a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 201[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-………., ngày…… tháng………năm… ĐƠN XIN CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Trưởng phòng quản lý thẻ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội huyện ……
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 Quyết định 595/QĐ-BHXH Nghị định 146/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế Tôi tên là: ……… Sinh năm: ………
Giới tính: ……… Dân tộc: ………
Địa chỉ: ………
Sổ hộ nghèo số: ……… Gia đình tôi thuộc diện hộ nghèo và đã được cấp sổ hộ nghèo đúng theo quy định của pháp luật vì vậy tôi được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí Tôi làm đơn xin cơ quan bảo hiểm xã hội huyện … cấp cho tôi thẻ bảo hiểm y tế để tôi có thể vào bệnh viện khám chữa bệnh định kì hàng tháng
Căn cứ Điểm a Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“Điều 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:
a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày
19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn”
Như vậy, khoản chi phí để tôi được cấp bảo hiểm y tế sẽ do Nhà nước chi trả nên kính mong cơ quan bảo hiểm xã hội huyện … tạo điều kiện cấp cho tôi thẻ bảo hiểm y tế năm 2019-2020
Tôi trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé