Mẫu tờ khai BHXH

Hợp đồng lao động Hoặc hợp đồng làm việc: Số .... Chức vụ, chức danh nghề: Giáo viên.. Cơ quan, đơn vị: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ.. Địa chỉ: Hồng Thủy - Lệ Thuỷ – Quảng Bình.. 10.Nơi đang

Bảo hiểm x hội việt namã hội việt nam cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã hội việt nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số: 01-TBH

(Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH

CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN

Tờ khai

Số sổ BHXH:

1 Họ và tên: Phạm Văn Hoạt Nam x Nữ

2 Ngày thág năm sinh: 01 / 01 / 1987, Dân tộc: Kinh , Quốc tịch: Việt Nam

3 Nguyên quán: Hồng Thuỷ - Lệ Thuỷ - Quảng Bình

4 Nơi c trú (Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Hồng Thuỷ - Lệ Thuỷ - Quảng Bình

5 Chứng minh th số:194347092 nơi cấp: CA.Tỉnh Quảng Bình ngày cấp:29/9/2006

6 Hợp đồng lao động (Hoặc hợp đồng làm việc): Số ngày tháng

năm 2009 có hiệu lực từ ngày: tháng năm 2009 Loại hợp đồng:

7 Chức vụ, chức danh nghề: Giáo viên

8 Cơ quan, đơn vị: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ

9 Địa chỉ: Hồng Thủy - Lệ Thuỷ – Quảng Bình

10.Nơi đang ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa Lệ Thủy

11.Đối tợng hởng BHYT mức:

12 Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp:

Từ

Tháng/năm

Đến

Tháng/năm Công việc, nơi làm việc(Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,Tên cơ quan ,

đơn vị, địa chỉ)

Tiền lơng, tiền Công

Phụ cấp

Ghi chú Chức

vụ

TN

VK TN Nghề

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trớc pháp luật

Hồng Thuỷ, ngày 15 tháng 9 năm 2009

Ngời khai

Phạm Văn Hoạt

Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Trờng TH số 2 Hồng Thuỷ

Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà): Phạm Văn Hoạt

Xác nhận nội dung kê khai trên là đúng

Hồng Thuỷ , ngày tháng 9 năm 2009

Ngời sử dụng lao động

C xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội việt nam hội:

Bảo hiểm xã hội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân ông (bà): Phạm Văn Hoạt xác nhận nội dung kê khai trên là đúng

., ngày tháng năm 2009

Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH