Thông tin dược lâm sàng hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc

nhân thuộc kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc phù họp sử dụng thuốc có tác dụng chủ yếu tăng co bóp cơ tim trong suy tim, thuốc có tác dụng lên cơ tim và co mạch ngoại v

BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

KHOA DƯỢC

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG ĐIỀU TRI SỐC

LOI NOI ĐẰU

boc đưọ'c đặc trung hỡi sự rưỡi mâu mỏ không đầv đư dẫn đên grim CUES cản

ox\ \a chàt dmh dường, kèt quà đe dọa tỉnh mạng bệnh nhân sổc ::ẽn mén Lẻn cuan

đen hạ huyêt ảp mà kêt quả euổi cùng là suv đa phủ teng Mộ: số n re vén nhăn của sốc

0 cac bẹnh nhan chân thưong và phẫu ĩhuậĩ bao gồm suv giâm chúc nine co bóp của

tun mat máu, ròi loạn điêu hòa Tự động và nhiễm trùng huyết Điểu vị séc bac g ổ i E

\ 1 c nhạn biet và thay đỏi hoàn toàn sinh bệnh hpc cơ bản vả sữa chữa những bẩ:

thường vê huyêt động Hồi sửc bàng truvền địch và hoặc chế nhẩm máu Dẻc ỉả xử frí

ban đâu cho việc điêu trị hạ huyết áp ỡ bệnh nhân sốc Bẽn canh đó ĩhuếc ván mạch

cung được COI là phương pháp cơ bản đê điều trị cac hội chứng tim mach cưan trọng,

bao gôm suy tim cấp sổc nhiễm khuẩn, sẻc phản vệ, séc tim sốc mất mảu

Cac thuòe vận mạch thường có tác dụng rất nhanh phụ thuộc nhiều vảo ỉiểu

lượng Chi can thav đôi một lượng nhô, cũn“7 cỏ thẻ crâv m chữũ17 dãn —’2 nghiêm

ưọng Do vậy, hầu hết các thuốc này cằn được lựa chọn dựa ưèn nguyên nhãn gây ra

sôc và các mục tiêu điều mị mong muốn, cũng như các khuvến cảo dựa trẽn bảng

chửng Liều lượng thuốc, thề tích dung mồi, tốc độ truyền cần được tinh tcin chặt chẽ

dựa trên ruổi, cân nặng, bệnh lý tim mạch mấc kèm cùa bệnh nhân

Trong câp cửu hôi sức, việc ra V lệnh đôi với các thuốc vận mạch dèi b ỏ ĩ Dflaafa

chóng và chính xác, đê kịp thời cửu sông tính mạng người bệnh Vi vậv với ĩro” 2

muốn phục vụ tốt hơn công tác kẻ đơn các thuốc vận mạch ưong điều trị sốc Bô n h â n

Dược ỉ âm sàng — Thông tin thuôc của Khoa Dược đã xâv dựng "Hu&nn dẫn sữ dim s

thuốc vận mạch trong điều trị sốc".

Mặc dù đã có rất nhiều cố eẳng ương việc ưa cứu, tham khảo tài liệu: T,hr~,o

ưong quá trình xây dựng không thể ưánh khói xảy ra các sai sót Chủng lõi rất ^ 0""

sự góp ý của quý đồng nghiệp đá lần tái bản sau hoàn thiện hon Mọi thông tin xin liêc

hệ về Phòng hành chính Khoa Duợc (Điện thoại 02439722745 hoặc cưa đrì chi

Email: duoclamsangubhn@gmail.com)

Hà Nội, r.gàv 26 tháng Ũ2 năn 222ĩ

GIÁM ĐÓC BỆNH VIỆN

I. Nguyên tắc chung khi sử dụng các thuốc vận mạch

- Chỉ được dùng thuốc vận mạch sau khi đã bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn mà tình trạng huyết áp vẫn không được cải thiện Khối lượng và tốc độ dịch truyền dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và test truyền dịch

nhân thuộc kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc phù họp (sử dụng thuốc có tác dụng chủ yếu tăng co bóp cơ tim trong suy tim, thuốc có tác dụng lên cơ tim và co mạch ngoại vi trong sốc ) Phải thăm dò và đánh giá các thông số huyết động để điều chỉnh liều thuốc vận mạch một cách họp lý

