Dr nhung cHL case study

Vai trò của liệu pháp miễn dịch◦ MD Ung thư IO-immuno oncology ‐ là một cách tiếp cận điều trị ung thư, trong đó việc tiêu diệt tế bào u được thúc đẩy thông qua điều hòa hệ miễn dịch của

CA BỆNH U LYMPHO HODGKIN

ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH

BS Nguyễn Thị Nhung Viện Huyết Học Truyền Máu - Trung ương

1

Vai trò của liệu pháp miễn dịch

◦ MD Ung thư (IO-immuno oncology) ‐ là một cách tiếp cận điều trị ung thư, trong đó việc tiêu diệt tế bào u được thúc đẩy thông qua điều hòa hệ miễn dịch của bệnh nhân.

dịch chủ động.

Liệu pháp miễn dịch được áp dụng cho nhiều loại ung thư

Loại ung thư Xâm nhập tế bào miễn dịch tại khối u Chứng cớ liên quan ức chế miễn dịch chống khối

Thay Đổi Lớn Trong Điều Trị Miễn Dịch Chống Ung Thư Gần Đây: ĐIỂM KIỂM SOÁT MIỄN DỊCH

DỊCH

ipilimumab nivolumab

Pembrolizumab ( DAV approved 10/2017)

atezolizumab durvalumab

Tremelimumab Pidilizumab Ipilizumab…….

Rất nhiều thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được công nhận

và đang được nghiên cứu

Rất nhiều thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được công nhận

và đang được nghiên cứu

Locally Adv or Met Urothelial Cancer

1L/2L nivolumab after platinum chemotherapy1L/2L pembrolizumab

1L/2L atezolizumab after platinum chemotherapy1L/2L avelumab after platinum chemotherapy1L/2L durvalumab after platinum chemotherapy

Copyright Photo: pixologic / 123RF

U.S FDA Approved Immune-Checkpoint Inhibitors

Merkel Cell Carcinoma

Adjuvant nivolumab 1L pembrolizumab

Hepatocellular Carcinoma

2L nivolumab after sorafenib

Adv Renal Cell Carcinoma

1L nivolumab plus ipilimumab

2L nivolumab after anti-angiogenic therapy

MSI-H or dMMR Cancers

2L nivolumab in CRC2L nivolumab plus ipilimumab in CRC

2L pembrolizumab in any MSI-H/dMMR cancer

Squamous Cell Head & Neck Cancer

1L/2L nivolumab after platinum chemotherapy

1L/2L pembrolizumab after platinum chemotherapy

in non-squamous NSCLC2L pembrolizumab TPS 1%≧2L nivolumab

2L atezolizumab NSCLCMaintenance durvalumab after chemoradiation

Gastric & GEJ Carcinoma

3L pembrolizumab after fluoropyrimidine- and platinum-chemotherapy +/- HER2 therapy & CPS 1≧

Classical Hodkin Lymphoma

4L pembrolizumab 3L nivolumab after auto-HSCT and BV4L nivolumab and after auto-HSCT

PMBCL

3L pembrolizumab

Các chỉ định của PEMBROLIZUMAB được Bộ Y tế phê duyệt hiện tại

(cập nhật 26/07/2018):

U hắc bào ác tính (Melanoma)

PEMBROLIZUMAB dưới dạng đơn trị liệu được chỉ định để điều trị các bệnh nhân người lớn bị melanoma tiến triển (không thể cắt bỏ hoặc di căn)

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

PEMBROLIZUMAB dưới dạng đơn trị liệu được chỉ định trong điều trị bước đầu ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) di căn ở người lớn có khối u biểu hiện PD-L1 với điểm số tỷ lệ khối u (TPS) ≥ 50% và không có đột biến khối u EGFR hoặc ALK dương tính

PEMBROLIZUMAB dưới dạng đơn trị liệu được chỉ định trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển tại chỗ hoặc di căn ở người lớn có khối u biểu hiện PD-L1 với điểm số tỷ lệ khối u (TPS) ≥ 1% và những người đã nhận được ít nhất một phác đồ hóa trị liệu trước đó Những bệnh nhân có đột biến khối u EGFR hoặc ALK dương tính cũng nên được điều trị nhắm đích trước khi dùng KEYTRUDA

PEMBROLIZUMAB, phối hợp với pemetrexed  và carboplatin , được chỉ định trong điều trị bước một cho các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), không phải tế bào vảy, di căn.

