Cập nhật chẩn đoán và xử trí đái máu trẻ em

Cập nhật chẩn đoán và xử trí đái máu trẻ em

1 Định nghĩa và phân loại 2

1.1.Định nghĩa 2

1.2.Phân loại 2

2 Dịch tễ học 3

2.1.Tần suất, tuổi, giới 3

2.2.Yếu tố gia đình 4

3 Nguyên nhân 5

3.1.Theo bệnh lý 5

3.2.Theo lứa tuổi 7

4 Chẩn đoán 10

4.1.Tiếp cận chẩn đoán đái máu 10

4.2.Chẩn đoán xác định 11

4.3.Chẩn đoán nguyên nhân 11

4.4.Chẩn đoán phân biệt 13

5 Xử trí đái máu 14

5.1.Điều trị triệu chứng 14

5.2.Điều trị nguyên nhân 15

KẾT LUẬN 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái máu là triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh lý nhi khoa Đái máu là sự xuất hiện hồng cầu trong nước tiểu, được chia làm hai loại: đái máu đại thể và đái máu vi thể [1], [2]

Tỷ lệ mắc đái máu chung cho dân số tổng cộng là 0,5 – 2% Ở nhóm trẻ

6 – 11 tuổi là 0,54% ở trẻ 6 – 11 tuổi và 0,94% ở trẻ 12 – 14 tuổi Trong đó, đái máu đại thể ở trẻ em là 3/1000 [6] Theo một nghiên cứu trên 12000 trẻ

em ở tuổi đi học, tỷ lệ mới mắc đái máu vi thể hàng năm cả nam và nữ là 0,4% trẻ Phân bố đái máu theo tuổi và giới không thấy khác biệt nhiều [7]

Có nhiều nguyên nhân gây ra đái máu Trong một số nghiên cứu cho thấy nguyên nhân đái máu đại thể đa số là do nhóm bệnh thận - tiết niệu chiếm 92,15%; trong đó chủ yếu là do bệnh viêm cầu thận chiếm 84,20% [6] Chẩn đoán xác định đái máu có thể phát hiện nước tiểu có máu bằng mắt thường, hoặc bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu hay xét nghiệm tế bào niệu thấy hồng cầu niệu vi thể [1]

Tùy vào từng nguyên nhân gây bệnh mà có những phương pháp điều trị khác nhau Điều trị nguyên nhân ổn định thì triệu chứng đái máu sẽ hết Do vậy, việc chẩn đoán nguyên nhân là yếu tố quyết định trong điều trị và tiên lượng bệnh [12] Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng xác định được

Vì vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề: "Cập nhật chẩn đoán và xử trí đái máu ở trẻ em" với hai mục tiêu:

1 Tiếp cận đái máu ở trẻ em.

2 Cập nhật chẩn đoán và xử trí đái máu ở trẻ em.

NỘI DUNG

1 Định nghĩa và phân loại

1.1 Định nghĩa

Đái máu là sự xuất hiện hồng cầu trong nước tiểu và được gọi là hồng cầu niệu [1], [2]

1.2 Phân loại

Đái máu gồm 2 loại: đái máu đại thể và đái máu vi thể [1]

1.2.1 Đái máu đại thể

Là khi hồng cầu nhiều, nước tiểu có màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, để lâu có lắng cặn hồng cầu hoặc trong nước tiểu có máu cục [3]

Nhóm tuổi

Nguyên nhân do bệnh thận – tiết niệu

Nguyên nhân ngoài bệnh thận – tiết niệu Tổng

1.2.2 Đái máu vi thể

Là khi số hồng cầu trong nước tiểu có đáng kể nhưng chưa đủ làm thay đổi màu sắc nước tiểu, phải ly tâm nước tiểu 10 – 15 phút mới thấy được lắng cặn hồng cầu hoặc phải soi qua kính hiển vi mới thấy và đếm được hồng cầu thì gọi là đái máu vi thể [3]

Thận bình thường bài tiết không quá 1000 hồng cầu/phút hoặc không quá 1000 hồng cầu/ml (nước tiểu được bài tiết trung bình 1ml/phút) Nếu xem qua kính hiển vi với hệ phóng đại 400 thì chỉ thấy khoảng 0 – 1 hồng cầu trong 1 vi trường

