HIV (phần 2)

Các nguy cơ của điều trị bao gồm các tác dụng ngắn và dài hạn, được mô tả trong những phần tiếp theo, cũng như khả năng virus trở nên kháng với điều trị.. Một lý do chính để sự đề kháng

HIV (phần 2)

Các nguyên tắc chính trong điều trị HIV là gì ?

Ðầu tiên, không có bằng chứng rằng những người bị nhiễm HIV có thể được điều trị khỏi bởi các điều trị hiện có

Quả thực, những người được điều trị tới 3 năm và xét nghiệm được lặp lại có một mức virus trong máu không thể phát hiện được Tuy nhiên, khi ngưng điều trị thì số lượng virus tăng vọt trở lại Do đó, quyết định bắt đầu điều trị phải cân nhắc giữa khả năng tiến triển đến bệnh có triệu chứng với các nguy cơ đi kèm của điều trị Các nguy cơ của điều trị bao gồm các tác dụng ngắn và dài hạn, được mô tả trong những phần tiếp theo, cũng như khả năng virus trở nên kháng với điều trị Sự đề kháng này khi đó sẽ hạn chế các lựa chọn điều trị tương lai

Một lý do chính để sự đề kháng xuất hiện là bệnh nhân không tuân theo đúng điều trị được cho, như không dùng thuốc tại thời điểm đúng Một yếu tố khác là khả năng ức chế virus đến mức không thể phát hiện được cho những bệnh nhân với số lượng tế bào CD4 thấp hơn và tải lượng virus cao hơn thì không tốt bằng Cuối cùng, nếu tải lượng virus vẫn có thể phát hiện được với bất kỳ một phương thức điều trị được cho, sự đề kháng tất yếu sẽ xuất hiện Quả thực, với những thuốc nhất định, sự đề kháng có thể xuất hiện tính bằng tuần lễ, như với 3TC (lamivudine, Epivir) và những thuốc khác trong nhóm thuốc ức chế sao chép ngược giống nonnucleoside (NNRTI) như nevirapine (Viramune TM), delavirdine (Rescriptor TM) và efavirenz (Sustiva TM) Vì thế, nếu những thuốc này được dùng như một phần của một phối hợp thuốc mà không ức chế được tải lượng virus đến mức không phát hiện được thì sự đề kháng sẽ xuất hiện nhanh chóng và điều trị sẽ không hiệu quả

Ngược lại, HIV trở nên đề kháng với những thuốc nhất định khác, như Zidovudin (AZT), slavudine (D4T), và các thuốc ức chế men protease, sau nhiều tháng (Tất cả những thuốc này được bàn luận chi tiết hơn trong những phần sau) Hơn nữa, sự đề kháng với 1 thuốc thường gây ra cùng kiểu phản ứng với những thuốc liên quan khác, gọi là đề kháng chéo Tuy nhiên, những người bị nhiễm HIV nên nhận ra rằng liệu pháp kháng virus có thể rất hiệu quả Ðiều này đúng thậm chí ở những người có số lượng tế bào CD4 thấp và bệnh đã tiến triển nặng, chừng nào sự đề kháng chưa xuất hiện

Các yếu tố gì nên được xem xét trước khi bắt đầu liệu pháp kháng virus ?

Một trong các lĩnh vực gây bàn cải nhất liên quan đến điều trị bệnh HIV là việc quyết định thời điểm tốt nhất để bắt đầu điều trị kháng virus Rõ ràng, điều trị trong giai đoạn bệnh có triệu chứng nhẹ làm chậm sự tiến triển của nó đến AIDS, và việc điều trị những người bị AIDS sẽ làm tử vong chậm lại Do đó, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng các bệnh nhân đã có các biến chứng của bệnh HIV, như nấm họng (nhiễm nấm trong họng), tiêu chảy kéo dài không giải thích được, sụt cân, nhiễm trùng cơ hội, hoặc sa sút trí tuệ (chẳng hạn hay quên) nên được bắt đầu điều trị kháng virus cho dù các triệu chứng là nhẹ Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không

có triệu chứng thì không chắc chắn hơn Hầu hết các đề nghị cho nhóm này là dựa trên các dấu chứng của sự tiến triển lâm sàng, đó là, số lượng tế bào CD4 và tải lượng virus Vài nghiên cứu đã minh chứng rằng nguy cơ tiến triển nặng của bệnh tăng lên ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 350-500 Tương tự vậy, những người

có tải lượng virus tăng, bất chấp số lượng tế bào CD4, thì nguy cơ tiến triển nặng của bệnh tăng lên Tuy nhiên, tranh cải vẫn tiếp tục bất chấp mức ngưỡng tốt nhất mà tại đó ấn định tải virus để khuyến khích bắt đầu điều trị bằng thuốc

Hội Ðồng Các Chuyên Gia Từ Cục Sức Khoẻ Hoa Kỳ và Hiệp Hội AIDS Quốc Tế đã đưa ra những hướng dẫn cho việc bắt đầu liệu pháp kháng virus Họ đề nghị điều trị tất cả bệnh nhân có triệu chứng và những người có số lượng tế bào CD4 < 350 (và nhiều bệnh nhân < 500) hoặc tải lượng virus > 10.000 - 20.000 bất chấp

số lượng tế bào CD4 Tuy nhiên, nên ghi nhớ rằng khả năng gây độc ngắn và dài hạn là quan trọng với bất kỳ chương trình điều trị nào, sự tuân thủ điều trị là khó khăn, và sự đề kháng thuốc của virus xuất hiện Vì thế, các tác giả khác đã đề nghị trì hoãn điều trị đến khi tải virus thậm chí cao hơn nữa Bất chấp cả hai, tất cả đều đồng ý rằng HIV là một bệnh tiến triển chậm và việc điều trị hiếm khi cần được bắt đầu ngay tức khắc Vì thế, thường

có một thời gian cho mỗi bệnh nhân để xem xét cẩn thận các lựa chọn trước khi quyết định khi nào bắt đầu điều trị

