KIỂM TRA VÀ THEO DÕI MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

Nhận diện nhịp máy và nhịp nội tại Máy một buồng: Tạo nhịp thất Máy một buồng: Tạo nhịp nhĩ AAI... Tình trạng pin• Xác định tình trạng điện thế của pin • Tính toán và biểu thị tuổi thọ

KIỂM TRA VÀ THEO DÕI

MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

BS Lương Cao SơnKhoa Nội Tim Mạch- UMC

Máy lập trình (Programmer)

Trình tự kiểm tra: “PBL STOP”

P Program & Print

“ P ” PRESENTING RHYTHM AND RATE

Xác định nhịp và tần số tim

Đánh giá nhịp hiện tại của BN

• Nhịp hiện tại là nhịp gì?

• Chỉ định đặt máy của BN là gì?

– Có phù hợp với nhịp hiện tại hay không?

• Nhịp BN là nhịp gì?

– Nhịp xoang, Rung nhĩ, Nhịp máy?

• Tần số tim như thế nào?

– Tần số tim nội tại nhanh, chậm hay bình thường?

• Chúng ta đang tạo nhịp hay nhận cảm?

– Phần trăm tạo nhịp nhĩ?

– Phần trăm tạo nhịp thất?

• Có thay đổi gì so với lần kiểm tra trước?

Nhận diện nhịp máy và nhịp nội tại

Máy một buồng: Tạo nhịp thất

Máy một buồng: Tạo nhịp nhĩ (AAI)

Nhận diện tần số

Lập trình: DDD / 60 / 120

Tại sao chúng ta chỉ thấy nhịp máy?

Tần số nội tại của BN như thế nào?

Tạo nhịp DDD

• Nếu biết BN đã được lập trình DDD, có thể giúp ích trong việc xác định chỉ định đặt máy của BN là gì và nhịp cơ bản của BN là như thế nào

• DDD mode có 4 kiểu tạo nhịp khác nhau

Nhận diện nhịp máy

Tạo nhịp ở nhĩ & nhận cảm ở thất (AP-VS) Nhận cảm ở nhĩ & nhận cảm ở thất (AS-VS)

Nhận diện nhịp máy

Tạo nhịp ở Nhĩ & Thất (AP-VP) Nhận cảm ở Nhĩ & Tạo nhịp ở Thất (AS-VP)

Bất thường…

VVI /

60

Mất nhịp kích thích (Loss of Capture)

Tại sao?

Bất thường

Mất nhận cảm ở nhĩ Loss of Atrial Sensing

“ B ” BATTERY STATUS Tình trạng Pin

Tình trạng pin

• Xác định tình trạng điện thế của pin

• Tính toán và biểu thị tuổi thọ của pin (tối thiểu và tối đa)

• Đo bằng đơn vị volts; Trở kháng của pin được dùng

để xác định thời gian thay máy.

• RRT – Recommended Replacement Time

• ERI – Elective Replacement Indicator

• Nếu đạt đến RRT/ERI, cần xác định thời điểm thay máy cho BN

Đánh giá tình trạng pin

Xác định tình trạng pin khi không có Programmer

• Đặt nam châm lên máy tạo nhịp

– Tạo nhịp không đồng bộ 85 nhịp/phút, chế độ DOO hay VOO

 Pin bình thường

– Tạo nhịp không đồng bộ 65 nhịp/phút, VOO hay đôi khi là DOO

 Sắp hết pin (RRT/ERI)

• Chú ý máy không đang trong chế độ tạo nhịp 65 l/ph

• Khi lấy bỏ nam châm, máy tạo nhịp sẽ quay lại chế độ đã

lập trình bình thường, hoặc nếu đã sắp hết pin thì ở chế

độ VVI 60 l/ph

“ L ” LEAD IMPEDANCE (ohms) Trở kháng dây điện cực

• Khi trở kháng cao, như trong trường hợp bị gãy lõi dây điện cực, dòng điện sẽ giảm

• Trở kháng ảnh hưởng đến dòng điện Sử dụng đường dây tưới nước làm minh họa

• Khi trở kháng bình thường, vòi tưới nước nguyên vẹn.

