NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) được định nghĩa là viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi có thể có tổn thương xương xảy ra từ 12 tuần trở lên 1. Tỉ lệ viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khó xác định. Theo nghiên cứu, số lượng trẻ đến khám vì viêm mũi xoang mạn tính từ 3,7 7,5 nghìn trẻnăm, chi phí điều trị viêm mũi xoang cho trẻ em < 12 tuổi là 1,8 triệu USDnăm tại Mỹ chưa tính đến chi phí gián tiếp 2. Ở Việt Nam, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh3.

U’’BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG

VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI KHUẨN TRONG

VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : Tai - Mũi – Họng

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm: ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tai Mũi Họng – trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Nguyễn Thị

Khánh Vân và PGS TS Tống Xuân Thắng Hai Thầy Cô đã tận tình

hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học tập 2 năm vừa qua, hai Thầy Cô đã giúp đỡ tôi giả quyết nhiều vướng mắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, khoa khám bệnh, phòng vi sinh, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin được gửi tình yêu thương, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, và những người thân yêu luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi trong quá trình học tập nội trú và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận văn

Lê Thị Hương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Thị Hương, học viên lớp nội trú 43, chuyên ngành Tai Mũi

Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS.Nguyễn Thị Khánh Vân và PGS.TS.Tống Xuân Thắng.

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiêncứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những camkết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Người viết cam đoan

Lê Thị Hương

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) được định nghĩa là viêm niêmmạc mũi và các xoang cạnh mũi có thể có tổn thương xương xảy ra từ 12 tuầntrở lên 1

Tỉ lệ viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khó xác định Theo nghiên cứu,

số lượng trẻ đến khám vì viêm mũi xoang mạn tính từ 3,7 -7,5 nghìn trẻ/năm,chi phí điều trị viêm mũi xoang cho trẻ em < 12 tuổi là 1,8 triệu USD/năm tại

Mỹ chưa tính đến chi phí gián tiếp 2 Ở Việt Nam, theo điều tra bệnh lý TaiMũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ởthành phố Hồ Chí Minh3

Các triệu chứng chính của VMXMT trẻ em là chảy mũi, ngạt mũi, đaunhức mặt và ho1 Viêm mũi xoang mạn tính ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của trẻ em và gia đình, giảm khả năng tham gia các hoạt động thể chất,hạn chế hoạt động cá nhân và có các vấn đề về sức khỏe tâm thần Khi sosánh với các bệnh mạn tính khác như rối loạn giảm chú ý, động kinh, hen,viêm khớp dạng thấp, trẻ mắc VMXMT hạn chế hoạt động thể chất tại trườnghọc và hoạt động xã hội với bạn bè hơn so với các bệnh này4,5 Chẩn đoánviêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em gặp nhiều khó khăn do triệu chứng chồngchéo với các bệnh thường gặp ở trẻ như nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm

VA, VA quá phát, viêm mũi dị ứng và do khó khăn trong thăm khám Thêmvào đó, bệnh sử chủ yếu dựa vào quan sát, đánh giá chủ quan của bố mẹ trẻ1

Điều trị kháng sinh trong viêm mũi xoang mạn trẻ em kéo dài, tuân thủđiều trị chưa cao, ở Việt Nam có tình trạng mua và tự ý sử dụng kháng sinh dễdàng, không theo đơn làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm

vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em tuy nhiên không có sự thống

nhất bộ mặt vi khuẩn giữa các nghiên cứu Năm 2010, Hsin CH và cộng sựnghiên cứu vi khuẩn qua chọc dò xoang hàm, các vi khuẩn hay gặp là: alphahemopytic streptococci(21%), H.influenzae(20%), S.pneumonia(14%),coagulase negative Staphylococus(13%), S aureus(9%)6 Năm 2019, LoenoDrago thấy trong VMXMT trẻ em chủ yếu là S aureus, S.epideridis và vikhuẩn ái khí gram âm, nhiễm trùng dai dẳng có thể phát triển vi khuẩn yếmkhí Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Hường nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vikhuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi,

ngạt mũi, đau đầu, ngửi kém , vi khuẩn hay gặp nhất là: S aureus , Klebsiela

tăng, biến đổi khí hậu làm tăng tỉ lệ viêm mũi xoang Bên cạnh đó theo thờigian đặc điểm vi khuẩn và sự kháng kháng sinh của chúng có sự biến đổi

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em” được tiến hành

với hai mục tiêu là:

Mục tiêu 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em Mục tiêu 2 Xác định một số loại vi khuẩn tại mũi xoang và mức độ nhạy cảm với kháng sinh trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

- Năm 1989, Tinkelman nuôi cấy vi khuẩn xoang hàm: dương tính 25/35

trẻ VMXMT, vi khuẩn phổ biến là H influenza, S pneumoniae và

- Năm 1991, Muntz HR và Lusk RP nuôi cấy vi khuẩn từ niêm mạc bóng

sàng vi khuẩn hay gặp là α-hemolytic streptococci, S.aureus, S.pneumonia,

- Năm 1996, D.Parson: nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang10

- Năm 2004, Hyun Jun Kim nghiên cứu 20 trẻ em Hàn Quốc, các vi khuẩn

hay gặp nhất là H influenzae (50%), S aureus (20%), S pneumoniae

- Năm 2008, Magdalena Frąckiewicz vi khuẩn trong VMXMT trẻ em hay

gặp nhất: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis12

- Itzhak Brook có nhiều nghiên cứu về VMXMT trẻ em: 1981 vi khuẩn chủ

yếu là α-hemolytic streptococci, S.aureus , và H.influenza13 Một nghiên

cứu khác năm 2016 vi khuẩn thường gặp là S.aereus, S.epidermidis và vi

khuẩn ái khí gram âm14

- Năm 2010, Hsin CH và cộng sự các vi khuẩn hay gặp là: alpha hemopytic

streptococci(21%), H.influenzae(20%), S.pneumonia(14%), coagulase

- Năm 2019, Loeno Drago thấy trong VMXMT trẻ em chủ yếu là S.

aureus, S.epideridis và vi khuẩn ái khí gram âm Tuy nhiên nhiễm trùng

dai dẳng có thể phát triển vi khuẩn yếm khí15

1.1.2 Ở Việt Nam

- Năm 1974, Trần Hữu Tước đưa ra khái niệm về viêm mũi xoang mạn tính

trẻ em, Võ Tấn viết về bệnh lý xoang trẻ em và các biến chứng.

- Năm 1998, Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoántrong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em16

- Năm 1993, Lê Công Định lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy 31 trường

hợp trẻ em tại Viện TMHTW, tỷ lệ dương tính là 48,38%, Streptococcus

- Năm 1997, Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãntính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%,

nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và

- Năm 2005, Hà Mạnh Cường nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soiviêm xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảymũi (100%) và ngạt tắc mũi (92,5%)19

- Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Hường nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vikhuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảymũi (48/48), ngạt mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi

khuẩn hay gặp nhất là: S aureus , Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas

- Năm 2012, Phạm Thị Bích Thủy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi,chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâmsàng hay gặp: chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thởhôi (81%)20

1.2 SƠ LƯỢC BÀO THAI HỌC MŨI XOANG

Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến

tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành Hai rãnh trung mô phát triển dọc theothành bên của khoang mũi, trở thành xoăn mũi dưới, xoăn mũi giữa và xoănmũi trên Các hốc trung mô của xương sàng phát triển ra phía trước thànhxoăn mũi giữa và xoăn mũi dưới Khi xoăn mũi được hình thành thì cácxoang bắt đầu phát triển.

Trong suốt 3 tháng đầu của thời kỳ bào thai, xoang hàm xuất hiện như 1túi ngoại bì từ bên trong của khe giữa Khi mới sinh, xoang hàm rất nhỏ, cókích thước 7 x 4 x 4 mm Xoang hàm tiếp tục phát triển về phía trước và phíasau nhưng không ngang bằng với sàn mũi cho đến khi 9 tuổi sau khi các rănglớn mọc lên Do đó mầm răng luôn là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong khi thựchiện thủ thuật phẫu thuật ở trẻ em Xoang sàng trước cũng xuất hiện khi sinh

ra và bao gồm các tế bào sàng có kích thước nhỏ, chúng nhân lên cùng với sựphát triển của đứa trẻ Xoang bướm thấy rõ ở giai đoạn từ 3-7 tuổi, xoang tránthấy rõ ở giai đoạn 6-13 tuổi Cả hai xoang này tiếp tục phát triển cho đến tuổitrưởng thành

Bảng 1.1 Sự phát triển của các xoang theo tuổi Thời gian Xoang hàm Xoang sàng Xoang trán Xoang bướm

Bắt đầu có Thai 65 ngày Thai 3 tháng Thai 4 tháng Thai 4 tháng

Quan sát được

trên phim CT 4-5 tháng 1 tuổi

5-6 tuổi(PB TB sàngtrước)

20 tuổi

1.3 GIẢI PHẪU MŨI XOANG

1.3.1 Hốc mũi

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành21:

- Thành trên: Đoạn trước tạo bởi xương mũi và xương trán Đoạn giữaxương sàng và đoạn sau là xương bướm

- Thành dưới: tạo bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngangxương khẩu cái.

- Thành trong: gồm phần xương (xương lá mía và mảnh thẳng đứngxương sàng) và phần sụn (sụn vách mũi, sụn lá mía và trụ trong của sụn cánhmũi lớn)

- Thành ngoài: vách mũi xoang, ghồ ghề phức tạp có sự tham gia nhiềuxương: xương hàm trên, xương lệ, mê đạo sàng, xoăn mũi dưới, mảnh thẳngđứng xương khẩu cái và mảnh chân bướm trong Trên thành ngoài có cácxoăn mũi và ngách mũi

+ Các cuốn mũi: Cuốn mũi trên cùng không hằng định, cuốn mũi trên

và cuốn mũi giữa là các phần xoang sàng còn cuốn dưới là 1 xương riêng

+ Các ngách mũi: phía dưới ngoài mỗi cuốn mũi, giữa cuốn mũi và

thành ngoài là ngách mũi có tên tương ứng:

• Ngách mũi dưới: có lỗ đổ của ống lệ tị

• Ngách mũi giữa: có lỗ đổ của xoang hàm, xoang sàng trước vàxoang trán

• Ngách mũi trên: Có lỗ đổ vào của xoang bướm và xoang sàng sau

• Ngách bướm sàng: phía trên cùng trên xoăn mũi trên có lỗ đổ xoangbướm và sàng sau

+ Phức hợp lỗ ngách: là 1 đơn vị chức năng bao quanh bởi phía trong

là cuốn mũi giữa, bên ngoài là xương giấy, phía sau là mảnh nền cuốn giữa,phía trên là xoang sàng, có lỗ thông xoang hàm, xoang sàng trước và xoangtrán Đây là vị trí quan trọng khởi đầu trong cơ chế viêm mũi xoang

Hình 1.1 Phức hợp lỗ ngách 22

1.3.2 Giải phẫu các xoang

- Xoang hàm: là một hốc chiếm gần hết bề dày mỏm tháp xương hàm

trên, giống hình tháp ba mặt, một đáy, một đỉnh

Hình 1.2 Giải phẫu các xoang thiết đồ dọc 23

Phức hợp lỗngách

Lỗ thông xoang hàm: là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm Nếu nó bịtắc nghẽn sẽ cản trở sự dẫn lưu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệthống lông nhầy gây viêm xoang Ngoài lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, ởmột số tường hợp còn tồn tại lỗ thông xoang hàm phụ ngay gần lỗ thôngxoang hàm chính nhưng kích thước nhỏ hơn.

- Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng

Nó là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằmtrong mỗi khối bên xương sàng Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vàomảnh ngang xương sàng ở phía trên Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêngđường kính khoảng 1-2mm

- Xoang trán có hình tháp tam giác Mặt trước là da vùng trán, mặt sau

là liên quan đến não (thùy thái dương), mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặttrong là vách liên xoang trán

- Xoang bướm là một hốc rỗng trong xương bướm, hình hộp, kích thướcthay đổi

- Kích thước lỗ thông mũi xoang nhỏ ở trẻ em làm tăng nguy cơ viêmmũi xoang mạn tính2

Hình 1.3 Hình ảnh các xoang thiết đồ ngang 23

1.3.3 Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang

- Động mạch: Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú Mũi được cấpmáu bởi các nhánh của cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch bướm khẩucái) và động mạch cảnh trong (động mạch sàng trước)

- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tạo thành đám rối dưới niêm mạc và chạytheo các động mạch

-Thần kinh:

+ Chi phối cảm giác: nhánh mắt và hàm trên của dây thần kinh sinhba

+ Chức năng ngửi: thần kinh khứu giác

+ Chi phối giao cảm và phó giao cảm: các nhánh của hạch chân bướmkhẩu cái

1.3.4 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận

- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở thành bên củavòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dưới.Vòi nhĩ của trẻ ngắn, thẳng dễ dàngcho phép vi khuẩn từ mũi xoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa

- Vòm: Ở trẻ em, thường hay gặp viêm VA quá phát gây cản trở sự lưuthông và dẫn lưu dịch mũi xoang

- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, nối liền khe dưới vớitúi lệ của mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giácmột vách xương mỏng

- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng, xoang trán,xoang bướm, các thành xoang này liên hệ trực tiếp với màng não

- Răng: Xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên, chân của nhữngrăng này thường lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trong xoang hàm

1.3.5 Niêm mạc mũi xoang

Hốc mũi phủ bởi niêm mạc có cấu tạo đặc biệt chia làm 2 vùng

- Vùng khứu giác: trên xoăn mũi trên và 1/3 trên vách ngăn mũi

-Vùng hô hấp: là vùng ở dưới xoăn mũi trên và 2/3 dưới vách ngăn mũiđược phủ bởi biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chiều dày từ 0,3-0,5mm 24–

26, gồm 4 loại tế bào27,28:

• Tế bào trụ có lông chuyển (chiếm khoảng 80%), mỗi tế bào cókhoảng 200 – 300 lông chuyển, các lông chuyển hoạt động trongmôi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụngvận chuyển chất nhầy và yếu tố gây bệnh mắc lại

• Tế bào trụ không có lông chuyển, trên bề mặt mỗi tế bào có khoảng

300 – 400 nhung mao, có vai trò làm tăng diện tích bề mặt biểu mô,qua đó giữ thăng bằng độ ẩm cho hốc mũi xoang, cung cấp dịchgian lông chuyển

• Tế bào tuyến các tế bào hình đài chế nhầy, tiết ra chất nhầy giàucarbon hydrat tạo ra lớp màng nhầy bao phủ bề mặt lớp biểu mô

• Tế bào đáy nằm dựa trên màng đáy, đây là các tế bào nguồn có thểbiệt hóa thành các tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết

- Niêm mạc hốc mũi được bao phủ bởi 1 lớp màng nhầy do tuyến niêmdịch dưới niêm mạc, các tế bào hình đài chế nhầy gồm 2 lớp:

+ Lớp mỏng: sol, loãng còn gọi là “dịch gian lông chuyển”, cho phéplông chuyển vận động dễ dàng và bắt giữ các yếu tố gây bệnh

+ Lớp dày: gel, có tính nhớt và đàn hồi, tạo nên sức căng bề mặt chodịch gian lông chuyển

1-Lớp thảm nhầy (lớp Gel).2-Lông chuyển.3-Dịch gian lông chuyển (lớp

sol) 4-TB lông chuyển.5-TB tuyến 6- Màng đáy

Hình 1.4: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 7

1.4 SINH LÝ MŨI XOANG

1.4.1 Sự thông khí và dẫn lưu xoang

- Sự thông khí liên quan đến hai yếu tố: kích thước của lỗ thông xoang

và đường dẫn lưu từ lỗ thông xoang vào hốc mũi

- Sự dẫn lưu: phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,

hoạt động của lông chuyển, tình trạng lỗ thông xoang, đặc biệt là vùngphức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gâytắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang Sự vận chuyển niêmdịch trong mũi xoang theo con đường nhất định

1.4.2 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi đượclàm ấm, và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang

- Chức năng bảo vệ: mũi đóng vai trò như một rào chắn chống lại các tácnhân độc hại, lơ lửng trong không khí và ngăn cản không cho chúng xâmnhập vào khí phế quản Chức năng bảo vệ hình thành nhờ sự phối hợp hoạtđộng của rào chắn biểu mô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn

dịch đặc hiệu và không đặc hiệu của niêm mạc mũi

- Chức năng ngửi: là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ở tầngtrên của mũi

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:

+ Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng vàtham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trongtiếng nói của từng người Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng

+ Làm nhẹ khối xương mặt

1.4.3 Những điểm đặc biệt về sinh lý mũi xoang trẻ em

- Chức năng thở: Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hít vàolớn hơn 3 - 4 lần so với trở kháng ở người lớn, trở kháng này sẽ giảm khi trẻlớn lên và nó hằng định khi trẻ lên 10 tuổi

- Dẫn lưu xoang: Sinh lý bệnh của viêm xoang được giải thích bởi hiệntượng tắc và sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang Ở trẻ em kích thướcmũi xoang bé dễ phù nề gây bít tắc

- Chức năng miễn dịch và bảo vệ: trẻ em có hệ thống miễn dịch chưahoàn thiện nên dễ mắc các bệnh NKHHCT, đặc biệt các bệnh nhiễm trùngđường hô hấp trên như viêm họng, viêm V.A, viêm amidan, viêm tai giữa…

1.5 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG

1.5.1 Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang.

- Do lỗ thông mũi xoang bị tắc: niêm mạc mũi bị phù nề do viêm nhiễm,

do dị ứng, do kích thích, chèn ép, chấn thương làm thay đổi các thành phầnkhông khí trong xoang, nồng độ oxy giảm làm giảm áp lực trong xoang, niêmmạc trong xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thốnglông nhày

- Do ứ đọng dịch tiết trong xoang: Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mấtkhả năng dẫn lưu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loạnchức năng hệ thống lông chuyển và tiết nhầy làm cho tình trạng phù nề niêm

Tắc lỗ thông xoang

Giảm Oxy, giảm lực trong xoang

Suy giảm chức năng lông chuyển, tiết nhầy

Ứ đọng dịch tiết trong xoang

Mao dẫn vi khuẩn, viêm niêm mạc xoang, tăng rối loạn hoạt động lông chuyển và tiết nhầy Phù nề lỗ thông xoang

mạc trầm trọng hơn

- Viêm nhiễm trong xoang: Lỗ thông xoang tắc, sự thông khí mất, áp lựctrong xoang giảm so với ngoài mũi dẫn đến mao dẫn vi khuẩn vào trongxoang Đồng thời sự dẫn lưu giảm làm ứ đọng dịch tiết và vi khuẩn trongxoang Trong quá trình này các vi khuẩn phát triển trong xoang lại làm niêmmạc xoang dày lên, viêm phù nề làm hệ thống lông nhày không hoạt độngđược lại làm cho sự viêm nhiễm trong xoang ngày càng trở nên nặng nề hơntạo nên vòng xoắn bệnh lý 10

Hình 1.5: Vòng xoắn bệnh lý viêm mũi xoang 29

1.5.2 Nguyên nhân gây viêm mũi xoang mạn tính trẻ em

VMXMT xuất hiện do nhiều nguyên nhân phối hợp với nhau30:

- Do vi khuẩn: Do sự suy yếu chức năng thanh thải lông chuyển và suygiảm miễn dịch vật chủ dẫn đến xâm nhập vi khuẩn cư trú bình thường trong

Dị ứng, viêm, chèn ép,

kích thích, chấn

thương….

mũi xoang Hệ vi khuẩn chí trong mũi gồm: S aureus, S.epidermitis, alph- và

gamma- streptococcus, P.acnes, S.pneumonia, H.influenzae, M.cartarhalis, S.pyogenes, và diphtheroid, vi khuẩn yếm khí (Peptostreptococcus species và

trò quan trọng trong nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMX mạn tính2,15

- Biofilms: màng sinh học do vi khuẩn sinh ra để tạo thành lớp màngbao bọc VK Biofilm được cấu tạo bởi chất cao phân tử ngoại bào(Extracellular polymeric substances – EPS) Sự xuất hiện của biofilm làm chobệnh lý nhiễm trùng trở lên khó điều trị do: biofilm làm giảm khả năng xâmnhập của kháng sinh vào VK, đại thực bào khó tiêu diệt VK trong biofilm,

VK tăng sức đề kháng với kháng sinh, và là nguồn gốc của các đợt cấp Nhiều

loại vi khuẩn liên quan đến biofilms trong VMXMT H.Influenza, S.aureus,

- Vai trò VA: liên quan đến cả về vi khuẩn và miễn dịch: vi khuẩn trên bềmặt VA trẻ có biofilms cao hơn nhóm chứng không có VMXMT, VA ở trẻVMXMT có IgA thấp hơn Nạo VA cải thiện triệu chứng ở trẻ VMXMT

- Miễn dịch: CD4+ và lyphocyte đóng vai trò quan trọng trong phản ứngviêm Trong VMXMT trẻ em nhiều tế bào lypho và ít tế bào eosophil, ít giánđoạn biểu mô và dày màng đáy ít hơn so với người lớn

- Bệnh phối hợp

+ Viêm mũi dị ứng: hay gặp cùng VMXMTTE Tế bào Mast thoái hóalàm phù nề niêm mạc mũi cũng như phức hợp lỗ ngách, sự xuất hiện tế bào áitoan làm suy yếu chức năng lông chuyển

+ Hen: điều trị tốt VMXMT giảm triệu chứng bệnh hen đồng mắc, hentái phát khi viêm xoang

- Trào ngược dạ dày thanh quản(GERD): nhiều bằng chứng mối liênquan giữa GERD và VMXMT Dịch axít từ dạ dày làm viêm lỗ thông xoang,rối loạn vận động lông chuyển 33 Tuy nhiên chẩn đoán phân biệt GERD vàchảy mũi sau khó34

+ Suy giảm miễn dịch: IgG, IgA thấp, đáp ứng kém với kháng nguyênphế cầu34.

+Rối loạn vận động nhung mao nguyên phát (primary cilliarydyskinesia-PCD): là bệnh tự miễn, 50% bệnh nhân PCD có hội chứngKartagener (Polyp mũi, viêm xoang sau, giãn phế quản, đảo ngược phủ tạng)

+ Xơ nang (cystic fibrosis- CF): Bệnh tự miễn đợt biến gen CFTR làmrối loạn quá trình bào tiết Clo trong tế bào biểu mô, tăng tiết nhầy dẫn đếngiãn phế quản, suy tụy, VMXMT, Polyp mũi

+ Nhậy cảm với Aspirin

- Cơ học: sự cản trở đường dẫn lưu và thông khí của xoang: dị hình(mỏm móc, cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thông, vách ngăn…), khối u, polyp…

- Nguyên nhân do răng và do chấn thương

- Các nguyên nhân ngoại lai như: khói thuốc lá, môi trường độc hại, độ

- Ngạt tắc mũi từng lúc hoặc thường xuyên Nguyên nhân: do viêm, phù

nề gây xung huyết giãn các mạch máu, VA quá phát, lệch vách ngăn, thoáihóa cuốn dưới, xơ nang hay polyp mũi, hoặc sử dụng kéo dài thuốc co mạch

- Đau nhức mặt/đau đầu: Không phải là dấu hiệu thường gặp ở trẻ, cóthể biểu hiện gián tiếp qua quấy khóc, ủ rủ, ôm đầu, dứt đầu Khi trẻ lớn hơn

có thể nói đau đầu

- Ho: ho do chảy mũi hoặc kích thích thần kinh do viêm phù nề Thường

ho nhiều về đêm Ho gây rối loạn giấc ngủ, nôn ói Ho có thể gặp trong viêmđường hô hấp trên, viêm phế quản, hen dị ứng

Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy:

- Dịch mủ nhầy hoặc mủ đặc ở sàn, khe giữa, khe trên, cửa mũi sau

- Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề hoặc thoái hoái thành polyp

- Có thể thấy các cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách ngăn,bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát,…

Cận lâm sàng

- Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz) cho hình ảnh không rõ,

ít sử dụng: hình mờ đều hoặc không đều các xoang, vách ngăn giữa các xoangsàng không rõ, hình ảnh dày niêm mạc xoang

- Phim CT Scan: chỉ định khi điều trị kéo dài không đáp ứng, tìm bấtthường giải phẫu, nghi ngờ nấm, chỉ đường cho phẫu thuật, tìm tổn thươngxương, biến chứng mắt, nội sọ (có thể kết hợp với MRI):

+ Hình ảnh mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều

+ Dày niêm mạc các xoang, mức dịch trong xoang, polyp mũi xoang.+ Bệnh tích bít lấp vùng phức hợp lỗ ngách

+ Các cấu trúc giải phẫu bất thường như: Vẹo lệch vách ngăn, bónghơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, VA quá phát…

Không phải bất kỳ bất thường nào trên CT cũng liên quan VMXMT.Thang điểm Lund- Mackay ≥ 5 dự đoán viêm xoang 35

1.7 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VMX MẠN TÍNH Ở TRẺ EM

Triệu chứng cơ năng

Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khi có:

≥2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ≥1 triệu chứng chính

+ Vừa: 4-7 điểm

+ Nặng: 8-10 điểm

VAS >5 ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

- Chẩn đoán thể lâm sàng:

+ Viêm mũi xoang mạn tính có polyp

+ Viêm mũi xoang mạn tính không có polyp

1.8 ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH TRẺ EM

trọng ở đây là đảm bảo sự thông thoáng của lỗ thông mũi xoang, vùng phứchợp lỗ ngách, hệ thống lông nhày hoạt động tốt Điều trị nội khoa là chủ yếu,điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại.

1.8.2 Phương pháp điều trị bảo tồn

- Rửa mũi: loại bỏ tác nhân gây bệnh và các chất trung gian viêm

- Corticoid xịt mũi: làm giảm viêm niêm mạc

- Kháng sinh: Mặc dù còn nhiều tranh cãi về điều trị trong viêm mũixoang mạn tính nhưng có sự đồng thuận về sử dụng liệu trình kháng sinh 20ngày36–38

- Các thuốc khác: Chống viêm, chống dị ứng, giảm đau, tan đờm, comạch, Corticoid…

- Nâng cao thể trạng, cải thiện môi trường sống

- Điều trị bệnh đồng mắc khác như: suy giảm miễn dịch, trào ngược dạdày thực quản…

- Khí dung, hút mũi…

1.8.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật

- Nạo VA: là điều trị đầu tay nếu nội khoa thất bại Nạo VA cải thiện triệuchứng ở 40-69% trẻ VMXMT39–41

- Nong xoang bằng bóng: an toàn và tăng hiệu quả của nạo VA

- Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang: An toàn và cải thiện triệuchứng hiệu quả (hơn 80%) Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại có ( ± nạo

VA kèm theo), hoặc tắc nghẽn giải phẫu, polyp mũi, bệnh kèm theo như xơnang, rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát36 Do hệ thống mũi xoangtrẻ em phát triển chưa hoàn thiện như người lớn nên chỉ định phẫu thuậtxoang thường ít Đặc biệt với trẻ dưới 9 tuổi do liên quan đến mầm răng

tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau Tiêu chuẩn chẩn đoán

tụ cầu vàng (S aureus)

o Gram (+), cầu khuẩn xếp thành đám

o Thạch máu : khuẩn lạc vàng đục, lồi; tan máu β

o Tets coagulase ( + ), lên men đường manitol (+)

o Coagulase test dùng để phân biệt S aureus (dương tính) với S Epidermidis

(âm tính)

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thànhđôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0.5- 1.15 µm Gram dương, không diđộng, không sinh nha bào Thường gặp các phế cầu ở vùng mũi họng Phế cầu cóthể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm tai, viêm xoang,viêm họng, viêm màng não, viêm màng bụng, màng tim, viêm tinh hoàn, nhiễmkhuẩn huyết và rất thường gây viêm màng não ở trẻ em Tiêu chuẩn chẩn đoán

phế cầu (S pneumonia)

o Gram (+), cầu khuẩn hình ngọn nến xếp từng đôi

o Thạch máu : tan máu α

o Tets optochin > 14mm

- H.I là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm, kích thước 0.3-0.5

x 0.5- 3µm, có thể gặp các dạng dài và mảnh, không di động, không có nhabào, có thể có vỏ bọc hoặc không vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đến khả nănggây bệnh của vi khuẩn, vì có khả năng chống thực bào và bảo vệ vi khuẩnkhỏi bị tiêu diệt, sau khi thực bào H.I là vi khuẩn khó nuôi cấy chỉ mọc khimôi trường có sẵn đồng thời hai yếu tố X và V Vi khuẩn cư trú không thường

xuyên ở đường hô hấp trên Khi sức đề kháng của cơ thể suy yếu, H.I trở

thành căn nguyên gây bệnh thực sự Tiêu chuẩn chẩn đoán H.influenzae

o Gram (-), cầu trực khuẩn đa hình thái

o Thạch Chocolate: khuẩn lạc xám , tròn

o Tets X, V hoặc test vệ tinh (+)

- Moraxella catarrhalis là những song cầu khuẩn Gram âm, dễ nuôi cấy Moraxella catarrhalis là vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường ở họng mũi trẻ

em, gây bệnh chính hoặc phối hợp của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.Tiêu

chuẩn chẩn đoán Moraxella catarrhalis

o Song cầu Gram (-)

o Thạch máu: khuẩn lạc nhỏ, tròn, trắng, ánh hồng, không tan máu vàkhông sinh sắc tố

o Oxydase (+), catalase (+) không lên men đường glucoza, maltoza, lactoza, sucroza

1.9.2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn:

Định nghĩa: kháng sinh là những chất tự nhiên hoặc bán tổng hợp, tổng hợpvới nồng độ rất thấp có khả năng kìm hãm sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn43

Cơ chế tác dụng của kháng sinh:

- Ức chế tổng hợp thành tế bào: Betalactam, Glycopeptid, Fosfomycin,Cycloserin, Bacitracin

- Ức chế tổng hợp acid nucleic: Quinolon, Rifamycin, Nitrofuran,Nitro-Imidazol

- Ức chế tổng hợp protein: Aminoglycosid, Tetracylin, Phenicol,Macrolid, Lincosamid, Acid Fusidic

- Ức chế chuyển hóa axit folic: Trimethoprim, Sulfonamid

- Tổn thương màng: Polymyxin

Cơ chế kháng kháng sinh: các cách đề kháng

+ Biến đổi vị trí gắn kết làm giảm ái lực của kháng sinh tại vị trí tác dụngVD: biến đổi protein gắn với penicilin (PBP) → Giảm ái lực của cácPBP với các thuốc nhóm beta-lactam.

+ Biến đổi ADN-gyrase và topoisomerase IV: đột biến acid amin củatrong cấu trúc của các enzym sẽ gây ra hiện tượng đề kháng, giảm hoạt tínhcủa nhóm quinolon

+ Bơm đẩy: bơm đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn → Kháng sinhkhông thể đến vị trí tác dụng

Phân loại đề kháng:

- Đề kháng giả: hiện tượng vi khuẩn vẫn nhạy cảm với kháng sinh trongphòng thí nghiệm nhưng sử dụng trên lâm sàng không đáp ứng, xảy ra trongcác trường hợp:

+ Hệ thống miễn dịch suy giảm như bệnh nhân nhiễm HIV, dùngcorticoid kéo dài

+ Do kháng sinh không tiếp cận được vi khuẩn: ứ trệ tuần hoàn, vikhuẩn nằm trong tổ chức xơ dày

+ Do dùng kháng sinh không đúng đường, không đúng liều, dùng saiqui cách

1.9.3 Kháng sinh đồ 44,45

Mặc dù có rất nhiều loại kháng sinh được ra đời nhằm kiểm soát sựnhân lên và vi khuẩn nhưng vi khuẩn cũng không ngừng biến đổi tạo ra khảnăng đề kháng kháng sinh với tốc độ rất nhanh Vì vậy cần sử dụng khángsinh hợp lý để đảm bảo an toàn, hiệu quả trong điều trị và hạn chế sự gia tăngcác vi khuẩn đề kháng kháng sinh Xét nghiệm kháng sinh đồ thực hiện tạicác phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng nhằm xác định khả năng ức chế invitro của kháng sinh với vi khuẩn nhằm hai mục đích:

- Định hướng cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phù hợp chotừng bệnh nhân

- Cung cấp các bằng chứng dịch tễ học về xu hướng đề kháng khángsinh của các vi khuẩn trong từng giai đoạn, ở từng khu vực, là cơ sở để xâydựng các hướng dẫn điều trị kháng sinh

1.9.4 Đọc kết quả KSD

S (Susceptibility) - Nhạy cảm: nhiễm trùng do vi khuẩn này gây ra sẽ đápứng với điều trị bằng kháng sinh thử nghiệm với liều lượng được khuyến cáo

I (Intermediate) - Trung gian: được hiểu ở hai tình huống sau:

+ Kháng sinh này có thể sử dụng cho điều trị nhưng với liều lượngcao hơn để kháng sinh có thể tập trung nhiều hơn đến ổ nhiễm trùng hoặc dođộc tính thấp của kháng sinh nên tương đối an toàn khi sử dụng liều cao

+ Kháng sinh có độc tính cao có nghĩa là không thể sử dụng kháng sinhnày ở liều cao hơn cho điều trị Trong trường hợp này, phân loại trung gianđược hiểu là ranh giới của nhạy cảm và đề kháng

+ R (Resistant) - Đề kháng: Vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinhnày khi điều trị cho dù liều lượng như thế nào hay vị trí ổ nhiễm trùng ở đâu45

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm những bệnh nhân từ 5 đến ≤ 15 tuổi, được khám, chẩn đoán viêmmũi xoang mạn tính và được làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ tạibệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 7/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 5 - 15 tuổi chẩn đoán mũi xoang mạn tính theo EPOS 2012

- Bệnh nhân chưa dùng kháng sinh hoặc ngừng dùng kháng sinh trên 7 ngày

- Được lấy bệnh phẩm dịch khe giữa làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

và kháng sinh đồ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch HIV/AIDS hoặc bệnhnặng kèm theo

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian: từ tháng 8/2019 đến tháng 7/2020

- Địa điểm: bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang từng trường hợp

2.3.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: N = 47

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Các nội dung và thông số nghiên cứu

• Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang mạn ở trẻ em.

- Tuổi, giới, địa dư.

- Lý do đi khám bệnh: ngạt mũi, chảy mũi, đau nhức nặng mặt, ho, sốt,

chảy tai, khác…

- Tiền sử: Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, tiêm chủng đầy đủ theo

lịch tiêm chủng mở rộng, dị ứng, hen phế quản, bệnh lý toàn thân

- Triệu chứng:

+ Ngạt mũi: Một bên, hai bên

Từng lúc, liên tục

Ngạt không hoàn toàn, ngạt hoàn toàn

+ Chảy mũi: Một bên, hai bên

Chảy mũi trước, chảy mũi sau, cả haiTính chất dịch: dịch trong, nhày đục, mủ đặc trắng, mủ đặc xanh, mủ đặc vàng

+ Đau nhức nặng mặt: vùng trán, má, góc mũi mắt, hố nanh, tháidương, đỉnh chẩm

- Đặc điểm chung trên nội soi

- Đặc điểm dịch mũi ở ngách mũi: dịch trong, dịch nhầy đục, mủ đặc

- Chẩn đoán và xác định viêm mũi xoang mạn tính theo tiêu chuẩn hộimũi xoang châu Âu EPOS 2020

• Mục tiêu 2: Xác định một số vi khuẩn tại mũi xoang và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em.

- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn:

- Kết quả định danh vi khuẩn: loại vi khuẩn định danh được

- Kháng sinh đồ của vi khuẩn định danh được:

+ Nhạy cảm (Susceptible-S)

+ Trung gian (Intermediate-I)

+ Đề kháng (Resistante-R)

- Đặc điểm kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn hay gặp.

- Đặc điểm nhạy cảm vi khuẩn với các kháng sinh thường dùng

2.3.4 Tiến trình nghiên cứu

• Bước 1 : Hỏi bệnh và khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng, làm bệnh

án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

• Bước 2 : Lấy bệnh phẩm khe giữa đem đi nuôi cấy

- Tư thế bệnh nhân: Trẻ ngồi trên ghế theo tư thế khám tai mũi họng.Với trẻ nhỏ ngồi cùng bố mẹ và cần người phụ giúp cố định đầu trẻ

- Bác sĩ: Mang găng tay sạch sát khuẩn bằng cồn 70 độ

- Lấy bệnh phẩm: Quan sát dưới hướng dẫn nội soi dùng que tăm bông

vô trùng loại nhỏ đựng trong ống nghiệm vô khuẩn, lấy bệnh phẩmdịch khe mũi giữa Bệnh phẩm được bảo quản trong ống vô khuẩn,được đem ngay đến khoa xét nghiệm vi sinh bệnh viện Tai Mũi HọngTrung Ương trong vòng 2 giờ ở nhiệt độ thường, có ghi thời gian lấymẫu

• Bước 3 : Nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ tại labo

khoa xét nghiệm Vi sinh bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương theo quytrình của bộ y tế 45,46

o Nhuộm soi: xác định hình thể vi khuẩn (cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắnkhuẩn, cầu trực khuẩn), kích thước (to nhỏ, đồng đều, đa hình thái) ,tính chất bắt màu (gram âm bắt màu đỏ, gram dương bắt màu tím), xuấthiện tế bào bạch cầu

o Nuôi cấy phân lập và định danh vi khuẩn:

- Cấy phân vùng vi khuẩn: lăn đầu tăm bông tạo vùng nguyên ủy có diệntích khoảng 1cm2, ria cấy 4 vùng Môi trường nuôi cấy: thạch máu và thạch chocolate Kết quả mô tả kích thước, màu sắc, bề mặt, hình dạng,mật độ của khuẩn lạc

Hình 2.1: Kỹ thuật cấy phân vùng

- Định danh vi khuẩn: sử dụng máy Vitek 2 compact Thẻ định danh Card GN 86cho vi khuẩn gram âm và card GP 67 cho vi khuẩn gram dương Vi khuẩn sau khinuôi cấy 18-24h tạo huyền dịch đồng nhất có độ đục theo yêu cầu , đưa vào thẻxét nghiệm chứa các tính chất sinh vật hóa học Máy sẽ giám sát sự phát triển vàhoạt tính của vi sinh vật bên trong các giếng của thẻ xét nghiệm Bộ phận quanghọc sử dụng ánh sáng nhìn thấy để đánh giá trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật.Phần mềm so sánh kết quả thu được với cơ sở dữ liệu để đưa ra kết quả

o Kháng sinh đồ:

Vi khuẩn HI và M.Cartaharlis thực hiện kháng sinh đồ theo phương

pháp khoanh giấy khuếch tán, các vi khẩn còn lại thực hiện bằng máy tự độngVitek 2 compact Lựa chọn kháng sinh với mỗi loại vi khuẩn và kết quả đọcdựa trên CLSI M100 (Viện chuẩn hóa các phòng thí nghiệm lâm sàng) năm

2019 47 Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ được làm song song

Phương pháp khoanh giấy khuếch tán Kirby-Bauer : mức độ nhạy cảmdựa vào vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy thấm kháng sinh Khi đặtkhoanh giấy kháng sinh trên bề mặt thạch, kháng sinh sẽ khuếch tán vào trongthạch; càng xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng giảm Sự phát triển của

vi khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một nồng độ nhất định Dựa vàođường kính vùng ức chế và điểm gãy trong tài liệu hướng dẫn phiên giải kếtquả kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động (đinh lượng) : máy Vitek 2

compact Nguyên lý: giống như kỹ thuật kháng sinh đồ pha loãng trong canhthang Kháng sinh được hoà đều trong môi trường lỏng hoặc môi trường đặcnên tại bất kỳ điểm nào trong môi trường, nồng độ kháng sinh đều như nhau.Kháng sinh được pha loãng thành nhiều nồng độ khác nhau Một lượng vikhuẩn nhất định như nhau được cấy vào môi trường có nồng độ kháng sinhkhác nhau Ở nồng độ kháng sinh nào còn thấy vi khuẩn phát triển là vi khuẩn

có khả năng đề kháng với kháng sinh tại nồng độ đó Nồng độ kháng sinh phaloãng nhất có khả năng ức chế được sự phát triển của vi khuẩn được gọi lànồng độ ức chế tối thiểu Giá trị MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạtđược tại ổ nhiễm trùng để có thể ức chế được căn nguyên gây bệnh Hệ thống

tự động sẽ đo độ đục của vi khuẩn hoặc đo tín hiệu huỳnh quang biến đổitrong môi trường nuôi cấy để đo giá trị MIC và có thể rút ngắn thời gian thựchiện kháng sinh đồ còn 5-15 giờ tùy loại vi khuẩn

• Bước 4: Nhận định, phân tích kết quả nhận được.

2.3.5 Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0

2.3.6 Phương tiện nghiên cứu

• Dụng cụ khám tai mũi họng:

- Dụng cụ khám nội soi: ống nội soi Karl-storz đường kính 2.7 mm loại

0o và dây sáng, nguồn sáng, camera và màn hình

• Vật liệu làm xét nghiệm vi khuẩn:

- Que tăm bông có ống đựng bệnh phẩm vô trùng

- Lam kính

- Hộp lồng Petri hấp vô trùng

- Bộ thuốc nhuộm Gram gồm dung dịch Tím Gentran, dung dịch Lugol,dung dịch Fushin, cồn 900

- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: thạch máu 5%, thạch Chocolate

- Môi trường làm kháng sinh đồ: Thạch Muller-Hinton, các khoanh giấy kháng sinh, thước đo vùng ức chế vi khuẩn, độ đục chuẩn MC-Farland

- Giấy chỉ thị kiểm tra sự có mặt của oxy (màu hồng) khi khử hết oxy sẽtrở nên màu trắng

Tiếp nhận, hỏi bệnh, khám lâm sàng

Hoàn thiện bệnh án nghiên cứuLấy và bảo quản bệnh phẩm

Nuôi cấy phân lập, định danh vi khuẩn và

làm kháng sinh đồNhận định, phân tích kết quả, tổng kết, bàn luận

- Máy định danh và kháng sinh đồ Vitek 2 compact.

- Thẻ định danh Card GN cho vi khuẩn Gram âm và card GP cho vikhuẩn Gram dương Card làm kháng sinh đồ gồm: card AST GN 86 (vi khuẩnGram âm) và card AST GP 67 (vi khuẩn Gram dương)

Hình 2.2 Máy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ Vitek 2 compact

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Giải thích rõ cho bố mẹ bệnh nhân (hoặc người bảo lãnh) về tình trạngbệnh, những ưu nhược điểm của làm xét nghiệm vi khuẩn, kể cả các tai biến,biến chứng có thể xảy ra để bố mẹ bệnh nhân biết và có sự đồng ý của họ

- Mô tả trung thực các triệu chứng của bệnh của bệnh nhân

- Những thông tin cá nhân được giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu (N=47)

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 9,15±3,3, của nam là

8,9 ± 3,1, của nữ là 9,56 ± 3,5 Tỉ lệ nam 61,7% nhiều hơn nữ 38,3% không

có ý nghĩa thống kê p = 0,109 (0,05)

3.1.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi (N=47)

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân Giới

Nhận xét: Lý do phổ biến nhất dẫn đến bệnh nhân đi khám bệnh là chảy mũi

17/47 bệnh nhân chiếm 36,2 %, tiếp theo là ngạt mũi 14/47 bệnh nhân chiếm29,9%

3.1.1.3 Thời gian mắc bệnh