Plasmodium - Kí sinh trùng sốt rét

+ Quy mô phân vùng dịch tễ thực hành phụ thuộc vào mỗi khu vực, mỗi tỉnh hoặc có thể tới phạm vi huyện (điều này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và quản lí của cán bộ chu[r]

Chương 8

PLASMODIUM - KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ PHÂN LOẠI

1 Sơ lược lịch sử

Năm 1880, ở tỉnh Constantin (Angieri), Laveran (bác sĩ người Pháp) lần đầu

tiên phát hiện ra mầm bệnh sốt rét ở người và đặt tên là Oscillaria malariae

Năm 1886, Golgi (người Italia) quan sát thấy kí sinh trùng phân chia vô giới

và cơn sốt ăn khớp với lúc phân chia

Năm 1890, hai tác giả Grassi và Feletti đã mô tả một cách riêng rẽ mầm bệnh

Plasmodium vivax và Plasmodium malariae

Năm 1891, Romanovski (người Nga) tìm được phương pháp nhuộm kí sinh trùng sốt rét (KSTSR), đã giúp cho việc nghiên cứu mầm bệnh được dễ dàng

Từ năm 1895 - 1897, Ronald Ross (người Anh) đã nghiên cứu thực nghiệm sốt rét trên người và chim, đã chứng minh được muỗi chính là vector truyền bệnh sốt rét

Năm 1897, Welch đặt tên cho mầm bệnh sốt rét nhiệt đới là Plasmodium falciparum Sau đó nhiều tác giả đã công nhận phát minh của R.Ross, Ông đã

được nhận giải thưởng Nobel

Năm 1922, Stephens đã mô tả mầm bệnh sốt rét thứ 4 gây bệnh cho người là

gen của kí sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum Bản đồ gen này cung cấp

một công cụ và một cách nhìn mới, đưa đến các đích mới đầy triển vọng cho các thuốc, vaccin và mang lại hy vọng tìm ra phương pháp điều trị mới

Từ lâu các bộ tộc người da đỏ ở Peru đã biết dùng vỏ cây Canhkina để điều trị bệnh sốt rét Năm 1620, Don Francisco (người Tây Ban Nha) đã đưa cây Canhkina về châu Âu, Indonesia và dùng vỏ cây để chữa bệnh sốt rét Chính từ

vỏ cây Canhkina, Pelletier và Caventon (người Pháp) đã chiết xuất ra quinin (1820), là thuốc chủ yếu để điều trị sốt rét trong những năm trước 1930 Sau đó nhiều loại thuốc hoá học được tổng hợp: atebrin (1930), chloroquin (1934), proguanil (1945), amodiaquin (1946), primaquin (1950), pyrimethamin (1951), mefloquin (1972), artemisinin (1972)…

Để diệt muỗi trung gian truyền bệnh, trước đây người ta dùng pyretrum, chiết xuất từ một loại hoa cúc Năm 1939, Muller (người Đức) tổng hợp được DDT (Dichloro Diphenyl Trichloroethane) là hoá chất diệt côn trùng nói chung và diệt muỗi rất có hiệu quả

Do có những thuốc diệt kí sinh trùng đặc hiệu, nhất là chloroquin (có tác dụng diệt kí sinh trùng không kém quinin, ít độc, rẻ tiền và đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới) cùng với DDT Một số quốc gia đã tuyên bố tiêu diệt được bệnh sốt rét: Venezuela (1945), Italia (1946), Mĩ, Srilanca (1947)… tiếp theo là Bungari, Rumani…

Từ những kết quả đó, năm 1955 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đề ra chương trình thanh toán bệnh sốt rét toàn cầu Nhiều quốc gia thông báo nhờ có chương trình đã làm giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết do sốt rét tới mức đáng kể Thành tựu trên đã hướng cho WHO chỉ tập trung nghiên cứu những vấn đề về chiến thuật tiêu diệt bệnh sốt rét, ít chú ý đến nghiên cứu cơ bản về sinh học của kí sinh trùng sốt rét trong thập kỉ 50

Từ năm 1960 đã có hiện tượng Plasmodium falciparum kháng chloroquin ở nhiều nơi trên thế giới Sau đó nhiều thông báo Plasmodium falciparum kháng

với nhiều loại thuốc khác như amodiaquin (1961), fansidar (1968), mefloquin (1982)… và kháng với cả quinin (từ năm 1910) Bên cạnh đó, nhiều loại muỗi truyền bệnh sốt rét chủ yếu cũng kháng với DDT (nhất là các nước ở khu vực nhiệt đới) Những trở ngại này đã phá vỡ chương trình tiêu diệt bệnh sốt rét trên toàn cầu Bệnh sốt rét đã quay trở lại ở đa số các quốc gia WHO buộc phải thay đổi chiến lược sang phòng chống bệnh sốt rét ở một số nước (1968) và toàn cầu năm 1979 Y học lại phải chuyển hướng nghiên cứu tìm các thuốc mới, thay thế các thuốc đã bị kháng như mefloquin (1972), artemisinin (1972) và dẫn chất những năm sau đó thay thế các thuốc đã bị kháng và sản xuất ra nhiều loại hoá chất thay thế DDT đã cũng bị muỗi sốt rét kháng và có tính độc hại cao bằng các nhóm hoá chất như pyrethroid, lân hữu cơ… Đồng thời đi sâu vào nghiên cứu

sinh lí, sinh hoá, kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét… Hy vọng tạo ra được vaccin có hiệu quả chống sốt rét

2 Phân loại kí sinh trùng sốt rét

Kí sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào (Protozoa), lớp trùng bào tử (Sporozoa), lớp phụ Haemosporina, Thuộc 2 họ Haemoproteidae và Plasmodiidae + Trong đó họ Plasmodiidae có 9 chi phụ:

- 3 chi phụ kí sinh động vật có vú

- 3 chi phụ kí sinh loài chim

- 3 chi phụ kí sinh loài bò sát

+ Có khoảng 120 loài kí sinh trùng gây bệnh sốt rét cho người và các động vật có xương sống, một số loài tiêu biểu như sau:

- Kí sinh loài khỉ: P.cynomolgi, P.rhodhaini, P.knowlesi, P.simii, P.inui…

- Kí sinh loài gặm nhấm: P.berghei, P.gonderi

- Kí sinh loài chim: P.gallinaceum, P.lophurae, P.relictum, P.cathemerium…

- Kí sinh loài bò sát: P.mexicanum…

- Kí sinh loài lưỡng thê: P.bufonis, P.catesbiana

- Kí sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người thuộc chi Plasmodium:

+ Cho đến nay mới tìm được 4 loài kí sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người:

- Plasmodium falciparum (Welch, 1897)

- Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890)

- Plasmodium malariae (Laveran, 1880, Grassi và Feletti, 1890)

- Plasmodium ovale (Stephens, 1922)

Tuy nhiên do tác động bởi các chương trình phòng chống sốt rét dẫn đến tính chất gây bệnh và tính nhạy cảm với các thuốc của kí sinh trùng sốt rét có nhiều biến đổi khác nhau Một số loài kí sinh trùng sốt rét xuất hiện các phân loài (chủng) mới:

+ P.vivax có các chủng:

- Chủng Chesson (chủng Thái Bình Dương), ủ bệnh ngắn, tái phát nhiều

- Chủng P.vivax vivax (chủng Phương Nam), ủ bệnh ngắn, thời kì tiềm tàng

kéo dài, tái phát muộn

- Chủng P.vivax hibernans (chủng phương Bắc), ủ bệnh kéo dài 6 tháng hoặc hơn + P.falciparum có các chủng:

- Ấn Độ, Nigieria, Italia trong đó chủng Italia gây bệnh nặng nhất

- Chủng Campuchia 1, 2, 3

- Chủng miền Nam, Việt Nam (Cv, Sn)

Ở Việt Nam cũng đã xác định có cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét: P.falciparum, P.vivax, P.malariae và P.ovale Nhưng chủ yếu là P.falciparum và P.vivax Tùy theo từng vùng có tỉ lệ khác nhau, nhìn chung tỉ lệ P.falciparum: 70 - 90% P.vivax: 10 - 30% P.malariae : 1 - 3% P.ovale mới được phát hiện bằng kĩ thuật

PCR (Polymerase Chain Reaction) ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng

Gần đây bằng kĩ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) đã phát hiện được

cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng tại Việt Nam

(Khánh Hoà, Bình Phước, Lâm Đồng, Đắc Lắc, Gia Lai) có P.malariae chiếm 3,2 - 6,3% và P.ovale chiếm 1,3 - 2,8% Đặc biệt cho thấy trên một lam máu có

phối hợp của 2, 3 và 4 loại kí sinh trùng sốt rét (tỉ lệ từ 24 - 81%)

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

1 Hình thể chung

1.1 Giai đoạn phát triển trong cơ thể người:

Giai đoạn kí sinh ở trong tế bào gan, trong hồng cầu, kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) phát triển qua các giai đoạn (tiêu bản nhuộm Giemsa - Romanovski):

+ Trophozoite (còn gọi là thể: sinh dưỡng, tư dưỡng, dinh dưỡng, tự dưỡng):

- Trophozoite non (thể nhẫn - ring form):

Một merozoite ngay sau khi xâm nhập vào hồng cầu, phát triển và hình thành

không bào

Nhân của KSTSR màu đỏ, trông như mặt đá của nhẫn, thường ở chỗ vòng mảnh nhất Bào tương của KSTSR màu xanh, như vòng nhẫn Khoảng trống ở giữa là không bào, không bào lớn lên nguyên sinh chất bào tương dày lên, nhân

to ra Đặc điểm của thể nhẫn: bào tương mảnh, không có hạt sắc tố, giai đoạn này rất ngắn

Dựa vào sự phát triển của nguyên sinh chất, người ta còn có thể chia thể nhẫn ra làm 3 giai đoạn:

Nhẫn nhỏ xíu (tiny ring) hay còn gọi là R1: thể này độ dày nhất của nguyên sinh chất nhỏ hơn 1/2 đường kính nhân

Nhẫn nhỏ (small ring) hay còn gọi là R2: thể này độ dày nhất của nguyên sinh chất lớn hơn 1/2 và nhỏ hơn đường kính nhân

Nhẫn lớn (large ring) hay còn gọi là R3: thể này độ dày nhất của nguyên sinh chất lớn hơn đường kính nhân

- Trophozoite phát triển (thể amíp):

Nguyên sinh chất bắt màu đậm hơn, có hạt sắc tố, có chân giả Khối nguyên sinh chất to dần lên, càng to càng có nhiều hạt sắc tố KSTSR ở giai đoạn này có nhiều hình thù kì dị, không nhất định, tùy thuộc vào sự cử động phóng chân giả của kí sinh trùng

Nhân to dần lên, không bào lúc đầu to, nhưng sau khi nguyên sinh chất dày lên, thì không bào dần dần thu hẹp lại, hoặc chia ra thành nhiều không bào

Để phân loại kí sinh trùng sốt rét người ta dựa vào hình thù chân giả: dài hay ngắn, không bào có một hoặc có nhiều Giai đoạn này tương đối dài hơn cả

- Trophozoite già (dinh dưỡng già):

Đến giai đoạn này không bào không còn nữa Nguyên sinh chất là một khối đặc dày Nhân to ra để chuẩn bị phân chia Hạt sắc tố thường tụ lại thành đám

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt, thể liệt sinh hay thể ẩn cư):

- Schizonte non (phân chia non):

Nhân đã phân chia thành nhiều mảnh, nhưng nguyên sinh chất chưa phân chia

- Schizonte già (phân chia già):

Đến giai đoạn này nguyên sinh chất đã phân chia và chia đều cho các nhân

hình thành các merozoite Người ta thường dựa vào cách sắp xếp và số lượng của các merozoite trong hồng cầu để phân biệt các loại kí sinh trùng sốt rét

+ Gametocyte (giao bào):

Giao bào được hình thành từ các merozoite Có giao bào đực (microgametocyte)

và giao bào cái (macrogametocyte) Hình thể giao bào đực và giao bào cái của

mỗi loài kí sinh trùng khác nhau Giao bào đực nhân to, xốp, màu đỏ nhạt, nguyên sinh chất màu xanh nhạt, hạt sắc tố màu nâu Giao bào cái nhân đặc, nhỏ, gọn hơn, màu đỏ đậm hơn, hạt sắc tố nâu xẫm hoặc đen Hình thể các loại giao bào ở mỗi loài kí sinh trùng sốt rét cũng khác nhau

