KY THUAT VA THUC HANH MRN

Các vấn đề chính• MR thần kinh ngoại biên MR neurography-MRN cung cấp tương phản mô mềm lớn nhất trong đánh giá thần kinh ngoại biên • Sử dụng MRN dựa vào 1/giải phẫu thần kinh ngoại biê

KỸ THUẬT VÀ THỰC HÀNH MRI THẦN KINH NGOẠI

BIÊN

CAO THIÊN TƯỢNG Khoa CĐHA-BVCR

Các vấn đề chính

• MR thần kinh ngoại biên (MR

neurography-MRN) cung cấp tương phản

mô mềm lớn nhất trong đánh giá thần

kinh ngoại biên

• Sử dụng MRN dựa vào 1/giải phẫu thần

kinh ngoại biên 2/ các bệnh lý 3/ kiến

thức về các kỹ thuật MR chuyên biệt

• Mặc dù còn nhiều cạm bẫy của MRN, việc hiểu biết các cạm bẫy này cải thiện chất lượng hình ảnh và hạn chế đọc sai

Kỹ thuật

Từ trường

• Máy 3T ưu thế hơn 1.5T nhờ cải thiện tỉ lệ tín

hiệu-độ nhiễu nền, lát cắt mỏng hơn, tương phản cao hơn và độ li giải không gian tốt hơn

• Coil bề mặt đồng pha (phased-array) chuyên biệt kết hợp kỹ thuật hình ảnh song song Nhanh hơn

• Kỹ thuật 3D ưu thế hơn 2DTái tạo

Protocol

• T1W: hình ảnh giải phẫu ly giải cao, độ dày

lát cắt 4mm Hình ảnh dây tk tín hiệu thấp

trên T1W cạnh động mạch tín hiệu flow void

và tĩnh mạch tín hiệu cao Mỡ quanh dây tk

tạo hình ảnh đường ray ngược

• T2W đánh giá phù liên quan dây thần kinh, TE

~ 90-130mms SPAIR tốt hơn STIR

• 3D-SPACE, tái tạo MIP.

• 3D-SPACE SPAIR thích hợp để đánh giá tk chi

và 3D SPACE STIR thích hợp hơn để đánh giá đám rối cánh tay và thắt lưng cùng

T1W, tín hiệu trung gian, có mỡ

tương phản xung quanh

Thần kinh trụ bình thường

T2W, tk trụ có kích thước, hình thái

và đặc điểm tín hiệu bình thường

3D SPACE - STIR

3D SPACE STIR Thần kinh đùi phải

THẦN KINH ĐÙI –tái tạo MIP

3D SPAIR- Tk + mạch

máu

3D PSIF- Tk - mạch

máu

3D-SPACE SPAIR-tái tạo MIP

Đám rối thắt lưng-cùng

3D-SPACE, tái tạo MIP

3D-SPACE SPAIR 3D-SPACE STIR

3T, Skyra, Siemnes, KHOA CĐHA-BVCR

3D SPACE STIR, tái tạo MIP

Đám rối tk cánh tay

3T, Skyra, Siemnes, KHOA CĐHA-BVCR

Protocol

Đám rối thần kinh cánh tay

MR Sequence Slice Thickness (mm) TR/TE (ms) TF Base Resolution (Pixels)

Protocol vùng chậu

MR Imaging

Slice Thickness

Protocol chuyên biệt đám rối tl-cùng

MR Imaging

Slice Thickness

Cạm bẫy và hạn chế kỹ

thuật

• Nhiều nguyên nhân gây bất thường tín hiệu T2

không đặc hiệu trong MRN như tăng tín hiệu dọc

theo đường đi dây thần kinh, thường là dây thần

kinh trụ trong ống trụ

• Xóa mỡ không đồng nhất

• Hiệu ứng góc ảo do hướng dây thần kinh trùng với hướng từ trường máy (Bo), có thể gây tăng tín hiệu trong dây thần kinh trên T1W và PD Để giảm thiểu hiệu ứng này là tăng TE >60mms

DWI đám rối thần kinh

cánh tay

R Vadapalli et al, Diffusion MR Neurography in clinical Imaging Practice: Applications and Pearls: What a Beginner should know, ESSR 2017

DWI đám rối thắt lưng -

cùng

R Vadapalli et al, Diffusion MR Neurography in clinical Imaging Practice: Applications and Pearls: What a Beginner should know, ESSR 2017

3D SPACE – PSIF khuếch tánNên chọn giá trị b từ 80-120mm2 để thấy rõ dây thần kinh

3D SPACE – PSIF khuếch tán

• Ảnh giả bóng ma do bàng quang đầy nước tiểu

Các dấu hiệu hình ảnh

• Đánh giá bằng FOV lớn  bất thường khu trú

• Axial T1W, T2W để phân biệt thần kinh với mạch máu kế cận, tín hiệu dây thần kinh, khẩu kính, hình thái bó, độ dày bao dây thần kinh

• Hình 3D để đánh giá thay đổi khu trú thêm như có hay không có phù mất dẫn truyền thần kinh trong cơ

• MRN đánh giá tổn thương thần kinh trực tiếp và gián tiếp

Tiêu chuẩn lý giải MR: dây tk

Tăng tín hiệu T2 (tương tự tm

kế cận) Tăng tín hiệu bất đối xứng trên 3D TSE

Bắt thuốc Không (trừ vùng khiếm khuyết hàng

rào máu-tk như hạch rễ lưng)

Trong u và nhiễm trùng (phá

vỡ hàng rào máu-tk)

Mỡ quanh dây tk Mặt phẳng mỡ sạch Giảm tín hiệu T1 và T2 dạng

dải quanh dây tk

Các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của MRN

Trực tiếp Gián tiếp

Tăng kích thước Thâm nhiễm mô mềm xung

quanh Tăng tín hiệu Phù quanh dây tk

Dây thần kinh bình thường đồng tín hiệu với cơ trên T1W và T2W

Các thần kinh ngoại biên có chức năng cảm giác đơn thuần, KHÔNG CÓ dấu hiệu gián tiếp

Hình thái dây tk bình thường và

bất thường

Tk quay bình thường

Tk quay bình thường

Tk giữa bất thường nhẹ Tk giữa bất thường nhẹ

Tk trụ bất thường nặng, lớn dây tk

Tk trụ bất thường nặng, lớn dây tk

vừa-T2W SPAIR

Dày bao ngoài bó tk tọa

Chẩn đoán phân biệt tín hiệu cơ bất thường trên MRI

Ổ/đám Lan tỏa

Viêm cơ nhiễm trùng Mất dẫn truyền tk

Viêm cơ không nhiễm trùng Viêm đa cơ

Đau cơ khởi phát muộn Hậu nhiễm/viêm (hội chứng

Parsonage-Turner) Chấn thương (dập) Tiểu đường

Đồng nhất

mạc/dịch Tương ứng với phân bố thần kinh

Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tổn thương

tk ngoại biên

• Tăng tín hiệu T2W dây tk

có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao.

• Khẩu kính dây thần kinh là

dấu hiệu quan trọng thứ

hai, khi tăng thì bệnh nặng

Các bước tiếp cận hệ thống đọc MRN

Bước 1: Thay đổi mất dẫn

truyền tk cơ khu trú

• Dấu hiệu này là chìa khóa để chẩn đoán bệnh lý thần kinh và gặp ở hầu hết các bệnh lý thần kinh vận động

Mất dẫn truyền tk cấp (phù cơ) Mất dẫn truyền tk mạn (thay thế

mỡ trong cơ)

Bước 2: Loại trừ bệnh lý tại chỗ hoặc cột sống

• Các bệnh lý thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống có bệnh

lý rễ thần kinh, bệnh lý tủy, gân và dây chằng

Bước 3: Loại trừ các khối choán chỗ cạnh dây thần kinh

• Các dấu hiệu gợi ý u

bao dây thần kinh

• Dấu bia (target sign)

• Dấu đuôi (tail sign)

Bước4: Loại trừ bệnh lý đa dây tk lan tỏa

• Tổn thương dây tk nhiều khoang hoặc nhiều nơi

gặp trong tiểu đường, viêm mạch, nhiễm độc, bệnh

đa dây tk viêm hủy myelin mạn tính (CIDP), bệnh Charcot–Marie–Tooth, bệnh lý tk vận động đa ổ, lymphoma, amyloidosis, phong và các hội chứng tk da

