Nhóm thuốc điều trị suy tim 

Bệnh nhân N.M, nữ, 65 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, không tuân thủ điều trị bằng thuốc, đến gặp bác sỹ do có triệu chứng khó thở và giảm đáng kể khả năng hoạt động thể lực. Phổi tron[r]

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

TS Bùi Thị Hương Quỳnh

1

1.  Trình bày định nghĩa suy tim (ST)

2.  Trình bày và giải thích nguyên nhân, triệu chứng

3.  Nêu phân loại suy tim

4.  Chẩn đoán suy tim

5.  Phác đồ điều trị trong từng giai đoạn của suy tim (ACC/AHA

2017/ 2013 = Hiệp hội tim mạch học VN 2015)

6.  Phân tích tình huống lâm sàng về suy tim

Mục tiêu

2

Dịch tễ suy tim

3

•  2013: Mỹ - 5,8 triệu; toàn thế giới 23 triệu BN ST ! 2016: toàn thế

giới 37,7 triệu BN

•  Tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 30% và 5 năm là 50%

•  Dưới 70 tuổi, nam mắc ST nhiều hơn nữ, nguyên nhân thường gặp

là do bệnh mạch vành > 70 tuổi tỷ lệ mắc ST ở nam = nữ

•  Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc ST

2013 ACC/AHA heart failure Nature Reviews Cardiology, Vol 3; p368–378 (2016)

"   Là hội chứng lâm sàng phức tạp

"   Là hậu quả của tổn thương thực thể hay

rối loạn chức năng của quả tim

tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu

(suy tim tâm trương, HFpEF)

hoặc tống máu (suy tim tâm thu, HFrEF)

Định nghĩa suy tim

4

Nguyên nhân khác •  • Loạn nhịp tim Vô căn

• Nhiễm độc (Rượu)

• TDP của thuốc

• Đái tháo đường

• Thiếu máu

• Phụ nữ sau khi sinh 5

Không tuân thủ điều trị

Xuất hiện thêm bệnh tim

Xuất hiện thêm bệnh khác

ngoài tim

Add Your Title

Các yếu tố làm trầm trọng tình trạng ST

Thuốc ức chế hoạt động của tim

hoặc giữ nước-muối

SUY TIM TIẾN TRIỂN

6

Sự điều hòa bình thường cơ tim

Cung lượng tim

Thể tích tống máu

Tiền tải Hậu tải Khả năng co bóp

cơ tim

Nhịp tim

Tần số tim

sự phóng máu của tâm thất

↑ Lực co bóp

↑ Nhịp tim

↑ Tiền tải ↑ Hậu tải Tái tạo mô cơ tim

↑ Cung lượng tim,

bù trừ tạm thời

↑ Thể tích tuần hoàn, gây suy tim tiến triển

#   ST trái: gây sung huyết phổi (khó thở, phù phổi)

#   ST phải: gây sung huyết ngoại biên (tĩnh mạch cổ nổi

phù chân, báng bụng,tràn dịch màng phổi)

#   Suy tim toàn bộ

10

Các thể suy tim

#   ST cấp: đột ngột có bất thường về giải phẫu tim, cung

lượng tim giảm đột ngột, gây tụt huyết áp

#   ST mạn tính: Đa số các trường hợp

11

Các thể suy tim

#   ST cung lượng thấp: đa số các trường hợp

#   ST cung lượng cao: gặp trong bão giáp, thai nghén

12

Các thể suy tim

4 Dựa vào cơ chế bệnh:

#  ST tâm thu (50% trường hợp) : tim không đủ khả năng tống máu

#  ST tâm trương (50% trường hợp): Thất giảm khả năng nhận máu,

tăng áp lực đổ đầy tâm trương

#  Dạng phối hợp: VD.sau nhồi máu cơ tim

13

ST tâm thu – ST tâm trương

ST kỳ tâm thu ST kỳ tâm trương Bình thường

Tâm thất nghỉ, giãn ra để nhận máu về

Tâm trương

Tâm thu

(bơm máu)

Tâm thất co bóp để tống đi 50% - 65% lượng máu

Tâm thất bị giãn, yếu,

giảm phân suất tống máu (<40%)

Tâm thất đã bị giãn, yếu, được làm đầy Tâm thất dày và cứng, giảm thể tích máu làm đầy

Phân suất tống máu bình thường (>50%), nhưng giảm lượng máu

được tống đi

>

14

Phân loại theo mức độ suy tim

A •  Có •  Cấu trúc tim bình thường nguy cơ suy tim cao

•  Có triệu chứng ST ( hiện tại

hoặc trước đây)

II Có bệnh tim động thể lực (suy tim nhẹ) hạn chế nhẹ hoạt III Có bệnh tim gây động thể lực rõ rệt hạn chế hoạt

D - Triệu chứng suy tim kháng

trị, cần điều trị can thiệp đặc biệt IV Có bệnh tim gây mất khả năng

hoạt động thể lực 15

Hậu quả của suy tim

Giảm lượng máu

và oxy tới các tổ

chức ngoại vi

Phân phối lại lưu

lượng máu (↓ máu

tưới thận, da, cơ

(gây run, yếu cơ),

để ưu tiên cho não

và ĐM vành)

Giảm

tưới máu

Tăng áp lực thất trái ! nhĩ trái ! TM phổi, mao mạch phổi ! ử máu ở mao mạch phổi!giảm V khí phế nang (khó thở), thoát dịch vao phế nang (phù phổi)

Tăng áp lực thất phải ! nhĩ phải ! Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (cổ nổi, phù, tím tái)

Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

16

Triệu chứng lâm sàng

Mệt, giảm khả năng gắng sức

Ho

Phù phổi Hồi hộp, đau thắt ngực Tràn dịch màng phổi

Ứ dịch trong khoang bụng

(cổ trướng)

Phù chân

Khó thở (khi gắng sức, khi ngủ)

"   Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn đoán hoặc

phát hiện yếu tố làm nặng suy tim)

"   Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn

Framingham, Tiêu chuẩn châu Âu

18

"  Công thức máu (15-25% thiếu máu, hoặc pha loãng máu),

" Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4)

Xét nghiệm cận lâm sàng

BNP (B-type natridiuretic peptide) (T1/2=20 phút); NT-proBNP

(T1/2=120 phút) (sinh ra từ tâm thất)

" Tăng khi suy tim (khi có ứ dịch)

" Ngưỡng chẩn đoán ST: BNP > 100ng/L; NT-pro BNP > 400 ng/L

" Dùng để chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim và do nguyên

nhân khác (Nếu BNP <100 khó thở là do nguyên nhân khác);

Xét nghiệm cận lâm sàng

BNP và NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim của NYHA

Mc Cullough PA et al Rev Cardiovasc Med 2003, 472

21

Cận lâm sàng

" Điện tâm đồ: Dấu hiệu lớn nhĩ-thất, dấu hiệu bệnh tim căn bản

(bệnh cơ tim, bệnh mạch vành)

" X quang ngực thẳng: Tim to, Tĩnh mạch chủ to,…

" Siêu âm tim (2D và Doppler): Phát hiện nguyên nhân do tổn

thương van tim hay do bẩm sinh, kích thước thành tim, chức

năng tâm thu và tâm trương, tính EF

22

Mục tiêu điều trị

23

1.  Giảm thiểu triệu chứng suy tim

2.  Làm chậm tiến triển của suy giảm chức năng tim

3.  Giảm tử suất, bệnh suất, giảm tỷ lệ nhập viện

4.  Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (VD Tăng huyết áp, béo phì,

ĐTĐ)

5.  Điều trị bệnh tim thực thể

6.  Hạn chế giữ muối, nước

7.  Hạn chế cơ chế bu trừ thần kinh (do giảm cung lượng tim)

Điều trị suy tim tâm thu

24

1   Tránh làm nặng thêm tổn thương tim

#  Bỏ thuốc lá

#  Giảm cân nếu béo phì

#  Kiểm soát tăng huyết áp

#  Kiểm soát đái tháo đường

#  Hạn chế rượu tối đa, bỏ rượu nếu bị bệnh cơ tim do rượu

#  Giảm ăn muối 2-3 g/ngày; < 2 g/ngày ở BN suy tim nặng

Điều trị không dùng thuốc

25

2 Hạn chế nước (<1,5-2L/ngày – cho BN giai đoạn D nếu có giảm

Na huyết; BN ST kháng trị đặc, biệt có giảm Na huyết)

Kiểm tra cân nặng mỗi ngày!!!

3 Luyện tập thể dục nhẹ nhàng

4 Tiêm phòng cúm và vaccine phòng phế cầu mỗi 5 năm

5 Kiểm tra ion đồ và điều trị khi cần (giảm nguy cơ rung nhĩ)

6 Kiểm soát bệnh tuyến giáp (nhược giáp có thể bị che dấu do triệu

chứng suy tim, cường giáp làm nặng suy tim tâm thu)

7 Tầm soát và điều trị trầm cảm

Điều trị không dùng thuốc

26

Khẳng định chẩn đoán suy tim

Đánh giá tình trạng lưu giữ nước

Có quá tải dịch

Thuốc lợi tiểu quai

(+ lợi tiểu thiazide)

Không có quá tải dịch

ACEI (ARB) Beta-blocker

Đối kháng aldosteron Digoxin

Hydralazin/isosorbiide

28

29

Ức chế men chuyển – ACEI

" Là lựa chọn đầu tay - dùng trong tất cả các trường hợp ST tâm

thu, kể cả chưa có triệu chứng (trừ khi có CCĐ)

#  Cải thiện triệu chứng, tình trạng lâm sàng của BN

#  Cải thiện chất lượng cuộc sống

31

Bradykinin Bradykinin Mất hoạt tính

Renin

ACE

+

Phổi Thận Gan

Hoạt hóa TK giao cảm

Tăng tái hấp thu

Na, Cl Giữ nước Tăng đào thải K

Co tiểu động mạch, Tăng HA

Thùy sau tuyến yên

#  Bắt đầu bằng liều thấp và tăng gấp đôi mỗi 1-4 tuần tới liều mục tiêu

(liều đích, liều thuốc sử dụng đạt hiệu quả trong các NC thử nghiệm

lâm sàng), hoặc liều tối đa BN dung nạp được

#  Không tăng liều nếu BN có chức năng thận xấu đi (creatinin tăng)

hoặc có tăng kali máu

#  Liều đầu uống ban đêm (ADR hạ huyết áp liều đầu), liều sau thường

Ức chế men chuyển – ACEI

Thuốc được chỉ định cho ST Tâm thu

Theo dõi

nồng độ K

huyết

Hạ huyết áp liều đầu (SD liều đầu thấp)

Theo dõi, chức năng thận, SrCr Ho khan

Khởi phát chậm

Theo dõi điều trị

" Kiểm tra SrCr và K huyết 1-2 tuần sau khi bắt đầu sử dụng hoặc

sau khi tăng liều

#  SrCr có thể tăng (dưới 20% là mức được chấp nhận)

#  Kiểm tra huyết áp và dấu hiệu hạ áp (Vd: hoa mắt, chóng mặt)

#  90% Bn dung nạp tốt thuốc ACEI

•  Phù mạch (dưới 1%)

•  Ho khan (20%)

" Sau khi đạt được liều mục tiêu của ACEI, phải đánh giá lại chức

năng thận và ion đồ sau 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng sau đó

Không chống chỉ định tuyệt đối:

$  Suy thận: phải theo dõi cẩn thận GFR (SrCr tăng hơn 30% so

với trước dùng ! ngưng, hoặc giảm liều) và K huyết tăng

$  Ho (chỉ đổi thuốc khi ho gây trở ngại)

Thận trọng: Nếu HATthu 90-110 mmHg ! nên dùng ACEI có t1/2

ngắn ! ổn định ! chuyển qua ACEI t1/2 dài

Tương tác ACEI and aspirin ! suy thận

Liên quan đến liều (Liều Aspirin < 160 mg / ngày – giảm tương tác)

38

39

ACEI ARB

Ức chế co mạch

NSAID

Ức chế giãn mạch

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB)

"  Chỉ dùng nếu BN không dung nạp ACEI do ho khan ! thay thế

bằng ARB

" Nếu BN có phù mạch do ACEI ! thận trọng thay thế bằng ARB

" Không thay thế khi ACEI gây suy giảm CN thận hoặc tăng K huyết

" RCT (Val-HeFT và CHARM) đã chứng minh được vai trò của ARB

trong điều trị suy tim:

#  Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở BN ST NYHA II-IV

#  Không khác biệt đáng kể giữa ARB và ACEI về tỷ lệ tử vong

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB)

Thuốc Liều khởi đầu Liều mục tiêu Liều TB (RCT)