Khi hồng cầu từ 2000 hồng cầu/phút hoặc 2000 hồng cầu/ml trở lên hoặc bắt gặp > 3 hồng cầu trong 1 vi trường (400X) khi lấy nước tiểu giữa dòng ly tâm thì chắc chắn có đái máu vi thể [5] Trong thực hành nếu chỉ quan

sát qua vi trường thì có thể ký hiệu 1+, 2+, 3+, hồng cầu dày đặc tùy theo số lượng nhiều hay ít Khi nước tiểu đã có màu hồng tức là đái máu đại thể vì số lượng hồng cầu có thể trên 300.000/ml [3]

Đái máu vi thể, hồng cầu biến dạng, méo mó, răn rúm thì nhiều khả năng

có tổn thương cầu thận, ngược lại đái máu vi thể, hồng cầu không biến dạng thì là tổn thương ngoài cầu thận (ví dụ do tổn thương vách biểu mô đường dẫn niệu…) [3]

Đái máu vi thể có thể kèm trụ hồng cầu thì chắc chắn có nguồn gốc tổn thương là ở cầu thận

Đái máu vi thể có kèm protein niệu từ 1 – 2 g/24 giờ trở lên có nhiều khả năng bệnh lý cầu thận

Đái máu đầu bãi là biểu hiện của tổn thương niệu đạo, tuyến tiền liệt Đái máu cuối bãi thường là tổn thương ở cổ bàng quang do sỏi [10]

2 Dịch tễ học

2.1 Tần suất, tuổi, giới

Tỷ lệ đái máu trong dân số khỏe mạnh được tầm soát biến thiên trong khoảng 0,5 – 1,3% [6]

Tỷ lệ thanh thiếu niên mới bị đái máu máu hàng năm chưa rõ, chiếm khoảng 0,17 – 0,4% trẻ trong độ tuổi đi học Tỷ lệ mắc bệnh chung cho dân số tổng cộng là 0,5 – 2% [6]

Tỷ lệ đái máu ở trẻ em là 0,54% ở trẻ 6 – 11 tuổi và 0,94% ở trẻ 12 –

14 tuổi

Đái máu đại thể trong bệnh thận – tiết niệu khá cao (92,14%) trong đó 76,33% là hậu quả của viêm cầu thận hậu nhiễm trùng Không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ trong nhóm đái máu do thận Với nhóm đái máu ngoài thận tỷ lệ nam/nữ là 2/1 Tần suất mắc bệnh tập trung nhiều ở nhóm 5 – 10 tuổi [6], [10]

Đái máu đại thể trẻ em là 3/1000 Tuổi mắc bệnh trung bình là 7,4; đa số

ở nhóm 3 – 4 tuổi.

Tỷ lệ mới mắc của đái máu đại thể chiếm 0,1% trẻ đến khám tại cấp cứu nhi

Đái máu vi thể: Theo một nghiên cứu trên 12000 trẻ em ở tuổi đi học, tỷ

lệ mới mắc hàng năm cả nam và nữ là 0,4% trẻ [7]

Đái máu vi thể không triệu chứng: chiếm 0,5 – 2% trẻ tuổi học đường

2.2 Yếu tố gia đình

Trong đái máu yếu tố gia đình là một phần quan trọng có thể cung cấp nhiều thông tin giúp chẩn đoán

Trẻ bị đái máu kết hợp với suy thận tiến triển hoặc bị điếc kèm theo trong gia đình có người bị đái máu có nhiều khả năng là hội chứng Alport, là một bệnh lý di truyền theo nhiễm sắc thể liên kết với giới tính X (thể lặn) [9]] Đái máu kết hợp với tiền sử gia đình có người đái máu nhưng không tiến triển đến suy thận, không bị điếc có thể nghĩ đến đái máu gia đình lành tính (đã có bằng chứng về sự khiếm khuyết gen Hydrolase lysin đối với Collagen nhóm I và nhóm III trong đái máu gia đình lành tính, 92% thân nhân của bệnh nhân đái máu gia đình lành tính được tìm thấy hồng cầu trong cặn lắng nước tiểu) [9]

Bệnh thận IgA hiện nay được xem là bệnh cầu thận phổ biến trên thế giới cũng đã được tìm thấy có sự liên kết với nhiễm sắc thể 6q22 – 23 [4], [13] Hội chứng thận hư, viêm vi cầu thận cấp là những bệnh gây đái máu có tính chất gia đình liên quan đến hệ HLA

Một số bệnh lý đái máu ngoài cầu thận cũng có khuynh hướng gia đình: bệnh thận đa nang (di truyền theo nhiễm sắc thể thường mang tính trạng trội hoặc lặn), tăng calcium niệu, bướu thận (thường gặp ở trẻ em là bướu Wilms)

3 Nguyên nhân

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân đái máu đại thể đa số là

do nhóm bệnh thận - tiết niệu chiếm 92,15% trong đó chủ yếu là do bệnh

viêm cầu thận chiếm 84,20% [6], [7].