Trước khi bắt đầu điều trị bạn phải ý thức được các tác dụng phụ ngắn và dài hạn, bao gồm thực tế là vài biến chứng lâu dài có thể không biết được Bệnh nhân cũng cần nhận ra rằng điều trị là một cam kết lâu dài

và đòi hỏi mức độ tuân thủ điều trị cực kỳ cao Hơn nữa, thầy thuốc và bệnh nhân nên nhận ra rằng trầm cảm, cảm giác bị cách ly, lạm dụng thuốc gây nghiện, và các tác dụng phụ của thuốc kháng virus tất cả có thể gắn liền với việc không theo được chương trình điều trị

Liệu pháp ban đầu tốt nhất cho HIV là gì ?

Các hướng dẫn cho việc sử dụng liệu pháp kháng virus đã được phát triển và được cập nhật đều đặn bởi nhóm hội thảo viên tinh thông được nhóm họp bởi Cục Sức Khoẻ và Quỹ Herry J Kaiser Những hướng dẫn của

họ chỉ là một trong vài cái đã được phát triển để cung cấp những khuyến cáo cho điều trị bệnh HIV

Các lựa chọn điều trị kháng virus chủ yếu bao gồm sự phối hợp 2 thuốc ức chế men chuyển dạng ngược giống nucleoside(NRTI), thường được gọi là "nucs" với 1 thuốc ức chế protease (PI) Hơn nữa, cùng với 2 thuốc NRTI, vài phối hợp của 2 PI đã được dùng thay cho 1 thuốc PI đơn độc bởi vì những phương thức điều trị này dễ

tuân theo hơn và có ít tác dụng phụ hơn Gần đây, ngày càng có nhiều kinh nghiệm với các phương thức điều trị

mà phối hợp các thuốc NRTI với các thuốc NNRTI, thường được gọi là "non-nucs" Những phối hợp có chứa các thuốc NNRTI thường dễ dùng hơn là các phối hợp có chứa các thuốc PI và các thuốc PI có thể dành cho sử dụng sau này Cuối cùng, dữ kiện sơ bộ hiện chứng tỏ rằng những phối hợp gồm toàn 3 thuốc NRTI có thể hiệu quả, đặc biệt ở những bệnh nhân có tải lượng virus thấp (< 100.000)

Nói chung, hầu hết các phác đồ kháng virus cho bệnh HIV chứa một trụ cột gồm ít nhất 2 thuốc NRTI Các thuốc NRTI bao gồm zidovudine (ZDV, AZT, Retrovir TM), stavudine (d4T, Zerit TM), didanosine (ddI, Videx TM), Zalcitabine (ddC, HIVID TM), lamivudine (3TC, Epivir TM), và abacavir (ABC, Ziagen TM) Một phác đồ điển hình sẽ bao gồm hoặc ZDV hoặc d4T cùng với ddI, ddC hoặc 3TC Mặc dù abacavir, thuốc mới nhất của NRTI, có thể được dùng với bất kỳ hoặc tất cả những thuốc này, cách tốt nhất để dùng thì chưa được biết Ở các phác đồ gồm 3 thuốc NRTI, các thuốc NNRTI và PI không được dùng Phần lớn dữ kiện bắt nguồn từ kinh nghiệm với sự phối hợp của ZDV, 3TC, và abacavir

Cách chia liều thường dùng và những hạn chế theo bữa ăn cho các thuốc NRTI

ZDV

3TC

Hà

m lượng ở

mỗi viên

300 mg

40 mg

10

0 mg

0.75 mg

150 mg

300 mg

Chi

a liều

1 viên 2

lần/ngày

1 viên 2 lần/ngày

1 viên 2 lần/ngày

1 viên

3 lần/ngày

1 viên 2 lần/ngày

1 viên 2 lần/ngày

hoặc 4 viên

1 lần/ngày

Hạ

n chế với

bữa ăn

Khô ng

Khô ng

30 phút trước hoặc 60 phút sau ăn

Khô ng

Khô ng

Khô ng

ZDV, zidovudine; d4T, stavudine; ddI, didanosine; ddC, zalcitabine, 3TC, lamivudine; ABC, abacavir

*ZDV và 3TC ở dạng 1 viên kết hợp, Combivir, có thể dùng 1 viên 2 lần 1 ngày

Ðây là những liều chuẩn cho người lớn có kích thước trung bình và liều lượng có thể thay đổi tuỳ vào trọng lượng bệnh nhân

Các thuốc NNRTI bao gồm nevirapine (Viramune TM), delavirdine (Rescriptor TM), và efavirenz (SustivaTM) Phần lớn kinh nghiệm dùng NRTI kết hợp với các thuốc NRRTI là ZDV, 3TC và enfavirenz Sự phối hợp này được xem là một phác đồ ban đầu hợp lý Cũng nên chú ý rằng dữ kiện sơ bộ gợi ý rằng các phối hợp bao gồm 2 thuốc NRTI cùng với 1 trong những thuốc NNRTI cũng có thể tỏ ra là các lựa chọn có thể tồn tại được