1.2 Giai đoạn phát triển trong cơ thể muỗi:

Giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển ở dạ dày, xoang cơ thể và tuyến nước bọt của muỗi (trên tiêu bản mổ muỗi):

+ Gamete (thể giao tử):

Giao tử hình thành từ giao bào được muỗi hút vào dạ dày Giao tử đực

(microgamete) có roi và giao tử cái (macrogamete) hình cầu

+ Zygote (thể hợp tử):

Zygote là sản phẩm của sự dung hợp giao tử đực và giao tử cái Hợp tử hình

cầu, không di động trong vòng 18 - 24 giờ đầu

+ Ookinete (thể noãn):

Thể zygote chuyển dạng kéo dài hình sâu có chiều dài 18 - 24 m và di động được gọi là thể ookinete Thể này di chuyển đến thành dạ dày muỗi và chui lọt

qua lớp tế bào liên ra bên ngoài bề mặt dạ dày rồi định cư ở đó

+ Oocyste (thể noãn bào):

Thể ookinete chuyển dạng hình tròn thành hình cầu có lớp màng chun được gọi là noãn bào (oocyste - tế bào trứng) Noãn bào tăng dần kích thước và xuất

hiện trên dạ dày như những thể hình cầu trong - trong, có kích thước 40 - 80 m Trong noãn bào có nhiều hạt sắc tố Sự phân bố, kích thước các hạt sắc tố và màu sắc của chúng là đặc điểm phân biệt từng chủng loại kí sinh trùng sốt rét

+ Sporozoite (thoa trùng):

Nhân và nguyên sinh chất của noãn bào phân chia thành các thể dạng hình

kim gọi là thoa trùng (sporozoite) Thoa trùng hình thoi có kích thước chiều dài

khoảng 10 - 15 m, có nhân ở trung tâm Người ta ước tính mỗi noãn bào sinh sản và giải phóng ra khoảng 1.000 thoa trùng Thoa trùng có thể bắt gặp ở trong xoang cơ thể muỗi và đặc biệt có nhiều ở tuyến nước bọt của muỗi trưởng thành

2 Phân biệt hình thể của các loài Plasmodium giai đoạn kí sinh trên

2.1 P.falciparum:

Bình thường chỉ thấy thể nhẫn, thể giao bào ở máu ngoại vi Các thể khác chỉ

có thể thấy ở máu ngoại vi khi bệnh nặng (sốt rét nặng hoặc sốt rét ác tính) hoặc bệnh nhân có quá nhiều kí sinh trùng Các thể khác không nhiều so với thể nhẫn

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): nhẫn nhỏ, trung bình từ 1,25 - 1,5

m Chiếm khoảng 1/5 - 1/6 đường kính hồng cầu Nguyên sinh chất mảnh, nhiều khi rất khó nhìn thấy Nhân tròn, gọn, đôi khi gặp thể nhẫn có hai nhân Thể nhẫn thường nằm ở rìa hồng cầu, gặp 2 hoặc 3 nhẫn trong một hồng cầu

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): nhỏ, chiếm 1/2 - 2/3 hồng cầu; hạt sắc tố

tụ thành cục; ít cử động

+ Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): nhỏ như thể amip, không bào mất

sớm, nguyên sinh chất là khối đặc, nhân to ra, hạt sắc tố tụ lại thành từng đám

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt, thể phân chia, thể liệt sinh hay thể ẩn

cư): kích thước trung bình 4 - 5 m Chiếm khoảng 2/3 hồng cầu Tạo ra từ 8 - 32

merozoite (trung bình 18 merozoite) Các merozoite rất bé, xếp lộn xộn

+ Gametocyte (thể giao bào): khi còn non, gần giống thể trophozoite già, chỉ

khác là các hạt sắc tố không tập trung thành cục, mà rải rác Khi đã trưởng thành

có hình lưỡi liềm (quả chuối) Kích thước giao bào 9 - 14  2 - 5 m Nhân thường ở giữa, xung quanh nhân có các hạt sắc tố Nhuộm tiêu bản tốt, ta phân biệt được giao bào đực và giao bào cái Giao bào đực có nguyên sinh chất nhạt, màu hơi hồng Nhân không có giới hạn rõ rệt, hạt sắc tố thô, ít, màu nâu, rải rác

từ giữa ra khắp thân Giao bào cái màu xanh da trời hoặc xanh lơ, hạt sắc tố ít (không quá 18 hạt), tập trung vào giữa thân, xung quanh nhân

+ Hồng cầu bị kí sinh:

- Quan sát dưới kính hiển vi quang học thông thường: những hồng cầu bị

P.falciparum kí sinh nói chung hình dáng không thay đổi, kích thước bình

thường, không nhạt màu Nhuộm Azur và kiềm, thấy những hạt Maurer Đó là những hạt to, thô, màu đỏ nâu hoặc nâu xẫm, hoặc đen, số lượng ít

- Quan sát trên kính hiển vi điện tử: những hồng cầu bị P.falciparum kí sinh

thấy xuất hiện các gai, các gai lớn dần thành các nụ lồi (Knobs) (Hommel M., Semoff S., 1988) Các nụ lồi có vai trò trong giả thuyết dính kết tế bào của cơ chế sinh bệnh sốt rét ác tính

2.2 P.vivax:

Ở máu ngoại vi, có thể thấy tất cả các thể giai đoạn phát triển vô giới

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): lúc đầu kích thước không quá 1/3

đường kính hồng cầu Chỉ có một nhân Thường hay gặp thể này trong vòng 2 - 4 giờ đầu của cơn sốt Từ 4 - 8 giờ, nhẫn có kích thước to hơn, khoảng 1/2 đường kính hồng cầu bình thường Vòng nguyên sinh chất và nhân đều to hơn Đôi khi

có 2 - 3 thể nhẫn trong một hồng cầu

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): thể này tồn tại từ 30 - 32 giờ Có hình

thù rất kì dị vì kí sinh trùng cử động và phóng chân giả Ở những thể còn non, không bào rất lớn, một phía là nhân, một phía là khối nguyên sinh chất dày có chân giả Hạt sắc tố nhỏ và ít Khi thể amíp phát triển già hơn hình thù rất kì quặc: chân giả tua tủa ra tứ phía Thường có một không bào lớn và những không bào nhỏ do các chân giả dính vào nhau tạo thành

+ Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): kí sinh trùng co tròn lại, không còn

chân giả nữa, không bào biến mất Hạt sắc tố trong nguyên sinh chất to lên và nhiều hơn tụ lại thành từng đám Kí sinh trùng chiếm gần toàn bộ hồng cầu Nhân nằm ngoài rìa nguyên sinh chất

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): thể này

tồn tại từ 6 - 8 giờ Mới đầu nhân phân chia sau đó nguyên sinh chất phân chia, rồi

chia đều cho các nhân để tạo thành các merozoite Số lượng các merozoite được tạo thành từ 8 - 22 (trung bình 12 merozoite) Các merozoite nằm sát bên nhau ở

trong hồng cầu Các hạt sắc tố tập trung thành một cục tương đối chắc ở giữa, cũng

có khi gặp 2 cục hoặc hạt sắc tố vẫn rải rác Trong một hồng cầu đôi khi có 2 - 3 KSTSR cùng phát triển như nhau hoặc chênh nhau về giai đoạn (do thời gian xâm nhập vào hồng cầu của kí sinh trùng khác nhau) Trong một hồng cầu có số

lượng lớn merozoite có thể tới 30 - 40 Ranh giới giữa các kí sinh trùng trong

hồng cầu không rõ

+ Gametocyte (thể giao bào): giao bào của P.vivax thường có hình tròn, nằm

trong hồng cầu đã bị trương to Giao bào cái to hơn giao bào đực Giao bào đực

có một nhân to, xốp nằm ở giữa khối nguyên sinh chất, màu xanh lơ nhạt Trong nguyên sinh chất có nhiều hạt sắc tố màu nâu rải rác Giao bào cái đã phát triển đầy đủ, chiếm toàn bộ hồng cầu Nhân nhỏ, gọn, đặc và thường nằm ngoài rìa

nguyên sinh chất Phân biệt các thể giao bào với các thể trophozoite già rất khó

khăn, nhất là khi giao bào cái chưa phát triển đầy đủ

+ Hồng cầu bị P.vivax kí sinh: hồng cầu bị trương to biến dạng và nhược sắc,

xuất hiện nhiều hạt nhỏ lấm tấm, màu đỏ, dải đều trong hồng cầu, gọi là hạt Schuffner

to quá một hồng cầu bình thường

+ Trophozoite già (thể dinh dưỡng già): hình dải khăn, nằm vắt ngang hồng

cầu Hạt sắc tố ở một phía Nhân dài ở phía đối diện

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): sau khi hoàn thành sự phân chia, nhân và bào tương tạo ra được từ 6 - 12 merozoite (trung bình 8 merozoite) Những merozoite tương đối lớn (1,5 - 1,7 m) Chúng

xếp xen kẽ tương đối đều xung quanh một đám sắc tố như những cánh hoa

+ Gametocyte (thể giao bào): giao bào của P.malariae gần tương tự như giao bào của P.vivax Chỉ khác là kích thước nhỏ hơn nằm trong hồng cầu không

trương to, không thay đổi về hình dạng và màu sắc Giao bào đực nhỏ hơn giao bào cái, có hạt sắc tố màu nâu Giao bào cái có hạt sắc tố gần như đen

+ Hồng cầu bị kí sinh: hồng cầu không trương to hơn hồng cầu bình thường Không có sự thay đổi đặc biệt về hình dạng Trong hồng cầu có những hạt Zieman, là những hạt thô, màu nâu đen, khó nhận dạng

2.4 P.ovale:

+ Trophozoite non (thể nhẫn - ring form): nhẫn của P.ovale giống như nhẫn của P.vivax, P.malariae, có kích thước từ 1/ - 1/3 đường kính hồng cầu, nhưng nhẫn P.ovale to hơn, nguyên sinh chất dày bao quanh nhẫn Thường gặp 2 hoặc 3 nhẫn,

thậm chí 4 nhẫn trong một hồng cầu

+ Trophozoite phát triển (thể amíp): có hình tròn hoặc hình bầu dục Không

có chân giả và không có không bào Kích thước của thể này lớn, đôi khi chiếm toàn bộ hồng cầu

+ Schizonte (còn gọi là thể phân liệt hay thể phân chia, thể liệt sinh): sau khi hoàn thành sự phân chia tạo ra được 4 - 16 merozoite (trung bình 8 merozoite)

Những hạt sắc tố tụ lại thành từng đám, nhưng không nằm ở trung tâm hồng cầu

như của P.malariae, mà xếp lộn xộn giữa các merozoite

+ Gametocyte (thể giao bào): giao bào P.ovale có hình dạng rất giống giao bào P.vivax Để phân biệt 2 loại giao bào này, người ta thường dựa vào sự khác

nhau về hình thể của hồng cầu có giao bào kí sinh

+ Hồng cầu bị kí sinh: hồng cầu trương to, biến dạng, thường có hình góc nhọn hoặc hình bầu dục và mép của hồng cầu có hình tua (răng cưa) Trên hồng cầu xuất hiện những hạt James

Nhìn chung hình thể của P.ovale rất giống hình thể P.vivax, phân biệt hình

thể hai loại KSTSR này tương đối khó

Bảng so sánh hình thể của các loại kí sinh trùng sốt rét

(Tiêu bản giọt mỏng nhuộm Giemsa - Romanovski)

Tất cả các thể ở các giai đoạn Như P.vivax Như P.vivax

Thể nhẫn

Mới đầu bằng 1/5 - 1/6 đường kính hồng cầu

Sau to lên bằng 1/3 - 1/2 Thường thấy 2 - 3 nhẫn trong một hồng cầu

Kích thước bằng 1/3 - 1/2 đường kính hồng cầu

Đôi khi có 2 - 3 nhẫn trong một hồng cầu

Hình dạng kích

thước như P.vivax

Chỉ có một nhẫn trong một hồng cầu

Hình dạng kích

thước như P.vivax

Thường thấy 2 - 3 nhẫn trong một hồng cầu

Thể amíp 1/2 - 2/3 hồng cầu Hạt Hình tròn, nhỏ, chiếm

sắc tố tụ lại cục to

Hình dạng kì dị, to

có chân giả dài

Có 1, 2 hoặc 3 không bào Hạt sắc tố nhiều, nhỏ, hình gậy

Hình tròn hoặc hình khăn Không to hơn hồng cầu Hạt sắc tố tròn, thô, to

Hình tròn hoặc bầu dục Không có chân giả và không bào Kích thước lớn, đôi khi chiếm