Phân bố đái máu theo tuổi và giới không thấy khác biệt nhiều

3.1 Theo bệnh lý

3.1.1 Bệnh lý ở cầu thận

 Đái máu đại thể hồi qui trong bệnh cầu thận lắng đọng IgA (bệnh Berger)

 Đái máu gia đình có kèm biểu hiện điếc và suy thận (Hội chứng Alport)

 Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn

 Viêm cầu thận tăng sinh màng trong bệnh Lupus ban đỏ (Bệnh hệ thống)

 Viêm cầu thận tiến triển nhanh

 Viêm cầu thận mãn tính

 Viêm cầu thận kèm xuất huyết ở phổi (Hội chứng Goodpasture)

 Hội chứng huyết tán tăng urê máu trong viêm mao mạch dị ứng

3.1.2 Quá trình nhiễm khuẩn

 Viêm thận bể thận mủ

 Lao thận

 Viêm bàng quang chảy máu do siêu vi

 Bệnh sán máng ở bàng quang (Billarziose – Schistosoma heamatibicum)

3.1.3 Bệnh về máu và mạch máu thận

 Các bệnh lý rối loạn đông máu

 Xuất huyết giảm tiểu cầu

 Bệnh tế bào hình liềm

 Nghẽn tĩnh mạch thận

 Hẹp động mạch thận

 Thiếu vitamin C

3.1.4 Do sang chấn

 Dập thận

 Chấn thương ở nhu mô thận hoặc đường dẫn nước tiểu

 Sỏi thận hay đường tiết niệu

 Dị vật trong đường tiết niệu

 Sau khi sinh thiết

 Sau khi chọc dò bàng quang trên xương mu

3.1.5 Dị dạng thận - tiết niệu

 Thận đa nang

 Thận lạc chỗ

 Thận niệu quản đôi

 Hẹp niệu quản

 Niệu quản dài xoắn

 Trào ngược bàng quang - niệu quản

 Hẹp niệu đạo.

 Van niệu đạo sau

3.1.6 Khối u

 U nguyên bào thận ( U Wilm)

 U nhú

 U sarcom tuyến

 U thận gan

 U mạch máu thận

 U hạch bạch huyết thận

 U mạch lympho thận

3.1.7 Đái máu do lao động, thể dục

3.1.8 Đái máu do thuốc (các chất chống đông dùng quá liều)

3.1.9 Đái máu vô căn (10%)

3.2 Theo lứa tuổi

3.2.1 Trẻ sơ sinh

* Dị dạng thận - tiết niệu [9]

 Thận đa nang: bệnh di truyền, đặc trưng bởi sự phát triển nhiều nang dẫn tới suy thận mạn

Thể bệnh ở trẻ em: suy thận có thể gặp ngay sau khi đẻ, ở lứa tuổi sơ sinh, từ nhỏ hay ở thanh thiếu niên

Thường đái ra máu hay bị nhiễm khuẩn ngược dòng, đôi khi sờ nắn thấy

cả hai thận to

Tiên lượng càng xấu khi suy thận xảy ra càng sớm

 Thận niệu quản đôi: là một dị dạng bẩm sinh một hoặc cả hai bên có hai đơn vị đài thận, từ đó đi ra hai niệu quản, hai niệu quản có thể chảy xuống cắm vào bàng quang bởi hai lỗ hoặc chập vào làm một niệu quản trước khi cắm vào bàng quang, thường kèm theo phản hồi bàng quang niệu quản và thường có các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu có đái máu và bạch cầu đa nhân thoái hóa

 Thận lạc chỗ: thận không ở vị trí thông thường àm có thể ở trong ổ bụng,

ở bất cứ vị trí nào trong vùng hố chậu, niệu quản ngắn lại và có nhiễm khuẩn tiết niệu thường kém theo đái máu, đôi khi là một khối duy nhất, gồm hai thận chập với nhau, với hai niệu quản Thận có thể bình thường trong hố thận nhưng

lại chịu một sự quay trên trục thẳng đứng của nó, từ đó có thể gây thận ứ nước.