U lympho Hodgkin kinh điển (cHL)

PEMBROLIZUMAB dưới dạng đơn trị liệu được chỉ định để điều trị cho các bệnh nhân người lớn bị u lympho Hodgkin kinh điển (cHL) tái phát hoặc kháng trị đã thất bại với ghép tế bào gốc tự thân (ASCT) và với bretuximab vedotin (BV) hoặc những người không

đủ điều kiện để ghép và đã thất bại với bretuximab vedotin.

Ung thư biểu mô đường tiết niệu (Urothelial Carcinoma)

PEMBROLIZUMAB dưới dạng đơn trị liệu được chỉ định để điều trị ung thư biểu mô đường tiết niệu tiến triển tại chỗ hoặc di căn ở người lớn đã điều trị trước đây bằng hóa trị liệu có chứa platin.

PEMBROLIZUMAB dưới dạng đơn trị liệu được chỉ định để điều trị ung thư biểu mô đường tiết niệu tiến triển tại chỗ hoặc di căn ở người lớn không đủ điều kiện để dùng hóa trị liệu có chứa cisplatin.

Ung thư đầu và cổ

PEMBROLIZUMAB được chỉ định để điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đầu và cổ (HNSCC) tái phát hoặc di căn với bệnh tiến triển khi đang dung hoặc sau hóa trị liệu có chứa platin.

Ung thư dạ dày

PEMBROLIZUMAB được chỉ định để điều trị cho các bệnh nhânung thư biểu mô tuyến dạ dày hoặc ung thư biểu mô tuyến vùng nối dạ dày – thực quản tiến triển tại chỗ hoặc di căn tái phát có khối u biểu hiện PD-L1 [Điểm số kết hợp dương (CPS)≥1] khi được xác định bởi một xét nghiệm đã được thẩm định, với bệnh tiến triển khi đang dùng hoặc sau 2 hay nhiều bước điều trị trước đó bao gồm hóa trị liệu có chứa fluoropyrimidine và platin và nếu thích hợp, liệu pháp nhắm trúng đích HER2/neu

BÁO CÁO CA BỆNH U LYMPHO HODGKIN ĐIỀU TRỊ VỚI PEMBROLIZUMAB

TẠI BV HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TW

CA BỆNH 1

PET/CT)

5/2018: tái phát lần 4

◦Chẩn đoán: ULP Hodgkin tái phát lần 4 (đã ghép TBG tự thân)

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Sau 1 đợt Đỡ thiếu máu

- CLVT ổ bụng còn ms hạch nhỏ mặt trước ĐMCB, so với phim trước điều trị thấy giảm

rõ rệt Ko còn tổn thương thâm nhiễm phì đại cơ thắt lưng chậu P

- CLVT ngực: Xuất hiện đám thâm nhiễm mới ở đáy phổi T kt 22mm, ms nốt nhỏ phổi P.

Sau 5 đợt Thiếu máu (-)

CA BỆNH 2

lui bệnh 1 phần;

6/2015;

tháng/đợt.

 7/2018: BN ho khan nhiều, ngứa da, vã mồ hôi đêm

CLVT: Nhiều hạch tập trung vùng rốn phổi 2 bên, hạch hố nách T 14mm Hạch rải rác

cuống gan và dọc theo mạch máu lớn ổ bụng, đk max 10mm.