- Sử dụng thuốc vận mạch phải luôn khởi đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần tuỳ theo đáp ứng huyết áp để đạt huyết áp tối ưu 90mmHg, nước tiểu > 50-100ml/h

- Trong quá trình dùng thuốc vận mạch phải luôn theo dõi sát đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân Neu không đạt hiệu quả phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân (suy tim, thiếu dịch ), để điều chỉnh cho thích họp, nếu vẵn không đạt hiệu quả phải thay thuốc hoặc phối họp với các thuốc vận mạch khác

- Không được dừng hoặc giảm liều thuốc một cách đột ngột mà phải giảm liều một cách

từ từ đến liều thấp mới cắt

II Mục đích sử dụng thuốc vận mạch

- Phục hồi tưới máu mô + tăng cường phân bố oxy mô ở bệnh nhân trong tình trạng sốc

- Nâng huyết áp trung bình từ đó giúp tăng cường tưới máu tạng và bảo tồn cung lượng tim giúp tưới máu tạng

- Huyết áp trung bình từ 65 - 85mmHg giúp tăng chỉ số tim, thể tích nhát bóp mà không ảnh hưởng tới sự tiêu thụ oxy và mức độ toan chuyển hóa

III Một số điểm cần lưu ý khi lựa chọn thuốc vận mạch trong một số trường hợp

1 Sốc nhiễm khuẩn

- Chỉ sử dụng thuốc vận mạch khi đã đánh giá đã bù đủ dịch.

- Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,5 pg/kg/phút, tăng dần liều 0,5pg/kg/phút mỗi 5 - 1 0 phút đạt huyết áp trung bình > 65 mmHg

- Có thể sử dụng dopamin nếu không có nhịp nhanh hoặc loạn nhịp hoặc adrenalin phối họp dopamine, với liều dopamin khởi đầu 50 pg/kg/giờ tăng

20 pg/kg/giờ, với adrenalin bắt đầu liều 0,05 [Tg/kg/giờ, tăng dần 0,05 - 0,1 [Tg/kg/phút, đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 5 [Tg/kg/giờ.

- Neu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp

và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

> Neu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1 mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Lieu adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 lieu adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn Liều dùng trên người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100 pg) tiêm trong 1 -3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần

2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền

> Neu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 pg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh lieu adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh

> Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, có thể nhắc lại nếu cần thiết

3 Sốc tim

- Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90mmhg (hoặc huyết

4 sốc giảm thể tích máu

- Chỉ sử dụng thuốc vận mạch khi đã đánh giá đã bù đủ dịch, cụ thể:

•S Truyền tĩnh mạch nhanh l-21ít natriclorua 0,9% hoặc ringer lactate Sau

đó, tiếp tục truyền dịch hay khối hồng cầu dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) và huyết áp trung bình (HATB):

• Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg natriclorua 0,9% hoặc ringer lactate

• Nếu ALTMTT > 8mmHg và HATB < óOmmHg: dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamine

• Nếu ALTMTT > 8mmHg và HATB > óOmmHg: kết thúc quá trình

- Tuy nhiên, Adrenalin (epinephrine) cũng làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, rối loạn nhịp thất, rối loạn chức năng cơ tim sau cấp cứu ngừng tim

- Liều cao lặp lại (5 mg) không hiệu quả hơn liều thường quy lặp lại (1 mg) trong cấp cứu ngừng tim

6 Rối loạn nhịp chậm

- Do có khả năng làm tăng tần số tim, các thuốc kích thích beta

adrenergic có khả năng điều trị cấp cứu các bệnh nhân nhịp chậm mà không đáp ứng với atropine

ổn định bệnh nhân trong thời gian chờ máy tạo nhịp tim tạm thời

- Các thuốc này cũng có lợi ích ở bệnh nhân xoắn đỉnh

- Isoproterenol còn giúp ngăn ngừa sự khởi phát rung thất ở bệnh nhân có hội chứng Brugada mà chưa được đặt máy phá rung tự động

IV Đặc điểm của một số thuốc vận mạch

a) Adrenalin (Epinephrine)

- Tác dụng chủ yếu alpha và beta adrenecgic phụ thuộc vào liều dùng.