 Trào ngược bàng quang - niệu quản: là hiện tượng trào ngược nước tiểu

từ bàng quang vào niệu quản hoặc vào hệ thống đài bể thận trong khi đi tiểu hoặc trong giai đoạn bàng quang chứa đầy nước tiểu

Căn nguyên: trào ngược bàng quang - niệu quản nguyên phát là do dị dạng bẩm sinh ở niệu quản phần cuối và chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, niệu quản phân đôi, dị tật ở vùng tam giác bàng quang

Trào ngược bàng quang - niệu quản thứ phát do tắc nghẽn ở đường tiết niệu cuối, bàng quang chịu ảnh hưởng thần kinh, nhiễm khuẩn tiết niệu

* Rối loạn tuần hoàn ở thận và ngoài thận

 Nghẽn tĩnh mạch thận hai bên: hay gặp trong tình trạng mất nước hoặc

mẹ bị đái tháo đường

 Hoại tử vỏ thận hai bên: là hậu quả của tình trạng thiếu máu cục bộ ở thận do thiếu oxy hoặc do trụy mạch nặng

* Nhiễm khuẩn đường tiết niệu [8]

Thường xảy ra trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc thứ phát do dị dạng thận - tiết niệu: trẻ suy sụp nhanh, sút cân, da xanh tái hoặc có khi vàng

da, sốt cao dao động, gan lách có thể to Diễn biến rất nặng, có thể gây tử vong

3.2.2 Trẻ bú mẹ

* Khối u

 U nguyên bào thận

Thường phát hiện được sớm do thăm khám định kỳ cho trẻ, sờ nắn thấy khối u vùng thận kèm thiếu máu, đái ra hồng cầu vi thể, chụp UIV cho thấy những biến đổi ở đường viền thận và sự hỗn loạn ở hệ thống đài – bể thân

 U mạch máu thận

Triệu chứng có thể kín đáo, tuy nhiên nếu đái máu đại thể sớm, bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện sớm và xử lý tốt

* Bệnh huyết sắc tố: có thể đái máu sớm

* Bệnh tiểu cầu: trẻ đái máu nằm trong triệu chứng xuất huyết đa dạng, đa

cơ quan của bệnh

* Bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu: tiên phát hoặc thứ phát, tái đi tái lại phần lớn là do hậu quả của các loại dị dạng thận – tiết niệu [8]

* Hoại tử vỏ thận

Gặp trong trạng thái sốc giảm thể tích máu lưu chuyển hoặc sốc nhiễm trùng, đông máu nội quản rải rác thường có suy thận cấp, kỹ thuật siêu âm hoặc chụp nhấp nháy thận đồ nhiều lần giúp phát hiện bóng thận nhỏ dần Tiên lượng xấu

3.2.3 Trẻ lớn

* Các bệnh lý cầu thận [5]

Các bệnh cầu thận là những tổn thương ở cầu thận vì các mao mạch ở

đó, do những nguyên nhân chưa thật rõ Tổn thương cầu thận có thể riêng lẻ hoặc là một triệu chứng của một bệnh lý toàn thân, người ta đã phân loại:

 Viêm cầu thận cấp (thể điển hình sau nhiễm liên cầu khuẩn)

 Viêm cầu thận mạn

 Viêm cầu thận tiến triển nhanh

 Viêm cầu thận thứ phát sau các bệnh toàn thân

 Bệnh đái máu gia đình (hội chứng Alporrt)

 Bệnh Berger (hồng cầu niệu tự phát lành tính)

 Hội chứng Goodpasture

* Ngộ độc

 Các muối kim loại nặng như thủy ngân, thạch tín, phospho

 Ngộ độc nấm, thịt cóc, mật cá trắm…

 Ngộ độc do dùng thuốc kháng sinh (ví dụ nhóm aminosid, quinolon,…)

 Do thuốc cản quang

* Sỏi thận - tiết niệu

* Chấn thương thận - tiết niệu

* Sau sinh thiết thận

* Viêm bàng quang xuất huyết: do virus, thường xảy ra nhanh, sốt cao, đái rắt, đái buốt, đái ra máu đại thể, máu tươi, có nhiều cặn máu đông to nhỏ khác nhau

