THE CARDIOVASCULAR SYSTEM

Holter ECG Khái niệm Holter ECG là một thiết bị dùng để do và ghi lại hoạt động của tim trên ECG một cách liên tục trong vòng 24 đến 48 giờ được sử dụng trong đánh giá rối loạn nhịp và b

CHAPTER 7: THE CARDIOVASCULAR SYSTEM

A Holter ECG

Khái niệm

Holter ECG là một thiết bị dùng để do và ghi lại hoạt động của tim trên ECG một cách liên tục trong vòng 24 đến 48 giờ được sử dụng trong đánh giá rối loạn nhịp và bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chỉ định

 Đánh giá các triệu chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim bao gồm:

o Bệnh nhân có triệu chứng mệt, hồi hộp, ngất không rõ nguyên nhân và không có bằng chứng ECG để giải thích các triệu chứng trên

o Bệnh nhân có cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ thoáng qua

o Bệnh nhân có tiền sử ngất hoặc triệu chứng của cơn thiếu máu não thoáng qua – TIA (Transient ischemic attack) mà được nghĩ là bất thường nhịp tim

o Bệnh nhân có bất thường dẫn truyền điện sinh lý tim

o Đánh giá chức năng của máy tạo nhịp

 Đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân không có triệu chứng của rối loạn nhịp bao gồm:

o Sau NMCT với EF<40%

o Bệnh nhân suy tim và bệnh cơ tim phì đại

o Bệnh nhân nghi ngờ có cơn đau thắt ngực không điển hình

Nguồn: http://cardiacmonitoring.com/holter-monitoring/indications-for-holter-monitoring/

B Holter huyết áp – Holter Sphygmomanometer

Khái niệm

Holter huyết áp là một thiết bị để do huyết áp liên tục trong 24h, máy sẽ liên tục đo >70 lần/ngày với các mốc set thời gian đo trên máy để theo dõi chính xác thời điểm của HA

Chỉ định

 Nghi ngờ THA áo choàng trắng

 HA dao động bất thường

 Xác định thông tin và kết quả điều trị THA

 Nghi ngờ THA về đêm và trũng HA

 Chẩn đoán và điều trị THA thai kỳ

 Đánh giá hạ huyết áp triệu chứng

 Suy nhược hệ thần kinh tự động

Nguồn: http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/dang%20minh%20hai-Holter

%20HA.pdf – Các bạn đọc thêm bài này

C Điện tâm đồ gắng sức

Phát hiện thiếu máu cơ tim qua biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ và đánh giá chức năng tim trong quá trình gắng sức (chạy trên treadmill)

Cơ chế sinh lý của gắng sức:

- Co mạch (trừ các cơ hoạt động, mạch não và mạch vành)

- Tăng tiết Norepinephrine và renin

 Tăng HA, tăng nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim

Khi gắng sức, tức là chúng ta làm tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim dẫn đến tăng cung lượng tim và giãn mạch vành => nếu lưu lượng tưới máu mạch vành không đủ

so với nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim và với nghiệm pháp này giúp chúng ta chẩn đoán sớm bệnh mạch vành

Chỉ định

 Chẩn đoán bệnh mạch vành

 Đánh giá hiệu quả của việc tái tưới máu động mạch vành sau đặt stent hoặc phẫu thuật bắt cầu

 Dự báo các nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch

 Chẩn đoán các rối loạn nhịp liên quan đến gắng sức

Chống chỉ định

 Tuyệt đối:

o NMCT cấp trong 48 giờ

o Đau ngực không ổn định chưa được điều trị

o Hẹp ĐMC nặng hoặc bóc tách ĐMC

o Đang có tình trạng rối loạn nhịp

o Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được

o Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp

 Tương đối:

o Tăng huyết áp

o Rối loạn điện giải

o Bệnh cơ tim phì đại và các trường hợp có tắc nghẽn đường ra thất

Chuẩn bị

- Bệnh sử: để xem bệnh nhân có nằm trong vùng chống chỉ định hay không

- Khám lâm sàng: đánh giá các biểu hiện tim mạch

- Ngưng các thuốc làm chậm nhịp và hạ HA (Beta – Blocker, Diltiazem, Verapamil) hoặc Nitrates

- Thực hiện sau ăn ít nhất 2 giờ, kèm không sử dụng chất kích thích

- GIẢI THÍCH KỸ CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ BIẾT MỤC ĐÍCH VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG XUẤT HIỆN KHI LÀM

- KÝ GIẤY CAM ĐOAN

Các chỉ tiêu dừng nghiệm pháp gắng sức:

Đạt được nhịp tim tăng tối đa theo lí thuyết:

Tần số tim = 220 - tuổi (bệnh nhân)

Đau thắt ngực gia tăng (độ 3 và 4).