- Là thuốc chính, quan trọng hàng đầu trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ do tác dụng

co mạch, giảm tính thấm thành mạch, tăng co bóp cơ tim đặc biệt với tác dụng trên beta 2 gây giãn phế quản, chống co thắt trong sốc phản vệ và thuờng đuợc dùng trong các truờng họp hen ác tính

- Tuy có nguy cơ gây tăng nhịp tim và loạn nhịp, thuốc vẫn đạt hiệu quả cao khi đuợc dùng phối họp với Dopamin trong truờng họp thuốc này không phục hồi đuợc huyết áp tối ư u d o ư u điểm alpha làm tăng đáng kể sức cản mạch ngoại vi Cần thận trọng ở nguời có suy vành

- Kích thích receptor p ở liều thấp, kích thích receptor a ở liều cao hơn

- Tuần hoàn vành tăng do tăng nhẹ thời gian tâm truơng khi tần số tim

ở mức độ cao và kích thích cơ tim giải phóng chất giãn mạch tại chỗ

- Áp lục động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng dòng máu chảy trong mạch phổi

- Liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do hủy hoại thành động mạch, tăng hiện tuợng cơ tim chết theo chuơng trình, hoại tử cơ tim thành dải

- Với đặc tính tăng co bóp cơ tim, tăng tính dẫn truyền và tác dụng trên mạch ngoại

vi, Adrenalin là thuốc đuợc dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn để phục hồi lại hoạt động của tim

- Liều 0,02-0,04 mg/kg/phút có tác dụng kích thích beta giao cảm không chọn lọc

- Liều 0,04-0,2 mg/kg/phút tác dụng co mạch và tăng co bóp cơ tim

- Liều 0,2-0,4 mg /kg/phút chủ yếu kích thích alpha gây co mạch rất mạnh

- Liều thuờng dùng 0,01-1 mg/kg/phút

- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc

b) Noradrenalin (Norepinephrine)

- Tác dụng chủ yếu trên alpha adrenacgic gây co mạch mạnh, do đó truớc khi sử

dụng cần phải bù đủ khối lụợng tuần hoàn tránh nguy cơ gây co mạch quá mức,

trong trường họp traỵ mạch có giãn mạch quá mức sau khi dùng các thuốc vận mạch khác không hiệu quả, đặc biệt trong sốc nhiễm khuẩn.

Gây tăng trực tiếp áp lực tâm thu, tâm trưcmg, áp lực mạch và ít tác động vào cung lượng tim (CO)

Tăng lưu lượng máu tưới động mạch vành do làm tăng HA tâm trương và kích thích trực tiếp cơ tim giải phóng chất gây giãn mạch tại chỗ

ít gây tăng nhịp tim và loạn nhịp so với Adrenalin

Truyền Norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ tim

do tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa protein kinase A và tăng dòng Canxi vào tế bào cơ tim)

Liều thường dùng 0,03-1 pg/kg/phút

c) Dopamin

Tiền chất trực tiếp của epinephrine và norepinephrine

Tác dụng lên receptors dopaminergic và adrenergic => tác động lên cả tim, mạch ngoại vi, mạch thận, mạch nội tạng tùy theo liều dùng

Liều thấp (0,5 - 3 ỊTg/kg/phút): kích thích receptor Dl, D2, gây giãn mạch thận, mạch vành, mạc treo, mạch não Lợi tiểu trực tiếp do tác dụng vào ống thận, tăng thải Natri Tuy nhiên, không làm tăng MLCT và chưa được chứng minh có tác dụng bảo vệ thận

Liều trung bình ( 3 - 1 0 ỊTg/kg/phút): kích thích receptor pi, gây tăng co bóp cơ tim, tăng tần số tim, tăng nhẹ sức cản mạch hệ thống

Liều cao (10 - 20 ỊTg/kg/phút): kích thích a l gây co mạch mạnh, nguy cơ tăng nhịp tim, loạn nhịp thất giống Adrenalin Với liều này nếu không nâng được huyết

áp nên sử dụng với liều thấp hcm và kết họp với các thuốc khác như Noradrenalin hay Dobutamin

Bảng 1 Đặc điểm chính của một số thuốc vận mạch

+ Sốc tim + Ngừng tim + Co thắt phế quản +Nhịp chậm có triệu chứng hoặc bloc AV không đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp ngoài

0,l(pg/kg/phút) _ +Bolus: 1 mg mỗi 3 - 5 phút (max 0,2 mg/kg)+ Tiêm bắp (1:1000):

0,1- 0,5 mg (max 1 mg)

+Tăng huyết áp +Thiếu máu cơ tim +Đột tử

+Thiếu máu động mạch ngoại vi +Tăng huyết áp (đặc biệt trên bệnh nhân sử dụng kích thích Beta không chọn lọc)

Dopamin

200mg/5ml

+Suy tim+Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp ngoài

2,0-20 pg/kg/phút Max: 50 pg/kg/phút

+RỐĨ loạn nhịp thất +Thiếu máu cơ tim

V Hướng dẫn sử dụng các thuốc vận mạch trong cấp cứu

♦♦♦ Sốc nhiễm khuẩn: Trong trường họp điều trị sốc nhiễm khuẩn nặng bằng truyền dịch, truyền dopamin một mình hoặc kết họp với dobutamin bị thất bại, thì truyền adrenalin vào tĩnh mạch (0,5 đến 1 pg/kg/phút)

♦♦♦ Đặt nội khí quản: Liều 2-2,5 mg (Pha loãng ống Adrenalin lmg/ml với 10 ml NaCl 0,9%)

♦♦♦ Liều vận mạch hoặc liều duy trì: l-10pg/phút, điều chỉnh để đạt hiệu quả mong muốn (Pha lmg ống Adrenalin lmg/ml với 500 ml NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%, tốc độ truyền 0,1-0,5 pg/kg/phút, điều chỉnh liều để đạt hiệu quả như mong muốn

♦♦♦ Phản vệ cấp tính trên người lớn (dùng IM): 0,5-l,0mg (0,5-lml của ống Adrenalin lmg/ml) Tiêm nhắc lại adrenalin với liều cũ sau 3-5 phút cho đến khi huyết áp và mạch ổn định Neu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu

hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

V Neu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1 mg/lml pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 lieu adrenalin

- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000) tiêm trong 1 -3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền

c Neu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha

adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch Bắt đầu bằng liều 0,1 pg/kg/phút, cứ

3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh (Tốc độ truyền tham khảo Bảng 3)

c Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung

dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, có thể nhắc lại nếu cần thiết

- Lưu ỷ: Không phải tất cả dung dịch Adrelnalin có thể sử dụng tiêm Tm ồng

lmg/lml (1;1000) chỉ dùng tiêm bắp hoặc tiêm dưới da

- Tiêm tĩnh mạch trong sốc phản vệ cấp tính (chỉ sử dụng khi tiêm bắp không hiệu quả)

- Cách pha: Pha loãng lmg (1 ống Adrenalin lmg/ml) với ít nhất 10 ml dung

dịch NaCl 0,9%

- Thực hiện: Tiêm chậm 2-3 phút vào tĩnh mạch trung tâm (nếu tiêm tĩnh mạch

ngoại biên, rửa ngay sau đó với 20 ml NaCl 0,9%)

❖ Truyền tĩnh mạch liên tục bằng máy truyền dịch đếm giọt tự động

- Ban đầu 1-10 pg/phút, điều chỉnh để đạt được đáp ứng mong muốn

Bảng 2 Bảng tham khảo tốc độ truyền tĩnh mạch Adrenalin(Epinerphin)

