Mẫu biên bản nghiệm thu đường

 Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng  Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi được phê duyệt  Bản vẽ số: …..  Tiêu chuẩn , quy phạm xây dựng được áp dụng[r]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-…… , ngày … tháng … năm …

BIÊN BẢN NGHIỆM THU ĐƯỜNG

1 Đối tượng nghiệm thu: Hệ thống đường …….

2 Thành phần tham gia nghiệm thu:

 Đại diện Ban quản lý Dự án:

Họ tên:

Chức vụ:

 Phía nhà thầu thi công xây dựng:

 Người đại diện theo pháp luật:

Họ tên:

Chức vụ:

 Người phụ trách thi công trực tiếp:

Họ tên:

Chức vụ:

3.Thời gian tiến hành nghiệm thu:

Bắt đầu: …… Ngày …… tháng …… năm ……

Kết thúc: …… ngày …… Tháng …… năm ……

Tại: ………

4 Đánh giá hạng mục xây dựng:

 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

 Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng

 Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi được phê duyệt

 Bản vẽ số: …

 Tiêu chuẩn , quy phạm xây dựng được áp dụng:

 Các kết quả kiểm tra , thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được đưa vào sử dụng:

 Nhật ký thi công , giám sát và các văn bản khác có liên quan

 Nội dung nghiệm thu

 Yêu cầu chung đối với đường

 Loại đường:

 Đường cấp I, II, III

 Đường cấp IV, V, VI

 Vật liệu xây dựng:

 Công năng sử dụng:

 Nội dung kiểm tra:

 Nền đường:

tra Đường cấp I, II, III Đường cấp IV, V,

Bề rộng đỉnh nền

Độ dốc ngang và độ dốc

siêu cao (%)

Đọ dốc ta luy (%)

Vị trí trục tim tuyến (mm)

Cao độ trên mặt cắt phẳng

dọc (mm)

…………

 Loại đất và sức chịu tải của vật liệu:

Phạm vi nền đường tính từ đáy

Nền đường cấp I, cấp II Đường cấp IIIđến IV Đường cấp V đếnVI

Nền đắp

p 30 cm trên cùng

q 80 cm – 150 cm

r 150 cm trở xuống

Nền không đào, không đắp và

nền đào

s 30 cm trên cùng

t 30 cm đến 100 cm với

đường cấp I , cấp II , cấp III và

đến 80 cm với đường các cấp

khác

 Các nội dung khác : ………

………

5 Kết luận của Ban kiểm nghiệm:

 Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bổ sung và các ý kiến khác (nếu có)

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về biên bản nghiệm thu này

ĐẠI DIỆN BAN

QUẢN LÝ DỰ ÁN

(Ký tên, đóng dấu)

NHÀ THẦU GIÁM SÁT THI CÔNG

(Ký tên, đóng dấu)

KỸ THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP

(Ký tên, đóng dấu)

Hồ sơ nghiệm thu gồm:

1 Biên bản nghiệm thu hoàn dịch vụ và các phụ lục kèm theo biên bản này, nếu có

2 Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu

nhé