• Thay đổi đột ngột tín hiệu

dây thần kinh (dấu hiệu

triple B), thay đổi khẩu kính

đoạn gần và đoạn xa

Hội chứng ống cổ tay Dấu hiệu “triple B” [Bright- Black-Bright]

Các bệnh lý thần kinh thường găp trên MRN

Đám rối tk cánh tay

HC lối ra lồng ngực (TOS)

• Là khoang bao bọc bởi xương đòn và xương sườn 1,

có đám rối tk và mạch máu dưới đòn chạy qua

• TOS do ép bó mạch tk trong khoang này, thường xảy

ra sau khi nâng cao cánh tay

• Nguyên nhân: xương sườn cổ, biến dạng xương và

mô mềm sau chấn thương, phì đại cơ và hình thành dải xơ

• Vị trí chèn ép: khoang sườn-đòn, tam giác gian cơ bậc thang và khoang sau cơ ngực bé

• MRN: Lớn bất đối xứng và tăng tín hiệu dây thần kinh

bị ảnh hưởng

HC lối ra lồng ngực (TOS)

• Dây tk trên vai và nách thường gặp nhất.

• Chẩn đoán: LS, khám thực thể, EMG MRI: phù kiểu mất dẫn truyền tk lan tỏa trong cơ bị ảnh hưởng

Bệnh lý

thần kinh

trên vai

• Phù kiểu mất dẫn truyền tk

và/hoặc thâm nhiễm

mỡ/teo cơ trên gai và/hoặc

dưới gai

• Thần kinh trên vai bị bó

chặt (entrapment) ở khuyết

gai vai - ổ chảo hoặc khuyết

trên vai do nang hoạt dịch,

nang sụn viền, u, chấn

thương lặp đi lặp lại, dày dc

ngang vai hoặc dc gai vai-ổ

chảo

Phù mất dẫn truyền tk

HC ống trụ

• Ống trụ: từ lồi cầu trong đến mỏm khuỷu

Cơ trên ròng rọc phụ

TK trụ lớn và tăng tín hiệu

HC ống cổ tay

Dày và tăng tín hiệu

tk giữa

Dẹt tk giữa

Chi dưới

• HC cơ tháp (cơ hình lê) và hội chứng mông sâu

• Bệnh lý thần kinh mông trên và dưới

HC cơ tháp và HC mông sâu

• TK tọa hình thành từ các nhánh của rễ L4, L5, S1, S2

và S3

• HC cơ tháp do tk tọa bị bó chặt bởi cơ hình lê ngang mức khuyết ngồi lớn

HC cơ tháp (cơ hình lê)

TK tọa trái bị bó chặt khi đi ngang qua cơ hình lê trái chẻ

đôi

TK tọa trái bị bó chặt trong khoang dưới

mông

• Quan trọng là phải kết hợp với lâm sàng, điện

cơ để có chẩn đoán chính xác

Tài liệu tham khảo

1. Carpenter & Bencardino, Focus on Advanced Magnetic Resonance Techniques

in Clinical Practice: Magnetic Resonance Neurography, Radiol Clin N Am, (2015),

In press

2. Chhabra et al, Magnetic Resonance Neurography Technical Considerations,

Neuroimag Clin N Am 24 (2014) 67–78

3. Delaney et al, Magnetic Resonance Neurography of the Pelvis and Lumbosacral

Plexus, Neuroimag Clin N Am 24 (2014) 127–150

4. Chhabra, Peripheral MR Neurography Approach to Interpretation, Neuroimag

Clin N Am 24 (2014) 79–89

5 Lloyd J Ridley et al, Tail sign: Soft tissue tumour, 2018 The Royal Australian and

New Zealand College of Radiologists

6. Daniel W.Y.Chee et al, Imaging of Peripheral Nerve Sheath Tumours, Canadian

Association of Radiologists Journal 62 (2011) 176-182

7 Kakkar, Chandan et al “Telltale signs of peripheral neurogenic tumors on

magnetic resonance imaging.” The Indian journal of radiology & imaging vol

25,4 (2015): 453-8

8. Avneesh Chhabra, Ananth J Madhuranthakam, Gustav Andreisek, Magnetic

resonance neurography: current perspectives and literature review, European

Radiology, 2018, Volume 28, Number 2, Page 698

9 R Vadapalli et al, Diffusion MR Neurography in clinical Imaging Practice:

Applications and Pearls: What a Beginner should know, ESSR 2017