QUY TRÌNH, THỦ tục KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THÁI BÌNH năm 2019

Các bệnh viện trên toàn quốc đã áp dụng nhiều biện pháp như tăngthêm phòng khám, triển khai hệ thống công nghệ thông tin… Tuy nhiên,trong quá trình thực hiện chính sách BHYT có một số vư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ LAN

QUY TRÌNH, THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Hà Nội – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ LAN

QUY TRÌNH, THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2019

Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện

Mã số: 8720802

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Vũ Khắc Lương

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

GS.TS Trương Việt Dũng

Hà Nội – Năm 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú 3

1.1.1 Khái niệm về quy trình 3

1.1.2 Hướng dẫn của Bộ y tế quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh 3

1.3.2 Tại Việt Nam 9

1.4 Thuận lợi, khó khăn thực hiện quy trình thủ tục KCB BHYT ngoại trú 10

1.4.1 Trên thế giới 10

1.4.2 Tại Việt Nam 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 16

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu, chọn mẫu 17

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 19

2.4 Các kỹ thuật trong nghiên cứu 27

2.5 Quy trình thu thập số liệu 27

2.6 Các sai số có thể gặp và biện pháp khống chế sai số 28

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 28

2.8 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Mô tả thực hiện quy trình, thủ tục KCB BHYT ngoại trú 30 3.3 Thuận lợi, khó khăn trong thực hiện quy trình khám chữa bệnh

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN, 41 KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bổ mẫu điều tra người bệnh KCB BHYT 18Bảng 2.2 Bảng biến số, chỉ số cho mục tiêu 1 19Bảng 2.3 Biến số, chỉ số cho mục tiêu 2 21Bảng 3.1 Thông tin chung người bệnh KCB BHYT tham

gia 30Bảng 3.2 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu định tính 31Bảng 3.3 Mô tả quy trình KB BHYT ngoại trú tại khâu tiếp đón 33Bảng 3.4 Mô tả quy trình KB BHYT ngoại trú tại khâu khám lâm sàng,

chẩn đoán 33Bảng 3.5 Mô tả quy trình KB BHYT ngoại trú tại nơi xét nghiệm 34Bảng 3.6 Mô tả quy trình KB BHYT ngoại trú tại bệnh viện tại nơi thanh

toán viện phí, phát lĩnh thuốc 34Bảng 3.7 Mô tả mức độ thái độ CBYT đối với NB 35Bảng 3.8 Mô tả mức độ thời gian chờ đợi quy trình, thủ tục KCB BHYT 36Bảng 3.9 Mô tả mức độ thời gian khám tư vấn bệnh 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Mức độ thuận tiện nhận các giấy kết quả xét nghiệm /xquang/

siêu âm mang lại phòng khám ban đầu 37Biểu đồ 3.3 Mức độ thuận tiện đóng tiền chỉ định CLS BHYT không chi

trả và tiền đồng chi trả BHYT nhiều lần 38Biểu đồ 3.4 Thực trạng NB mua thuốc ngoài BHYT 38

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Quy trình, thủ tục KCB BHYT ngoại trú tại Khoa khám bệnh Bệnhviện đa khoa tỉnh Thái Bình 32

DANH MỤC HỘP

Hộp 3.1 Ý kiến của lãnh đạo bệnh viện về thuận lợi, khó khăn thực hiện

quy trình, thủ tục KCB BHYT tại KKB BVĐKTTB 39Hộp 3.2 Ý kiến của cán bộ y tế về thuận lợi, khó khăn thực hiện quy trình,

thủ tục KCB BHYT tại KKB BVĐKTTB 39Hộp 3.3 Ý kiến của cán bộ phụ trách BHYT phòng KHTH về thuận lợi,

khó khăn thực hiện quy trình, thủ tục KCB BHYT tại KKBBVĐKTTB 39Hộp 3.4 Ý kiến của NB về thuận lợi, khó khăn thực hiện quy trình, thủ

tục KCB BHYT tại KKB BVĐKTTB 40

Hiện nay số người tham gia BHYT ngày càng tăng tỷ lệ bao phủ đạt87,6% dân số Công tác tổ chức khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán chiphí KCB BHYT đã được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục trongKCB Các bệnh viện trên toàn quốc đã áp dụng nhiều biện pháp như tăngthêm phòng khám, triển khai hệ thống công nghệ thông tin… Tuy nhiên,trong quá trình thực hiện chính sách BHYT có một số vướng mắc trong việctriển khai và thực hiện KCB BHYT, đặc biệt về quy trình, thủ tục KCBBHYT, chưa đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT.Ước tính khoảng 44% người khảo sát cho rằng có quá nhiều thủ tục khi điKCB hoặc thủ tục thanh toán BHYT phức tạp

Thực tế tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, quy trình khám bệnh đãđược cải tiến liên tục như cải tạo cơ sở hạ tầng, tăng thêm phòng khám, tăngcường ứng dụng công nghệ thông tin, nhân viên hướng dẫn, cải tiến quy trìnhlấy mẫu xét nghiệm Tuy nhiên, phần mềm quản lý chưa hoàn thiện, các kếtquả chẩn đoán hình ảnh chưa được liên thông, phần mềm quét thẻ còn chậmthông tin nhiều khi không khớp, thời gian chờ khám của người bệnh (NB)BHYT còn cao, thủ tục KCB BHYT còn rườm rà, thiếu sự thống nhất giữabệnh viện và cơ quan BHYT Thực trạng quy trình, thủ tục khám chữa bệnh

ngoại trú cho bệnh nhân BHYT tại khoa khám bệnh thực hiện như thế nào?Liệu rằng người bệnh có thẻ BHYT và chính cán bộ y tế (CBYT) tại bệnhviện gặp thuận lợi, khó khăn gì trong thực hiện quy trình, thủ tục trên? Nhữngviệc làm được và chưa làm được của bệnh viện trong việc thực hiện quy trình,thủ tục này là gì? Nghiên cứu sẽ góp phần cải tiến quy trình, thủ tục trên đâyđồng thời nâng cao chất lượng KCB, tăng sự hài lòng của CBYT cũng nhưNB.

Vì vậy, đề tài: "Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoạitrú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2019" được tiến hành

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1 Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú

1.1.1 Khái niệm về quy trình

Quy trình là trình tự (thứ tự, cách thức) thực hiện một hoạt động đãđược quy định, mang tính chất bắt buộc đáp ứng những mục tiêu cụ thể củahoạt động quản trị (quản lý và cai trị)

1.1.2 Hướng dẫn của Bộ y tế quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh

Bước 1: Tiếp đón người bệnh

+ Lấy số thứ tự để làm thủ tục khám bệnh

+Xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT), giấy tờ tùy thân có ảnh, hồ sơchuyển viện hoặc giấy hẹn tái khám

+ Nhận phiếu khám bệnh và số thứ tự tại buồng khám

Bước 2: Khám lâm sàng và chẩn đoán

Khám lâm sàng, chẩn đoán và chỉ định điều trị

+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh

+ Vào khám khi được thông báo

Khám lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán và chỉ định điều trị

+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh

+ Vào khám khi được thông báo

+ Nhận phiếu chỉ định xét nghiệm từ bác sĩ khám

+ Đến nơi lấy mẫu xét nghiệm, nộp phiếu chỉ định xét nghiệm và chờđến lượt

+ Phối hợp với kỹ thuật viên xét nghiệm để lấy mẫu xét nghiệm

+ Quay về buồng khám bệnh, chờ đến lượt

+Nhận chỉ định điều trị, đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trả viện p

hí hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế

Khám lâm sàng, thực hiện kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán bệnh và chỉ định điều trị

+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh

+ Vào khám khi được thông báo

+ Nhận phiếu chỉ định kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ bác sĩ khám

+ Đến nơi làm kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nộp phiếu chỉ định và chờđến lượt

+ Phối hợp theo chỉ dẫn của kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh để thựchiện kỹ thuật

+ Chờ nhận kết quả chẩn đoán hình ảnh, quay lại buồng khám và nộp kếtquả chẩn đoán hình ảnh cho buồng khám, chờ bác sĩ khám chẩn đoán và chỉđịnh điều trị

+ Nhận chỉ định điều trị hoặc đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trả việnphí hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế

Khám lâm sàng, thực hiện kỹ thuật thăm dò chức năng, chẩn đoán bệnh và chỉ định điều trị

- Trách nhiệm của người bệnh

+ Chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh

+ Vào khám khi được thông báo

+ Nhận phiếu chỉ định kỹ thuật thăm dò chức năng từ bác sĩ khám

+ Đến nơi làm kỹ thuật thăm dò chức năng, nộp phiếu chỉ định và chờđến lượt

+ Phối hợp theo chỉ dẫn của bác sĩ, kỹ thuật viên để thực hiện kỹ thuật.+ Chờ nhận kết quả thăm dò chức năng và quay lại buồng khám

+ Nộp kết quả chẩn đoán hình ảnh cho buồng khám, chờ bác sĩ khámchẩn đoán và chỉ định điều trị.

+ Nhận chỉ định điều trị hoặc đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trảviện phí hoặc đồng chi trả bảo hiểm y tế

Các trường hợp thực hiện khám lâm sàng và có chỉ định làm 1, 2 hoặc 3 kỹ thuật cận lâm sàng phối hợp (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng), thực hiện kỹ thuật hoặc chuyển khám chuyên khoa

Người bệnh và bệnh viện phải thực hiện theo trình tự các bước như trên, đồng thời, bác sĩ khoakhám bệnh hoặc nhân viên tại buồng khám phải hướng dẫn cụ thể

Bước 3: Thanh toán viện phí

+ Nộp phiếu thanh toán (mẫu 01/BV)

+ Xếp hàng chờ đến lượt thanh toán

+ Nộp tiền cùng chi trả và nhận lại thẻ BHYT

Bước 4: Phát và lĩnh thuốc

+ Nộp đơn thuốc tại quầy phát thuốc

+ Kiểm tra, so sánh thuốc trong đơn và thuốc đã nhận

+ Nhận đơn thuốc, thuốc và ký nhận

1.2 Thủ tục KCB BHYT ngoại trú

1.2.1 Khái niệm về thủ tục

Thủ tục là phương thức, cách thức giải quyết công việc theo một trình

tự nhất định, một thể thống nhất bao gồm các nhiệm vụ liên quan chặt chẽ vớinhau nhằm đạt được kết quả mong muốn

- Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện BHYT số BTC ngày 24/11/2014

41/2014/TTLT-BYT Nghị định số 146/2018/NĐ41/2014/TTLT-BYT CP ngày 17/10/2018

Theo Luật Bảo hiểm y tế 2008, quy định thủ tục KCB BHYT như sau : Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh;thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh về nhânthân, đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ

sở nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ theo quy định trướckhi ra viện

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơchuyển viện của cơ sở KCB

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYTphải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB

Năm 2014, Thủ tục KCB BHYT được bổ sung, làm rõ thêm theo điều

8, chương III Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện BHYT số41/2014/TTLT-BYT-BTC

- Trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT Trường hợpkhông xuất trình thẻ BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấykhai sinh

- Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻBHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT vàmột loại giấy tờ chứng minh về nhân thân

- Người đã hiến bộ phận cơ thể đến KCB phải xuất trình các giấy tờ theoquy định Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT,thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và NB hoặc thân nhân của NB kýxác nhận vào hồ sơ

- Người tham gia BHYT đến KCB mà không phải trong tình trạng cấpcứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo cáchình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được KCB ban đầu tại cơ

sở y tế cùng tuyến với cơ sở đăng ký KCB ban đầu, phải xuất trình các giấy tờtheo quy định và một trong các giấy tờ: Giấy công tác, quyết định cử đi học,giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú

- Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) không được quy địnhthêm thủ tục hành chính trong KCB BHYT, ngoài các thủ tục quy định tạiđiều này

Ngày 17/10/2018, chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CPchỉnh sửa, bổ sung về quy định thủ tục KCB BHYT Theo đó, khoản 1 điều 15quy định: Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT cóảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờtùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận củaCông an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lýhọc sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác

Như vậy các loại giấy tờ chứng minh nhân thân mang theo khi làm thủ tục KCB BHYT đã được làm rõ và mở rộng, thuận tiện hơn cho NB khi KCB BHYT

1.3 Quy trình, thủ tục khám chữa bệnh tại các bệnh viện hiện nay

1.3.1 Trên thế giới

Theo các nghiên cứu trên thế giới về quy trình thủ tục KCB cho thấy: Ởmột số nước trong khu vực Châu Á, NB cũng có tình trạng chờ khám bệnhkéo dài tương tự như ở Việt Nam Ở Trung Quốc chưa kể thời gian khámbệnh, chỉ tính thời gian chờ để được tới lượt làm thủ tục đăng ký khám bệnhtrung bình của Bệnh viện tuyến 3 là 86 phút, tối đa có trường hợp lên tới 13,5giờ