◦Chẩn đoán: ULP Hodgkin tái phát/dai dẳng

CA BỆNH 3

◦ Bệnh nhân nữ, 28 tuổi

◦ BN được chẩn đoán ULP Hodgkin từ 11/2012, điều trị ABVD tại viện K, lui bệnh hoàn toàn;

◦ Tái phát 10/2014, chuyển viện Huyết học điều trị 4 đợt BEACOPP, lui bệnh hoàn toàn

◦ BN được ghép TBG đồng loài từ anh trai phù hợp HLA 9/2015 Sau ghép có GvHD tại phổi (Viêm phế quản phổi tắc nghẽn mức độ nặng)

5/2018: Tái phát sau ghép đồng loài 32 tháng

khan nhiều, không có hạch ngoại vi Đau xương toàn thân, đau nhiều CS thắt lưng.

◦ PET/CT (5/2018): Hạch lớn chạc 3 khí phế quản, cạnh thực quản KT 20 mm, tổn thương dạng dải nhu mô phổi thùy trái Tổn thương mới tiêu xương, phá vỡ vỏ xương, xâm lấn phần mềm xung

quanh thân và cung sau đốt sống L1 , SUVmax 15.7 Khối tăng tỷ trọng dưới da vùng mông phải KT

10 x 30 mm, SUV max 3.7.

◦ BN được sinh thiết u đốt sống L1, GPB + HMMD chẩn đoán U Lympho Hodgkin.

◦ Chẩn đoán: ULP Hodgkin tái phát sau ghép TBG đồng loài

Corticoid Sau đợt 3 bệnh nhân có suy thận.

PHẢN ỨNG PHỤ TRÊN DA

◦ Pembrolizumab cho thấy hiệu quả rõ rệt ở cả 3 bệnh nhân: 2 BN tái phát sau ghép tự thân, 1 BN tái phát sau ghép đồng loài;

◦ 1 BN có tác dụng phụ trên da và thận, mức độ trung bình và đáp ứng với corticoid;

◦ Cách dùng thuốc đơn giản: Pha truyền tĩnh mạch trong 30 phút.

NHẬN XÉT CHUNG

TÁC DỤNG PHỤ LIÊN QUAN MIỄN DỊCH

◦ Phản ứng da liên quan miễn dịch mức độ nặng đã được báo cáo ở bệnh nhân điều trị với Pembrolizumab

◦ Các ca có triệu chứng Stevens-Johnson syndrome (SJS) và toxic epidermal necrolysis (TEN), 1 vài ca tử vong cũng được báo cáo ở bệnh nhân điều trị với Pembrolizumab.

Continued on next slide

LƯU Ý NGƯNG THUỐC

◦ Ngưng dùng tạm thời Pembrolizumab khi có biến chứng:

- Viêm phổi kẽ - trung bình

- Viêm đại tràng - trung bình hoặc nặng

- Viêm thận - trung bình

- Các bệnh nội tiết - nặng hoặc đe dọa tính mạng

- Viêm gan có: Tăng AST hoặc ALT > 3 đến 5 lần giới hạn trên của trị số bình thường hoặc bilirubin toàn phần > 1,5 đến 3 lần.

- Bắt đầu dùng lại Pembrolizumab ở bệnh nhân khi phản ứng có hại thuyên giảm đến độ 0-1.

XỬ TRÍ TÁC DỤNG PHỤ

Dựa trên mức độ nặng của triệu chứng

(prednisone 1-2 mg/kg/ngày hoặc tương đương)

liều từ từ trong thời gian ≥ 1 tháng sau khi độc tính lui về độ ≤ 1

Slide credit: clinicaloptions.com

NGƯNG THUỐC VĨNH VIỄN

◦ Độc tính đe dọa tính mạng (Độ 3, 4) trừ các bệnh nội tiết đã cải thiện về Độ 2 hoặc thấp hơn và được kiểm soát bằng hormone thay thế;

NGƯNG THUỐC VĨNH VIỄN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!