ĐỌC PHIM CT SCANNER mũi XOANG

Cách đọc CT mũi xoang dễ hiểu, đầy đủ cho các bác sĩ tai mũi họng. Hi vọng các bác sĩ sẽ học tốt .Cách đọc CT mũi xoang dễ hiểu, đầy đủ cho các bác sĩ tai mũi họng. Hi vọng các bác sĩ sẽ học tốt.Cách đọc CT mũi xoang dễ hiểu, đầy đủ cho các bác sĩ tai mũi họng. Hi vọng các bác sĩ sẽ học tốt

GIẢI PHẪU CẮT LỚP MŨI XOANG

1 GIẢI PHẪU THÔNG THƯỜNG

Phần lớn các chi tiết giải phẫu mũi xoang có thể được quan sát tốt qua các lát cắt của phim coronal Tuy nhiên, một vài cấu trúc như hố chân bướm hàm, hố Rossenmuller và thần kinh thị lại được quan sát tốt hơn qua phim axial Các lát cắt của phim sagittal lại cho ta nghiên cứu tốt hơn về các mốc giải phẫu ở thànhbên hốc mũi và đặc biệt hữu ích trong việc quan sát ngách trán Các lát cắt có

độ dày 3mm là tiêu chuẩn trong việc nghiên cứu bệnh lý mũi xoang nói chung Tuy nhiên, đối với một số bệnh lý đặc biệt như chấn thương thần kinh thị hay ròdịch não tủy, cần sử dụng các lát cắt có độ dày 1mm để đánh giá tổn thương chính xác hơn Thông thường, các lát cắt trên phim coronal được đọc từ trước

ra sau còn phim axial được đọc từ dưới lên trên

Hình : lát cắt phía trước co hình ảnh xoang trán và xương chính mũi

Hình : Xoang trán phát triển và vách liên xoang

- Tiếp theo, ta có thể nhìn thấy cuốn dưới, phát hiện hiện tượng phù nề niêm mạc, phì đại cuốn Thêm nữa, có thể nhìn thấy các dị hình vách ngăn ở các lát cắt này

- Trước khi nhìn thấy cuốn giữa, ta có thể thấy hình ảnh của đường lệ, tế bào mỏm móc trước (AggerNasi) và các tế bào tiền ngách (Kuhn cells), phân loại các tế bào này theo phân loại cải tiến của Kuhn

- Sau đó, khi đã quan sát được cuốn giữa, cần chú ý xác định các biến đổi giải phẫu của nó như cuốn giữa đảo chiều, bóng khí cuốn giữa

Hình: Củ vách ngăn

Hình : Tế bào AggerNasi (A) và đường lệ (mũi tên) lát cắt chưa nhìn thấy cuốn

giữa

- Nơi bám của cuốn giữa vào giữa mảnh sàng và mảnh bên (lateral lamella) cần được lưu ý đánh giá Qua đó, đo độ sâu của hố khứu giác (chênh lệch cao độ giữa mảnh sàng và trần sàng) và đánh giá mức độ theo phân loại của Kero Mào gà có thể quan sát tốt ở các lát cắt này

- Ở phía ngoài của cuốn giữa là bóng sàng Khi bóng sàng không bám vào nền

sọ, phía trên của nó có một ngách gọi là ngách trên bóng Đôi khi ở vùng này có thể có một tế bào bám vào thành trong trên ổ mắt gọi là tế bào ngách trước hay tế bào trên ổ mắt Ngay sau tế bào này, bám vào mặt trước của bóng sàng và phát triển lên thành sau xoang trán có thể có tế bào ngách sau (bóng trán) Để phân biệt hai tế bào này cần xác định thêm trên phim axial

và sagittal

Hình :Hố khứu giác, chân bám phía trước củ cuốn giữa (mũi tên)

Hình : Bóng sàng (B) và ngách trên ổ mắt

- Ở phía dưới của bóng sàng là mỏm móc Nằm giữa mỏm móc và bóng sàng

là khe bán nguyệt và phễu sàng dẫn tới lỗ thông xoang hàm chính Vùng nàyđược gọi là phức hợp lỗ ngách

- Cần chú ý tới các dị hình vách ngăn hay bóng khí cuốn giữa gây đè đẩy làm hẹp phức hợp lỗ ngách

- Cách bám lên trên của mỏm móc cần được nghiên cứu vì nó có liên quan đến đường dẫn lưu của xoang trán Ngay sát lỗ thông xoang hàm, bám vào thành dưới ổ mắt, ta có thể phát hiện tế bào mỏm móc dưới (tế bào Haller)