Tình trạng quá tải người bệnh của một số bệnh viện trên thế giới chủyếu chỉ xảy ra tại các khu vực cấp cứu, khoa khám bệnh và ảnh hưởng củavấn đề đó đối với hiệu quả hoạt động của bệnh viện, việc đảm bảo chất lượngchuyên môn và ảnh hưởng tới chính sức khỏe của nhân viên y tế Tại phòngkhám hay khu vực điều trị ngoại trú, do người bệnh đã đặt lịch khám theo hẹnnên không có tình trạng quá tải xảy ra, các tác giả đề cập tới thời gian chờ đợi

để khám bệnh Thời gian chờ đợi được Virtanen đề cập đến trong nghiên cứucủa mình về quy trình chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện

Nghiên cứu của Thomas W Chapman năm 1995 tại Mỹ về rào cản củaBHYT cho thấy một số khó khăn trong KCB BHYT: Sự phức tạp trong hệthống chăm sóc y tế như các quy định về giấy tờ, vị trí các cơ sở KCB; thái độCBYT chưa tốt, chưa nhạy cảm đáp ứng được nhu cầu của NB; nhiều NBnhận xét quy trình thủ tục nhiều nơi còn máy móc và chậm chạp- một sốngười cho biết họ phải mất nhiều tuần để đặt lịch khám thai trước khi sinh,điều đó khiến họ khó ghi nhớ lần thăm khám đó Hay NB gặp khó khăn docác cơ sở y tế thường duy trì giờ giấc cứng nhắc, không linh hoạt, không điềuchỉnh theo nhu cầu của NB Nhiều người cho biết họ mất nhiều thời gian đểchờ đợi trong phòng chờ, trong khi chỉ gặp bác sĩ 10 phút, sau đó họ có thể bịchuyển tới một bác sỹ khác Thậm chí, NB cho rằng sự mất cân bằng giới tínhcủa CBYT, thiếu CBYT nữ- điều này tạo ra rào cản tiếp cận chăm sóc y tếcủa họ, đặc biệt là trong các nền văn hóa tồn tại các hệ thống niềm tin truyềnthống và bảo thủ

Từ năm 1990-2005, Amelie Quesnel-Vallee và cộng sự tiến hànhnghiên cứu trên mười quốc gia của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh

tế (OECD) về các rào cản đối với BHYT, cho thấy khó khăn NB do quy trìnhthủ tục KCB BHYT phức tạp; chi phí đồng chi trả cao hay người có bảo hiểm

y tế tư nhân được hưởng dịch vụ tốt hơn so với bảo hiểm công hoặc nhữngngười không có thẻ bảo hiểm

1.3.2 Tại Việt Nam

Trong một báo cáo của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2015 vềkết quả bước đầu thực hiện cải cách hành chính trong cải tiến quy trìnhkhám bệnh theo quyết định số 1313/QĐ- BYT, cho thấy kết quả về giảmthủ tục hành chính trong quy trình khám bệnh: Nhiều Bệnh viện đã thựchiện đăng ký đặt lịch hẹn khám bệnh qua dịch vụ điện thoại hoặc website(16,1% số Bệnh viện), kết quả xét nghiệm của NB được nhân viên y tế trả

về phòng khám của từng bác sĩ tương ứng (52,8% số Bệnh viện) Về cảitiến trong việc sắp xếp, bố trí các bộ phận liên quan trong quy trình khámbệnh: Có đặt bàn quầy và bố trí nhân viên để tiếp đón hướng dẫn NB(96,2% số Bệnh viện), các bộ phận làm thủ tục đăng ký, phòng khám,phòng lấy máu bệnh phẩm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chứcnăng, bộ phận kế toán và phát thuốc được bố trí sắp xếp liên hoàn (80,4%

số Bệnh viện) Với việc thống nhất quy trình khám bệnh, cải cách thủ tụchành chính, sắp xếp liên hoàn… đã giúp rút ngắn thời gian khám bệnh của

NB khám ngoại trú, tránh gây phiền hà Tuy nhiên vẫn còn một số tồn tạitrong việc thực hiện cải tiến quy trình khám bệnh ở một số cơ sở KCB như: Sơ

đồ chỉ dẫn quy trình khám bệnh ở một số nơi còn nhỏ, chưa được treo ở đúngnơi dễ quan sát Do hạn chế về điều kiện cơ sở hạng tầng nên quy trình khámbệnh chưa liên hoàn, thuận tiện Có cải tiến lắp máy ấn số thứ tự, tuy nhiên một

số Bệnh viện vẫn chưa phân luồng ngay tại khâu bấm số thứ tự

Tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất người bệnh phải đóng tiền cận lâmsàng trước đối với người bệnh không có BHYT và có BHYT nhưng chi phícận lâm sàng cao Nếu không thu trước, rất nhiều người bệnh sẽ thực hiện cậnlâm sàng xong và bỏ về, không thanh toán và không lấy thuốc kể cả người có

bảo hiểm y tế đã được giữ thẻ bảo hiểm do đó bệnh viện không thể kiểm soátđược khâu này Đề tài đã được một số tác giả nghiên cứu Tác giả Lê ThanhChiến nghiên cứu "Khảo sát quy trình khám chữa bệnh tại khoa khám bệnh-Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương" đã áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang

để khảo sát giai đoạn của quy trình khám bệnh, thời gian chờ khám bệnh vàcác yếu tố liên quan Kết quả cho thấy thời gian khám bệnh trung bình 4,1giờ Quy trình khám bệnh ngắn nhất là 4 bước và dài nhất là 12 bước Theonghiên cứu của tác giả Hoàng Quốc Hòa trong nghiên cứu “Nâng cao chấtlượng khám chữa bệnh và cải thiện sự hài lòng của người bệnh tại khoa khámbệnh – bệnh viện nhân dân Gia Định” năm 2012 quy trình tối thiểu 4 bướcnếu không làm cận lâm sàng và 5 bước nếu có 1 cận lâm sàng Theo kết quảnghiên cứu Trần Thị Quỳnh Hương và cộng sự trong nghiên cứu tương tựnăm 2013 tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất, kết quả thời gian khám bệnhtrung bình là 3,5 giờ và thời gian khám bệnh trung bình nếu không làm cậnlâm sàng là 2 giờ 25 phút Thời gian này chưa đạt được yêu cầu đề ra theoquyết định 1313/QĐ – BYT ngày 25/4/2013 của bộ Y Tế

1.4 Thuận lợi, khó khăn thực hiện quy trình thủ tục KCB BHYT ngoại trú

1.4.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Thomas W Chapman năm 1995 tại Mỹ về rào cản củaBHYT cho thấy một số khó khăn trong KCB BHYT: Sự phức tạp trong hệthống chăm sóc y tế như các quy định về giấy tờ, vị trí các cơ sở KCB; thái độCBYT chưa tốt, chưa nhạy cảm đáp ứng được nhu cầu của NB; nhiều NBnhận xét quy trình thủ tục nhiều nơi còn máy móc và chậm chạp- một sốngười cho biết họ phải mất nhiều tuần để đặt lịch khám thai trước khi sinh,điều đó khiến họ khó ghi nhớ lần thăm khám đó Hay NB gặp khó khăn docác cơ sở y tế thường duy trì giờ giấc cứng nhắc, không linh hoạt, không điều

chỉnh theo nhu cầu của NB Nhiều người cho biết họ mất nhiều thời gian đểchờ đợi trong phòng chờ, trong khi chỉ gặp bác sĩ 10 phút, sau đó họ có thể bịchuyển tới một bác sỹ khác Thậm chí, NB cho rằng sự mất cân bằng giới tínhcủa CBYT, thiếu CBYT nữ- điều này tạo ra rào cản tiếp cận chăm sóc y tếcủa họ, đặc biệt là trong các nền văn hóa tồn tại các hệ thống niềm tin truyềnthống và bảo thủ [19].

Từ năm 1990-2005, Amelie Quesnel-Vallee và cộng sự tiến hànhnghiên cứu trên mười quốc gia của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh

tế (OECD) về các rào cản đối với BHYT, cho thấy khó khăn NB do quy trìnhthủ tục KCB BHYT phức tạp; chi phí đồng chi trả cao hay người có bảo hiểm

y tế tư nhân được hưởng dịch vụ tốt hơn so với bảo hiểm công hoặc nhữngngười không có thẻ bảo hiểm [20]

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo báo cáo của Lương Ngọc Khuê năm 2017 về những khó khăntrong quy trình KCB BHYT như: Ùn tắc khi rà soát, tra cứu thẻ BHYT do thẻBHYT chưa có ảnh nên khó đối chiếu, phần mềm kiểm thẻ/quét thẻ đôi khitrục trặc, thẻ BHYT đôi khi sai thông tin so với phần mềm.Ứng dụng côngnghệ thông tin- phần mềm còn nhiều hạn chế: Chưa kết nối với các máy xétnghiệm để chuyển dữ liệu kết quả xét nghiệm, không xem được kết quả CLSbằng hình ảnh trên máy tính của Khoa khám bệnh; triển khai đặt lịch khám quađiện thoại, mạng chưa hiệu quả Về vấn đề tài chính- viện phí, còn tình trạng

NB khám BHYT bỏ thẻ, không thanh toán viện phí, khó bỏ quy trình tạm ứngkhi khám và làm CLS Ý thức của NB chưa cao: Khi tới khám chữa bệnhkhông lưu ý để xem hướng dẫn quy trình KCB trước mà luôn chen lấn, xô đẩygây phiền phức, trong quá trình triển khai công tác KCB NB chỉ tập trung đôngtại một thời điểm nên khó phân bố bàn khám [19] Các bệnh viện đa khoatuyến tỉnh nhà cửa đã xuống cấp trầm trọng, một số mơi vẫn còn là nhà cấp

bốn cũ, dây chuyền phục vụ nói chung đều lạc hậu Tình trạng xây dựng, cảitạo mở rộng diễn ra liên tục trong những năm nhưng CSHT vẫn chỉ là một vàihàng mục chắp vá, thiếu đồng bộ Hệ thống kỹ thuật hạ tầng bệnh viện nhưđiện, nước, hệ thống thông tin liên lạc, đường nội bộ trong tình trạng chung

Tỷ lệ các bệnh viện xây mới, bố trí thêm CSVC, TTB, phương tiện phục vụ

NB và hoạt động KKB còn thấp trong khi nhu cầu KCB của NB ngày càngcao Do vậy việc bố trí phóng khám, phòng thực hiện CLS, nơi thu viện phí,quầy phát thuốc… chưa liên hoàn khiến quy trình khám bệnh không theo mộtchiều, tăng khoảng cách đi lại và gây khó khăn cho NB trong việc tìm kiếmkhoa/phòng NB phải đi lại trùng lặp nhiều lần mới thực hiện xong quy trìnhkhám bệnh Đặc biệt nơi lấy bệnh phẩm xét nghiệm có tần suất sử dụng lớnnhưng lại được đặt ở những vị trí xa hoặc khó tìm

Năm 2015, báo cáo của Cục quản lý khám chữa bệnh về kết quả bướcđầu thực hiện cải cách hành chính trong cải tiến quy trình khám bệnh theoquyết định số 1313/QĐ- BYT chỉ ra vẫn còn một số tồn tại trong việc thực hiệncải tiến quy trình khám bệnh ở một số cơ sở KCB như: Sơ đồ chỉ dẫn quy trìnhkhám bệnh ở một số nơi còn nhỏ, chưa được treo ở đúng nơi dễ quan sát Dohạn chế về điều kiện cơ sở hạng tầng nên quy trình khám bệnh chưa liên hoàn,thuận tiện Có cải tiến lắp máy ấn số thứ tự, tuy nhiên một số Bệnh viện vẫnchưa phân luồng ngay tại khâu bấm số thứ tự [17]

Nghiên cứu của Huỳnh Mai năm 2017 tại Bệnh viện đa khoa huyện CaoLãnh, Đồng Tháp cho thấy thuận lợi, khó khăn trong việc thực thi các quiđịnh, chính sách về BHYT như: Trang thiết bị máy móc gần như đầy đủ theoquy định Bộ Y Tế, tuy nhiên còn thiếu máy chụp CT, nên chưa đáp ứng đượchết nhu cầu KCB; thuốc cung ứng dùng cho BHYT luôn đảm bảo cung cấpđầy đủ; sảnh chờ bệnh viện khá nhỏ nên khó khăn vào các ngày đầu tuần và

cuối tuần, lượt NB đến khám bệnh tăng cao dẫn đến việc không đủ ghế ngồichờ, gây khó chịu cho NB đến khám [15].

Năm 2017, nghiên cứu của Tống Thị Song Hương và cộng sự vềđánh giá thực trạng việc triển khai chính sách pháp luật về BHYT tại ViệtNam cho thấy khía cạnh về thủ tục KCB BHYT tai cơ sở y tế thì có 58 %

số người được khảo sát cho rằng các quy định về thủ tục này tại cơ sở y tếhiện nay là phù hợp.70% số người được khảo sát khẳng định việc tổ chức

và chất lượng KCB BHYT tại cơ sở y tế cho NB có thẻ BHYT cơ bản phùhợp và thuận lợi cho NB Tuy nhiên vẫn có khoảng 44% cho rằng có quánhiều thủ tục khi đi KCB hoặc thủ tục thanh toán BHYT phức tạp [1]

Năm 2010, tác giả Nguyễn Vũ Thanh Nhã và cộng sự tiến hành nghiên cứu

"Quy trình khám bệnh tại KKB Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành Phố Hồ ChíMinh" Nghiên cứu định tính được tiến hành nhằm mô tả quy trình khámchữa bệnh của bệnh viện Thông tin được thu thập quan 6 cuộc phỏng vấn sâudựa trên bảng hướng dẫn mô tả quy trình với hai người quản lý của KKB vàbốn người đang làm việc tại 4 khâu tiếp nhận, khám bệnh, xét nghiệm, và cấpthuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy quy trình khám bệnh còn chồng chéo,công việc ở khu khám công và khu gan nặng hơn các khu khác vì phải gánhthêm phần kiểm tra BHYT Bước kiểm tra BHYT phải qua 3 lần: Lần 1 khikhám bệnh, lần hai là khi xét nghiệm và lần ba là khi cấp thuốc Điều này chothấy thủ tục trong đăng ký KCB BHYT còn rườm rà phức tạp Thiếu nhân lực

là những vấn đề lớn làm ứ đọng bệnh nhân và tăng gánh nặng công việc chonhân viên bệnh viện

1.5 Thông tin chung về bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

Bản đô 1.1 Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình thành lập từ năm 1903 và được côngnhận là Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, hạng I, từ năm 2007 với 1200 giườngbệnh, trực thuộc Sở Y tế Thái Bình

Bệnh viện có trách nhiệm khám, chữa bệnh cho gần 2 triệu nhân dântrong toàn tỉnh và các vùng lân cận Bệnh viện thực hiện đầy đủ 7 chức năng,nhiệm vụ: Cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh; đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứukhoa học về y học; chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật, phòng bệnh,hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế Bệnh viện còn là cơ sở thực hành chính của 2trường Đại học Y Dược Thái Bình và trường Cao đẳng y tế Thái Bình Hàngnăm bệnh viện thực hiện khám bệnh cho hơn 240.000 lượt NB, điều trị nội trúcho gần 65.000 lượt NB

Bệnh viện có 01 Gám đốc và 04 Phó giám đốc, với 45 khoa phòng và

01 trung tâm Tổng số cán bộ hiện nay là 1323 Cán bộ: Trong đó có 278 Bácsỹ; 532 điều dưỡng; 43 dược sỹ; 76 kỹ thuật viên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 NB khám chữa bệnh BHYT ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.

Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh:

- NB khám bệnh BHYT, thực hiện trọn viện quy trình khám chữa bệnhtại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian nghiên cứu

-NB đồng ý tham gia nghiên cứu

- NB tỉnh táo, tiếp xúc được

- Trong trường hợp NB không rõ hoạt động thì hỏi thân nhân đi cùng

NB trong suốt quá trình khám bệnh

Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh:

- NB bỏ viện, chuyển viện, không lấy thuốc

- NB không đồng ý tham gia nghiên cứu

- NB đang mắc bệnh cấp tính tại thời điểm điều tra

2.1.1.2 Cán bộ khoa khám bệnh, các phòng chức năng liên quan.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Cán bộ đã tham gia quy trình, thủ tục KCB BHYT từ 3 tháng trở lênđến thời điểm khảo sát đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có mặt tại BV trong thời gian nghiên cứu

2.1.1.3 Đại diện ban lãnh đạo bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Lãnh đạo phụ trách công tác khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu

2.1.1.5 Cán bộ phòng chức năng liên quan

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Cán bộ phụ trách BHYT phòng Kế hoạch bệnh viện

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu

2.1.1.4 Văn bản pháp quy, thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 4/2019 đến 4/2020

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa khám bệnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả kết hợp phương pháp định lượng và định tính

