2 TB truyenmau (1)

TỔNG QUAN Tai biến hoặc phản ứng truyền máu TM: phản ứng, biểu hiện xảy ra ở người bệnh có liên quan đến truyền máu hoặc các chế phẩm máu... - Điều trị tai biến TM cấp không thể chờ đợ

TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ

TAI BIẾN TRUYỀN MÁU

Khoa Khám bệnh và Điều trị ngoại trú

NỘI DUNG

I TỔNG QUAN

II XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU III MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

TỔNG QUAN

 Tai biến hoặc phản ứng truyền máu (TM): phản ứng, biểu hiện xảy ra ở

người bệnh có liên quan đến truyền máu hoặc các chế phẩm máu

PHÂN LOẠI

• Phản ứng TM cấp: diễn ra từ khi truyền máu và trong vòng 24h sau truyền máu

• Phản ứng TM muộn: diễn ra sau truyền máu 24h

Theo thời gian

• Cơ chế tan máu không do miễn dịch

• Nhiễm khuẩn, virus

• Rối loạn huyết động

PHÂN LOẠI TAI BIẾN TRUYỀN MÁU THEO WHO

- Điều trị tai biến TM cấp không thể chờ đợi đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, khi triệu trứng tai biến đã thể hiện quá rõ ràng.

- Triệu chứng sớm của tai biến TM có thể không đặc hiệu, chưa cho phép xác định chẩn đoán, nhưng rất giá trị giúp định hướng thực hiện các thăm khám, kiểm tra, chỉ định XN giúp chẩn đoán, xử trí phù hợp với từng loại tai biến…

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

XN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

- Đánh giá nguy cơ không hòa hợp miễn dịch: Định nhóm máu

ABO, RhD, XN antiglobulin, sàng lọc

- Định danh kháng thể bất thường, phát hiện tình trạng thiếu hụt

bẩm sinh IgA, kháng thể hệ HLA và kháng thể đặc hiệu BC, TC…

- Đánh giá tính trạng tan máu: Định lượng huyết sắc tố,

haptoglobin, bilirubin, tìm huyết sắc tố niệu,…

- Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn máu, các nguy cơ lây nhiễm

các tác nhân truyền qua đường máu,…

- Tình trạng bất thường về điện giải (K+, Canxi ion hóa, ), quá tải

sắt…

XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU

Xử trí

ban đầu

Xử trí tai biến nhẹ

Xử trí tai biến

trung bình

Xử trí tai biến

nặng

Điều trị đặc hiệu

XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU

Xử trí ban đầu:

Trước bất kỳ dấu hiệu bất thường mới xuất hiện ở người bệnh đang hoặc ngay

sau truyền máu, cần phải:

 Khóa ngay bộ dây truyền máu

 Khám và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh

 Xác định hoặc loại trừ nguy cơ truyền máu không hòa hợp nhóm hồng cầu,

thông qua:

• Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ, định danh người bệnh, nhãn túi máu, chế phẩm

máu, kết quả định nhóm máu tại giường bệnh,…;

• Định nhóm máu ABO mẫu máu mới lấy từ người bệnh và từ đơn vị máu truyền

 Xác định mức độ tai biến

Một số việc cần làm để xác định nguyên nhân

- Thực hiện kiểm tra, đối chiếu các loại hồ sơ có liên quan

- Thực hiện tại giường: Định nhóm máu ABO từ người bệnh và đơn vị máu sau khi

có biểu hiện tai biến TM

- Thu thập các mẫu bệnh phẩm gồm: Mẫu máu người bệnh trước truyền và sau

truyền, mẫu nước tiểu

- Gửi mẫu bệnh phẩm làm XN huyết học (TPTTBM, đông máu,…), sinh hóa máu và nước tiểu (chức năng gan, thận, điện giải,…), vi sinh (nhuộm gram, cấy máu,…)

- Gửi đơn vị máu kèm bộ dây TM và các bệnh phẩm có liên quan cho khoa, phòng

XN cấp phát máu làm các XN về miễn dịch nhóm máu, điều tra về bất đồng miễn dịch TM.

PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH

1 Phản ứng mức độ nhẹ:

 LS: ngứa, nổi mề đay nhẹ dưới 25% diện tích cơ thể

 Xử trí:

- Giảm tốc độ truyền máu

- Sử dụng thuốc kháng histamin: diphenhydramine 25-50mg uống hoặc tiêm TM tùy mức độ nghiêm trọng của phản ứng

- Nếu LS không cải thiện sau 30 phút thì nên chuyển sang XT như mức độ

trung bình

PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH

2 Phản ứng mức độ trung bình:

Các phản ứng

- Phản ứng quá mẫn mức độ TB- nặng: mày đay nặng

- Phản ứng sốt không do tan máu

LS: ngứa toàn thân, nổi mề đay toàn than, rét run, sốt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, khó thở mức độ nhẹ, đau đầu

Xử trí:

- Ngừng truyền máu và duy trì đường truyền TM bằng NaCl 0,9%

- Điều trị thuốc: + tiêm kháng histamin: chlopheniramin 0,1 mg/kg và paracetamol:10mg-15mg/Kg (500mg-1g)

+ Corticoid TM và thuốc giãn PQ nếu có dấu hiệu phản vệ hoặc co thắt phế quản

- Theo dõi và thu thập nước tiểu trong 24h tiếp theo để tìm dấu hiệu tan máu và gửi cho phòng XN

- Nếu LS không cải thiện sau 15 phút thì nên chuyển sang XT như mức độ nặng

PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH

3 Phản ứng mức độ nặng:

 Các phản ứng:

- Tan máu cấp trong lòng mạch

- Nhiễm khuẩn chế phẩm máu và shock nhiễm khuẩn

- Quá tải tuần hoàn( Transfusion associated circulatory overload -TACO)

- Tổn thương phổi cấp do truyền máu (Transfusion related acute lung injury -TRALI)

 LS: biểu hiện của shock hoặc tai biến nặng:

- Sốt, hạ HA (giảm ≥20% HA tối đa), nhịp nhanh( tăng ≥ 20% nhịp tim)

- Tiểu ra hemoglobin, chảy máu không giải thích được (DIC)

- Khó thở/ suy hô hấp, đau ngực, đau cùng thắt lưng

3 Phản ứng mức độ nặng:

 Xử trí: ngay lập tức vì đe dọa tính mạng

- Ngừng truyền máu

- Truyền TM bằng NaCl 0,9% để duy trì HA tối đa phù hợp

- Duy trì đường thở với hỗ trợ oxy áp lực cao qua mask

- Tiêm adrenalin 0,01mg/kg bằng tiêm bắp chậm

- Báo cáo BS điều trị và ngân hàng máu ngay lập tức: gửi túi máu và dây truyền máu, mẫu nước tiểu

và mẫu máu mới của BN từ TM đối diện với TM dùng truyền máu; giấy chỉ định XN tới ngân hàng máu và phòng XN để tìm nguyên nhân TD nước tiểu 24h, TD lượng dịch vào và đầu ra

- Sử dụng corticoid tĩnh mạch và thuốc giãn phế quản nếu người bệnh có tiền sử hoặc có dấu hiệu hen phế quản ( salbutamol khí dung)

- Lợi tiểu: furosemide (1mg/kg )

- Điều trị rối loạn đông máu rải rác nội mạch (DIC), tùy theo giai đoạn tăng đông (dùng thuốc chống đông) hoặc giảm đông (KTC, HT, Cryo)

- BN có thiểu niệu hoặc vô niệu, có suy thận cấp, cân duy trì cân bằng dịch, bổ sung thuốc vận mạch, lợi tiểu, hoặc chạy thận nếu có chỉ định.

- Chống nhiễm khuẩn bằng KS phổ rộng nếu có nhiễm trùng máu

- Xử trí phù hợp theo tình trạng lâm sàng và loại tai biến

PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH

Đồng thời với thực hiện xử trí chung, cần nhanh chóng xác định loại tai biến để bổ sung bằng các

điều trị đặc hiệu

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

1 Phản ứng dị ứng : Chiếm 1-3%.

- Tỷ lệ: 0.42% do truyền KHC, 3.04% KTC, 3.15% HT

 Cơ chế: thường do phản ứng với protein trong huyết tương người cho

 LS: xảy ra nhanh sau truyền

- Ngứa, ban đỏ, mề đay, triệu chứng hô hấp trên nhẹ (ho, khò khè)…

 XT:

- Ngừng truyền máu

- Sử dụng thuốc kháng histamin: diphenhydramine 25-50mg uống hoặc tiêm tùy mức độ nghiêm trọng của phản ứng

- Tiếp tục truyền máu bình thường nếu không tiến triển nặng thêm trong 30 phút tiếp theo.

 Dự phòng: nếu BN bị mề đay tái diễn khi truyền máu, có thể sử dụng thuốc kháng histamin hay coriticoid trước truyền; loại bỏ bớt huyết tương hay lọc BC chế phẩm máu.