Phức hợp lỗ ngách Phức hợp lỗ ngách (cận cảnh)

Dẫn lưu ngách trán (ở phía trong của phễu sàng ở bên phải và dẫn lưu vào phễu

-Lỗ thông xoang hàm phụ ở vùng

Fontanell sau bên trái

Xoang hàm có hình tam giác và thầnkinh dưới ổ mắt (mũi tên)-

Hình : động mạch sàng trước với hình dạng một cái mỏ của xương giấy ở

bên trái và ống động mạch sàng trước ở bên phải (mũi tên)

- Thành sau bóng sàng là phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa quặt ngang từ rãnh sau bóng ra phía ngoài để bám vào thành trong ổ mắt Mảnh nền này chính là nơi ngăn cách giữa các tế bào sàng trước và sau Phía sau của phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa ta có thể thấy phần ngang củamảnh nền cuốn giữa (giới hạn dưới của các tế bào sàng sau) cuốn trên và mảnh nền cuốn trên (quặt ngang từ cuốn trên bám vào thành trong ổ mắt) Phần sau cùng của cuốn giữa bám vào xương khẩu cái

- Các tế bào sàng sau thường gồm 3 tế bào: tế bào sàng sau trung tâm (sàng sau dưới), tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (tế bào sàng bướm -Onodi) nằm thành 2 tầng Tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm, nằm giữa phần ngang của mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền cuốn trên Tầng trên là 2

tế bào sàng sau trước và sàng sau cùng nằm giữ mảnh nền cuốn trên và nền

sọ Trong đó, tế bào sàng sau trước nằm ngay sau phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa còn tế bào sàng sau cùng nằm ngay phía trước của mặt trước xoang bướm Ở các lát cắt phía sau này, xoang hàm nằm ở phía ngoài của khối bên xương sàng, ngay dưới ổ mắt, có mặt cắt dạng ô van Nằm giữaxoang hàm và ổ mắt có một khe mở ra phía ngoài gọi là khe ổ mắt dưới Cầnlưu ý là khác với ở phía trước nơi cơ thẳng trong được ngăn cách với thành bên ổ mắt bởi một lớp mỡ Ở phía sau này, cơ thẳng trong trực tiếp áp sát thành trong ổ mắt Do vậy, nguy cơ tổn thương cơ thẳng trong vùng này là lớn hơn

Hình Phần đứng (phần giữa) của chân bám cuốn giữa (mũi tên).

Hình Phần ngang (phần sau gần đuôi cuốn) của chân bám cuốn giữa (mũi tên)

Hình : Tế bào sàng sau trước (*) và khe dưới ổ mắt (mũi tên)

Hình : tổ chức mở nằm giữa xương

giấy và cơ thẳng trong ở phía trước

Hình : Cơ thẳng trong tiếp giáp với

xương giấy ở phía sau

- Tại các lát cắt sau cùng ta có thể quan sát xoang bướm Cũng giống như xoang trán, vách liên xoang bướm có thể bám lệch đường giữa và có thể có các vách xương khác trong xoang bướm Vách liên xoang bướm nhìn chung bám sát đường giữa ở phía trước Ở phía sau vách có thể bám lệch vào các thành phần như thần kinh thị, động mạch cảnh trong nên cần chú ý quan sát

kỹ trên phim chụp cắt lớp để phát hiện tình trạng này trước khi phẫu thuật Ởthành bên xoang, lồi thần kinh thị ở phía trên cùng và lồi động mạch cảnh trong ở phía dưới cần được quan sát kỹ để phát hiện khi các thành phần này thoát vị vào trong xoang Tế bào sàng sau cùng đôi khi có hiện tượng quá thông khí, phát triển chờm ra phía ngoài của thành ngoài xoang bướm gọi là

tế bào Onodi Trong trường hợp này thần kinh thị thường thoát vị vào trong

tế bào Onodi và cần được quan sát kỹ nhằm tránh tổn thương khi phẫu thuật.Trường hợp xoang bướm phát triển cần chú ý quan sát lồi tuyến yên vào thành sau trên của nó Thành dưới xoang bướm có dây thần kinh Vidien đi

ra trước để tới hố chân bướm hàm

Hình : Lỗ thông xoang bướm ở hai bên

Hình : Xoang bướm (ở giữa), đỉnh ổ mắt ở 2 bên (mũi tên) và mỏm chân bướm

ở phía dưới (P)

