thổi

Âm thổi đến cường độ đỉnh ở 1 điểm nào đó trong đầu, giữa, hay cuối tâm thu, giảm dần vào cuối tâm thu , dạng crescendo-

decrescendo

Âm thổi chấm dứt trước T2

Thổi Phun Máu Giữa Tâm Thu

Thổi phun máu tâm thu van ĐMC.

 Nghe ở vùng van động mạch chủ

 Lan lên trên vào động mạch cổ và có thể xuống

dưới đến mõm

 Một số người già với ngực khí phế thủng : âm thổi

được nghe rõ nhất ở mõm và phân biệt hở 2 lá

bằng âm thổi chấm dứt trước T2

Thổi Phun Máu Giữa Tâm Thu

Thổi tâm thu van ĐMP

 Nghe rõ vùng van động mạch phổi

 Khi nặng, chúng có thể lan trước tim, vào cổ

 Hẹp động mạch phổi ( thường là bẩm sinh, thường kết hợp với bệnh bẩm sinh khác: VSD, ASD )

 Tăng tốc độ máu qua van : Shunt T->P : ASD

Thổi Phụt Ngược Toàn Tâm Thu

 Thổi phụt ngược luôn luôn toàn tâm thu, bắt đầu với T1 liên tục đến T2.

 Sinh ra do máu chảy từ buồng hay mạch máu có áp suất cao hơn suốt thì tâm thu so với buồng hay mạch máu tiếp nhận.

 Gặp trong hở 2 lá, 3 lá , thông liên thất

Tăng tốc độ dòng máu qua van tim bìnhthường: thiếu máu, cường giáp, tănghuyết áp, có thai, block tim hoàn tòan.

Van động mạch chủ dầy

Hẹp van động mạch chủ, hẹp dưới van,trên van

Phình động mạch chủ

Dãn động mạch chủ lên do xơ mỡ độngmạch, viêm động mạch do giang mai

Hở động mạch chủ

Dãn động mạch chủ lên thứ phát củahẹp eo động mạch chủ.

Thổi Tâm Trương

Sinh ra do dòng máu chảy qua van A.V hay bán nguyệt trong thì tâm trương.

Âm thổi đổ đầy thất

Âm thổi phụt ngược

Thổi Tâm Trương

Âm thổi đổ đầy thất

 Do tắc nghẽn van A.V.

 Biến dạng van không tắc nghẽn.

 Tăng tốc độ qua van bình thừơng.

Âm thổi đổ đầy thất

 Đặc điểm :

Âm thổi gồm 2 pha:

 - Pha 1 : pha thụ động : pha đổ đầy nhanh , sinh âm thổi giữa tâm trương.

 -Pha 2 : pha chủ động :pha co thắt nhĩ , sinh âm thổi tiền

Âm thổi đổ đầy thất

Nguyên nhân :

 Hẹp van 2 lá , hẹp van 3 lá , u nhầy nhĩ

 Tăng tốc độ dòng máu qua van nhĩ thất bình

thường :

Van 2 lá : Hở van 2 lá , thông liên thất , còn ống

động mạch , hở chủ ( thổi Austin Flint ) ,

Van 3 lá : hở van 3 lá ,thông liên nhĩ

 Biến dạng van : Viêm van 2 lá do thấp ( thổi Carey Coombs )

Âm thổi phụt ngược

 Do hở van động mạch chủ , động mạch phổi.

 Âm thổi tần số cao, decrescendo bắt đầu với T2 và chấm dứt vào giữa hay cuối tâm trương

 Nghe rõ ở đáy tim, ngồi nghiêng ra trước, thơ’ ra hết sức và nín thở

 Cao huyết áp

 Xơ cứng động mạch

 Viêm nội tâm mạc vi trùng…

Hở van ĐMP

 Âm thổi nghe rõ ở KLS 2T , ít lan hơn

 Tăng cường độ vào thì HV

 Hiếm khi bẩm sinh hay do thấp.

 Thường là do tăng áp phổi

Thổi Liên Tục

 Thường được sinh ra bởi dòng máu chảy liên tục từ 1 vùng áp suất cao -> thấp, suốt 2 thì tâm thu và tâm trương

 _ Gặp trong PDA, thông vách phế chủ, thông đông tĩnh mạch phổi hay đại tuần hòan, thông đông tĩnh mạch vành, bướu giáp của bệnh Grave, âm thổi ở tử cung

 Âm thổi đạt cường độ đỉnh ở T2

Thổi 2 thì

 Gồm âm thổi tâm thu và âm thổi tâm trương

 Gặp trong : hở van động mạch chủ , hẹp hở van động mạch chủ