30. sieuam_phthuat2012

Phẫu thuật tim mởThay van, sửa van Sửa các dị tật bẩm sinh trong tim Bắc cầu chủ - vành Phẫu thuật ĐMC ngực đòi hỏi chẩn đoán, đánh giá chính xác tr ớc mổ * Cần dựng tuần hoàn ngoài cơ t

Vai trß cña siªu ©m –doppler

víi phÉu thuËt tim

TS Vò Anh DòngViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG

PHÁP PHẪU THUẬT TIM

PhÉu thuËt tim kÝn

• Tim vẫn đập bình thường khi mổ

• Tách van tim kín: Bailey 1948

• Còn ống động mạch: Gross 1938

• PT Blalock:1944

Phẫu thuật tim mở

Thay van, sửa van

Sửa các dị tật bẩm sinh trong tim

Bắc cầu chủ - vành

Phẫu thuật ĐMC ngực

đòi hỏi chẩn đoán, đánh giá chính xác tr ớc mổ

* Cần dựng tuần hoàn ngoài cơ thể thay tim phổi trong thời gian ngừng tim

tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ

• Gibbon nghiªn cøu tõ 1939, mæ CIA 1953

• N¨m 1955, Kirklin dïng tim phæi m¸y mæ thµnh c«ng dÞ

tËt th«ng liªn thÊt vµ tø chøng Fallot

• N¨m 1957, Crafoord mæ thµnh c«ng u nhµy nhÜ tr¸i

tuần hoàn ngoài cơ thể

Nguyên lý

Bình chứa (reservoir)

Bơm (pump)

Bộ trao đổi nhiệt

Bộ trao đổi khí (oxygenator)

Bộ lọc (filter) Ca-nuyn ĐM

Ca-nuyn TM

TuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ

Vai trß cña siªu ©m víi phÉu thuËt

• Người làm siêu âm phải biết người phẫu thuật viên cần thông tin gì

Vai trß cña siªu ©m

• Quá trình chẩn đoán điều trị

• Đánh giá mức độ nặng của bệnh: dãn TT, EF, PAP

• Tiên lượng hậu phẫu

Vai trß cña siªu ©m

• Trong mổ

• Siêu âm qua thực quản

• Sửa chữa đã được chưa: sửa van, TLT, TOF , có cần chạy máy lại không?

• Chức năng tim: stunning

• Hậu phẫu sau mổ

• Biến chứng: suy tim, bc cơ học, ép tim

• Kết quả phẫu thuật

• Theo dõi lâu dài

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

-Hai lá van:

lá trước (lớn): diện tích lớn

lá sau: chỗ bám lớn

2 mép van

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VAN HAI LÁ

THƯƠNG TỔN DO THẤP

• Hay bị tổn thương do

thấp

• Dính mép van

• Lá van dày, co rút, vôi

• Dây chằng, cột cơ dày,

dính, co rút

• Vòng van: dãn, vôi

• Hẹp, hở

THƯƠNG TỔN THOÁI HOÁ VAN HL

T¸ch van tim kÝn

Chỉ cho hẹp HL đơn thuần

Hiện nay: nong van

bằng bóng

SÂ:

xác định hẹp đơn thuầnmức độ thương tổn

huyết khối

Vai trß siªu ©m trong söa van hë

• Đánh giá mức độ thương tổn bộ máy van (Wilkins)

• Xác định cơ chế hở van

Siªu ©m hë hl II/A2

3D & TQ

Kü thuËt mæ: söa van hl

• Thương tổn bộ máy van chưa nặng (vôi, co rút, hẹp

dưới van) Chỉ nên sửa nếu hy vọng >10 năm

• Khó thực hiện được với thương tổn do thấp

Söa van hai l¸

đánh giá kết quả sửa van

thay van hai l¸

Thương tổn van nặng, không còn khả năng sửa Hai loại van nhân tạo chính: Cơ học, sinh học

Van cơ học: pyrolytic carbon, titanium, teflon

Thế hệ mới: huyết động tốt, ít tan máu, ít gây

huyết khối

thay van hai lá

Van sinh học Porcine (van tim lợn): bền hơn

Pericardial (màng tim bê): huyết

động tốt

Theo dõi kết quả lâu dài

và biến chứng

Sau sửa van cần theo dõi siêu âm định kỳ

thấp còn tiến triển

thời điểm cần mổ lại

BiÕn chøng cÇn theo dâi

sau mæ thay van

HuyÕt khèi van

BiÕn chøng cÇn theo dâi sau mæ

Tho¸i ho¸ van sinh häc

X¬, v«i ho¸ g©y hÑp hë

Tû lÖ 30% sau 10 n¨m, 60-65% sau 15 n¨m

§Æc biÖt nhanh ë trÎ em, phô n÷ cã thai

Biến chứng cần theo dõi sau mổ

Hở cạnh vanNguyên nhân:

- kỹ thuật

- yếu tố tại chỗ: nhiễm trùng, vôi hoá vòng van

Nguy cơ:

- huyết động: cần mổ lại nếu có triệu chứng

- tan máu gây thiếu máu

BiÕn chøng cÇn theo dâi sau mæ

Viêm nội tâm mạc

Nguy hiểm

Thường trong 6 tháng đầu

Kháng sinh dự phòng lúc mổ và làm thủ thuật (nhổ răng )Điều trị tích cực mọi nhiễm trùng

VAN ĐMC BÌNH THƯỜNG

Van động mạch chủ bị thấp

Van §MC hai l¸

h

chỉ định mổ hẹp van ĐMc

Có triệu chứng : đau ngực, ngất, suy tim

Hẹp nhiều (<1cm2), không có triệu chứng: còn bàn cãi

- nguy cơ cao <0,75cm2

- dãn, giảm chức năng TT

Thay van ĐMC cơ học

Cho bn<60t

60-70t: xem xét (theo dõi chống đông)

Thay van ĐMC sinh học

>70t,

60-70: khi không theo dõi/chống chỉ định chống đông

Theo dâi biÕn chøng

• Huyết khối van

• Tắc mạch não và ngoại biên

Van ba l¸

ít khi hẹp, thường hay hở

Cơ chế: cơ năng (dễ sửa),

cơ năng-thực thể (khó sửa)

Thường dãn vòng van lá sau

+mép trước-sau

Söa van ba l¸

T¸ch mÐp dÝnh

Thu nhá vßng van

§Æt vßng van

Th«ng liªn nhÜ

C¸c thÓ

Th«ng liªn nhÜ

a

Th«ng liªn nhÜ

Chẩn đoán: thấy lỗ thông, shunt, dấu hiệu tăng gắng thể tích tim phải

Chú ý phát hiện thương tổn phối hợp:

- TM phổi bất thường: sinus veinosus 10-15%

- Dị dạng van hai lá, ba lá

- hẹp van ĐM phổi

- PDA

- TM chủ trên T

Th«ng liªn thÊt

- Phần màng: Vách màng

Thường gần van BL và mép giữa

lá không vành-vành P

Th«ng liªn thÊt

- PhÇn phÔu: V¸ch phÔu

C¸ch van BL 1 bÌ c¬

GÇn van §MC hay c¶ 2 van §M

- PhÇn buång nhËn: d íi l¸ v¸ch van BL

- PhÇn c¬:Kh«ng gÇn van nµo

Th«ng liªn thÊt

• 15-20% các BN tim bẩm sinh

• 70% là phần màng: đường mở buồng tim (NP, ĐMP)

• Chỉ cần siêu âm là có thể chỉ định mổ

• Cần loại trừ phối hợp TLT nhiều lỗ phần cơ

• Đánh giá áp lực ĐMP qua chênh áp qua lỗ thông

• Đánh giá áp lực thất phải qua hở ba lá

• Chú ý thương tổn phối hơp: hẹp trong buồng TP, hẹp dưới van ĐMC, hẹp phổi, PDA để xử lý trong mổ

• Cần thông tim: tăng áp phổi nặng, dị tật phối hợp phức tạp

hÑp eo §MC

MÆt c¾t trªn øc thÊy chç hÑp

Dßng ch¶y t¨ng tèc trªn Doppler

DÞ tËt phèi hîp: TLT, van §MC hai l¸, dÞ d¹ng van hai l¸, thiÓu s¶n tim tr¸i

Tø chøng fallot

Arthur Fallot 1888

Bao gồm:

Hẹp ĐMPThông liên thấtĐMC cưỡi ngựaDày thất phải

Chẩn đoán xác định

tứ chứng fallot

• Thụng liờn thất

• Hẹp đường ra thất phải.

• Động mạch chủ cưỡi ngựa trờn lỗ thụng.

• Liờn tục hai lỏ - động mạch chủ bỡnh thường.

• Tương quan về vị trớ giữa động mạch chủ và động mạch phổi vẫn bỡnh thường.

Vai trß cña ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

*Chẩn đoán xác định bệnh

*Đánh giá đầy đủ các thương tổn giải phẫu:

Số lượng, kích thước, vị trí thông liên thất

Vị trí, mức độ các chỗ hẹp đường ra thất phải

Kích thước, phân bố các nhánh động mạch phổi

Tình trạng các lỗ và nhánh động mạch vành, đặc biệt là bất thường động mạch liên thất trước

Nguồn gốc và phân bố các nguồn cấp máu đến phổi khác (ống ĐM, tuần hoàn bàng hệ)

ĐO KÍCH THƯỚC VÒNG VAN ĐMP

-:

ĐO KÍCH THƯỚC CÁC NHÁNH

ĐỘNG MẠCH PHỔI

§MP ph¶i

ĐO KÍCH THƯỚC CÁC NHÁNH

ĐỘNG MẠCH PHỔI

§MP tr¸i

dÞ d¹ng §éng m¹ch vµnh

ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC CẤU TRÚC TIM

Kirkin và Shimazaki:

Kích thước đo được - Kích thước bình thường trung bình Z-value =

Một độ lệch chuẩn xung quanh kích thước trung bình

* Kích thước đã được điều chỉnh (indexé) theo diện tích cơ thể.

Kích thước các cấu trúc tim bình thường tuyệt đại đa số nằm trong khoảng

[-2;+2]

vai trò của siêu âm trong chỉ định điều

trị và lựa chọn kỹ thuật mổ

Đỏnh giỏ hỡnh thỏi đường ra thất phải và hệ ĐMP:

Kớch thước vũng van động mạch phổi: Khụng rạch mở vũng

vangiảm bớt suy thất phải sau mổ

Biểu đồ tra cứu Z-value vòng van ĐMP của Kirklin

Tø chøng fallot (tof)

Chỉ định mổ

- TOF thể thông thường: chỉ

định mổ dựa trên SÂ mà

không cần thông tim

theo dâi sau mæ:

• Mổ sửa toàn bộ:1 Thông liên thất tồn dư:

theo dâi sau mæ:

• Hẹp tồn dư đường ra thất phải.