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

2 Phản ứng sốt không do tan máu : Chiếm 0.1-1%.

- Tỷ lệ: 1/300 do truyền KHC, 1/20 KTC

 Cơ chế: kháng thể của bệnh nhân chống lại bạch cầu và cytokins trong chế phẩm máu

 LS: xảy ra trong hay tới 4h sau truyền máu

- Sốt, gai rét, rét run Sốt ≥ 38 độC và/hoặc tăng trên 1 độC trong truyền máu

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

3 Nhiễm khuẩn túi máu và shock nhiễm khuẩn: Chiếm 0.1-1%.

-Nhiễm trùng huyết chiếm ít nhất 10% của tử vong liên quan tới truyền máu

-Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn hay gặp với KTC do lưu trữ của chúng ở 20-24ºC

-Khoảng hai phần ba là Gram dương và một phần ba Gram âm

 Cơ chế: vi khuẩn trên da người cho máu trong quá trình lấy máu (thường do staphylococci),

- Người cho máu có nhiễm khuẩn huyết khi lấy máu, sai sót trong quá trình vận chuyển và sản xuất, túi máu bị thủng, quá trình làm tan đông huyết tương và tủa lạnh đã nhiễm khuẩn

 LS: có thể xuất hiện sớm sau khi truyền hoặc sau vài giờ với biểu hiện LS của nhiễm khuẩn huyết hay shock nhiễm khuẩn

- Sốt cao đột ngột, rét run, nhịp tim nhanh, hạ HA, buồn nôn, nôn, khó thở, DIC

 XT:

-Ngừng truyền máu

-Cấy máu, túi máu và dây máu, kháng sinh đường tĩnh mạch.

-Shock nhiễm khuẩn: điều trị tích cực theo phác đồ chống sock nhiễm khuẩn, cấy máu và định danh vi khuẩn.

 Dự phòng: Nếu BN bị tái diễn khi truyền máu có thể dự phòng bằng hạ sốt hay corticoid trước truyền; loại bỏ bớt huyết tương và lọc bạch cầu.

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

4 Phản ứng tan máu cấp:

- 1/38.000 KHC không hòa hợp nhóm ABO do truyền máu sai cho BN

- Tỷ lệ tử vong: 1/1.800.000, chỉ có dưới 10% tử vong vì truyền máu không hòa hợp nhóm ABO; trên 50% hồi phục hoàn toàn

-Nguy cơ tử vong liên quan với lượng máu không hòa hợp được truyền

Cơ chế: thường do truyền máu không hòa hợp nhóm máu ABO Kháng thể thường là IgG hoặc IgM chống lại kháng nguyên A hoặc B trong hồng cầu truyền vào, HC người cho bị ngưng kết bởi kháng thể trong HT người nhận với sự có mặt của bổ thể gây tan máu

LS: xuất hiện ngay khi vừa truyền máu, 1 lượng nhỏ 5-10ml có thể gây phản ứng rất nặng

- Biểu hiện của shock và tan máu cấp trong long mạch (đái huyết sắc tố, vô niệu), DIC

XT: điều trị shock, tình trạng tan máu cấp, DIC (điều trị như XT mức độ nặng)

Dự phòng: điền đầy đủ và đúng quy cách ống nghiệm đựng mẫu máu và phiếu dự trù máu

-Kiểm tra đối chiếu túi máu và họ tên BN trước truyền

-Định nhóm máu tại giường BN

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

5 Phản ứng phản vệ:

- Tỷ lệ: 1/20.000-50.000

Cơ chế: hiếm gặp, do người bệnh thiếu hụt bẩm sinh IgA và tạo ra kháng thể IgE chống lại

KN của IgA có trong huyết tương được truyền, các cytokine của huyết tương có thể là

nguyên nhân gây co thắt phế quản và co mạch trên một số BN được truyền máu

LS: Xảy ra trong vòng vài phút sau khi bắt đầu truyền máu và được đặc trưng bởi: Suy tim, suy hô hấp; BN không sốt

- Shock phản vệ có khả năng gây tử vong nếu không được xử trí nhanh chóng và tích cực

XT: ngừng truyền, điều trị sock phản vệ

Dự phòng:

-Truyền HC rửa, truyền máu từ người thiếu IgA trong trường hợp BN bị thiếu hụt IgA bẩm sinh

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

6 Quá tải tuần hoàn ( Transfusion associated circulatory overload -TACO)

- Tỷ lệ: 1% truyền máu, tỷ lệ tử vong: 1.4-8.3%

 Nguyên nhân: truyền nhiều, truyền nhanh chế phẩm máu ở bệnh nhân suy tim, suy thận, người già và trẻ em suy tim và phù phổi cấp

 LS: xảy ra 3-6h sau truyền máu.

- Khó thở, xanh tím, nổi phồng tĩnh mạch, nhịp tim nhanh, HA cao, biểu hiện suy tim và phù phổi cấp

 XT: ngừng truyền máu và dịch, để BN ở tư thể nửa ngồi, thở oxy và lợi tiểu.