- Ở các lát cắt sát mặt trước xoang bướm, ta có thể trong thấy vùng đỉnh ổ mắt

ở hai bên xoang Ở phía dưới, 2 cánh của chân bướm tách rời ra tạo thành hốchân bướm Có 2 ống xương đi vào vùng này Đầu tiên là lỗ tròn, nằm ngay

ở phía dưới đỉnh ổ mắt Tiếp theo ở phía dưới và phía trong của lỗ là ống dây thần kinh Vidian Nằm phía trước ngoài của chân bướm là hố chân bướm khẩu cái Giữa hố này và cửa mũi sau, ngay phía dưới xoang bướm, ta

có thể trông thấy lỗ bướm khẩu cái mở vào ngay phía trên của đầu tận sau cuốn giữa Xoang bướm quá thông khí có thể tạo thành một ngách lớn xâm lấn vào chân và cánh lớn xương bướm, tách lỗ tròn và kênh Vidian sang 2 bên

Hình : Ống thần kinh Vidian (mũi tên nhỏ), lỗ tròn (mũi tên lớn) và dây thần

kinh thị (mũi tên cong)

Lỗ bướm khẩu cái (mũi tên)

- Trên các lát cắt qua vùng vòm họng, ta có thể trông thấy lỗ vòi, các nẹp loa vòm, hố Rossenmuller và tổ chức VA Trong trường hợp có hình ảnh mất đối xứng của hố Rossenmuller 2 bên, ta cần lưu ý đến bệnh lý u vòm và cần quan sát tìm sự xâm lấn của khối u vào hố bầu dục ở cánh lớn xương bướm, ngay phía ngoài của hố Rossenmuller

Hình : Nẹp sau loa vòi (T), hố Rossenmuller (mũi tên), VA (A)

Hình : Lỗ bầu dục

1.2 Phim Axial

Có một số cấu trúc có thể quan sát tốt trên phim Axial:

- Đường lệ có hình vòng tròn nằm ngay phía trước trong của xoang hàm Thành trước bên của nó dày, cứng Thành trong mỏng hơn

- Kích thước trước sau của vách ngăn vẹo cũng có thể được đánh giá

- Họng mũi cũng có thể được quan sát tốt, nhất là tình trạng mất đối xứng của hai hối Rossenmuller hai bên

- Qua các lát cắt phim axial qua cuốn giữa có thể quan sát được phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa, quặt ngang ra ngoài bám vào thành trong ổ mắt, phân ra sàng trước và sàng sau Rãnh sau bóng (giữa bóng sàng và mảnh nền cuốn giữa) cũng có thể quan sát tốt qua phim này

Hình : ống lệ (mũi tên)

Hình : Hố Rossenmuller (mũi tên), vòi Eustache (EO)

Hình : Chân bám cuốn giữa (mũi tên)

Hình : Chân bám cuốn giữa (G), bóng sàng (B), rãnh sau bóng (R), mỏm móc

(U)

- Xoang hàm, mỏm chân bướm trong, ngoài và hố chân bướm khẩu cái có thể quan sát tố qua các lát cắt axial Hố chân bướm khẩu cái mở phía ngoài ra hốdưới thái dương, phía trong vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái Thành trước

và thành sau xoang hàm cũng có thể quan sat tốt qua các lát cắt vùng này (thành trên và thành dưới xoang hàm quan sát tốt hơn qua phim coronal)

- Xương giấy trên các phim này có hình dạng chạy thẳng theo chiều trước sau,cần nghiên cứu kỹ, tìm các hình ảnh khuyết xương

- Các lát cắt axial giúp ta đánh giá tốt về các cấu trúc giải phẫu của hốc mắt bao gồm bao ổ mắt, khoang trước vách, cơ thẳng trong, thẳng ngoài, nhãn cầu và toàn bộ chiều dọc của thần kinh thị, từ phía sau nhãn cầu, qua đỉnh ổ mắt, liên quan đến Onodi, xoang bướm và bóng khí của mỏm yên trước (nếucó)

Hình : ổ mắt trên phim axial

Hình : Xương giấy trên các lát cắt qua phần dưới ổ mắt

- Xoang bướm bất đối xứng và hiện tượng thoát vị của động mạch cảnh trong vào trong xoang bướm quan sát trên phim axial tốt hơn trên phim coronal

