tran van huy tac dung cua

TÁC DỤNG CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG BẢO VỆ TIM, NGOÀI HẠ HUYẾT ÁPACEIs Effect On Cardioprotection, Beyond Blood Pressure Lowering PGS TS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăn

TÁC DỤNG CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG BẢO VỆ TIM, NGOÀI HẠ HUYẾT ÁP

ACEIs Effect On Cardioprotection, Beyond Blood Pressure Lowering

PGS TS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa,

Giảng viên Thỉnh Giảng ĐHYD Huế, ĐH Tây Nguyên Trưởng Khoa Tim Mạch Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa

Mục tiêu tiếp cận chọn lựa thuốc tối ưu:

• Giảm tối đa nguy cơ về bệnh suất và tử suất:

• Giảm tử vong chung,

• Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận

• Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp

• Bảo vệ các cơ quan đích

• Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống

CV and renal continuum:

RAAS as a mediator of pathophysiology

Adapted from Dzau V et al Circulation 2006;114:2850-70.

Risk factors

Vasoconstriction/Na/H 2 O retention (High BP)

Oxidative & mechanical stress

inflammation Early tissue dysfunction

Target organ damage

End-organ failure (CHF, ESRD)

Death

RAAS

ESRD = end-stage renal disease

Ang II is central to the development of

atherosclerosis

Tissue remodeling

Inflammation Oxidative stress

NAD(P)H oxidase activity

Reactive oxygen species

ANGIOTENSIN II

“Angiotensin II escape”

RAAS modulation: ACEI and ARB pathways

ANGIOTENSIN I Chymase

tPA Cathepsin

Adapted from Dzau V J Hypertens 2005;23(suppl I):S9-17

Cell growth Mediates apoptosis

AT2 RECEPTOR

Vasodilation Natriuresis Tissue regeneration Anti-proliferation

ARB

ACEI

NO = nitric oxide

Substance P

ACEIs giảm mức angiotensin II mô và tuần hoàn

và gia tăng mức bradykinin

• Giảm angiotensin II dẫn đến giảm:

– Rối loạn chức năng nội mạc

– Thoái biến matrix ngoại bào

– Bám bạch cầu đơn nhân

– Sản phẩm Oxy gốc tự do

– PAI-1 và thrombogenesis

– Tăng sinh nội mạc

– Co mạch

• Tăng bradykinin dẫn đến tăng

Roberto Ferrari European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G13–G20

all the major ongoing studies of

blood pressure lowering drugs

from a neutral viewpoint

BPLTTC is recognized as

the most reliable evidence

26 studies 146.848 participants

AASK ABCD (H) ABCD (N) ALLHAT ANBP2 CAMELOT CAPPP CHARM added CHARM alternate

CHARM preserved DIAB-HYCAR EUROPA HOPE

IDNT JMIC-B LIFE PART-2 PEACE PROGRESS RENAAL SCAT SCOPE STOP-2 UKPDS-HDS Val-HEFT VALUE

BPLTTC J Hypertens 2007, 25:951-958

CORONARY HEART DISEASE: ACE-I and ARB

-8 -6 -4 -2 0 2 4 0.25

0.5 1.0

2.0

LIFE

VALUE SCOPE ALLHAT

(D arm)

JMIC-B

STOP-2 (D/BB arm) ALLHAT

(CA arm) ANBP2

CAPPP UKPDS

STOP-2 (CA arm)

RENAAL

DIAB-HYCAR

ABCD (H) SCAT

IDNT (CA arm)

BPLTTC Conclusions

ACEIs have “Beyond BP lowering effect” to reduce CHD

risk patients with hypertension

is about 9% greater than expected

BPLTTC J Hypertens 2007, 25:951-958

Improve endothelial function Increase in coronary blood flow etc

Cell proliferation Extracellular matrix aggregation Vascular smooth muscle migration PAI-1

Enhance rupture （Degradation of extracellular matrix）

Remodeling after MI

MMP (Matrix Metallo Proteinase)

BK/NO: Bradykinin/Nitric Oxide PAÍ1: Plasminogen, Activity

Inhibitor

Yếu tố nội mô của động mạch

Quá trình tiêu sợi huyết

AIM

To compare the effects of the ACE-I Imidapril and of

the ARB Candesartan on fibrinolytic balance and

insulin sensitivity in normal weight mild to moderate

hypertensive patients with at least another

cardiovascular risk factor

ns

p<0.05 IU/ml

EFFECT OF IMIDAPRIL AND CANDESARTAN ON

PLASMA t-PA ACTIVITY AFTER 12 WEEK TREATMENT

Fogari R, et al Hypertension Research 2011; 34, 509-515

p<0.05

p<0.01

p<0.05 ng/ml

EFFECT OF IMIDAPRIL AND CANDESARTAN ON PLASMA

PAI-1 ANTIGEN AFTER 12 WEEK TREATMENT

Fogari R, et al Hypertension Research 2011; 34, 509-515

• Background

study, relation between PAI-1 and Ang II was not evaluated

Therefore, it was observed in the study “role of angiotensin II in plasma PAI-1 changes induced by imidapril or candesartan in hypertensive patients with metabolic syndrome”

• Aim

Ang II changes during treatment with (ACE-I) Imidapril and

(ARB) candesartan

Fogari et al., Hypertension Research 34, 1321-6, 2011

Is there any relation between angiotensin

II and change of plasma PAI-1 ??? FISIC II

-15

-5

5 15

Week 2 Week 4 Week 8 Week 12 Week 16

Week 2 Week 4 Week 8 Week 12 Week 16

Bảo Vệ Tim

HOPE, EUROPA, PEACE: Reduction in all-cause

mortality

8.9 7.8

Total

8.1 7.2

PEACE

6.9 6.1

EUROPA

12.2 10.4

HOPE

Placebo ACEI

Events (%)

Favors ACEI

Favors placebo

Odds ratio (95% CI)

Dagenais GR et al Lancet 2006;368:581-8.

0.86 (0.79 - 0.94) P<0.0004

(N = 29,805)

ACEIs Trong Bệnh Mạch Vành: Các

Thử Nghiệm Ngắn trong NMCT Cấp

Odds ratio (95% CI)

220/3044 (7.23%)

570/9682 (5.89%)

2035/29,028 (7.01%)

676/7460 (9.06%)

727/7489 (9.71%)

650/9712 (6.69%)

192/3046 (6.30%)

2171/29,022 (7.48%)

3501/49,214 (7.11%)

3740/49,269 (7.59%)

14.07

–39.06

–68.22 –24.14

ACE Inhibitor MI Collaborative Group Circulation 1998;97:2202-12

*IV infusion followed by oral therapy

ACEIs trong BMV: Thử nghiệm lâu dài sau

NMCT rối loạn chức năng thất trái và Suy Tim

AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-8 Køber L et al N Engl J Med 1995;333:1670-6 SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302 SOLVD Investigators N Engl J Med 1992;327:685-91

Pfeffer MA et al N Engl J Med 1992;327:669-77

AIRE

TRACE

SOLVD (Treatment)

HIỆU QUẢ IMIDAPRIL TRONG SUY TIM

•Dung nạp gắng sức tăng đáng kể

ƯCMC Giảm Tử Vong Trong THA Còn Chẹn AII thì không:

EHJ 2012 : Phân tích gộp 158 998 bệnh nhân THA

Laura C van V et al European Heart Journal Advance Access published April 17, 2012

Phân tích gộp về ƯCMC giảm các BCTM & TV 2015

J Costas Thomopoulos et al Journal of Hypertension 2015, 33:195–211

Phân tích gộp về Chẹn AII giảm các BCTM & TV 2015

J Costas Thomopoulos et al Journal of Hypertension 2015, 33:195–211

– Không giảm TV chung (RR, 0.94; 95%CI, 0.82-1.08)

– Không giảm TV tim mạch (1.21; 0.81-1.80)

– Không giảm các biến cố TM chính (0.94; 0.85-1.01) ngoại trừ suy tim (0.70; 0.59-0.82)

Chi phí / Hiệu qủa

Việc hạn chế sử dụng chẹn thụ thể angiotensin có thể tiết

không có bất cứ tác động xấu nào đến sức khỏe tim mạch

2011 Canadian Medical Association or its licensors

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi

(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

36

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và hạn chế BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi

ƯCMC/ CTTA, CKCa

Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/ CTTA , lợi

tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA,

CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc

HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/ CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm

khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố

nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2015

LOẠI ƯCMC NÀO ƯU VIỆT NHẤT?

to justify the selection of one proven ACE inhibitor over another*

penetration, high T/P ratios, optimal organ protection, very low side effect

* Sean H Stephen K Ann Intern Med 2004 Jul 20; 141(2) :157-8

Trough-to-Peak Ratios of ACEIs

ACEI With High Tissue Penetration

Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á

Khoảng 5% bệnh nhân phải ngừng điều trị

Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol 4, No 3

Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

Giai đoạn I

12 tuần

THA nguyên phát/THA nhu mô thận

So sánh hiệu quả hạ áp & tỉ lệ ho khan của Imidapril và Enalapril

Nghiên cứu Saruta và cộng sự

So sánh hiệu quả hạ áp & tỉ lệ ho khan của

Imidapril và Enalapril

K Saruta et al Hypertens Res 1999 , 22, 3, 197-202

Giai đoạn 1: Tần suất ho do Imidapril thấp hơn 2,5

Enalapril 5,10mg

Giai đoạn II

12 tuần

Enalapril 5,10mg

Imidapril 5,10mg

K Saruta et al Hypertens Res 1999 , 22, 3, 197-202

Giai đoạn 2:

52.9% BN hết ho khi chuyển sang dùng Imidapril

K Saruta et al Hypertens Res 1999 , 22, 3, 197-202

So sánh tỷ lệ ho và hiệu qủa hạ áp của các ƯCMC

Imidapril

Sasaguri M et al Bio & Thera 1996;30, 923

Kết Luận:

bệnh lý Tim Mạch và Thận

biến cố TM chính, bảo vệ tim ngoài hạ huyết áp, trong lúc hiệu qủa bảo vệ tim của chẹn thụ thể angiotensin II còn hạn chế,

chứng cứ giảm tỷ lệ TV chung và TV tim mạch chưa rõ ràng

đặc biệt bệnh nhân nguy cơ cao, khi không dung nạp chỉ định dùng chẹn TT A II

mô tốt, ít gây ho đặc biệt ở người Châu Á

Ha Noi Photo: Huy Tran