 Dự phòng:

-Không truyền quá nhiều và nhanh các chế phẩm máu

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng cấp tính)

7 Tổn thương phổi cấp do truyền máu ( Transfusion-Related Acute Lung Injury - TRALI)

- Tỷ lệ: 1/10.000 truyền máu, tỷ lệ tử vong: 10-20%

 Cơ chế: do huyết tương người cho có chứa kháng thể chống lại bạch cầu của BN (người cho thường là phụ nữ sinh con nhiều lần) Phản ứng kháng nguyên-kháng thể làm ngưng tập bạch cầu, tiểu cầu ở vi mạch phổi, giải phóng ra các chất hoạt mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và tế bào máu dẫn đến phù phổi cấp

 LS: khởi phát 1-6h sau truyền máu.

- Khó thở, suy hô hấp, có thể trụy mạch, sốt, XQ: đám mờ lan tỏa

 XT: ngừng truyền, điều trị corticoid, điều trị hồi sức tích cực.

 Dự phòng:

-Lọc bạch cầu, truyền máu từng phần

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng Muộn)

1 Phản ứng tan máu muộn

-8%BN sẽ hình thành KT đồng miễn dịch hồng cầu mới được phát hiện trong 6 tháng đầu

-1/6715 đơn vị KHC có liên quan đến phản ứng truyền máu muộn

Cơ chế: do bất đồng miễn dịch kháng nguyên HC bởi các nhóm máu ngoài hệ ABO: Kell, Duffy,

Kidd, Rh…ở BN truyền máu nhiều lần, chửa đẻ nhiều lần; được kích thích miễn dịch sau truyền máu, tăng nhanh hiệu giá kháng thể đồng miễn dịch và có thể gây tan máu nhẹ

LS: Xảy ra 5-10 ngày hay muộn hơn sau truyền máu: sốt, thiếu máu, vàng da

- XN: kiểm tra lại nhóm máu BN, XN coombs TT, sàng lọc KTBT, bil gián tiếp tăng

XT: phụ thuộc vào LS

Dự phòng:

-Sàng lọc KTBT; chọn lựa đơn vị máu hòa hợp

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng Muộn)

2 Bệnh ghép chống chủ do truyền máu

-Hiếm gặp, tỷ lệ tử vong >90%

Cơ chế: do các lympho T của máu người cho truyền cho người nhận suy giảm miễn dịch hoặc khi truyền máu người cho đồng hợp tử HLA với haplotype của người nhận Các lympho này phản ứng với kháng nguyên tương đồng tổ chức của người nhận tạo ra lymphocyte độc hoặc hoạt hóa TCD4 làm sản xuất các Cytokin gây hủy hoại tổ chức người nhận

LS: Xảy ra 1-2 tuần sau truyền máu

- Sốt, nổi ban ngoài da và bong vảy, tiêu chảy, viêm gan, giảm 3 dòng tế bào máu

XT: điều trị thuốc ức chế miễn dịch

Dự phòng:

-Chiếu xạ máu và chế phẩm máu trước truyền cho BN suy giảm miễn dịch

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng Muộn)

3 Ban xuất huyết sau truyền máu

- Tỷ lệ: 1/100.000

Cơ chế: do miễn dịch đồng loài với kháng nguyên tiểu cầu sau truyền máu, ở BN chửa đẻ nhiều lần có kháng nguyên HPA-1a âm tính

LS: Xảy ra đột ngột sau 5-12 ngày sau truyền máu

-Biểu hiện XH theo mức độ giảm TC

-TC < 10G/l trong 80% trường hợp

-Chẩn đoán xác định khi có kháng thể anti HPA-1a

XT:

-Immunoglobulin TM 1g/kg/ngày x2 ngày

-Trao đổi huyết tương

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng Muộn)

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng Muộn)

5 Các bệnh nhiễm trùng lây qua đường truyền máu

 Dự phòng:

• Tìm nguồn cho máu an toàn

• Bổ sung Xn có độ nhạy cao để rút ngắn giai đoạn cửa sổ

• Thực hiện truyền máu từng phần, lọc bạch cầu

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (phản ứng Muộn)

6 Biến chứng do truyền máu khối lượng lớn

- Thay toàn bộ thể tích máu của người nhận bằng chế phẩm tương đương hay truyền trên 10KHC trong 24h

Toan hóa máu, tăng kali, độc citrate, giảm canxi máu, giảm các yếu tố đông máu, giảm TC, DIC, hạ thân nhiệt

- Biểu hiện LS và XT: LS rất đa dạng

• Sau xử trí tai biến cần tìm nguyên nhân gây tai biến truyền máu, báo cáo tai biến

để khắc phục nguy cơ gây tai biến TM sau này.