- Xoang tĩnh mạch bên ở 2 bên xoang bướm có thể quan sát tốt hơn trên phim chụp có cản quang,

- Mảnh sàng và mào sàng có thể được nghiên cứu trên các lát cắt này với độ dày 1mm Phía trước của mảnh sàng, thành sau và thành trước xoang trán cóthể được quan sát tốt qua các lát cắt axial

Hình : Mào gà (mũi tên trắng), lỗ tịt (mũi tên đen)1.3 Phim Sagital

Phim sagittal giúp ta nghiên cứu tốt các cấu trúc giải phẫu của thành bên hốc mũi

- 4 barierre phải đi qua khi thực hiện phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau qua nội soi bao gồm mỏm móc, mặt trước bóng sàng, mảnh nền cuốn giữa

và mảnh nền cuốn trên có thể được quan sát tốt trên phim này

- Phim cũng giúp ra quan sát rãnh sau bóng, rãnh trên bóng (xoang bên – sinus lateralis) nếu có

- Phim đặc biệt có giá trị trong việc quan sát các cấu trúc của ngách trán và rấtcần thiết cho phẫu thuật nội soi xoang trán

- Tình trạng thông khí của xoang bướm và mối liên quan với tuyến yên cũng

có thể được đánh giá tốt qua phim này

Hình : phim Sagital Hình : Sơ đồ cấu trúc

2 CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU

Cũng giống như các bộ phận khác trong cơ thể loài người nói chung, mỗi cá thể là một sự khác biệt về cấu trúc Giải phẫu mũi xoang thay đổi khác nhau trong mỗi cá thể và trong các cá thể khác nhau Điều này làm các phẫu thuật viên đôi khi gặp khó khăn trong khi phẫu thuật vì chưa lường hết các biến đổi này Trong mũi xoang, có những cấu trúc ít biến đổi giải phẫu như

đường lệ, cuốn dưới Nhưng cũng có những cấu trúc khá thay đổi như mỏm móc, ngách trán hay cuốn giữa… Các biến đổi giải phẫu kể theo từng bộ phận có thể gặp như sau:

2.1 Vẹo vách ngăn

- Vẹo vách ngăn thường kéo dài theo chiều trước sau do vậy nó được đánh giátốt hơn trên các lát cắt axial

- Các gai vách ngăn, ngược lại có thể được đánh giá tố hơn trên phim coronal

- Hiện tượng vẹo vách ngăn có thể đẩy hẹp các vùng chìa khóa như phức hợp

lỗ ngách làm ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch của các xoang

- Vẹo vách ngăn có thể phối hợp với các hiện tượng như bóng khí cuốn giữa hay phì đại cuốn làm quá trình dẫn lưu dịch trở nên khó khăn hơn

- Giống như vẹo vách ngăn, hiện tượng bóng khí vách ngăn cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình dận lưu dịch xoang

Hình : Vẹo vách ngăn và quá phát cuốn dưới

Hình : bóng khí vách ngăn2.2 Tế bào mỏm móc trước (AggerNasi)

- Là tế bào thường có (90 đến 98 % các trường hợp), kích thước có thể to nhỏ khác nhau.

- Tế bào mỏm móc trước kích thước lớn, có thể gây đè đẩy ngách trán và chânbám phía trước của cuốn giữa ra sau và lên trên

Hình : Tế bào mỏm móc trước (AggerNasi)2.3 Mỏm móc

- Mỏm móc có thể thiểu sản khiến cho phễu sàng trở thành một khe nông và hẹp gây khó khăn cho quá trình mở phễu sàng

- Mỏm móc cũng có thể phát triển, quay vào phía trong trông giống mặt trước của bóng sàng Hiện tượng phát triển vào trong làm chân bám trên của mỏm móc có thể bám vào cuốn giữa Phát triển và quay vào trong hơn nữa, đầu mỏm móc có thể quay ra trước, tạo hình ảnh 2 cuốn mũi giữa

- Đầu tận trên của mỏm móc có thể bám lên trên theo các cách khác nhau Hay gặp nhất (70% các trường hợp) là bám sang bên vào mặt bên xương giấy, ngay thành sau của tế bào mỏm móc trước Cách bám này khiến cho đầu trên mỏm móc tạo với xương giấy một ngách gọi là ngách tận