(Sử dụng máy truyền dịch đếm giọt tự động)

trong 500ml NaCl 0,9% hoặc glucose

5% tạo dung dịch có nồng độ 2|ig/ml

Pha lmg (1 ống adrenalin 1 mg/lml) trong 250ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%

Hoặc Pha 2mg (2 ống adrenalin 1 mg/lml) trong 500ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, tạo dung dịch có nồng độ 4|ig/ml

Bảng 3 Bảng tham khảo tốc độ truyền adrenalin cho liều khởi đầu (Dùng trong cấp cứu phản vệ, theo TT 51/2017/TT-BYT)Pha 01 ống Adrenalin lmg/lml với 250 ml NaCl 0,9% (dung dịch Adrenalin có nồng độ 4|ig/ml) Liều truyền tĩnh mạch Adrenalin khởi đầu (0,1 pg/kg/phút)

Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm lml = 20 giọt

Bảng 3 Bảng tham khảo tốc độ truyền adrenalin cho liều khởi đầu (Dùng trong cấp cứu phản vệ, theo TT 51/2017/TT-BYT)Pha 01 ống Adrenalin lmg/lml với 250 ml NaCl 0,9% (dung dịch Adrenalin có nồng độ 4|ig/ml) Liều truyền tĩnh mạch Adrenalin khởi đầu (0,1 gg/kg/phút)

Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm lml = 20 giọt

5.1.3 Độ ổn định và Tương kỵ

Tương kỵ: Natri bicarbonate, pantoprazole

Độ ổn định và bảo quản: Dung dịch sau khi pha chế có thể bảo quản ở 2-8°C và truyền

(ở nhiệt độ phòng) trong vòng 24 giờ

5.2 Noradrenalin

5.2.1 Liều dùng

- Chế độ liều khác nhau theo chỉ định và có thể bao gồm liều luợng đuợc chỉnh theo trọng luợng

- Chế độ liều đon giản:

c Nguời lớn: Liều ban đầu 8-12 pg/phút, điều chỉnh dựa trên sự thay đổi của huyết

áp Liều lớn hơn vẫn có thể đuợc sử dụng nếu bệnh nhân vẫn hạ huyết áp và giảm luu luợng máu Nguời bệnh bị choáng kháng trị có thể cần tới 8-30 pg/phút

c Liều duy trì trung bình 2-4pg/phút

c Không dừng đột ngột, để tránh tụt huyết áp

c Khi ngừng trị liệu, phải giảm tốc độ truyền một cách từ từ cần theo dõi nguời

bệnh thật chặt chẽ và nếu huyết áp lại tụt nhanh thì có thể phải điều trị lặp lại lần nữa Chỉ khi nào huyết áp tâm thu giảm tới mức 70 - 80 rnrnHg mới tiến hành điều trị lại

Lưu ý: Phải pha loãng noradrenalin trong dung dịch dextrose 5% dùng để tiêm có chứa

hay không chứa natri clorid Không được pha loãng bằng dung dịch NaCl 0,9% đon

thuần

♦♦♦ Thực hiện thuốc

Bảng 4 Bảng tra cứu nhanh tốc độ truyền của Noradrenalin

_ (Sử dụng Bơm tiêm điện)

Pha 2 mg Noradrenalin với Glucose 5% tạo Dung dịch truyền Noradrenalin 40gg/ml

Bảng 4 Bảng tra cứu nhanh tốc độ truyền của Noradrenalin

(Sử dụng Bơm tiêm điện)

Pha 2 mg Noradrenalin với Glucose 5% tạo Dung dịch truyền Noradrenalin 40gg/ml

Trọng luợng

bệnh nhân (kg)

Liều luợng (ug / kg / phút)

Bảng 4 Bảng tra cứu nhanh tốc độ truyền của Noradrenalin

(Sử dụng Bơm tiêm điện)

Pha 2 mg Noradrenalin với Glucose 5% tạo Dung dịch truyền Noradrenalin 40gg/ml

Trọng luợng

bệnh nhân (kg)

Liều luợng (ug / kg / phút)