2.2.1.1 Nghiên cứu định tính

- Thu thập thông tin liên quan quy trình, thủ tục KCB BHYT do bệnhviện ban hành và thực tế thực hiện tại bệnh viện

- Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện, người bệnh và thảo luận nhóm cán

bộ y tế tham gia thực hiện quy trình, thủ tục KCB BHYT tại bệnh viện

2.2.1.2 Nghiên cứu định lượng

- Quan sát quy trình, thủ tục KCB BHYT nắm bắt quy trình, phát hiện

thuận lợi, khó khăn, các yếu tố liên quan đến quy trình KCB BHYT tại khoakhám bệnh bệnh viện

- Phỏng vấn người bệnh thông qua bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn cóđiều tra thử tại thời điểm nghiên cứu

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu, chọn mẫu

2.2.2.1 Nghiên cứu định lượng

* Phỏng vấn người bệnh

+ Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính một tỉ lệ trongquần thể:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1-α/2) = 1,96 (hệ số tin cậy tương ứng với α = 0,05)

ε: Sai số ước lượng, trong nghiên cứu này chọn ε = 0,1

p: Tỷ lệ NB nhận xét thái độ bác sỹ phòng khám ân cần, chu đáo,hướng dẫn cụ thể Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tương tự nên lấy p

= 0,5 để cỡ mẫu lớn nhất

Thay số vào công thức, ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập khinghiên cứu là 384 Để dự phòng một tỷ lệ phiếu bị lỗi / hỏng, cỡ mẫu sẽ đượctăng lên 5% và làm tròn thành 400

+ Phương pháp chọn mẫu: Phân bổ mẫu nghiên cứu phân tầng theo từng bànkhám dựa tỷ lệ số lượng người bệnh khám bệnh BHYT quý I năm 2019 Tại mỗi

bàn khám chọn người bệnh theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo phương phápthuận tiện cho đến khi đủ cỡ mẫu điều tra

Bảng 2.1 Phân bổ mẫu điều tra người bệnh KCB BHYT

Bàn khám

Số lượt KCB BHYT quý I/2019 1

( Nguồn số liệu: Báo cáo 3 tháng đầu năm 2019 Khoa khám bệnh, Bệnh

viện đa khoa tỉnh Thái Bình)

+ 02 CB thực hiện thanh toán,

+ 02 CBYT khoa chẩn đoán hình ảnh,

+ 02 cán bộ xét nghiệm,

+ 02 CBYT phát thuốc BHYT ngoại trú

* Lãnh đạo bệnh viện: 01 CB

* 01 cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp

2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Biến số cho mục tiêu 1

Bảng 2.2 B ng bi n s , ch s cho m c tiêu 1ảng biến số, chỉ số cho mục tiêu 1 ến số, chỉ số cho mục tiêu 1 ố, chỉ số cho mục tiêu 1 ỉ số cho mục tiêu 1 ố, chỉ số cho mục tiêu 1 ục tiêu 1

pháp thu thập

Công cụ

Bước 1: Tiếp

đón NB

quy trình thủ tục KCB BHYT ngoại trú

- Thu thậpthông tin

có sẵn từ văn bản hướng dẫnquy trình, thủ tục KCB

Bản hướngdẫn quan sát quy trình thủ tục KCB BHY

T ngoại trú

Thực hiện chỉ định CLS BHYT chi trả

Thực hiện chỉ định CLS chi phí cao hoặcBHYT không chi trả

Quay lại phòng khám ban đầu, bác sĩ chẩn đoán

BHYT ngoại trú

do Bệnh viện ban hành

- Biểumẫu thu thập thông tin định tính

2.3.2 Biến số cho mục tiêu 2

Các biến số/ chỉ số nghiên cứu nhằm đạt mục tiêu 2: Mô tả thuận lợi,khó khăn của NB, CBYT trong thực hiện quy trình, thủ tục KCB BHYT ngoạitrú tại khoa khám bệnh

Bảng 2.3 Biến số, chỉ số cho mục tiêu 2

Công cụ Biến định lượng

Công cụ

Bộ câu hỏi thiết kế sẵn

Công cụ

Công cụ

Công cụ

Công cụ

Công cụ

Bộ công

cụ PV sâu

2.4 Các kỹ thuật trong nghiên cứu

có điều tra thử nghiệm

+ Phỏng vấn người bệnh sau khi người bệnh đã kết thúc quy trình khámbệnh

- Phỏng vấn định tính