Candesartan 4 - 8 mg /ngày 32 mg /ngày 24 mg/ngày

Losartan 25-50 mg/ngày 150 mg/ngày 129 mg/ngày

Valsartan 20-40mg x 2 lần/ngày 160mg x 2 lần/ngày 254 mg/ngày

41

Beta - blocker

nhồi máu cơ tim

nghĩ tới beta-blocker

Uptodate 2/2017: St có LEVF<=40% ! khuyến cáo điều trị với BB

42

Beta-blocker

Beta-blocker – giảm co bóp cơ tim ! có thể làm tình trạng suy tim trầm

trọng hơn (có thể xảy ra ở 1-10 tuần đầu tiên sd thuốc, trước khi

thấy hiệu quả), nhưng điều trị lâu dài mang lại lợi ích

Lợi ích lâm sàng

•  Chống rung nhĩ, điều hòa nhịp

•  Ức chế TK giao cảm và quá trình tái cấu trúc tim

•  Làm chậm quá trình apoptosis (chết theo chương trình)

của TB cơ tim do các catecholamine

" Giảm số lần nhập viện do suy tim tiến triển (25-35%)

" Làm chậm tiến trình của bệnh

" Giảm tử suất

43

44

Beta-blocker

"   Chú ý về liều

-  Bắt đầu sử dụng khi bệnh nhân suy tim được điều trị ổn định

(KHÔNG hồi sức tích cực+KHÔNG hoặc ít quá tải dịch+KHÔNG

đang phải sử dụng thuốc hướng cơ tim đường IV)

-  Phải khởi sự bằng liều thấp và tăng gấp đôi liều mỗi 2 tuần ! tới

liều mục tiêu (đạt mục tiêu 8-12 tuần)

-  Không được ngưng dùng thuốc đột ngột

25 mg x 2 lần/ngày

50 mg x 2 (BN>85 kg)

46

Chuyển hoá: Carvedilol và Metoprolol succinate, Nebivolol (gan)

Qua hàng rào máu não : Carvedilol và Metoprolol succinate

Beta-blocker - ADR

48

" Không dung nạp: mệt mỏi, lạnh chi, suy giảm chức năng sinh dục nam

" Co thắt phế quản (chống chỉ định cho BN hen suyễn, thận trọng COPD)

" Trầm trọng bệnh Raynayd (giảm tưới máu chi)

" Che giấu dấu hiệu hạ đường huyết, giảm khả năng kiểm soát đường

huyết ở BN ĐTĐ (Không nên dùng cho BN ĐTĐ type 1)

" Trên tim mạch: chậm nhịp tim, block tim, giảm lực co bóp cơ tim ! theo

dõi Nhịp tim, HA

" Rối loạn cân bằng lipid (↓HDL-C, ↑TG)

Beta-blocker

" Theo dõi điều trị

#  Huyết áp, nhịp tim, dấu hiệu hạ huyết áp (theo dõi trong vòng

1-2 tuần) ! Có triệu chứng ! giảm liều 50%

(Liều cao của beta-blocker làm giảm tử suất nhiều hơn liều thấp, nếu

chỉ có một vấn đề hạ huyết áp ! thử giảm liều UCMC trước)

#  Mệt mỏi – thường tự hết sau vài tuần

49

Bắt đầu bằng ACEI hay beta blockers?

Nghiên cứu CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol) pha III:

-  An toàn tương đương

-  Bắt đầu bằng ACEI/ARB thường dung nạp tốt hơn ở BN còn ứ dịch

(“wet”)

-  beta blockers dung nạp tốt hơn ở BN ít phù (“dry”) và có nhịp tim

phù hợp cho việc dùng thuốc

50

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment:

Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

Lợi tiểu

Sử dụng cho BN suy tim có sung huyết (quá tải dịch, phù)

Thuốc lợi tiểu KHÔNG làm chậm tiến triển của Suy tim ! không

dùng đơn trị liệu

Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải Nước, Natri, Clo, Kali

"  ↓ thể tích huyết thanh, ↓ tổng lượng nước và muối, ↓ thể tích

tuần hoàn (↓ huyết áp, ! giảm hậu tải)

"  ↓ Áp lực làm đầy thất phải và trái (giảm tiền tải)

"  ↓ Phù ngoại biên, ↓ thể tích dịch ngoại bào và ↓ phù phổi

51

- Giảm phù ngoại biên

Lợi ích trung hạn (hàng tuần – hàng tháng)