4 Chẩn đoán

4.1 Tiếp cận chẩn đoán đái máu

4.2 Chẩn đoán xác định

Có hồng cầu trong nước tiểu ở các mức độ khác nhau (vi thể hoặc đại

thể) Có thể phát hiện nước tiểu có máu bằng mắt thường hoặc có thể phát hiện hồng cầu niệu vi thể bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu hoặc xét nghiệm tế bào niệu [1]

4.2.1 Lâm sàng

Tùy theo nguyên nhân gây đái máu sẽ có triệu chứng lâm sàng tương ứng

 Toàn thân: Có thể có sốt hoặc không, rét run

 Có thể kèm theo tiểu buốt, dắt, khó, ngắt quãng, bí tiểu

 Có thể cơn đau quặn thận, đau hố thắt lưng 1 hoặc 2 bên (trẻ lớn)

4.2.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu để khẳng định đái máu: có hồng cầu niệu ở các mức độ

Đái máu được xác định khi có sự hiện diện của > 5 hồng cầu trên một vi trường khi lấy nước tiểu giữa dòng không ly tâm hoặc > 3 hồng cầu trên một

vi trường khi lấy 10 ml – 15 ml nước tiểu giữa dòng ly tâm [12]

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Để tìm nguyên nhân đái máu cần làm thêm một số cận lâm sàng, tùy thuộc triệu chứng của trẻ [1], [3], [10]:

* Nghiệm pháp 3 cốc

Có thể định hướng được vị trí tổn thương:

 Đái ra máu đoạn đầu là nguồn gốc niệu đạo

 Đái ra máu đoạn cuối là nguồn gốc ở bàng quang

 Đái ra máu toàn bãi, cả 3 cốc thì không có giá trị khu trú vì có thể là từ thận mà cũng có thể là ngoài thận

* Xét nghiệm nước tiểu

 Soi tươi: Tìm hồng cầu niệu để chẩn đoán xác định đái máu vi thể

 Tế bào, vi trùng

 Nếu có kèm bạch cầu niệu nhiều có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn tiết niệu

 Cấy nước tiểu

 Nếu có tế bào lạ ác tính nghĩ đến u thận

 Sinh hoá: Nếu có kèm protein niệu nhiều có thể nghĩ đến bệnh lý cầu thận

* Soi bàng quang

 Soi ngay khi đái máu

 Thấy được tổn thương chảy máu ở bàng quang.

 Thấy được chảy máu trên bàng quang:

Nếu thấy chảy máu từ hai bên niệu quản thì thường tổn thương cầu thận Nếu thấy chảy máu một bên niệu quản thì thường là bệnh tiết niệu một bên

 Soi ngoài lúc đái máu

Tìm nguyên nhân tại bàng quang

* Chụp bụng không chuẩn bị

Phát hiện sỏi hệ tiết niệu cản quang

* Chụp UIV

 Phát hiện sỏi hệ tiết niệu không cản quang

 Phát hiện sỏi hệ tiết niệu cản quang

 Phát hiện bất thường hệ tiết niệu

 Đánh giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu

* Chụp động mạch thận

Phát hiện dị dạng mạch thận: hẹp mạch thận, phồng mạch, u mạch,…

* Xét nghiệm đông máu, máu chảy, máu đông

Phát hiện các rối loạn đông máu liên quan bệnh thận

* Siêu âm hệ tiết niệu

Đánh giá chức năng và hình thái hệ tiết niệu

* Cận lâm sàng khác

 Chụp cắt lớp vi tính

 Sinh thiết thận

 Chẩn đoán bằng đầu dò từ

4.4 Chẩn đoán phân biệt

4.4.1 Đái máu đại thể

Phân biệt đái máu đại thể với các trường hợp nước tiểu có màu đỏ [2], [10]

* Đái ra hemoglobin

Nước tiểu có màu đỏ hoặc sẫm đen nhưng không có hồng cầu, để lâu hoặc ly tâm không thấy cặn hồng cầu Không bao giờ có cục máu đông Xét nghiệm có hemoglobin niệu và soi nước tiểu không thấy hồng cầu

Đái hemoglobin thường gặp trong sốt rét nặng do P.falcinparum (sốt rét