(Recessusterminalis) Do vậy, tế bào mỏm móc trên, tế bào trên cùng của nhóm mỏm móc, hay còn gọi là tế bào Le Boyer, với lỗ thông đổ vào ngách này, thường được các nhà giải phẫu Anh Mỹ gọi là tế bào ngách tận Trong trường hợp mỏm móc bám bên, đường dẫn lưu của ngách trán đi ra phía trước trong mỏm móc, đổ vào khe giữa

- Ít gặp hơn (30% các trường hợp) mỏm móc có thể bám trực tiếp lên nền sọ hoặc cuốn giữa Khi đó, ngách trán đổ trực tiếp vào phễu sàng và bệnh lý xoang trán có thể ảnh hưởng gây ra các bệnh lý xoang hàm và ngược lại

- Hiện tượng bóng khí mỏm móc khi xuất hiện cũng có thể ảnh hưởng đến quátrình dẫn lưu phễu sàng

Hình : Mỏm móc Typ A (bám vào vách mũi xoang)

Hình : Mỏm móc Typ B1 (bám vào trần sàng)

Hình : Mỏm móc Typ B2 (bám vào cuốn giữa)

Hình : bóng khí mỏm móc

2.4 Cuốn giữa

- Trong lòng cuốn giữa có thể có sự xuất hiện của một tế bào sàng gọi là bóngkhí cuốn giữa Tế bào này phát triển lồi vào ngách mũi giữa có thể làm ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch của xoang, tạo điều kiện cho quá trình viêm xoang phát triển

- Đôi khi, ở phía trên cao (phần đứng của chân bám cuốn giữa vào nền sọ) xuất hiện một tế bào gọi là tế bào trong mảnh nền (interlamella cell) của Grunwald.

- Thay vì cong về phía khe giữa, cuốn giữa có thể có chiều cong quay về phía vách ngăn gọi là cuốn giữa đảo chiều

- Cuốn giữa cũng có thể cong cuộn lại thành hình gióng như một cái xoang gọi là xoang cuốn (turbinate sinus)

- Bình thường đầu cuốn giữa ở nhô ra phía trước của chỗ bám cuốn vào vách mũi xoang vài mm Trong một số trường hợp, đầu cuốn nhô ra phía trước nhiều (>1cm) khiến cho việc đánh giá khe giữa trong thăm khám và phẫu thuật trở nên khó khăn

Hình : Bóng khí cuốn giữa

Hình : Cuốn giữa đảo chiều

Hình : Xoang cuốn giữa2.5 Bóng sàng

- Bóng sàng thường là tế bào to nhất và luôn có mặt trong các tế bào của hệ thống tế bào sàng

- Bóng nằm quây xung quanh bởi các cấu trúc mỏm móc, nền sọ, cuốn giữa

và chân bám cuốn giữa

- Bóng sàng tạo với mỏm móc ở phía trước một rãnh gọi là phễu sàng rãnh này mở vào ngách mũi giữa qua khe bán nguyệt

- Trong trường hợp không bám vào mặt trong cuốn giữa, ở phía trên bóng có thể tạo với nền sọ một rãnh gọi là rãnh trên bóng Rãnh này thông ở phía trước với ngách trán và có lỗ đổ ra của tế bào trên ổ mắt (nếu có) Rãnh này thông ra phía sau với một rãnh giữa bóng sàng và mảnh nền cuốn giữa gọi làrãnh sau bóng Hai rãnh này hợp lại được đặt tên chung là xoang bên (sinus lateralis) và mở vào ngách mũi giữa qua một khe gọi là khe bán nguyệt trên Trong trường hợp này, nhiều tác giả cho đây là đường dẫn lưu dịch chính của ngách trán

- Bên trong bóng sàng thường chứa hai tế bào: Tế bào bóng trên và tế bào bóng dưới Tế bào bóng trên xuất hiện trong khoảng 60 % các trường hợp Động mạch sàng trước thường đi ngay trên trần tế bào này và đôi khi thoát

vị vào trong lòng tế bào Khi không có tế bào bóng trên, tế bào bóng dưới được gọi là bóng sàng, chiếm toàn bộ thể tích của bóng

- Mặt trước bóng sàng có thể có một tế bào sàng phát triển lên phía trên ngáchtrán và xoang trán gọi là tế bào ngách sau – bóng trán có lỗ đổ thông ra ngách trán Tế bào này quá phát có thể gây hẹp ngách trán Khi xuất hiện tế bào này, thành trước bóng sàng thường bị đẩy lùi ra sau và động mạch sàng trước chạy ngay trong thành trước của bóng sàng