Không có không bào, chân giả

Nhân to chuẩn bị phân chia Hạt sắc

Hình dải khăn vắt ngang hồng cầu Hạt sắc tố ở một phía

Nhân dài ở một phía

tố tụ lại thành từng đám

Thể phân chia

Nhỏ, không quá 1/2 - 2/3 hồng cầu Tạo

16 merozoite

(trung bình 8) Từng đám hạt sắc

gần đến 2 đầu Giao bào

cái màu xanh xẫm Hạt

sắc tố đen, thô tập trung

ở giữa bọc lấy nhân

Hình tròn chiếm toàn bộ hồng cầu

bị trương to Giao bào đực có nhân to xốp Giao bào cái

có nhân nhỏ, chắc

Như của P.vivax

nhưng không to hơn hồng cầu Hạt sắc tố tròn thô màu nâu ở giao bào đực, màu đen ở giao bào cái

Giống như P.vivax

Không trương to, không nhược sắc, có hạt Zieman

Trương to, hình bầu dục có mép hình răng cưa Có hạt James

marginal form ring form double dotted rings

ring form young trophozoite trophozoite early schizont

schizont mature schizont female gametocyte male gametocyte

Hình 8.1: Hình thể P.falciparum trên tiêu bản giọt mỏng

ring form mature ring form trophpzoite

trophozoite early schizont schizont mature schizont

developing gametocyte female gametocyte male gametocyte

ring form early band form band form

early schizont mature schizont female gametocyte male gametocyte

Hình 8.2: Hình thể P.vivax trên tiêu bản giọt mỏng

Hình 8.3: Hình thể P.malariae trên tiêu bản giọt mỏng

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

1 Sinh lí của kí sinh trùng sốt rét

1.1 Dinh dưỡng, chuyển hoá:

Trong hồng cầu kí sinh trùng sốt rét chiếm chất dinh dưỡng bằng cách: thẩm thấu, ẩm bào hoặc thực bào bởi chân giả Các chất cần thiết cho kí sinh trùng sốt rét và quá trình chuyển hoá các chất gồm:

+ Chuyển hoá cacbonhydrat:

Glucose rất cần cho sự sống và phát triển của kí sinh trùng sốt rét, chúng không có hoặc ít có khả năng dự trữ cacbonhydrat

Những nghiên cứu in vitro cho thấy: kí sinh trùng sốt rét sống lâu trong ống nghiệm nếu có nồng độ glucose 0,5% Môi trường có 1 ml máu và 5 mg glucose,

young ring older ring comer form

trophozoite trophozoite young schizont schizont mature schizonte

female gametocyte male gametocyte

Hình 8.4: Hình thể P.ovale trên tiêu bản giọt mỏng

ở nhiệt độ 38 - 400C, kí sinh trùng sốt rét sống được từ 1 đến 3 ngày và phát triển đầy đủ các thể trong hồng cầu, (Rieckman, 1968)

Kí sinh trùng sốt rét chuyển hoá glucose chủ yếu thành axit lactic, trong quá trình chuyển hoá kí sinh trùng sốt rét sử dụng các men: hexokinaza, lactatdehydrogenaza, glycosephosphatisomeraza

Do phosphoryl hoá Enzym

Glucose Lactat Pyruvat và axit lactic

Oxy hemoglobin ATP

+ Chuyển hoá lipit:

Trong hồng cầu kí sinh trùng sốt rét không có khả năng tổng hợp axit béo, nhưng có thể tạo ra glycerides và phosphoglycerides từ axit béo, nitrogenous base và alcol của vật chủ

Nhiều loại lipit, đặc biệt là cholesterol, sphingomyelin, lysolecithin, axit béo của huyết tương và hồng cầu trao đổi với nhau Kí sinh trùng sốt rét chiếm những lipit đó ngay ở màng hồng cầu trong quá trình trao đổi

Kí sinh trùng sốt rét hợp nhất hai axit béo oleic và cisvaccenic một cách tối

ưu (tỉ lệ 18:1), nồng độ hai axit béo này tăng lên ở màng hồng cầu nhiễm kí sinh trùng sốt rét và ở huyết tương Chính hai axit béo này đã làm thay đổi tính thấm của màng hồng cầu, nên màng hồng cầu dễ bị vỡ

+ Chuyển hoá protit:

Khả năng tự tổng hợp các axit amin của kí sinh trùng sốt rét rất hạn chế Kí sinh trùng sốt rét chỉ tạo ra được các axit aspartic, glutamic, alanin

Nguồn axit amin tự do trong huyết tương không đủ cung cấp cho kí sinh trùng, vì vậy kí sinh trùng sốt rét phân hủy hemoglobin (Hb) để lấy các axit amin Kí sinh trùng sốt rét có men proteolytic để phân hủy hemoglobin, giải phóng ra các axit amin và các hạt sắc tố haemozoin (có màu sẫm)

Khi hồng cầu bị phá vỡ, những hạt sắc tố giải phóng ra máu, tới đọng ở các

mô và phủ tạng, đồng thời ra máu ngoại vi đọng dưới lớp da và niêm mạc bệnh nhân sốt rét làm cho da và niêm mạc bị sạm đen

Hemoglobin

Feriprotoporphyrin IX (Hematin) (do giáng hoá hemoglobin bởi KSTSR)

Protein gắn với hematin Phức hợp FP - protein

Ngưng đọng haemozoin (sắc tố sốt rét)

Kí sinh trùng sốt rét cần các axit amin: leusin, isoleusin, methionin, cystin, tyrosin, arginin, glutamic, histidin, lysin, valin…

+ Chuyển hoá axit nhân:

Kí sinh trùng sốt rét tổng hợp AND chủ yếu ở giai đoạn từ thể trophozoit non đến thể trophozoit già, thứ yếu trong giai đoạn phân chia

Kí sinh trùng sốt rét tổng hợp purin nucleotit theo con đường chuyển tiếp chủ yếu từ hypoxathin, adenin hoặc adenosin ở hồng cầu Kí sinh trùng sốt rét chiếm axit para-aminobenzoic (PABA) để tạo ra purin và pyrimidin rồi axit nhân Quá trình chuyển hoá này rất phức tạp, có thể tóm tắt như sau:

PABA

dihydropteroat synthetase (DHPS) DHFA (dihydrofolic axit)

dihydrofolat reductase (DHFR)

THFA (tetrahydrofolic axit)

Tổng hợp các base puric và pyrimidic

Để chuyển hoá các chất kí sinh trùng sốt rét có các men: dihydropteroat synthetase chuyển hoá PABA thành DHFA (dihydrofolic axit) Men dihydrofolat reductase chuyển hoá DHFA thành THFA (tetrahydrofolic axit) Đây là khâu quan trọng nhất trong chuyển hoá folat, biến đổi vòng pteridin thành tetrahydro Dựa trên những hiểu biết này người ta đã tổng hợp các thuốc ức chế chuyển hoá folat của kí sinh trùng sốt rét như: Sunfon, sulfonamid ức chế men: dihydropteroat synthetase Proguanil, pyrimethamin và trimethoprin ức chế men dihydrofolat reductase

+ Chuyển hoá vitamin, chất khoáng và các chất khác:

Kí sinh trùng sốt rét phát triển cần đến một số loại vitamin: vitamin C, B2, làm tăng sự khử glutathion trong hồng cầu Pantothenat (là một loại vitamin) làm

tăng thời gian sống và phát triển của trophozoite và gametocyte Ở những hồng

cầu có kí sinh trùng sốt rét kí sinh, nồng độ kali, calci, phospho và natri cao hơn

so với hồng cầu bình thường

Ngoài ra kí sinh trùng sốt rét còn cần một số chất khác: pyruvat, malat, coenzym A, insulin…

1.2 Hô hấp của kí sinh trùng sốt rét:

Kí sinh ở hồng cầu kí sinh trùng sốt rét sử dụng một lượng lớn oxy Nghiên

cứu trên kí sinh trùng sốt rét của khỉ P.knowlesi, thấy hồng cầu có kí sinh trùng

sốt rét tiêu thụ oxy nhiều gấp 70 lần hồng cầu bình thường Kí sinh trùng sốt rét

hô hấp chủ yếu bằng sử dụng glucose và oxy - hemoglobin Vì vậy sự tiêu thụ oxy của kí sinh trùng xảy ra ở những vị trí có nhiều glucose, lactat, glycerol và axit amin Khả năng sử dụng oxy của kí sinh trùng sốt rét bị ức chế bởi carbonmonoxit, xyanit và một số thuốc chống sốt rét

1.3 Hạn định đời sống của kí sinh trùng sốt rét:

Đời sống của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể vật chủ có hạn định Dù không điều trị, những thể vô tính của kí sinh trùng trong hồng cầu, sau một thời gian sẽ

chết Pavlovskii E.I, (1950) thấy 96,7% bệnh nhân sốt rét do P.falciparum không

được điều trị cũng tự hết kí sinh trùng sốt rét trong 6 tháng Manson - Bahr (1934)

cho rằng: P.falciparum tồn tại ở người không quá 9 tháng

Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: kí sinh trùng sốt rét

P.falciparum không tồn tại quá 1 năm ở 90 - 98,2% bệnh nhân sốt rét, nhưng có

trường hợp tái phát sau 18 - 20 tháng Như vậy hạn định đời sống của

P.falciparum có thể từ 6 - 20 tháng

P.vivax tồn tại trong cơ thể người từ 1,5 - 2 năm, đôi khi 3 năm hoặc hơn P.ovale tồn tại trong cơ thể người 2 - 3 năm, có trường hợp tới 4 năm 4 tháng P.malariae có đời sống dài nhất, từ 4 - 5 năm, có trường hợp 10 - 52 năm

1.4 Quan hệ giữa kí sinh trùng sốt rét với hồng cầu:

Kí sinh ở hồng cầu kí sinh trùng sốt rét làm thay đổi tính thấm của màng hồng cầu do nhiều nguyên nhân: làm biến dạng, thay đổi bề mặt hồng cầu Chức năng chuyển hoá của hồng cầu rối loạn do hemoglobin bị phá hủy, do các độc tố của kí sinh trùng sốt rét tạo ra và đáp ứng miễn dịch của vật chủ tác động lên hồng cầu

Hồng cầu khi bị kí sinh cũng đòi hỏi có những chuyển hoá mới: kết quả chuyển hoá glucose của kí sinh trùng đã làm cho nồng độ axit lactic trong hồng cầu tăng lên, hồng cầu phải tăng cường chuyển hoá để điều chỉnh pH

Những hồng cầu nhiễm P.vivax và P.ovale bị biến dạng, kích thước to lên có thể gấp 1,5 - 4 lần hồng cầu bình thường Đối với P.vivax, trên tiêu bản nhuộm Giemsa,

hồng cầu nhạt màu, xuất hiện nhiều hạt màu đỏ tím (hạt Schuffner)

Những hồng cầu nhiễm P.falciparum và P.malariae, quan sát trên kính hiển vi thường, hình dạng không thay đổi Hồng cầu nhiễm P.falciparum thẫm màu, có thể thấy những hạt lốm đốm màu tím (hạt Maurer) Hồng cầu nhiễm P.malariae có

những hạt nhỏ, mịn (hạt Zieman)

Bằng kính hiển vi điện tử, thấy trên màng hồng cầu nhiễm P.falciparum xuất

hiện những nụ lồi hay bướu (knobs) Chỉ sau 24 giờ phát triển của kí sinh trùng sốt rét những knobs này đã phủ đầy bề mặt hồng cầu Knobs được tạo thành từ một chất albumin chứa dày đặc electron do chính kí sinh trùng sốt rét tạo ra Những knobs này cùng với ái lực kháng nguyên (affinity antigenique) làm cho hồng cầu dính chặt vào nội mạc mao mạch, bám vào thực bào và bản thân các hồng cầu dính chặt vào nhau tạo thành những thể kết tụ (Miller, 1971; Alred D.R

và Sherman J.M., 1983) Đây là một trong những nguyên nhân làm tắc nghẽn các mao mạch nội tạng dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn cục bộ các cơ quan, tổ chức