• Khi rách vỏ bao điện cực, trở kháng đo được thấp hâu quả là dòng điện cao và máy mau hết pin

Rách vỏ điện cực

– Rách vỏ điện cực làm lõi dây tiếp xúc dịch

cơ thể, có trở kháng thấp, gây ra:

• Giảm trở kháng điện cực

• Dòng điện dẫn vào cơ thể

• Hao tốn pin

• Trở kháng thường dưới 300

– Rách vỏ dây điện cực thường biểu hiện

bằng khuynh hướng giảm dần trị số trở

kháng

– Trờ kháng thay đổi đột ngột >30% được

xem là có ý nghĩa và cần phải được kiểm

Gãy lõi dây điện cực

– Thường xảy ra từ từ, biểu hiện của sự

thoái hóa dần dây điện cực.

• Kiểm tra khuynh hướng tăng dần của

Đường biểu diễn trở kháng

Giá trị đo đạc gần đây

Đường biểu diễn trở kháng

Click the chevron button to get more detailed

impedance information.

“ S ” SENSING (millivolts mV)

Nhận Cảm

Nhận cảm: Không đủ

Khi giảm ngưỡng Sensing,

Bạn sẽ làm cho máy “nhạy cảm” hơn

(Không thể thấy rõ!)

(Thấy quá nhiều!)

Nhân cảm: Vừa phải

Tại sao nhận cảm lại quan

trọng?

Nhận cảm quá mức và Nhận cảm không đủ

Nhịp nội tại không được

“thấy”

Máy phát xung kích thich

Máy nhân lầm có

thực sự

Nhân cảm không đủ làm phát xung quá mức(T/chứng?)!

Nhận cảm quá mức làm máy không phát xung

(có thể gây vô tâm thu!!)

Những cân nhắc

• Khi có bằng chứng của “overpacing,” hoặc tạo nhịp mặc

dù có nhịp nội tại, cần xem xét undersensing

• Khi có bằng chứng của “under-pacing,” hoặc ngưng

không tạo nhịp , cần cân nhắc oversensing

** Lưu ý, những qui luật này không phải là TUYỆT ĐỐI

“ T ” THRESHOLD

Khi tạo nhịp, xung điện đi qua cơ tim, không phải qua hệ thống dẫn truyền của tim, do đó phức bộ QRS sẽ giãn rộng.

Conduction System: Pacing

Có nhịp kích thích của máy hay không?

1 Biên độ xung – lương điện thế máy tạo nhịp cung cấp

cho tim để đảm bảo có nhắt bắt

2 Độ rộng xung – thời gian của xung tạo nhịp

2 Thông số cần để đảm bảo có tạo nhịp

MỤC TIÊU  Tìm mức năng lượng tối thiểu cần thiết để

có nhát bắt ổn định (ngưỡng kích thích)

Đo ngưỡng tự động

Tiến hành kiểm tra ngưỡng tạo nhịp

Thay đổi Biên độ và độ rộng xung

và buồng tim được kích thích.

Các kiểu kiểm tra ngưỡng

Kiểm tra ngưỡng tạo nhịp

• Giữ độ rộng xung cố định, giảm dần cường độ cho tới

khi mất kích thích

Độ rông xung cố định: 0.5ms

Mất kích thích: 0.5V @ 0.5msNgưỡng tạo nhịp: 1.0V @ 0.5ms

Kiểm tra ngưỡng độ rộng xung

• Giữ cường độ cố định, giảm dần độ rộng xung

Cài đặt cường độ: 2.0 Volts (cố định)

.06ms

Mất kích thích: 2.0V @ 0.1msNgưỡng : 2.0V @ 0.2ms

Kiểm tra kết quả qua máy lập trình

Final Adjusted Threshold

Lost

Capture

“ O ” OBSERVATIONS, DATA, & EVENTS

Quan sát, dữ liệu và sự kiện

Cần phải kiểm tra thêm gì khác?

