Mẫu 15/THENGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM CHI NHÁNH……….. ……… Kính đề nghị Ngân hàng khoá thẻ của tôi/công ty chúng tôi.. Tôi/Công ty chúng tôi xin chịu hoàn toàn r
Trang 1Mẫu 15/THE
NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP
VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM
CHI NHÁNH………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… , ngày…….tháng……năm …
GIẤY BÁO MẤT THẺ Kính gửi: Chi nhánh NHNo ………
Tên Đơn vị/cá nhân:……… ………
Số CMND/Hộ chiếu:……… Ngày cấp:… /……./…….Nơi cấp:…….……
Địa chỉ:………
Số điện thoại:……….………
Nơi công tác (nếu là thẻ cá nhân):……… ……
Địa chỉ cơ quan (nếu là thẻ công ty):……….………
Cá nhân được uỷ quyền sử dụng thẻ:………
Số thẻ:………Thời hạn hiệu lực :………
Loại thẻ: Ghi nợ nội địa Sucess Visa MasterCard Thời gian, địa điểm thẻ bị mất/đánh cắp :……… ………
Lý do:……….………
Thời gian, địa điểm thực hiện giao dịch cuối cùng:………
………
Kính đề nghị Ngân hàng khoá thẻ của tôi/công ty chúng tôi Tôi/Công ty chúng tôi xin chịu hoàn toàn rủi ro, tổn thất phát sinh nếu thẻ của tôi/Công ty chúng tôi bị lợi dụng trong khoảng thời gian 120 phút kể từ thời điểm tôi/công ty chúng tôi hoàn thành thủ tục báo mất thẻ tại chi nhánh Tôi/Công ty chúng tôi cam kết thanh toán đầy đủ các khoản phí theo quy định của NHNo&PTNT Việt Nam XÁC NHẬN CỦA CHI NHÁNH … h… , ngày … / … / …….
GIAO DỊCH VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) TRƯỞNG PHÒNG (Ký, ghi rõ họ tên) CHỦ THẺ/ĐẠI DIÊN CÔNG TY (Ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA CHI NHÁNH Thời gian khoá thẻ: ………h… ngày … /…… /………
GIAO DỊCH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)