TIẾP cận cơ bản MRI sọ não

Phân loại các tổn thương tăng tín hiệu T1W Chất Tổn thương Methemoglobin Nhồi máu xuất huyết, máu tụ nhu mô, DAI, XH dưới nhện, máu tụ NMC, DMC, xuất huyết não thất, huyết khối động và

TIẾP CẬN CƠ BẢN

MRI SỌ NÃO

BS CAO THIÊN TƯỢNG KHOA CĐHA-BVCR

Đặc điểm tín hiệu

T1W

T2W

Khí, mô giàu khoáng chất (vỏ xương, sỏi), dòng chảy nhanh

Mô chứa collagen (dây chằng, gân, sẹo), mô nước tự do cao (thận, tuyến sinh dục, dịch [nước tiểu, dịch mật], nang đơn thuần, bàng quang, túi mật, lách, DNT, mô nước liên hết cao (gan, tụy, tuyến thượng thận, sụn trong, cơ)

Dịch giàu protein (abscess, nang phức tạp, dịch bao hoạt dịch)

Mỡ, mỡ tủy xương, sản phẩm máu (methemoglobin), dòng chảy chậm, thay đổi sau xạ, thuốc tương phản cận từ

Đen

Thấp

Trung gian

Sáng

Khí, mô giàu khoáng chất (vỏ xương, sỏi), dòng chảy nhanh

Mô chứa collagen (dây chằng, gân, sẹo), đảo xương

Mô nước liên hết cao (gan, tụy, tuyến thượng thận, sụn trong, cơ)

Mỡ, mỡ tủy xương

Mô nước tự do cao (thận, tuyến sinh dục, phù, dịch [nước tiểu, dịch mật], nang đơn thuần, bàng quang, túi mật, lách, DNT), Dịch giàu protein, sản phẩm máu (oxyhemoglobin, methemoglobin ngoại bào)

Đen

Thấp

Trung gian

Sáng

RadioGraphics 2011; 31:849–866

Giảm tín hiệu T1W

Giảm tín hiệu trên T1W không đặc hiệu vì gặp hầu hết ở các tổn thương ở não và tủy

Tín hiệu cao trên T1W

• Hiệu ứng cận từ

• Xuất huyết

(methemoglobin)

• Melanin

• Các ion sinh học liên

quan với hoại tử

• Đồng

• Sắt

• Mangan

• Không hiệu ứng cận từ

Phân loại các tổn thương tăng tín

hiệu T1W

Chất Tổn thương

Methemoglobin Nhồi máu xuất huyết, máu tụ nhu mô, DAI, XH dưới nhện, máu tụ NMC, DMC, xuất

huyết não thất, huyết khối động và tĩnh mạch, dị dạng mạch máu (dị dạng hang), u xuất huyết

Melanin Melanoma di căn, melanomatosis màng não lan toả nguyên phát, melanocytoma,

melanosis da

Lipid Lipoma, osteolipoma, teratoma, nang bì, các u chứa mỡ (u màng não, u sao bào,

medulloblastoma, neurocytomna, ependymoma), hamartoma hạ đồi, cốg hoá nghịch sản màng cứng

Protein Nang keo, nang Rathke, thuỳ sau tuyến yên lạc chỗ, mucocele lan nội sọ, tuyến yên

đôi.

Chất khoáng HC Cockayne, bệnh Fahr (thiểu năng cận giáp, giả thiểu năng cận giáp, giả giả thiểu

năng cận giáp,) u đóng vôi, thoái hoá thần kinh có lắng đọng sắt, bệnh Fabry, bệnh não gan, bệnh Wilson, dinh dưỡng quá mức, tăng magiê huyết

Khác HIV, NF1, cholesteatoma, u sọ hầu, hoại tử vỏ dạng lá, bệnh não thiếu máu thiếu oxy,

MS mạn, chordoma, tăng đường huyết không toan cetone, abscess

Tăng tín hiệu

T1W

Xuất huyết bán cấp Hoại tử vỏ dạng lá

Lipid (dermoid cyst) Lipoma thể chai

Melanoma màng mềm lan toả

Nang dạng bì (dermoid cyst)

Thường gặp trên

đường giữa:

vùng yên, cạnh

yên, não thất IV,

thuỳ giun

Nang keo

• Chứa chất gelatin

• Thường g p ở phần trước ặ trên não thất III, có thể gây tắc lỗ Monro

• CT tăng đ m đ â ô

Nang khe Rathke

 Trong và/ho c trên ặ

Calcium và các chất khoáng khác

 Calcium là chất nghịch từ có thể gây tăng tín hi u T1W ệ trong m t số trường hợp đ c bi t ô ặ ệ

 Trong mô não, tăng tín hi u khi nồng đ calcium ≤ ệ ô

30% Nồng đ calcium càng cao thì tín hi u T1W càng ô ệ giảm

 Đ thư duỗi T1 tăng theo di n tích bê m t của đóng ô ệ ặ vôi

 Các chất khoáng khác rút ngắn thời gian T1 là mangan, đồng và sắt.

Hôi chứng Cockeyne

 Di truyên NST thường l n ặ

 D y thì sớm, b nh não, não nhỏ, â ệ điếc và nhạy ánh sáng

 Teo não, giảm myelin hoá chất

trắng, đóng vôi nhiêu trong nhân beo và nhân đuôi hai bên lan r ng ô

 Đóng vôi tín hi u cao trên T1W, ệ

thấp trên T2W

Thoái hoá thần kinh có lắng đọng sắt

Bệnh não gan

• Tăng tín hi u nhân beo và chất đen trên T1W ệ

• Có thể liên quan với lắng đọng mangan ở b nh não gan, thợ hàn ho c nh n ệ ặ â chế đ ăn quá mức ô

Tăng tín hiệu trên T2W

• Tăng tín hiệu trên T2W có rất

nhiêu nguyên nhân và chiếm phần

lớn các quá trình bệnh lý:

Phù, thâm nhiễm u, hủy myelin,

tăng sinh thần kinh đệm…

Cần kết hợp với hiệu ứng choán

chỗ để phân tích

(ALD)

Astrocytoma Di căn

Tín hiệu thấp trên T2W

• Vôi

• Mô đệm sợi collagen

• Tín hiệu trống

Theo W Scott Atlas

Tín hiệu thấp trên T2W

Tín hiệu thấp trên GRE

Phân tích tín hiệu tổn

thương trước hết cần tập trung vào bản thân tổn

thương để xác định nguyên nhân, nhưng những thay đổi thứ phát tín hiệu ở mô xung quanh có thể thêm

thông tin bổ sung

Phân tích hiệu ứng choán chỗ

• Tổn thương hoặc quá trình bệnh lý gây chen ép, xáo trộn và/hoặc đẩy lệch cấu trúc nội sọ kế cận gọi là hiệu ứng choán chỗ

• Phát hiện và xác định hiệu ứng choán chỗ là kỹ năng cơ bản của hình ảnh học thần kinh

• Xác định đặc điểm chính xác hiệu ứng choán chỗ giúp định vị tổn

rãnh não, xóa bể nên hoặc chen ép mô khu trú)

• Hiệu ứng choán chỗ có thể do đẩy lệch trực tiếp của tổn thương

choán chỗ hoặc có thể do phù não

Phù não

•Phù do mạch (phù ngoại bào)

•Phù độc tế bào (phù nội bào)

•Phù mô kẽ (quanh não thất)

Phân bố của phù não

• Thẩm thấu

• Thủy tĩnh

• Nhiễm trùng/viêmMai-Lan Ho et al., AJR:199, September 2012

DWI

b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Phù độc tế bào

Viêm não Herpes

Các nguyên nhân giảm khuếch tán trên DWI

• Nhồi máu cấp

• Bệnh não chất trắng nhiễm độc

• Tổn thương trục lan tỏa (DAI)

• Viêm não Herpes

• Nang thượng bì

• Abscess vi trùng sinh mủ

• Tổn thương sau phẫu thuật

• U mật độ tế bào cao

Phù mô kẽ

Phù do mạch

• Phù do tăng tính thấm thành mạch bất thường

Các loại thoát vị não

• Thoát vị dưới liêm não

• Thoát vị qua lêu hướng xuống trung tâm

• Thoát vị móc thái dương qua lêu

• Thoát vị thùy giun qua lêu hướng lên

• Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm

• Thoát vị cánh xương bướm

• Thoát vị ngoài sọ

Thoát vị thùy giun trên và tiểu não trên

Thoát vị thùy giun dưới và hạnh nhân

Thoát vị dưới liêm

Thoát vị qua lêu

Thoát vị thùy thái dương

Thoát vị hạnh nhân

Thoát vị dưới liềm não

• Hiệu ứng choán chỗ trên lêu

hướng vào trong hồi đai bị đẩy

xuống dưới liêm não

• Động mạch não giữa và tĩnh

mạch não trong có thể bị ép

Thoát vị qua lều hướng

xuống trung tâm

• Hiệu ứng choán chỗ trên lêu đẩy

lệch não trung gian (gồm đồi thị) và

não giữa xuống dưới vào trong

• Não úng thủy tắc nghẽn ở não thất

bên và não thất III

• Biến chứng xuất huyết Duret

• Thường kem với thoát vị móc hai

bên

Xuất huyết Duret

Thoát vị móc thái dương qua lều

• Thùy thái dương trong bị

đẩy lệch vào trong và

xuống dưới qua bờ tự do

của lêu tiểu não

• Có thể ép thần kinh III gây

dãn đồng tử cùng bên

• Ép động mạch não sau và

động mạch mạch mạc

trước, ép não giữa

• Có thể xóa bể trên yên và

bể quanh cuống não

Thoát vị thùy giun hướng lên

• Hiệu ứng choán chỗ hố sau

đẩy thùy giun lên trên qua

lêu, xóa thùy giun và bể củ

não sinh tư

• Não giữa và cầu não bị ép

• Não úng thủy tắc nghẽn do

hép cống não và não thất

IV

Thoát vị hạnh nhân qua lỗ chẩm

So sánh hiệu ứng choán chỗ

GBM-Có hiệu ứng choán chỗ

AVM-Không có

hiệu ứng choán chỗ

Hiệu ứng choán chỗ

Khối + Phù + thâm nhiễm u

Phù/thâm nhiễm u vs hủy myelin

Các dạng bắt thuốc

•Tăng tương phản mô kẽ (ngoại mạch)

•Tăng tương phản mạch máu (nội mạch )

•Nhu mô não, tủy và các dây thần kinh có hàng rào máu não bảo vệ

Bắt thuốc

Thì mạch máu

• Các tổn thương giàu mạch máu/

dòng máu: AVM, MENINGIOMA, GBM …

• Tưới máu xa xỉ thực sự, xung

huyết (chấn thương)

Bắt thuốc bình thường ở vùng không có hàng rào máu não

• Màng cứng (liêm não và lêu tiểu não)

Bắt thuốc

Đặc điểm hình thái

•Đồng nhất (đặc)

•Không đồng nhất.

•Viên (một ngăn/nhiêu vách ngăn)

•Ngoằn ngòeo (“dạng hồi não”)

Đồng nhất Không đồng nhất Viền

Dạng hồi

não

Bắt thuốc màng cứng/màng màng nhện

Sarcoid màng cứng

Bắt thuốc màng mềm/màng

Bắt thuốc vỏ não/hồi não

• Thiếu máu/nhồi máu

• Lan dưới màng nuôi hoặc dịch não

tủy.

• Viêm não màng não

• Dị dạng màng mềm (Sturge-Weber)

• Meningioangiomatosis (NF2)

Bắt thuốc hồi não do viêm não Herpes

Bắt thuốc hồi não-Nhồi máu

Khoa CĐHA Bệnh Viện Chợ Rẫy

Meningioangiomat osis

Bắt thuốc dạng nốt vỏ não/dưới vỏ

Di căn

Bắt thuốc quanh não thất

Bắt thuốc

viền

Bắt thuốc chu vi hoặc ngoại

biên/bờ, bao xung quanh một

vùng trung tâm không tăng quang Thường bao bọc xung quanh bởi vùng “phù do mạch máu” Có thể

có một hoặc nhiều ngăn.

Bắt thuốc viền= MAGICAL DR

• M - Metastasis (Di căn), MS.

• A -Abscess (viêm não)

• G -Glioblastoma, Granuloma

• I -Infarct (Nhồi máu) (đặc biệt là hạch nền)

• C -Contusion (dập não) (hiếm)

• A -AIDS(Toxo, v.v )

• L -Lymphoma

• D -Demyelination (giai đoạn hoạt động)

• R -Resolving hematoma (máu tụ phân giải), Radiation necrosis (hoại tử tia xạ)

Đặc điểm bắt thuốc viền trong u

U HOẠI TỬ

• Thành dày và không đều

• Bờ bên trong không đều (thường)

• Có thể lấp vào không đồng nhất ở thì

muộn

U DẠNG NANG

• Thành mỏng +/- nốt thành

• Một phần thành có thể không tăng quang

• Bờ trong trơn láng

• Tăng quang dịch đồng nhất hoặc mức dịch

Đặc điểm bắt thuốc viền trong u

Pilocytic astrocytoma

5 phú

t

U tiết dịch: Pilocytic astrocytoma

U tiết dịch: ganglioglioma

Đặc điểm bắt thuốc trong viêm/abscess

• Thành thay đổi (có thể trơn láng), bờ trong

trơn láng/thay đổi.