• Những gì chúng ta đã kiểm tra?

– Nhịp

– Tình trạng pin và trở kháng điện cực

– Kiểm tra ngưỡng nhận cảm và kích thích

• Những câu hỏi khác cần xem xét:

– Đáp ứng tần số có phù hợp không?

• BN có đạt tần số đủ cho hoạt động thường ngày hay không?

– BN có rối loạn nhịp gì khác?

• Loại gì? Tần số ra sao? Yếu tố khởi

kích?-Chúng ta có thể lập trình để kéo dài tuổi thọ của máy?

• Chúng ta có thể khuyến khích nhịp nội tại hay không?

• Các dữ liệu quan sát và chẩn đoán mà máy ghi được có thể giúp trả lời một số câu hỏi này

Bảng theo dõi rối loạn nhịp

Nhiều BN đặt máy tạo nhịp xuất hiện nhịp nhanh nhĩ trong thời gian mang máy.

Quan sát giúp cảnh báo BS các tình huống đòi hỏi phải kiểm tra thêm.

Page 1: Device/lead status, histograms,

episode summary Page 2: Episode logs, V rate during AT/AF histogram, and Cardiac Compass® trend

Báo cáo kiểm tra ban đầu

Tình trạng máy tạo nhịp

Báo cáo kiểm tra ban đầu

Tình trạng máy tạo nhịp

Đanh giá tần số đáp ứng, tỷ lệ nhận cảm và kích thích, các cơn nhịp nhanh nhĩ hoặc nhanh thất

Báo cáo kiểm tra đầu tiên

Tình trạng RL nhịp

Xử trí nhịp nhanh nhĩ có thể đơn giản thông qua việc sử dụng bảng tóm lược do máy tạo nhịp cung cấp.

Thông tin này có thể giúp ích cho việc đánh giá:

• Kiểm soát nhịp

• Kiểm soát tần số

• Nguy cơ đột quị

Tối ưu hóa máy tạo nhịp cho BN

• Luôn luôn đánh giá sự hiện diện của RL nhịp

– Loại?

– Có triệu chứng hay không?

Cung cấp thông tin về gánh nặng

RL nhịp nhĩ của BN, theo dõi hiệu

quả của thuốc mới, hoặc vấn đề sử

dụng kháng đông.

Đáp ứng tần số thất đối với các RL nhịp này.

“ P ” PROGRAMMING &

PRINTING FINAL REPORTS

Các tham số cần lập trình

• Trước khi in, cần xem lại các thay đổi có phù hợp hay chưa?

• Có cách nào để làm tăng dẫn truyền nội tại hay không?

• Có cần thay đổi gì sau kiểm tra máy tạo nhịp?

Màn hình hiển thị tham số

In kết quả

• In kết quả sau cùng

– Kết quả kiểm tra ngưỡng nhận cảm

– Kết quả kiểm tra ngưỡng kích thích

– Các quan sát quan trọng

– Bất kì thay đổi nào được thực hiện trong lần kiểm tra này

P Program & Print

KẾT LUẬN: “ PBL STOP”

– PBL - ghi nhận tình trạng của máy trước khi kiểm tra, bao gồm chẩn đoán, bởi vì một số dữ liệu có thể không đúng nếu máy/điện cực có vấn đề.

– STOP – kiểm tra toàn diện, đánh giá, lập trình và in kết quả sau cùng.

– PBL STOP STOP cho phép theo dõi máy thường qui và tập trung vào các thông tin quan trọng theo một trình tự lập lại.

• PBL STOP là phương pháp có tính sư phạm giúp theo dõi máy tạo nhịp một cách thường qui, làm tăng hiệu quả và sự thành thục trong thực hành.

• Những chẩn đoán ghi nhận được từ máy tạo nhịp giúp ích cho việc xử trí BN và cho phép tối ưu hóa quá trình theo dõi