1.5 Thích nghi và biến dị của kí sinh trùng sốt rét:

Trong những điều kiện bất lợi, để tồn tại kí sinh trùng sốt rét có thể biến dị tức là thay đổi cấu trúc gen, hoặc thay đổi các đặc tính lí, hoá, chuyển hoá… Biểu hiện của

đặc tính này là sự kháng thuốc của kí sinh trùng sốt rét P.falciparum đã kháng với

chloroquin và nhiều thuốc khác

2 Sinh thái của kí sinh trùng sốt rét

+ Kí sinh trùng sốt rét muốn sống và phát triển trong cơ thể người phải thích nghi với điều kiện môi trường sinh học của người bị chi phối bởi khả năng đáp ứng miễn dịch:

- Miễn dịch tự nhiên đặc hiệu cho từng loài kí sinh trùng sốt rét

- Miễn dịch không đặc hiệu

- Miễn dịch đặc hiệu

+ Kí sinh trùng sốt rét muốn phát triển trong cơ thể muỗi cần có những điều kiện sau:

- Muỗi truyền bệnh thuộc chi Anopheles

- Muỗi phải sống đủ lâu để oocyste của kí sinh trùng sốt rét có thời gian phát triển thành sporozoite

- Phải có nhiệt độ ngoài trời thích hợp với từng loại kí sinh trùng sốt rét:

P.falciparum, P.malariae cần nhiệt độ tối thiểu lớn hơn 160C, P.vivax cần nhiệt

độ tối thiểu lớn hơn 14,50C

Người ta đã lập được công thức tính thời gian hoàn thành giai đoạn phát triển hữu giới của từng loại kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi:

Đơn vị thời gian (ngày)

3 Vòng đời của kí sinh trùng sốt rét

Vòng đời của kí sinh trùng sốt rét phát triển rất phức tạp với sự thay đổi vật chủ: giai đoạn sinh sản vô giới trong cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu giới trong cơ thể muỗi

3.1 Giai đoạn sinh sản vô giới trong cơ thể người:

Giai đoạn sinh sản vô giới của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể người diễn ra hai giai đoạn kế tiếp nhau:

+ Giai đoạn phân chia trong tế bào gan:

Khi muỗi Anopheles đốt người, hút máu, đồng thời đưa sporozoite (thoa trùng) vào máu người Sporozoite lưu chuyển trong máu ngoại vi từ 30 - 60 phút, rồi xâm nhập vào tế bào gan Trong tế bào gan sporozoite cuộn tròn lại, bào

tương và nhân lớn lên rồi sinh sản theo hình thức phân liệt Bắt đầu từ một

sporozoite đã tạo ra một số lượng lớn kí sinh trùng non (merozoite) khác nhau:

Từ 1 thoa trùng của P.falciparum sẽ tạo ra khoảng 40.000 merozoite

Từ 1 thoa trùng của P.vivax sẽ tạo ra khoảng 10.000 merozoite

Từ 1 thoa trùng của P.ovale sẽ tạo ra khoảng 15.000 merozoite

Từ 1 thoa trùng của P.malariae sẽ tạo ra khoảng 2.000 merozoite

Thời gian phân chia kí sinh trùng sốt rét trong gan được gọi là thời gian phát

triển ở tế bào gan, đối với P.falciparum : 5 - 6 ngày; P.vivax: 8 ngày; P.ovale: 9 -

10 ngày và P.malariae : 11 - 13 ngày Quá trình sinh sản kí sinh trùng sốt rét trong gan là không có chu kì Sau khi phát triển ở tế bào gan, tất cả merozoite

đều vào máu

Nguyên nhân của những cơn sốt rét tái phát xa, được gọi là những cơn tái

phát "thực sự" trong bệnh sốt rét do P.vivax và P.ovale vì chúng có những chủng sporozoite khác nhau về cấu trúc của gen, đó là chủng sporozoite phát triển nhanh (Tachysporozoites) Chủng này phát triển ngay sau khi xâm nhập vào tế bào gan nên có thời gian ủ bệnh ngắn Chủng sporozoite phát triển chậm (Bradysporozoites) Sau khi xâm nhập vào tế bào gan, chủng này không phát

triển ngay hoặc phát triển rất chậm, sau nhiều tháng hoặc nhiều năm mới tạo ra

được các merozoite ở tế bào gan, nên một số tác giả gọi thể này là thể ngủ (Hypnozoite) Bradysporozoites không thuần nhất, mà gồm nhiều phenotyp có

những độ dài khác nhau của giai đoạn ngủ

Người ta giả thiết P.falciparum cũng có những chủng sporozoite có cấu trúc

gen khác nhau, nhưng thời kì tiềm tàng không dài, nên bệnh sốt rét do

P.falciparum không có tái phát "thực sự"

+ Giai đoạn phân chia trong hồng cầu:

Giai đoạn này tạo ra nhiều thể kí sinh trùng trong đó có thể mang giới tính

Các merozoite từ gan vào máu, sự xâm nhập của các merozoite vào hồng cầu chỉ

162

xảy ra khi trên bề mặt hồng cầu có những thụ thể (receptor) tương ứng Khi

merozoite đã bám vào hồng cầu, màng hồng cầu biến dạng, merozoite tiến sâu

vào hồng cầu và hình thành không bào

Quá trình phát triển hoàn thành một giai đoạn gồm có các thể sau:

Thể trophozoite non (thể nhẫn), thể trophozoite phát triển (thể amíp) và thể trophozoite già Thể schizonte non và thể schizonte già

Quá trình phân chia của kí sinh trùng sốt rét theo hình thức phân liệt, kết quả

tạo ra các kí sinh trùng non (merozoite) Số lượng của merozoite được tạo ra của

các loại kí sinh trùng sốt rét ở hồng cầu sau mỗi chu kì như sau:

P.falciparum : 8 - 32 merozoite (trung bình 18 merozoite)

P.vivax : 8 - 22 merozoite (trung bình12 merozoite)

P.ovale : 6 - 12 merozoite (trung bình 8 merozoite)

P malariae : 4 - 16 merozoite (trung bình 8 merozoitess)

Thời gian hoàn thành một chu kì hồng cầu của các loài kí sinh trùng:

P.falciparum : 48 giờ P.vivax : 48 giờ P.ovale : 48 giờ và P malariae : 72 giờ Sau khi kết thúc một giai đoạn phát triển, các merozoite phá vỡ hồng cầu vào máu Một số merozoite bị thực bào hoặc bị chết, số còn lại tiếp tục xâm nhập vào

các hồng cầu khác

Sau hai, ba lần lặp lại giai đoạn phát triển, một số merozoite xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành thể sinh sản gọi là giao bào (gametocyte), gồm có giao bào đực (microgametocyte) và giao bào cái (macrogametocyte)

Những kí sinh trùng sốt rét P.vivax, P.ovale và P.malariae, giai đoạn hồng

cầu diễn ra ở máu ngoại vi Vì vậy khi xét nghiệm máu ngoại vi thường thấy giao bào ngay từ những cơn sốt đầu tiên của bệnh và có thể thấy được tất cả các thể của kí sinh trùng sốt rét

Giai đoạn hồng cầu của P.falciparum thường xảy ra trong các mao mạch nội

tạng, nên giao bào xuất hiện muộn ở máu ngoại vi, thường sau 8 - 10 ngày kể từ cơn sốt đầu tiên Khi xét nghiệm máu ngoại vi thường chỉ thấy thể nhẫn và thể giao bào, còn các thể khác có thể gặp trong trường hợp bệnh nặng (sốt rét nặng

và sốt rét ác tính)

Giao bào chỉ tiếp tục phát triển khi vào cơ thể muỗi thích hợp Ở cơ thể

người, giao bào P.vivax, P.ovale, P.malariae chỉ sống được vài giờ sau khi đã trưởng thành Giao bào P.falciparum có thể sống được 1,5 - 2 tháng

sporozoites

liv er cell

Schizont

Hình 8.5: Vòng đời của kí sinh trùng sốt rét

Chú thích: Các giai đoạn phát triển trong sơ đồ:

1.Muỗi hút máu và truyền thoa trùng (sporozoites) vào máu người

2 Thoa trùng xâm nhập vào tế bào gan

3.Thoa trùng phát triển trong tế bào gan thành các tiểu thể hoa cúc

4 Tế bào gan vỡ giải phóng các tiểu thể hoa cúc (merozoites)

5 Merozoite xâm nhập vào hồng cầu

6 Thể phân liệt (schizonet) gây vỡ hồng cầu và giải phóng các merozoites

7 Merozoites xâm nhập vào hồng cầu và phát triển thành giao bào đực (microgametocyte)

mmnmhoặc giao bào cái (macrogametocyte)

8 Muỗi hút máu người có cả giao bào vào dạ dày

9 Giao bào đực và giao bào cái phát triển thành giao tử đực (microgamete) và giao tử cái

mm….(macrogamete), sau đó kết hợp với nhau tạo thành hợp tử (zygote)

10 Hợp tử phát triển thành trứng (ookinete)

11 Trứng phát triển thành nang trứng (oocyste)

12 Nang trứng vỡ giải phóng ra thoa trùng (sporozoites)

Ery throcy tic Cycle

microgametocy te

Exf lagellated

P.vivax P.ovale P.malariae

Human Blood Stages

Mosquito takes

a blood meal (ingests gametocytes)

Macrogametocy te

Ruptured schizont

lmmature trophozoite (ring stage)

Schizont

Mature trophozoite

3.2 Giai đoạn sinh sản hữu giới trong cơ thể muỗi:

Muỗi sốt rét (Anopheles) đốt bệnh nhân sốt rét hoặc người lành mang kí sinh

trùng sốt rét Nhiều thể của kí sinh trùng sốt rét có khả năng bị muỗi hút vào dạ dày, nhưng chỉ có thể giao bào phát triển được

Giao bào cái (macrogametocyte) thu gọn nhân và nguyên sinh chất biến thành giao tử cái (macrogamete)

Giao bào đực (microgametocyte) phân chia nhân thành 8 mảnh, nguyên sinh

chất tiếp tục được phân chia, bám vào nhân thành roi, tạo thành 8 giao tử đực

(microgamete)

Những giao tử đực bơi trong dạ dày muỗi tìm đến giao tử cái, chui vào giao

tử cái, tạo thành trứng thụ tinh (zygote), từ zygote biến thành ookinete có chiều

dài 15 m Thể này chui qua thành dạ dày muỗi, cuộn tròn lại dưới lớp thanh mạc

thành ngoài dạ dày, biến thành oocyste (nang trứng) đường kính: 6 - 8 m Oocyste phát triển, lớn lên, khoảng 40 - 60 m

Số lượng oocyste có thể từ một tới hàng trăm Oocyste phân chia nhiều lần, tạo ra một số lượng lớn sporozoite có dạng hình thoi, được gọi là thoa trùng Số

lượng có thể  1.000 thoa trùng Thoa trùng có kích thước: 11 - 15  1 m Khi nang trứng chín, vỡ ra, giải phóng thoa trùng đi khắp cơ thể muỗi, nhưng

đa số tập trung vào tuyến nước bọt (salivary gland) Sporozoite có thể tồn tại

trong cơ thể muỗi từ 1,5 - 2 tháng

Nếu muỗi có chứa thoa trùng kí sinh trùng sốt rét đốt hút máu người lành sẽ truyền thoa trùng cho người Khi đó quá trình phát triển của kí sinh trùng sốt rét lại bắt đầu một vòng đời mới

VAI TRÒ Y HỌC CỦA KÍ SINH TRÙNG SỐT RÉT

Quá trình phát triển của kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) kí sinh trong cơ thể con người trước tiên là gây ra những rối loạn hệ thống miễn dịch, chức năng gan, hồng cầu bị kí sinh và từ đó dẫn tới thay đổi các chức năng hoạt động các cơ quan tổ chức ở mức độ khác nhau tùy theo loại kí sinh trùng cũng như khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể

Kết quả cuối cùng của quá trình kí sinh trùng sốt rét kí sinh trong cơ thể con người là gây ra bệnh sốt rét (SR) với những diễn biến biểu hiện lâm sàng khác nhau như: sốt, rét run, vã mồ hôi, đau đầu, khát nước, bí tiểu, suy hô hấp, hôn mê và có thể dẫn đến tử vong

Hay nói cách khác là diễn biến của bệnh sốt rét liên quan đến chu kì phát triển, tính chất gây bệnh của từng loại kí sinh trùng sốt rét, và phụ thuộc vào khả năng đáp ứng của từng cá thể bệnh…

1 Đặc điểm của cơn sốt điển hình

1.1 Thời kì ủ bệnh:

Thời kì này tương ứng với giai đoạn KSTSR phát triển trong tế bào gan và

chu kì phát triển ở hồng cầu Về nguyên tắc, sau một chu kì những merozoite

được tạo thành phá vỡ hồng cầu và tung vào máu, khi đó bệnh nhân lên cơn sốt Trên thực tế, những cơn sốt tiên phát, thường sau hai, ba chu kì hồng cầu, bệnh nhân mới lên cơn sốt Thời gian ủ bệnh của từng loại KSTSR như sau:

+ P.falciparum : trung bình 12 ngày (8 - 16 ngày)

+ P.vivax : trung bình 14 ngày (10 - 20 ngày)

+ P.ovale : trung bình 14 ngày (12 - 20 ngày)

+ P.malariae : trung bình 21 ngày (18 - 35 ngày)

Thời gian ủ bệnh của kí sinh trùng sốt rét P.vivax, P.ovale, P.malariae có thể

kéo dài tới vài tháng, vài năm, thậm chí vài chục năm vì:

+ P.vivax , P.ovale có các chủng thoa trùng (sporozoites) phát triển chậm trong tế bào gan hay còn gọi là thể ngủ trong tế bào gan (hypnozoite)

+ P.malariae có thể phát triển chậm trong hồng cầu

Vài ngày trước khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, có một số triệu chứng khởi đầu: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn…

1.2 Thời kì phát bệnh:

Cơn sốt tiên phát thường không điển hình, không có tính chất chu kì như những cơn sốt tiếp theo Cơn sốt thường kéo dài liên miên, dao động Giai đoạn sốt nóng kéo dài, bệnh nhân trong tình trạng li bì mệt mỏi

Những cơn sốt tiếp theo thường có chu kì rõ rệt, tương ứng với chu kì hồng

cầu của mỗi loại kí sinh trùng sốt rét: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, có cơn sốt cách nhật (48 giờ) P.malariae có cơn sốt cách 3 ngày (72 giờ)

Cơn sốt rét điển hình thường trải qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn sốt rét:

Giai đoạn này kéo dài 1 - 2 giờ Bệnh nhân rét run toàn thân, da tái nhợt, lạnh toát, nổi da gà, ở trẻ em có thể bị co giật

+ Giai đoạn sốt nóng:

Bệnh nhân thấy bớt lạnh, cảm giác nóng tăng dần, mặt đỏ, toàn thân nóng rực Nhiệt độ cơ thể tăng 39 - 400C Bệnh nhân thở nhanh, hơi thở nóng ấm, nhức đầu dữ dội, đôi khi buồn nôn, nôn Nếu nhiệt độ cơ thể quá cao, bệnh nhân có thể hốt hoảng, thao cuồng Giai đoạn này kéo dài từ 2 đến 36 giờ

+ Giai đoạn ra mồ hôi và hạ thân nhiệt:

Bệnh nhân ra rất nhiều mồ hôi, nhiệt độ cơ thể giảm dần Lúc này bệnh nhân nhức đầu khát nước, sau đó thấy dễ chịu, thân nhiệt trở lại bình thường

1.3 Đặc điểm cơn sốt của từng loại kí sinh trùng sốt rét:

Do đặc điểm sinh học của mỗi loài KSTSR khác nhau, nên cơn sốt do kí sinh trùng gây ra cũng có những điểm khác nhau:

+ P falciparum:

Thời gian ủ bệnh ngắn Cơn sốt thường kịch phát, có khi hai cơn xảy ra liên tiếp, với khoảng cách giữa hai cơn sốt ngắn thường là 24 giờ một cơn (sốt hàng ngày), mặc dù trên thực nghiệm cho thấy thời gian để hoàn thành một chu kì hồng cầu là 48 giờ

Hiện tượng này có thể là do những lần tái nhiễm khác nhau với thời gian ngắn,

P falciparum có khả năng phân chia với số lượng kí sinh trùng lớn trong khoảng

thời gian ngắn và có thể kí sinh ở bất kì lứa tuổi hồng cầu (từ non đến già)

Do vậy chỉ cần một số lượng kí sinh trùng, trong khoảng thời gian ngắn đã đạt được ngưỡng gây sốt (số lượng hồng cầu nhiễm)

Bệnh thường tiến triển nặng, không điều trị kịp thời có thể dẫn đến sốt rét ác tính, hoặc sốt rét đái huyết cầu tố

+ P.vivax:

Thời gian ủ bệnh có thể ngắn hoặc dài

Thường gây cơn sốt cách nhật (cách 48 giờ) Cơn sốt kéo dài có khi tới 10 giờ sau mới hết hoàn toàn Có khi nhiệt độ tăng cao tới 400C

Nhưng cũng có thể chỉ sốt nhẹ, thân nhiệt 37,5 - 380C Cơn sốt do P.vivax

thường không diễn biến rầm rộ, nhưng gây mệt mỏi kéo dài

Có khi sốt hai cơn (sốt đôi), hoặc ba cơn, rồi ngừng một thời gian Nói chung cơn sốt khá nặng và kéo dài, nhưng chu kì cơn sốt thưa, bệnh nhân không suy sụp nhiều ít rối loạn trong cơ thể

1.4 Cơ chế gây sốt trong bệnh sốt rét:

Cơ chế gây nên cơn sốt trong bệnh sốt rét rất phức tạp, có nhiều giả thuyết: + Khái niệm về ngưỡng gây sốt:

Theo khái niệm này, những cơn sốt rét xuất hiện khi số lượng kí sinh trùng sốt rét trong máu đạt tới một số lượng nhất định

Theo Pavlovskii: chỉ cần 10 - 15 KSTSR/mm3 máu là đủ để gây cơn sốt Theo Ross (1902): cần tới 100 KSTSR/mm3 máu loại P.vivax và 600

KSTSR/mm3 máu loại P.falciparum để gây cơn sốt

Theo Sinton (1931), ngưỡng gây sốt của những cơn sốt tiên phát: 200 - 300 KSTSR/mm3 máu, của cơn sốt tái phát: 5.000 KSTSR/mm3 máu

Theo Trịnh Trọng Phụng và Lê Bách Quang (1989), nghiên cứu trên những bệnh nhân sốt rét dai dẳng (SRDD) cho thấy: khi sốt kí sinh trùng sốt rét dao động từ 20 - 20.000 KSTSR/mm3 máu; cá biệt có bệnh nhân có trên 20.000 KSTSR/mm3 máu mà vẫn không sốt

Như vậy thật khó đặt vấn đề cần bao nhiêu KSTSR/mm3 máu để đủ ngưỡng gây sốt Có lẽ ngoài số lượng KSTSR còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến ngưỡng gây sốt

+ Thuyết độc tố của KSTSR:

Dựa trên những kết quả thực nghiệm, Fletcher và Maegraith (1972, 1974) đưa ra kết luận: KSTSR có yếu tố độc tế bào hoà tan (facteur cytotoxique soluble) Yếu tố này ức chế hô hấp tế bào và quá trình phosphorin hoá ti lạp thể + Phản ứng của trung tâm điều hoà nhiệt:

Phản ứng sốt là phản ứng của trung tâm điều hoà nhiệt dưới đồi tới các tác nhân kích thích khác nhau

- Những merozoite giải phóng ra khi vỡ hồng cầu

- Những toxin đặc hiệu của KSTSR

- Sắc tố của KSTSR

- Những sản phẩm chuyển hoá của KSTSR

+ Phản ứng quá mẫn của cơ thể:

Cơn sốt rét là phản ứng quá mẫn của cơ thể đã có cảm ứng trước với kích thích kháng nguyên lặp lại

+ Vai trò của bạch cầu đa nhân và đại thực bào:

Trước đây người ta cho rằng: những độc tố của vi khuẩn và các chất gây sốt khác khi xâm nhập vào cơ thể, đã gây cơn sốt bằng cách trực tiếp tác động lên trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi (hypothalamus)

Năm 1958, Bennet và Besson đã xác định: những chất gây sốt chỉ kích thích bạch cầu đa nhân tiết ra chất gây sốt nội sinh (endogen pyrogen viết tắt: EP)

EP là những protein có trọng lượng phân tử từ 10.000 - 20.000, là chất trung gian làm phát triển phản ứng sốt Bodel.R (1974) đã chứng minh: đại thực bào của gan, lách, hạch, phổi và bạch cầu đơn nhân của máu cũng có khả năng tổng hợp EP Những tế bào này tiết ra EP nhiều gấp 10 - 15 lần so với lượng tương đương của bạch cầu đa nhân

Sorokin A.V (1965), lần đầu tiên đưa ra quan điểm: cơn sốt trong bệnh sốt rét cũng liên quan đến sự hình thành EP Những sản phẩm độc tố của kí sinh trùng sốt rét kích thích bạch cầu đa nhân tiết EP Các đại thực bào và bạch cầu đa

nhân khi thực bào các merozoite và các hạt sắc tố của kí sinh trùng, các mảnh

hồng cầu vỡ, cũng tiết ra EP

Cơn sốt có chu kì trong bệnh sốt rét là kết quả sự liên quan chặt chẽ giữa chu

kì phát triển của kí sinh trùng sốt rét tạo ra các merozoite và quá trình thực bào

của bạch cầu đa nhân và đại thực bào

2 Tiến triển của bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét là bệnh có hạn định Nếu không bị tái nhiễm, thì sau một thời gian, dù không điều trị bệnh cũng tự khỏi Nhưng bệnh sốt rét là bệnh hay tái phát Có hai loại tái phát:

2.1 Tái phát gần:

Cơn sốt tái phát xảy ra sau khi bệnh nhân được điều trị đã ổn định về lâm sàng và xét nghiệm tìm kí sinh trùng sốt rét ít nhất 3 lần đều âm tính, mỗi lần cách nhau 1 chu kì của cơn sốt (kĩ thuật soi nhuộm Giemsa chỉ phát hiện được kí sinh trùng ở một ngưỡng nhất định)

Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có thể gây tái phát gần, nhưng

thường gặp ở P.falciparum

Nguyên nhân: do điều trị không triệt để, chưa diệt được hết các thể vô tính trong hồng cầu (dùng thuốc không đủ liều, không đúng phác đồ, cơ thể bệnh nhân không dung nạp thuốc…) Do kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc nên điều trị không hiệu quả

2.2 Tái phát xa:

Cơn sốt tái phát xảy ra sau 1 tháng, kể từ khi điều trị đã ổn định về lâm sàng

Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có khả năng gây ra những cơn tái phát

xa Nhưng thường gặp ở các loài P.vivax, P.ovale, P.malariae

Nguyên nhân: P.vivax, P.ovale có những chủng sporozoite phát triển chậm ở

tế bào gan (Bradysporozoite)

Theo quan điểm của một số tác giả (Coatney, 1971 Collins, 1973…) P.malariae không có thể ngủ trong tế bào gan, mà có một số lượng ít merozoite tồn tại ở hồng cầu Những merozoite này cũng chịu tác động của thuốc trong quá trình điều trị,

nhưng chưa đến mức bị tiêu diệt Vì vậy kí sinh trùng vẫn tồn tại và phát triển, gây nên những cơn sốt rét tái phát xa

3 Kí sinh trùng sốt rét gây ra những thay đổi của các cơ quan

Kí sinh trùng sốt rét khi xâm nhập và kí sinh trong cơ thể con người đã gây ra hàng loạt những thay đổi các cơ quan phủ tạng trong cơ thể ở những mức độ khác nhau tùy theo số lượng và chủng loại kí sinh trùng nhiễm

3.1 Thay đổi của lách:

Trong bệnh sốt rét, luôn có sự thay đổi của lách, thường thấy lách to ra, được coi là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán

Mức độ lách to phụ thuộc vào từng loại kí sinh trùng sốt rét Nhiễm P.vivax thường thấy lách sưng to, nhiễm P.falciparum gây sưng lách trung bình, nhiễm P.malariae ít gây sưng lách

Có nhiều nguyên nhân làm lách to, nhưng thường được giải thích:

+ Do lách phải tăng cường chức năng: trong bệnh sốt rét, hồng cầu bị phá hủy nhiều, được tiêu đi ở lách Lách đã phải làm việc quá tải Trong giai đoạn đầu của bệnh, lách còn khả năng bù trừ, tới giai đoạn sau, khả năng bù trừ của lách giảm, hoặc không còn, lách to ra

+ Trong bệnh sốt rét, thần kinh giao cảm, phó giao cảm bị rối loạn do tác động của kí sinh trùng sốt rét Thần kinh giãn mạch bị hưng phấn, thần kinh co mạch bị ức chế Kết quả làm cho mạch máu giãn ra, máu vào lách nhiều, gây nên sung huyết ở lách, dần dần lách giãn to

Lách có thể phục hồi và tự co bé lại, nếu được phát hiện và điều trị kịp thời Những trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm, tái phát và tái nhiễm nhiều lần làm cho lách to ra, có thể bị xơ hoá, khó co lại bình thường

Lách to dễ bị dập vỡ khi va chạm Lách mới to, chưa bị xơ hoá, khả năng phục hồi, co lại nhanh, nhưng dễ bị vỡ hơn lách to đã xơ hoá

3.2 Thay đổi của gan:

Gan bị tổn thương do kí sinh trùng sốt rét trực tiếp phá hủy, nhưng cũng do ảnh hưởng trực tiếp của bệnh sốt rét

Kết quả sinh thiết gan trong bệnh sốt rét cho thấy những tế bào gan bị phù, nguyên sinh chất trương to, nhân tăng cường phân chia Tế bào Kupffer tăng sản gây chèn ép Tế bào gan bị nhiễm mỡ và sắc tố hemozoin Chức năng gan bị rối loạn Bilirubin ứ đọng trong máu, albumin giảm Giảm khả năng dự trữ glycogen

và khử độc Mức độ nhẹ: gan bị kích thích và viêm

Nếu không điều trị bệnh sốt rét kịp thời, gan có thể bị suy dẫn đến xơ gan

3.3 Thay đổi của máu:

Trong bệnh sốt rét, sự phát triển của thiếu máu là quy luật Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào số lượng hồng cầu bị kí sinh và thời gian kéo dài của bệnh Thiếu

máu thể hiện rõ rệt trong bệnh sốt rét do P.falciparum vì mức độ hồng cầu bị

nhiễm kí sinh trùng sốt rét cao (khoảng 30% hồng cầu bị kí sinh)

Khi hồng cầu bị phá hủy nhiều, huyết sắc tố cũng giảm, gây nên hiện tượng thiếu máu nhược sắc Đặc biệt trong thể bệnh sốt rét đái huyết cầu tố

Những trường hợp sốt rét nặng kéo dài, thấy protein, albumin và cholesterol máu đều giảm

3.4 Thay đổi của thận:

Bệnh sốt rét kéo dài có thể dẫn đến viêm thận, nguyên nhân chủ yếu là do độc tố của kí sinh trùng sốt rét Trong giai đoạn sốt cao, có albumin niệu, biểu hiện của viêm nhu mô thận Đôi khi có glucose niệu kéo dài Trong sốt rét đái huyết cầu tố có thể dẫn đến suy thận cấp

3.5 Thay đổi nội tiết:

Bệnh sốt rét là bệnh toàn thân, nên hệ thống nội tiết cũng có sự thay đổi Phụ nữ bị bệnh sốt rét kéo dài thường gây rối loạn kinh nguyệt Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, thường thấy kinh nguyệt kéo dài Ngoài giai đoạn có cơn sốt, kinh nguyệt trở lại bình thường hoặc chỉ bị rối loạn rất ít về số lượng và thời gian có kinh nguyệt Phụ nữ có thai bị bệnh sốt rét, thường sẩy thai trong những tháng đầu, hoặc đẻ non trong những tháng cuối

3.6 Thay đổi về thần kinh:

Những thể sốt rét thông thường, biểu hiện rối loạn thần kinh không rõ rệt

Khi sốt cao, bệnh nhân có những biểu hiện rối loạn ý thức Đặc biệt trong sốt rét ác tính thể não, rối loạn thần kinh trung ương biểu hiện rất rõ, trầm trọng: nói lẫn, ngớ ngẩn, vật vã, mê sảng, hôn mê, co giật, rối loạn cơ vòng…

4 Các thể bệnh sốt rét do kí sinh trùng sốt rét gây ra

Tùy thuộc vào số lượng, chủng loại kí sinh trùng sốt rét kí sinh, đặc điểm con người bị nhiễm và tiến triển của bệnh, người ta đã phân loại các bệnh do kí sinh trùng sốt rét gây ra theo những khía cạnh khác nhau

4.1 Theo quan điểm dịch tễ:

+ Thể sơ nhiễm:

Là những bệnh nhân nhiễm kí sinh trùng sốt rét lần đầu tiên Bệnh nhân sốt rét là những người từ vùng lành mới đến vùng sốt rét (chưa có miễn dịch với sốt rét) hoặc trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi đang sống trong vùng sốt rét lưu hành + Thể tái nhiễm:

Thường gặp trên những bệnh nhân đã có những cơn sốt nhẹ từ trước, nay cơn sốt nặng liên tục nhiều ngày tương tự như sốt rét sơ nhiễm Hay gặp trên bệnh nhân chuyển vùng hoặc đang sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng

+ Thể tái phát:

Thường gặp trên bệnh nhân sốt rét do P.falciparum kháng thuốc điều trị không diệt hết thể vô tính trong máu Bệnh nhân sốt rét do P.vivax không được dùng thuốc diệt thể trong gan (hypnozoite)

Những người đã bị nhiễm kí sinh trùng sốt rét trong tiền sử, có cơn sốt rét

trước đó 1 - 2 năm (P.falciparum); 1,5 - 5 năm (P.vivax và P.ovale); 3 - 5 năm (P.malariae) tùy thuộc vào thời gian kí sinh trùng tồn tại trong cơ thể

4.2 Theo thể địa:

+ Sốt rét bẩm sinh:

Thường gặp ở những đứa trẻ được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm KSTSR và không có miễn dịch (mới vào vùng sốt rét) Có 2 loại sốt rét ở trẻ sơ sinh:

- Sốt rét bẩm sinh thực thụ do tổn thương lớp tế bào rau thai (ngăn cách máu

mẹ và con) trong cuộc đẻ để kí sinh trùng sốt rét lọt qua và xảy ra trong thời kì thai nghén

- Sốt rét ở trẻ sơ sinh còn được gọi là bẩm sinh giả do bị nhiễm kí sinh trùng sau sinh (mẹ thường chưa có miễn dịch sốt rét)

+ Sốt rét ở trẻ em:

Thường gặp ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên sống trong vùng sốt rét lưu hành

Tỉ lệ mắc sốt rét và chết do sốt rét ở trẻ em, nhất là từ 4 - 5 tuổi thường cao hơn người lớn Nguyên nhân là do trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa có đủ các yếu tố miễn dịch sốt rét

+ Sốt rét ở phụ nữ có thai:

Phụ nữ có thai làm cho sức đề kháng miễn dịch suy yếu nên dễ mắc sốt rét từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6 của thời kì thai nghén ở phụ nữ có thai lần đầu và bệnh diễn biến thường nặng dễ chuyển thành sốt rét ác tính

+ Sốt rét ở cơ thể đã có miễn dịch sốt rét:

Những người đã có tiền sử sốt rét nhiều lần và đã có một phần miễn dịch, cơn sốt thường nhẹ, có khi không thành cơn hoặc không thành chu kì, thậm chí chỉ mỏi lưng, chán ăn, nhức đầu, ớn lạnh, ngáp vặt Có khi không điều trị cơn sốt cũng tự hết Ngược lại trên người có cơ địa suy giảm miễn dịch mắc phải (như nghiện ma túy, suy kiệt, ung thư, AIDS) cơn sốt hay tái phát

+ Sốt rét do tiêm truyền:

Thường gặp trên bệnh nhân sốt rét do truyền máu, do tiêm chích không đảm bảo an toàn (chích ma túy) hoặc do điều trị bằng cách tiêm truyền máu có kí sinh trùng sốt rét cho những người liệt toàn thân

4.3 Theo lâm sàng:

+ Thể sốt rét thông thường điển hình (đã mô tả ở phần trên):

Sốt cơn điển hình với 3 giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi và giảm nhiệt độ Cơn sốt kéo dài 2 - 3 giờ Ngoài cơn sốt bệnh nhân trở lại bình thường

Các cơn sốt tiếp theo có chu kì hàng ngày (P.falciparum), cách 1 ngày (P.vivax) hoặc cách 2 ngày (P.malariae)…

+ Thể sốt rét mang kí sinh trùng lạnh:

Những người có mang kí sinh trùng sốt rét trong máu, nhưng không có biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt rét ra bên ngoài

Thể này bao gồm những người:

- Mang kí sinh trùng lạnh tiên phát: bệnh nhân có kí sinh trùng sốt rét trong máu nhưng chưa sốt bao giờ

- Mang kí sinh trùng lạnh thứ phát: bệnh nhân đã lên cơn sốt, nhưng sau đó không sốt, mặc dù trong máu còn kí sinh trùng sốt rét (do bệnh nhân đã thích nghi, đã có kháng thể, hoặc do số lượng kí sinh trùng sốt rét còn quá ít, chưa đến ngưỡng gây sốt)

- Mang kí sinh trùng lạnh trong giai đoạn thứ phát của bệnh

SRDD thường do P.falciparum gây nên Bệnh nhân sốt rét lai dai, điều trị hết

đợt vẫn không hết kí sinh trùng sốt rét, và không cắt cơn sốt, hoặc dứt cơn được vài ngày lại lên cơn sốt Theo Bùi Đại (1972) có hai kiểu SRDD:

- SRDD kéo dài từ 7 - 10 ngày trở lên, có khi tới 2 - 3 tuần Dùng hết đợt thuốc vẫn không cắt được sốt và không diệt hết kí sinh trùng sốt rét

- Biểu hiện lâm sàng có sốt và xuất hiện KSTSR trong máu kéo dài chỉ vài ngày (dưới 1 tuần) rồi dứt Nhưng sau khoảng 7 ngày, kí sinh trùng sốt rét lại xuất hiện và sốt tái phát Có trường hợp trong khoảng một tháng sốt tới 3 - 4 đợt SRDD thường dẫn đến hậu quả: bệnh nhân thiếu máu, suy kiệt, teo cơ hoặc bệnh từ nhẹ chuyển sang nặng và một số chuyển vào ác tính

Nguyên nhân dẫn đến sốt rét dai dẳng là do:

- Chủng kí sinh trùng sốt rét P.falciparum trong máu kháng thuốc

- Do liệu trình điều trị không đầy đủ, nên không đủ hiệu lực diệt hết kí sinh trùng sốt rét trong máu

- Do bệnh nhân chưa có miễn dịch với kí sinh trùng sốt rét hoặc do bệnh nhân sốt rét có các bệnh kèm theo, làm giảm sức đề kháng và khả năng tạo miễn dịch chống lại kí sinh trùng sốt rét

+ Sốt rét ác tính (SRAT):

SRAT là một thể sốt rét nguy kịch, do P.falciparum gây ra làm rối loạn huyết

động, tắc nghẽn trong vi tuần hoàn phủ tạng, não, gan, lách, thận, tim, phổi… chủ yếu do giảm tưới máu, thiếu oxy tổ chức

Về định nghĩa SRAT các tác giả Việt Nam như Bùi Đại, Phạm Song, Vũ Văn Đính, Trịnh Kim Ảnh… và các tác giả nước ngoài như David Warrell, H.M Gilles cho rằng: không thể có một định nghĩa đơn giản nói lên trọn vẹn hoặc thích hợp với mọi hoàn cảnh diễn biến lâm sàng Có thể tuổi tác và khả năng miễn dịch tác động đến diễn biến tiên lượng (trẻ em < 6 tuổi và phụ nữ mang thai thời kì đầu)

