ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ[r]

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS CKI Trần Thị Thùy Dung

I MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

%

≤ 6.5 %

ADA: Ameican Diabetes Association

AACE: Ameican Association of Clinical Endocrinologists

EASD: European Association for the Study of Diabetes

ADA nhấn mạnh việc cá nhân hóa trong điều trị tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, tuổi và tình trạng hạ ĐH

II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

1 Nhu cầu năng lượng:

- Tính cân nặng bình thường dựa theo công thức:

Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)²

- Tính nhu cầu năng lượng hàng ngày dựa trên nhu cầu năng lượng tiêu chuẩn cho mỗi kg cân nặng tùy theo mức lao động

Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may) 25 - 30 kcal/kg Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ, ) 30 – 35 kcal/kg -Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg

2 Thành phần: 1g Glucid: 4 kcal, 1g Protid: 4 kcal, 1g Lipid: 9 kcal)

Glucid: 50 - 60%

Protid: 15% - 20% (nên dùng đạm thực vật vì ít chất béo)

Lipid: 30% (1/3 acid béo bão hòa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có một nối đôi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương))

Chất xơ # 30g/ ngày

3 Phân bố bữa ăn:

- Có thể dùng chế độ 3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng của bệnh nhân

- Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng

lượng đã tính toán

4 Khái quát :

- Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột như cơm gạo,

bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo, ): ăn lượng vừa phải, lực chọn các loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu.

- Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt,

mứt, )

- Ăn nhiều rau

- Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm ít acid béo no: thịt nạc, cá, đạm thực

vật,

II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

III VẬN ĐỘNG THỂ LỰC:

Nên duy trì chế độ vận động thể lực đều đặn mỗi ngày vớinhững môn thể dục tăng sự dẻo dai, tăng sức mạnh cơbắp như:

↓ Đường huyết

Ruột

α-glucosidase inhibitors

Mô cơ và mỡ Gan

Sulfonylureas Meglitinides DPP- 4 inhibitor

RL chức năng tb β

Giảm hấp thu glucose

NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)

nữ mang thai, cho con bú, đái tháo đường típ 1, mất bù chuyển hóa cấp

- Hạ đường huyết do thuốc: thường gặp

bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH không thích hợp

 Tương tác thuốc: khi dùng chung một số thuốc có thể

làm tăng nguy cơ hạ như đường huyết: salicylates,

quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide, dicoumarol,

NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)

` Hàm lượng Liều hằng

ngày

Số lần uống/

ngày

Thời gian tác dụng (giờ)

Glimepiride (Amaryl) 1, 2, 4 mg 1 – 8 mg 1 lần 24

NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)

NHÓM GLINIDES

sớm khi có sự tác động của glucose, tác dụng ngắn chủ yếu hạ đường huyết sau ăn

Thuốc Hàm lượng Liều hằng

NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN

chuyển glucose vào mô cơ

glucose bởi gan

Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện

 Chống chỉ định:

quản)

: > 80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, COPD,

Chú ý: khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng Metformin trước 1 ngày và chỉ dùng lại sau 2 ngày.

NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN

 Tác dụng phụ:

o Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, sụt cân, tiêu chảy và khó chịu ở bụng).

o Thiếu máu do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12

o Nhiễm acid lactic (hiếm).

 Cách sử dụng:

Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN

NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN

 Ưu điểm:

o Không tăng cân

o Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc

o Giảm biến chứng mạch máu lớn

o Giảm lipid máu

o Ngăn ngừa ĐTĐ

Thuốc Hàm lượng Liều hằng

ngày

Số lần uống/n gày

Thời gian tác dụng (giờ)

Metformin

(Glucophage, Siofor,

Glucofast,…)

500, 850, 1000mg

NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE

bàn chải ruột non  giảm hấp thu đường phức  làm giảm đường huyết sau ăn.

Thuốc chỉ có tác dụng khi khẩu phần ăn có chứa

carbohydrate

o Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy

o Thuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều trị với đường glucose

tăng dần để giảm tác dụng phụ của thuốc

Thuốc Hàm lượng Liều hằng

ngày

Số lần uống/ngày

Thời gian tác dụng (giờ)

NHÓM THIAZOLIDINEDONES

 Tác dụng :

- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô cơ và mô mỡ  tăng hấp thu

glucose tại tế bào cơ và mỡ, Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản xuất glucose bởi gan

- hiệu quả tối đa sau 12 tuần

 Chỉ định: đái tháo đường típ 2

 Chống chỉ định:

o Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của bình thường

o Suy tim độ III &IV

o Phụ nữ mang thai, trẻ em

o Đái tháo đường típ 1

 Tác dụng phụ:

o Phù, tăng cân

o Thiếu máu (giảm Hct and Hb)

o Tăng men gan

o Tăng nguy cơ gãy xương không do chấn thương ở phụ nữ, nhất là phụ nữ đã mãn kinh

o Rosiglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch

o Pioglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ ung thư bàng quang khi dùng > 2 năm

Thuốc Hàm lượng Liều hằng

ngày

số lần uống/ngày Thời gian

tác dụng (giờ)

Kiểm soát đường huyết

Ống tiêu hóa Tụy

(GLP-1)

 Glucagon glucose- dependent

alpha cell

GLP-1 and GIP

Insulin Glucose - dependent

beta cell

Thức ăn

 sản xuất glucose

 bắt giữ glucose

NHÓM MỚI:

ỨC CHẾ DPP-4 và ĐỒNG VẬN GLP-1

Khi ăn vào đường huyết tăng → tế bào L cell ở ruột tiết ra hormone Incretin Incretin

bao gồm 2 chất là: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) và GIP (glucose-dependent

insulinotropic polypeptide)

Tác dụng của GLP-1

Data from Flint A, et al J Clin Invest 1998;101:515-520; Data from Larsson H, et al Acta Physiol Scand 1997;160:413-422

Data from Nauck MA, et al Diabetologia 1996;39:1546-1553; Data from Drucker DJ Diabetes 1998;47:159-169

GLP-1:được tiết ra khi

tiêu hóa thức ăn

Mô cơ và mỡ

tăng hấp thu

glucose

GLP-1 và GIP có thời gian bán hủy rất ngắn do bị bất hoạt bởi men DPP – 4 (dipeptidyl peptidase - 4)

Tăng GLP-1 bằng 2 cách:

1 Dùng chất có tác dụng giống như GLP-1 :

Exenatide là chất tổng hợp có tác dụng tương tự GLP-1, được sản xuất từ tuyến nước bọt của thằn lằn Nam Mỹ,

có thời gian bán hủy 2-4 giờ

đường huyết khác

2 Dùng chất ức chế men DDP- 4 (DDP- 4 inhibitors):

DDP-IV nên kéo dài thời gian tác dụng của GLP-1 nội sinh

 Chỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể dùng đơn trị hay kết hợp với

các thuốc hạ đường huyết khác

 Cách dùng: uống trước, trong hoặc sau ăn, một lần/ ngày

V CÁC LOẠI INSULIN

Sơ đồ tiết Insulin sinh lý

 Tác dụng của Insulin:

mỡ

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Các loại Insulin

SẮC

BẮT ĐẦU TÁC DỤNG

trong 10- 15 p

10 - 20 p

10 - 20 p

0.5 – 1.5 0.5 – 1.5

đục đục đục

0.5 – 1 0.5 – 1

Lưu ý:

 Insulin thường (Regular insulin - Humulin R hay Actrapid) → có thể dùng tiêm bắp, tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch:

 Novorapid (insulin aspart): FDA chấp nhận sử dụng đươc cho:

Chú ý: Ký hiệu và nồng độ Insulin trên thị trường có 2 loại là: U40 và U100

thuốc: insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa

40 UI, insulin loại U100 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa

100 UI

 Chỉ định:

Điều trị vĩnh viễn:

o ĐTĐ típ 1

o ĐTĐ típ 2 khi thất bại với thuốc viên hạ đường huyết (ĐTĐ típ

2 cạn kiệt chức năng tế bào β), suy gan, suy thận

Điều trị tạm thời:

o ĐTĐ típ 2 có biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật,…) hay khi bệnh nhân có đường huyết quá cao

o Có thai, trẻ em

Hiện nay, với sự xuất hiện các loại Insulin nền (Glargine,

Detemir), việc điều trị sớm bằng insulin nền kết hợp với thuốc viên uống đã được khuyến cáo mang lại hiệu quả tốt cho BN

Một số cách dùng Insulin

 Điều trị Insulin qui ước:

Tiêm dưới da insulin hỗn hợp trước ăn Sáng và Chiều, chia tổng liều trong ngày khoảng 2/3 sáng và 1/3 chiều hay 1/2 sáng và 1/2 Chiều

 Điều trị Insulin tích cực:

Tiêm dưới da Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sáng, trưa, chiều

và Insulin bán chậm/ kéo dài trước khi đi ngủ

- Khởi đầu, có thể tính tổng liều insulin/ ngày:

0,25 – 0,5 UI/kg/ngày hay 0,5 – 1 UI/kg/ngày

Liều thích hợp thay đổi tùy từng BN, cần phải điều chỉnh dựa vào theo dõi ĐH Trong cách dùng Insulin tích cực, liều insulin nền # 50% tổng liều

Insulin/ ngày

Một số cách dùng Insulin

chậm tiêm dưới da một lần vào buổi tối trước ngủ

kháng insulin như metformin hay thuốc kích thích tế bào bêta tiết insulin hoặc cả hai

đó điều chỉnh theo từng BN và ĐH theo dõi

Biến chứng tiêm Insulin

Điều trị ĐTĐ típ 2

người ta thường dùng Metformin phối hợp với dinh

dưỡng và luyện tập

tình trạng và điều kiện của bệnh nhân, người ta thường phối hợp các nhóm thuốc với nhau

nhiên quyết định điều trị tùy theo tình trạng bệnh nhân

và sự đánh giá của thầy thuốc

Lưu đồ đồng thuận ADA/EASD 2009 -2011

Chẩn đoán:

Lối sống

+ Metformin

Lối sống + Metformin

+ Pioglitazone

( Không hạ ĐH, phù suy tim, mất xương)

Lôi sống + Metformin

+ Sulfonylurea

Lối sống + Metformin

+ Insulin tích cực

Lối sống + Metformin

+ Insulin nền

Lối sống + Metformin

+ GLP1

(Không hạ ĐH, giảm cân, Buốn nôn/nôn)

Lối sống + Metformin

+ Pioglitazone

+ Sulfonylurea

Lối sống + Metformin

+ Basal Insulin

Đơn trị Kết hợp 2 nhóm thuốc

MET +

GLP-1 hay DPP4

TZD Glinide hay SU TZD + GLP-1 hay DPP4

MET + Colesevelam

AGI MET DPP4 GLP1 TZD AGI

Insulin + các thuốc khác

MET +

GLP1 hay DPP4 hay TZD

SU hay Glinides

MET +

GLP1 hay DPP4 +TZDGLP1 hay

DPP4 +SUTZD

MET +

GLP1 hay DPP4 +SUTZD

GLP1 hay DPP4 +TZD

Kết hợp 3 nhóm thuốc

Không triệu chứng, chưa dùng thuốc

Có triệu chứng tăng đường huyết

ADA/ EASD

sớm

thành trực tiếp của thuốc

So sánh ADA VÀ AACE

Vị trí của Insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2

đoán) ở những BN:

Phối hợp với insulin nền

Phối hợp hay chuyển sang chế độ insulin tích cực