- Giảm triệu chứng hàng ngày

- Tăng khả năng hoạt động thể lực

Lợi ích dài hạn (hàng tháng- hàng năm)

- Không có hiệu quả trong giảm tử suất

Lợi tiểu quai

" Liều khởi đầu thấp, phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng

" Tăng liều dần dần cho tới khi đạt hiệu quả, giảm liều khi thể tích dịch

đã được kiểm soát (giảm 450-900 g/ngày – không quá 1kg /ngày)

" Theo dõi nồng độ K+(≥4,0 mEq/L), Mg2+ (≥ 2 mEq/L) (tránh loạn nhịp);

và chức năng thận (SrCr)

" Có thể dùng cho BN suy thận

" Lý tưởng - 1 lần/ngày – sáng, nếu bắt buộc dùng 2 lần/ngày, phải

dùng trước 5 giờ chiều (tránh tiểu đêm)

huyết áp quá mức và suy giảm chức năng thận

53

Quai Henle

Ống lượn xa

Ống thu

Spironolacton Eplerenone

Liều max,mg

Khoảng cách liều

Lợi tiểu quai

56

Tác dụng không mong muốn:

" Thay đổi chuyển hóa (Tăng acid uric và khả năng nhiễm kiềm)

" Hạ K huyết (Có thể cần bổ sung K)

" Hạ Na huyết

" Tăng đường huyết

" Thay đổi cân bằng lipid (tăng cholesterol và triglyceride)

Chống chỉ định

" Dị ứng với sulfonamide

" Vô niệu

" Hạ K huyết nặng

" Khi không thể theo dõi cân bằng điện giải ! tránh dùng lợi

tiểu quai dạng tiêm truyền

Lợi tiểu quai

57

Theo dõi điều trị:

Hiệu quả:

•  Giảm triệu chứng

•  Giảm cân đúng mục tiêu

•  Kiểm tra tổng lượng dịch ra > tổng lượng dịch vào cơ thể

An toàn:

•  Kiểm tra cân nặng hàng ngày

•  Huyết áp hạ, nhịp tim nhanh (> 100 nhịp/phút)

•  Ion đồ (hạ K, hạ Mg)

•  Chức năng thận (suy giảm)

Lợi tiểu Thiazide

" Giảm hấp thu Na, từ đó giảm hấp thu nước ở ống lượn xa

" Có tác dụng yếu, chỉ nghĩ tới khi bị ứ nước nhẹ

" Ít hiệu quả khi BN bị suy thận (GFR < 20 ml/phút) do thuốc cần phải

được lọc tới chỗ tác dụng

" LT thiazide dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai (khi đã dùng tới

liều cao của LT cao mà không đủ tác dụng – tương đương

furosemide 120 mgx 2 lần/ngày) để tăng cường tác dụng

VD Metolazone– liều 2,5 – 20 mg x 1 lần/ngày Tối ưu nên dùng 30

phút trước khi dùng lợi tiểu quai

58

2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment:

Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction

Lợi tiểu Thiazide

Thuốc F (uống),

%

Liều khởi đầu

Liều max,mg

Khoảng cách liều, giờ

Lợi tiểu Thiazide

60

Tác dụng không mong muốn

" Thay đổi chuyển hóa (Tăng acid uric và khả năng nhiễm kiềm)

" Hạ K huyết, Hạ Na huyết,Tăng Ca huyết

" Tăng đường huyết

" Thay đổi cân bằng lipid ( tăng cholesterol và triglyceride)

Chống chỉ định:

" Suy thận nặng (GFR < 20 ml/phút)

" Hạ K huyết nặng

" Loạn nhịp thất Dùng chung với thuốc gây loạn nhịp tim

Chống chỉ định tương đối: Tăng huyết áp do thai kỳ

Đối kháng aldosterone

Spironolactone, eplerenone

" Dùng cho bệnh nhân NYHA II - IV + LVEF <35% (NYHA II phải có

tiền sử nhập viện vì bệnh tim mạch hoặc BNP tăng hoặc

LVEF<30%) !giảm đáng kể bệnh suất (tỷ lệ nhập viện) và tử suất

" Dùng cho BN sau nhồi máu cơ tim có LVEF ≤ 40% :

#  Khi có triệu chứng suy tim

#  Hoặc BN có đái tháo đường

61