Nhìn chung sốt rét ác tính do nhiễm P.falciparum là một bệnh hệ thống gây

nên những biến đổi ở hầu hết các phủ tạng từ mức độ nhẹ đến nặng rồi gây nên

tử vong Những nguyên nhân chủ yếu của bệnh lí SRAT là thiếu oxy mô, do suy giảm khả năng chuyên chở oxy của máu, tổn thương tế bào nội mạc thành mạch, thay đổi tuần hoàn máu tại chỗ, toàn thân dẫn đến hội chứng suy sụp đa phủ tạng (MOF: Multi Organs Failure)

Tác giả Trịnh Kim Ảnh còn đưa ra dấu hiệu khẳng định SRAT là biến chứng não nhưng cũng có thể bắt đầu SRAT bằng những dấu hiệu biến chứng đa phủ tạng và cũng đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng của các nhóm SRAT Tác giả Vũ Văn Đính đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SRAT ở các mức độ tuyến điều trị khác nhau dựa trên quy định số điểm cho từng dấu hiệu lâm sàng của SRAT

Tỉ lệ bệnh nhân SRAT/SRT (sốt rét thường) khá cao khoảng 5,7 - 12% (Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng, 1986) Theo số liệu của Viện Sốt rét - KST -

CT Trung ương, trong 5 năm (1981 - 1986) tỉ lệ tử vong do SRAT/SRT ở Việt Nam

25 - 30%

Gần đây (từ năm 2000) do mạng lưới y tế cơ sở và các điểm kính hiển vi phát triển, nên đã phát hiện sớm và điều trị sớm các bệnh nhân sốt rét, do vậy đã giảm được tỉ lệ bệnh nhân SRAT và tử vong sốt rét

Loại kí sinh trùng sốt rét gây SRAT chủ yếu do P.falciparum Cũng có tác giả nói đến vai trò của P.vivax như Kassirski (1946) Võ An Dậu và Lê Cường (1968) theo dõi 66 bệnh nhân SRAT, nguyên nhân do P.vivax 4,54% Nhưng hầu hết các tác giả vẫn nghi ngờ khả năng gây SRAT của P.vivax

Tareev, E.M (1946) cho rằng: những trường hợp SRAT thấy P.vivax ở trong

máu bệnh nhân trên lam nhuộm Giemsa, nhưng thực chất có thể nhiễm 2 loại kí

sinh trùng P.falciparum và P.vivax, hoặc có sự nhầm lẫn trong chẩn đoán

- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SRAT:

Rối loạn tâm thần

Sốt cao liên tục

Nôn nhiều lần

Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội

Mật độ KSTSR cao (P.falciparum ++++, hoặc từ 100.000 KST/ml máu trở lên) hoặc có thể phân liệt của P.falciparum ở máu ngoại vi

Thiếu máu nặng nhanh chóng

- Các biến chứng do SRAT gây ra:

Não: hôn mê

Thận: suy thận cấp

Rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan

Gan: vàng da, vàng mắt

Tuần hoàn: trụy tim mạch

Phổi: suy hô hấp cấp

Hạ đường huyết

Đái ra huyết cầu tố

Xuất huyết: đường tiêu hoá hoặc dưới da, niêm mạc

Thiếu máu nặng

Tiêu hoá: rối loạn tiêu hoá

- Cơ chế bệnh sinh SRAT:

Hiện nay có 4 giả thuyết được nêu ra để giải thích các tổn thương thực thể và rối loạn chức năng các cơ quan trong SRAT Đó là các giả thuyết: thuyết về khả năng biến dạng hồng cầu, thuyết tăng tính thấm thành mạch, thuyết dính kết tế bào với thành mạch và thuyết đáp ứng miễn dịch

Giả thuyết về bệnh lí của hồng cầu:

Hồng cầu bệnh lí đã giảm khả năng biến dạng, không luồn lách được trong các mao mạch gây nên hiện tượng dính kết (hồng cầu nhiễm dính với hồng cầu không

bị nhiễm kí sinh trùng) làm tắc nghẽn các mao mạch ở não và các cơ quan khác Nhiều nguyên nhân làm mất khả năng biến dạng của hồng cầu: hồng cầu nhiễm kí sinh trùng sốt rét giãn to ra, kí sinh trùng sốt rét càng phát triển thì hồng cầu càng biến dạng Hồng cầu mất điện tích âm trên bề mặt, nên khi gặp nhau có

xu hướng hút dính vào nhau, tạo nên những cục huyết nhỏ làm tắc mạch Chuyển hoá của kí sinh trùng sốt rét trong hồng cầu, làm biến đổi cấu trúc kháng nguyên

bề mặt, hồng cầu trở nên dày và xù xì…

Nhưng giả thuyết này có điểm chưa phù hợp với thực tế: hiện tượng vón kết hồng cầu lẽ ra chỉ ở những nơi có lòng mạch hẹp, song lại thấy ở những nơi có lòng mao mạch rộng

Giả thuyết về tăng tính thấm thành mạch:

Theo Maegraith B.G cho rằng: sự vón kết hồng cầu không phải là nguyên nhân dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn mà do thành mạch xảy ra phản ứng viêm không đặc hiệu, làm thành mạch tăng tính thấm để thoát huyết tương ra các khoảng gian bào gây phù não Trong lòng mao mạch, máu khô lại gây tắc nghẽn,

kết quả gây thiếu máu, thiếu oxy tổ chức não Warrell (1986 - 1987), phản đối giả thuyết của Maegraith Warrell cho rằng: trong SRAT không có phù não Ngược lại, Hortmann (1985), Areekeet và CS (1988)… ủng hộ giả thuyết của Maegraith

Giả thuyết kết dính tế bào:

Trên kính hiển vi điện tử thấy hồng cầu nhiễm P.falciparum dính kết vào

thành nội mạc gây cản trở lưu huyết tuần hoàn Nguyên nhân của sự kết dính, do trên bề mặt hồng cầu có các kháng nguyên bề mặt của kí sinh trùng sốt rét (adhesin)

Những kháng nguyên này gắn vào các thụ cảm thể (recepteurs) trên thành

mao mạch Các adhesin của kí sinh trùng sốt rét là protein giàu histidin, gọi là P.f HRP (P.falciparum histidin rich protein)

Có 2 loại: chất ở ngay dưới nụ lồi (knobs) là P.f EMP1 (P.falciparum expest membran protein) Có những chủng P.falciparum không sinh ra knobs, nhưng vẫn có chất kết dính trên bề mặt hồng cầu gọi là P.f EMP2

Phân tử kết dính nội bào 1 - ICAM 1 (Intercellular adhesion molecule)

Giả thuyết đáp ứng miễn dịch:

Cơ chế miễn dịch trong SRAT hiện có hai ý kiến trái ngược nhau:

Do cơ thể chưa có miễn dịch: những dữ kiện dịch tễ ủng hộ quan điểm rằng

cơ thể chưa có miễn dịch dễ bị SRAT Trẻ em bị SRAT nhiều hơn người lớn Những người ở vùng không có sốt rét, vào vùng sốt rét thường bị SRAT nhiều hơn là dân địa phương Tỉ lệ SRAT của người sống trong vùng sốt rét giảm dần theo tuổi đời, khi đó đáp ứng miễn dịch tăng lên theo tuổi…

Do quá mẫn kiểu tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: quá mẫn kiểu tăng đáp ứng miễn dịch tế bào là tình trạng quá mẫn do sự tương tác giữa lympho T mẫn cảm

và kháng nguyên

Vai trò cytokines:

Nhiều cytokines khác nhau được nghiên cứu trong quá trình phát sinh, phát triển SRAT, đó là TNF, NPT, IL - 6, IFN IL -10…

Vai trò của TNF (TNF và TNF: trong đó TNF do đại thực bào tiết ra, TNF do lympho T tiết ra): TNF có tác dụng tại chỗ thường có lợi như chống nhiễm khuẩn, virut, kí sinh trùng, tế bào ung thư… và có khi có hại khi phá hủy

tổ chức, gây sốc… Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trên bệnh nhân sốt rét và động vật gây sốt rét, TNF đều tăng trong SRAT, mức độ tăng liên quan đến diễn biến của bệnh, TNF đã được chứng minh có thể gây ra một số biến chứng gặp trong SRAT như hạ đường huyết, sốc, tăng cường dính kết tế bào và những chất kháng TNF (anti TNF) hoặc ức chế TNF (pentoxyphyllin) đã ngăn ngừa bệnh nhân chuyển thành SRAT hoặc hạn chế tử vong do SRAT

Các cytokines khác (Neopterin - NPT, IL - 6, IFN, IL - 10…): mỗi loại cytokines đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong quá trình phát sinh, phát triển và các biểu hiện lâm sàng của bệnh SRAT Trong SRAT các loại cytokines trên đều tăng và tham gia vào các quá trình hoạt hoá đại thực bào (NTP), kích thích tế bào lympho B tăng tiết kháng thể (IL - 6), điều hoà miễn dịch mạnh (IFN), ức chế miễn dịch tế bào (IL - 10)…

+ Sốt rét đái huyết cầu tố (SRĐHCT):

Bệnh nhân sốt rét đái ra huyết cầu tố (SRĐHCT) SRĐHCT thường do

P.falciparum gây ra Bệnh thường gặp tại vùng sốt rét lưu hành nặng (như huyện

Chư Pảh, Chư Prông tỉnh Gia Lai), và trên bệnh nhân sốt rét dai dẳng, hay tái đi tái lại, hoặc điều trị sốt rét thất thường

Bệnh thể hiện bằng tình trạng tán huyết đột ngột, dữ dội, gây thiếu máu cấp, vàng da - niêm mạc và đái ra huyết cầu tố, dễ dẫn đến suy thận cấp, tử vong cao, nếu không được điều trị khẩn cấp kịp thời

Theo Bùi Đại (1970 - 1972): tỉ lệ SRĐHCT/SR 0,14 - 0,5% Theo Lê Bách Quang, Trịnh Trọng Phụng (1986): theo dõi ở một số đơn vị quân tình nguyện Việt Nam ở Campuchia, thấy tỉ lệ SRĐHCT/bệnh nhân sốt rét là 14,4 - 30,3%

- Diễn biến lâm sàng bệnh nhân SRĐHCT thường trải qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn khởi phát: kéo dài từ 1/2 đến 1 ngày

Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng đột ngột như lên cơn rét run, rồi sốt cao, có thể vượt quá 39 - 400C kèm nhức đầu, mệt mỏi, đau ngang thắt lưng, dọc cột sống, có khi đau nhẹ vùng hạ sườn Trong một số trường hợp có thể thấy 2 - 3 cơn trong ngày

Sau đó bệnh nhân nôn nhiều lần dịch đắng, xanh vàng, có khi nôn khan Tiếp theo mót đái, đi nhiều lần, có khi thấy cảm giác nóng, buốt niệu đạo, nước tiểu ít dần, màu bã cà phê Da niêm mạc nhợt nhạt nhanh chóng Bệnh nhân hoảng hốt

lo lắng, bứt dứt trăn trở trên giường, vật vã do thiếu oxy

Giai đoạn toàn phát: gồm những hội chứng và triệu chứng sau:

Bệnh nhân tiếp tục sốt, rét run hoặc sốt dao động Mỗi cơn sốt, rét run kéo dài thường đi đôi với cơn tán huyết Sốt giảm dần từ ngày thứ 2, thường kéo dài

3 - 4 ngày Bệnh nhân tiếp tục nôn ra dịch dạ dày và mật, vã mồ hôi dẫn đến mất nước và điện giải, rất khát nước, môi khô, mắt trũng, hốc hác, gầy sút nhanh Vàng da và niêm mạc xuất hiện từ cuối ngày đầu và tăng dần sau mỗi cơn sốt Cuối cùng da có màu xanh thẫm, khi bệnh nhân vẫn bị tán huyết tiếp diễn

và kéo dài

Nước tiểu có huyết cầu tố: lúc đầu nước tiểu thường đỏ tươi rồi nhanh chóng chuyển thành nâu đen như cà phê đặc, hoặc nước vối đặc (do oxyhemoglobin biến thành methemoglobin)

Hội chứng thiếu máu, thiếu oxy cấp diễn

Tình trạng thiếu máu càng tăng trong thời kì toàn phát; rõ nét nhất vào ngày thứ 2 - 4 Biểu hiện lâm sàng như: da - niêm mạc xanh nhợt, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, mạch nhanh, huyết áp dao động (có khi tăng nhẹ vài ngày đầu), thở gấp, đôi khi tức ngực, bứt dứt, luôn trăn trở trên giường, vẻ âu lo hoảng hốt Tình trạng tan máu cấp diễn dẫn đến thiếu oxy làm rối loạn, tổn thương các phủ tạng như thận, não, gan, tim Nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong do các biến chứng: suy thận cấp vô niệu, tụt huyết áp, hôn mê và bán hôn mê… Tỉ lệ tử vong do SRĐHCT ở một số đơn vị bộ đội Việt Nam: 17,5% (Bùi Đại, 1974)

- Cơ chế bệnh sinh SRĐHCT hiện có nhiều giả thuyết:

Giả thuyết do một á chủng P falciparum gây ra SRĐHCT và thường thấy

nhiều ở một vùng nhất định:

Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa tìm thấy á chủng nào gây ra huyết tán mạnh Nếu có một á chủng chuyên gây SRĐHCT, thì nó sẽ theo bệnh nhân lan truyền từ vùng này sang vùng khác, chứ không khu trú tập trung ở một số vùng nhất định Giả thuyết do khả năng nhiễm độc dị ứng với thuốc sốt rét:

Trong thông báo kĩ thuật số 338 của Tổ chức Y tế thế giới - WHO (1967) đã đưa ra danh sách những thuốc có khả năng gây huyết tán ở những người thiếu men glucose 6 phosphat dehydrogenaza (G6PD): quinin, primaquin, pamaquin, mepacrin, chinocid, sulfamaid… Theo tác giả Bùi Đại, nghiên cứu nhiều năm trên các bệnh nhân ĐHCT ở Việt Nam cho thấy tỉ lệ nguyên nhân gây đái huyết cầu tố của một số thuốc như sau: quinin chiếm 74,8%, nivaquin chiếm 9,1%, paludrin chiếm 4,6%… nhưng cũng có những bệnh nhân chưa dùng thuốc gì cũng bị đái huyết cầu tố

Có giả thuyết cho rằng một số hoặc tất cả kí sinh trùng sốt rét có thể có một chất giống Rh (Rh: like substance):

Chất này gây mẫn cảm cho người có Rh âm, theo cách tương tự như khi được truyền máu Rh dương

Có giả thuyết cho rằng kí sinh trùng sốt rét đã làm thay đổi hoá học của màng hồng cầu, khiến nó trở thành tự kháng nguyên (auto antigenic):

Kháng nguyên này đã kích thích cơ thể tạo ra kháng thể chống lại hồng cầu

Vì vậy không chỉ có những hồng cầu nhiễm kí sinh trùng sốt rét mà cả những hồng cầu bình thường cũng bị phá vỡ

Sốt rét đái huyết cầu tố là thể nặng của bệnh sốt rét Rối loạn và tổn thương

cơ bản nhất là tình trạng huyết tán cấp diễn

Nhưng cho đến nay vẫn chưa có một giả thiết đầy đủ nào giải thích về cơ chế bệnh sinh của sốt rét đái huyết cầu tố

MIỄN DỊCH SỐT RÉT

Cơ thể con người đã hình thành các cơ chế bảo vệ chống lại sự xâm nhập của

kí sinh trùng sốt rét Bên cạnh đó kí sinh trùng cũng tìm mọi cách phòng và tránh thoát hệ thống bảo vệ để xâm nhập vào tế bào Do vậy quá trình hoạt động của hệ

Miễn dịch sốt rét có thể xác định khả năng chống lại sự nhiễm bệnh bằng cách hủy diệt kí sinh trùng hoặc ức chế sự phát triển của kí sinh trùng Mặc khác cũng có tác dụng làm biến đổi hiệu quả xâm nhập của kí sinh trùng vào tế bào và giúp cho quá trình hồi phục các tổ chức bị tổn thương Để thực hiện được khả năng trên, cơ thể con người đã có 2 loại đáp ứng miễn dịch: miễn dịch tự nhiên

và miễn dịch thu được

Nghiên cứu đầy đủ khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể con người và những đặc điểm của kí sinh trùng xâm nhập gây bệnh, sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét có hiệu quả hơn

1 Kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét

1.1 Các loại kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét:

Kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể người tương ứng với ba giai đoạn phát triển

+ Kháng nguyên sporozoite (giai đoạn thoa trùng lưu chuyển trong máu) + Kháng nguyên merozoite tổ chức (giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển

trong gan)

+ Kháng nguyên merozoite hồng cầu (giai đoạn kí sinh trùng sốt rét phát triển

trong hồng cầu)

1.2 Đặc điểm kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét:

+ Kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét ở mỗi giai đoạn có khác nhau, nhưng giữa chúng có thành phần kháng nguyên chung Kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét ở giai đoạn hồng cầu có nhiều thành phần khác nhau: từ 10 - 20 băng protein Protein của kí sinh trùng sốt rét có kích thước trung bình giống như albumin ở người, với hệ số lắng: 4,6 S

+ Kí sinh trùng sốt rét còn có kháng nguyên hoà tan, kháng nguyên này được tạo ra trong quá trình phân chia vô giới, đó là số bào tương thừa của kí sinh trùng sốt rét và các sản phẩm chuyển hoá của chúng Kháng nguyên hoà tan của kí sinh trùng sốt rét có hai thành phần: kháng nguyên S (chịu được nhiệt độ) là một glycoprotein, chưa rõ tác dụng bảo vệ của kháng nguyên này Kháng nguyên L (không chịu được nhiệt độ), kháng nguyên này có khả năng bảo vệ, liên quan đến

1.3 Tính kháng nguyên của kí sinh trùng sốt rét:

Tính kháng nguyên của kí sinh trùng còn giữ vai trò quan trọng trong cơ chế quá mẫn trên bệnh cảnh bệnh nhân SRAT:

+ Một số tác giả cho rằng: có thể trong SRAT có vai trò của yếu tố quá mẫn, kiểu quá mẫn muộn (type IV theo phân loại Gell - Coombs)

+ Wyler D.J (1974) đã tiến hành thực nghiệm nuôi cấy lymphocyte của nhóm

người có tiền sử nhiễm P.falciparum với kháng nguyên thô của P.falciparum và nhóm người không có tiền sử nhiễm P.falciparum Kết quả nhóm có tiền sử nhiễm P.falciparum có tỉ lệ chuyển dạng cao hơn nhóm không có tiền sử nhiễm P.falciparum Tuy nhiên tỉ lệ chuyển dạng đối với các kháng nguyên thấp hơn nhiều

lần so với tỉ lệ chuyển dạng với PHA (Phytohemaglutinin)

+ Một nghiên cứu khác của Toro G và Roman G (1978) cho thấy: trên mô hình động vật thực nghiệm ở chuột, trong não xuất hiện các phức hợp miễn dịch lắng đọng đó là sản phẩm kết hợp giữa IgM, IgG với kháng nguyên sốt rét Các tác giả cho rằng: trong SRAT miễn dịch tế bào và dịch thể được hoạt hoá, bằng chứng là bổ thể giảm trong SRAT Từ kết quả nghiên cứu trên Toro G và Roman G., cho rằng các dấu hiệu thần kinh trong SRAT có thể do tăng đáp ứng miễn dịch quá mức

+ Năm 1992, sau khi quan sát những bệnh nhân sốt rét chuyển vào SRAT, Bùi Đại cho thấy: bệnh nhân chuyển vào SRAT thường xảy ra từ cơn sốt thứ 2 đến cơn sốt thứ 6 (60%) Số bệnh nhân chuyển sang SRAT ngay từ cơn sốt đầu tiên chiếm tỉ lệ thấp 12% và chuyển sang SRAT từ cơn sốt thứ 7 trở đi chiếm 28% Kết quả này có thể gợi ý cơ chế quá mẫn trong SRAT

+ Một số tác giả lại có ý kiến ngược lại: Brasseur P (1983, 1985), Ballet J.J (1986), Ho M (1986), bằng kĩ thuật nuôi cấy chuyển dạng lympho, thử nghiệm nội bì với kháng nguyên sốt rét và liệu pháp dùng Cyclosporin A (CSA), corticoid điều trị bệnh nhân SRAT không có kết quả đã chứng minh trong SRAT không có yếu tố quá mẫn với kháng nguyên sốt rét

2 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ đối với kí sinh trùng sốt rét

2.1 Miễn dịch tự nhiên:

Thực tế, tất cả những người chưa mắc bệnh sốt rét đều có khả năng cảm thụ với bệnh này Tuy nhiên vẫn có một số nhóm dân cư, có miễn dịch tự nhiên hoàn toàn, hay một phần đối với những chủng loại kí sinh trùng sốt rét

Ở những vùng lưu hành bệnh sốt rét, trẻ sơ sinh có miễn dịch thụ động nhận được từ mẹ, không bị bệnh sốt rét trong khoảng ba tháng đầu (Cohen, 1961; Serghiev P.G., 1968 ) Miễn dịch thụ động ở trẻ sơ sinh: do IgG được truyền từ

mẹ qua thai nhi IgG là Ig duy nhất qua được nhau thai Tuy vậy Roffi (1977) điều tra một số trẻ sơ sinh ở Senegan, ngoài IgG còn thấy IgM, thậm chí nồng độ IgM còn cao hơn cả ở mẹ Các tác giả cho rằng: đáp ứng lại kích thích kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét, thai nhi có khả năng sản xuất kháng thể đặc hiệu

Người da đen châu Phi có miễn dịch tự nhiên đối với P.vivax Miễn dịch này có

khả năng di truyền cho thế hệ sau Một số nhóm người da đen trên thế giới thiếu kháng nguyên máu nhóm Duffi (Fya hay Fyb) Những kháng nguyên này là những

receptor của kí sinh trùng sốt rét P.vivax, là yếu tố cần thiết để kí sinh trùng sốt rét

gắn vào hồng cầu (Miller, 1976; Welch, 1977…)

Những người mang hemoglobin S (HbS) với hồng cầu dị dạng hình lưỡi

liềm, có sức đề kháng với P falciparum Những người có HbS, mà chưa có miễn dịch, khi bị nhiễm P falciparum, bệnh tiến triển nhẹ, có số lượng kí sinh trùng

sốt rét trong máu thấp hơn người bình thường, khi đã có miễn dịch sau mắc bệnh sốt rét thì không bao giờ mắc lại nữa (Allison, 1954, 1957; Lambotte - Legrand, 1958; Boyo, 1972…)

Một số tác giả cho rằng: kí sinh trùng sốt rét đã thích ứng với cách phân hủy

Hb bình thường và không có khả năng đồng hoá các Hb dị thường Những người

mang các hemoglobin bệnh lí khác: (C và E) cũng ít mẫn cảm với P.falciparum

Những người mắc bệnh HbF (hemoglobin foetal - Hb bào thai), có tác dụng ức

chế sự phát triển của P.falciparum và P.malariae (Pavlov, 1976; Cao, 1977…)

Những người mắc bệnh Thalassemine (bệnh thiếu máu hủy huyết di truyền -

bệnh lí của Hb), cũng có miễn dịch tương đối với bệnh sốt rét do P.falciparum

Theo Nurse (1979): trong hồng cầu người bệnh Thalasemine có thiếu sắt, là chất cần thiết cho kí sinh trùng sốt rét

2.2 Miễn dịch không đặc hiệu:

Trong bệnh sốt rét, miễn dịch không đặc hiệu của vật chủ chống lại kí sinh trùng sốt rét bằng phản ứng dịch thể và tế bào:

* Phản ứng dịch thể:

Vai trò của các yếu tố hoà tan đã có sẵn trong máu lysozyme, bổ thể, IgM tự nhiên, TNF, cytokine, interferon có tác dụng ngăn cản chuyển hoá, phát triển, phân chia của kí sinh trùng sốt rét và tiến triển bệnh

+ Vai trò của các cytokine được thể hiện rõ trên bệnh nhân SRAT:

- Trong SRAT, nhiều cytokine khác nhau tham gia vào cơ chế bệnh sinh như TNF, NPT, IL - 4, IL - 2, IL - 6, IL - 10, IFN