• Hình thành trong vòng 2-4 tuần

• Hai lớp

• Trung mô (mao quản, nguyên bào sợi, collagen)

• Sao bào đệm (sao bào phản ứng)

Abscess

Khác biệt tổn thương bắt thuốc viền

GBM

Abscess-toxo

Viền hở (không hoàn toàn)

• Hủy myelin

• Các u “dạng nang” tiết dịch

Bắt thuốc không có phù

Viền hở

MS

Hoại tử tia xạ

Bắt thuốc

Các điểm cần nhớ

• Bắt thuốc có thể cho thấy tăng thể tích máu và/hoặc tăng lưu lượng máu

• Tăng thể tích/lưu lượng có thể sinh lý (vd “tưới máu xa xỉ”), u (vd

glioblastoma, di căn) hoặc phản ứng (abscess)

• Bắt thuốc tương phản có thể phản ảnh thay đổi tính thấm (chẳng hạn như phá vỡ hàng rào máu não)

• Thay đổi tính thấm có thể do u (vd glioblastoma, di căn) hoặc viêm (vd nhiễm trùng, hủy myelin)

• Các dạng bắt thuốc và phù xung quanh có thể thu hẹp chẩn đoán phân biệt

Các vùng định khu chuyên biệt

Tổn thương nằm ở đâu?

1 Trong vs ngoài trục

2 Trên vs dưới lêu

3 Các vùng đặc biệt

Vị trí tổn thương

• Tổn thương ở đâu?

-Trong trục

-Ngoài trục

Phân biệt khối trong trục-ngoài trục

Đặc điểm Trong trục Ngoài trục

Liên tục với

xương và lieàm

não

Thường không Có

Thay đổi xương Thường không Có

Khoang dịch não

tủy/ bể não Xóa Thường rộng

Ranh giới chất

trắng/xám Phá hủy Bảo toàn

Mạch máu nuôi Bên trong Bên ngoài (các

nhánh màng cứng)

• Võ não giữa khối và phù chất trắng

Theo W Scott Atlas

Ngoài trục

Dấu hiệu khe

Trong trục

Phá hủy ranh giới chất xám-

trắng

Trên vs dưới lều

• Thừơng kết hợp với tuổi bệnh nhân

• GBM vs di căn: 1% GBM dứơi lêu so với 15% di căn khối tiểu não ở người lớn thường di căn hơn là GBM

• Nang + nốt thành ở tiểu não: trẻ em pilocytic astrocytoma, người lớn hemangioblastoma

Vị trí đặc biệt

• Vùng yên / trên yên

• Góc cầu tiểu não: SAME=AMEN

Các ảnh giả, biển thể bình thường và cạm bẫy thường gặp

Ảnh giả do cử đông

Khắc phục

BLADE

Bệnh nhân bị kích thích

• Tránh dùng các chuỗi xung 3D

• TOF 3D cần rút ngắn thời gian đến mức có thể được

• Dùng các chuỗi xung ít bị ảnh hưởng bởi cử động bn (PROPELLER, BLADE, Multivane, RADAR, JET)

Ảnh giả do cử đông-Bóng ma và nhòe

FLAIR-ảnh giả dòng chảy dịch não tủy

Khắc phục ảnh giả dòng chảy dịch não tủy

• 2D FLAIR, xung đảo chiêu áp dụng vào cả hai phía của slice

• 3D FLAIR, không có ảnh giả dòng chảy do xung đảo chiêu áp vào toàn

bộ thể tích não

FLAIR-khắc phục ảnh giả dòng chảy

Ảnh giả do mạch đâp

Ảnh giả cuôn

FOV nhỏ

Ảnh giả nhạy từ

Ảnh giả bâc hóa học

Ảnh giả cắt cụt tín hiệu (Gibbs artifact)

Cắt cụt đột ngột giữa

vùng tín hiệu cao và

tín hiệu thấp

Biến thể bình thường

Mất myelin hóa chi sau bao trong

Rông khoang Virchow-Robin

Bất đối xứng sừng trán

Hang vách trong suốt (cavum septi pellucidi và vergea)

Lớn xoang ngang và hành tĩnh mạch cảnh

Hành tm cảnh lên cao

bất thường

Trong trục hay ngoài trục?

Nang màng nhện Máu tụ

Abscess MS GBM

Nhồi máu? Viêm não?

Nam, 1945

Nam,

SN 1991

Nữ, 1962

Tài liệu tham khảo

• Naidich - Imaging of the Brain, 1st ed, Copyright © 2013 by

Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

• Mai-Lan Ho, Cerebral Edema, AJR:199, September 2012

• John N Morelli, An Image-based Approach to Understanding the

Physics of MR Artifacts, RadioGraphics 2011; 31:849–866

• Bancroft - MRI Normal Variants and Pitfalls, © 2009 by

LIPPINCOTTWILLIAMS & WILKINS, a Wolters Kluwer business

• Nafi Aygun, Pearls and pitfalls in head and neck and neuroimaging, © Cambridge University Press 2013

Xin cám ơn