Rối loạn nhịp tim nặng (ngoại tâm thu thất đảo, ngoại tâm thu nhịp 3, ngoại tâm thu chuỗi)

Huyết áp tụt (HATT giảm > 10mmHg)

HATT > 250 mmHg, HATTr > 120 mmHg

Có dấu hiệu giảm cung lượng tim: xanh tím, tái nhợt, rối loạn tuần hoàn não

Bệnh nhân không thể chịu đựng được gắng sức tiếp

Nguồn: http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/dtd-062015/dtd_NPGS2015.pdf

D Siêu âm gắng sức

Nguyên lý

Khi vùng cơ tim bị thiếu máu sẽ xuất hiện giảm hoặc rối loạn chức năng co bóp tại vùng đó

Những rối loạn chức năng co bóp của cơ tim sẽ được phát hiện trên siêu âm bằng những vùng giảm vận động, mất vận động hay vận động nghịch thường Những rối loạn này xuất hiện rõ hơn khi gắng sức và được phát hiện sớm hơn trên siêu âm kết hợp điện tâm đồ

Kỹ thuật siêu âm gắng sức

Bệnh nhân được làm siêu âm trước gắng sức cùng với điện tâm đồ

Bệnh nhân gắng sức bằng xe đạp hay dùng thuốc (dobutamin) theo liều qui định: theo qui trình Berthe C (1986)

Bắt đầu liều nhỏ 5mg/kg/phút, liều tối đa 50mg/kg/phút Có thể bổ sung atropin 1/4mg

x 2mg nếu bệnh nhân chưa đạt được nhịp tim theo yêu cầu

Hình ảnh siêu âm được theo dõi liên tục và ghi lại ở các thời điểm trước gắng sức, trong gắng sức, đỉnh gắng sức, sau gắng sức

Đánh giá siêu âm gắng sức

Người ta chia thành thất trái làm 16 vùng, cho điểm theo Hội siêu âm Mỹ (1986):

Vận động thành bình thường: 1 điểm.

Giảm vận động: 2 điểm

Mất vận động: 3 điểm

Vận động nghịch đảo: 4 điểm

Đánh giá siêu âm gắng sức:

Xuất hiện những vùng rối loạn vận động so với lúc trước gắng sức

Rối loạn vận động trầm trọng hơn trước khi gắng sức (từ giảm vận động sang mất vận động)

Rối loạn vận động ít nhất ở 2 vùng liên quan

Những rối loạn vận động có sẵn từ trước khi gắng sức, không thay đổi trong gắng sức thì khả năng là sẹo nhồi máu cơ tim

E CHEST X-RAY:

1 Nhắc lại một số kiến thức:

Carina: chính là ngã ba đường nơi khí quản chia thành hai phế quản chính trái và phải nơi phân chia đường hô hấp trên và dưới.

Vị trí: lấy gờ Louis làm mốc, ta sờ xuống hai khoảng liên sườn, chính là carina, đâm thẳng ra sau gặp T4 – T5 Cũng chính là đường phân chia trung thất trên và trung thất dưới

Nhắc: Các khối u ở trung thất trên có thể gây ra hội chứng phù áo choàng

cổ (Tiếng Pháp gọi là Pancoast syndrome; tiếng Anh gọi là Thoracic Outlet Obstruction)

Ứng dụng lâm sàng khi học carina:

1) Ta biết BS gây mê phải nắm rõ giải phẫu của carina để đặt thông nội khí quản, gây mê cho đúng khi phẫu thuật (Ví dụ: khi cần mổ phổi phải thì phải gây mê phổi trái và ngược lại

2) Để đọc được film X-Quang phổi.

Ventilation /Perfusion.

Quan niệm sai:Đỉnh phổi thông khí tốt hơn đáy phổi.

Nhìn vào hình trên, ta thấy:

Ở đỉnh phổi, trong một phút thông khí 0,24L trong khi đáy phổi là 0,82L  đáy phổi thông khí tốt hơn

Ở đỉnh phổi, trong một phút, tưới máu 0,07L trong khi đáy phổi là 1,29L (gấp rất nhiều lần đỉnh phổi)  đáy phổi được tưới máu dữ dội

Kết luận chung:Đỉnh phổi còn dư lượng Oxygen nhiều (do thông khí ít, tưới

máu rất ít), đáy phổi sử dụng Oxygen tốt hơn, nên còn ít (do thông khí tốt nhưng máu tưới rất nhiều)

2 Nhìn hình dưới đây, và học thuộc các mốc giải phẫu trong phim X-Quang

3 Phân chia:

Mốc 1: carina chia 1/3 trên và giữa

Mốc 2: bờ trên nhĩ (P) chia 1/3 giữa và dưới

Góc sườn hoành – đọc khi có tràn dịch màng phổi

4 Phân biệt: bleb và pneumatocele bleb: kén khí (< 2 cm)

pneumatocele: bóng khí

5 Hóa vôi xương sườn:

Xương sườn 1: > 60 tuổi

Xương sườn 12: > 31 tu

6 Các bước cơ bản để đọc XQ

- Airway

- Bone nếu là nam, nữ đọc thêm breath shadows

- Cardiac silhouette (<0.5)

- Costophrenic angles – Góc sườn hoành

- Diaphragm

Link: https://en.wikipedia.org/wiki/Chest_radiograph

7 Quai động mạch chủ bung rộng gợi ý BN có tăng huyết áp Tuy nhiên nếu

như tăng huyết áp mới khởi phát, còn nhẹ, có thể chưa có ảnh hưởng lên quai ĐMC chính vì thế không thấy trên phim X-Quang

8 Đứng trước BN THA ác tính (eg: 18/12), phải xem xét 4 cơ quan sau:

a) Mắt: soi đáy mắt Nhắc 4 độ tổn thương của mắt (hypertensive retinopathy)

b) Thận: xem BN có suy thận không

c) Tim

d) Phổi (quai ĐMC có bung rộng không)