Đái tháo đường týp 1 BMJ best practice

Do đó, trẻ ở Phần Lan có nhiều khả năng mắc đái tháo đường týp 1 cao hơn 40 lần sovới trẻ ở Nhật và có nhiều khả năng mắc bệnh cao hơn khoảng 100 lần so với trẻ ở vùng Zunyi của Trung Qu

Đái tháo đường týp 1

Thông tin lâm sàng chính xác ngay tại nơi cần thiết

Tóm tắt

◊ Đái tháo đường týp 1 là rối loạn chuyển hóa có đặc điểm là tăng đường huyết do thiếu hụt Insulin tuyệt đối

◊ Bệnh nhân thường biểu hiện tiểu nhiều, khát nhiều, giảm cân và mệt mỏi trong vài ngày hoặc vài tuần

◊ Một số bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường

◊ Kiểm soát đường huyết tích cực đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc mới biến chứng vi mạch và mạch máulớn

◊ Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh

◊ Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh động mạch vành, mạch máu não và mạch máu ngoại biên

Dịch tễ học

Đái tháo đường týp 1 chiếm khoảng 5% đến 10% trong tổng số bệnh nhân mắc đái tháo đường Ước tính có 1.106.500người từ 0 đến 19 tuổi mắc đái tháo đường týp 1 trên toàn thế giới, với 132.600 ca bệnh mới được chẩn đoán mỗinăm.[3]

Tại Hoa Kỳ từ năm 2011 đến năm 2012, hơn 17.900 người dưới 20 tuổi được chẩn đoán mắc đái tháo đường týp 1 mớihàng năm (tỷ lệ mắc các ca bệnh mới hàng năm là khoảng 21 trên 100.000).[4] Ngoài ra, 10% người lớn đã được phânloại là mắc đái tháo đường týp 2 có thể có các kháng thể tế bào đảo tụy lưu thông hoặc các kháng thể kháng GlutamicAcid Decarboxylase, chứng tỏ có sự phá hủy các tế bào Beta do nguyên nhân tự miễn.[5]

Có khác biệt đáng kể về mặt địa lý ở tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 Tình trạng này phổ biến hơn ở người châu Âu

và ít phổ biến hơn ở người châu Á Do đó, trẻ ở Phần Lan có nhiều khả năng mắc đái tháo đường týp 1 cao hơn 40 lần sovới trẻ ở Nhật và có nhiều khả năng mắc bệnh cao hơn khoảng 100 lần so với trẻ ở vùng Zunyi của Trung Quốc.[6] Trêntoàn thế giới, tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 tăng mỗi năm thêm 3%, mặc dù lý do gây bệnh không rõ ràng.[7] Mộtbáo cáo năm 2017 cho thấy nhóm chủng tộc và sắc tộc không phải da trắng tăng tỷ lệ mắc bệnh nhanh hơn.[8]

Bệnh căn học

Một số hiện tượng đa hình gen kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA)-DR/DQ, đặc biệt là các alen DR và

HLA-DQ, làm tăng độ nhạy hoặc giúp phòng tránh bệnh.[9] Ở những cá nhân nhạy cảm, các yếu tố môi trường có thể kíchhoạt phá hủy các tế bào Beta tuyến tụy qua trung gian hệ miễn dịch Mặc dù khác biệt về mặt địa lý ở tỷ lệ hiện mắc bệnhnhưng tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 trên toàn thế giới tăng cho thấy môi trường góp phần lớn vào quá trình sinhbệnh, các yếu tố cụ thể tham gia vẫn chưa được xác định Trong số các vi-rút, người ta thấy rằng hội chứng Rubella bẩmsinh và nhóm Enterovirus ở người có nhiều mối liên quan nhất.[10][11][12] Trong số các yếu tố dinh dưỡng, bổ sungvitamin D cho trẻ sơ sinh có thể giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh.[13] Cần phải tiến hành thêm nghiên cứu để xác định xem sữa

bò, cho ăn ngũ cốc sớm hoặc mẹ dùng vitamin D có làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường týp 1 không.[14][15][16][17][18][19] Bệnh Coeliac có chung kiểu gen HLA-DQ2 với đái tháo đường týp 1 và phổ biến hơn các kiểu gen khác ởnhững người mắc đái tháo đường týp 1.[20] Tỷ lệ mắc mới đái tháo đường týp 1 cũng có thể cao hơn ở những người mắcbệnh Coeliac, mặc dù không có mối quan hệ nhân quả.[21]

Sinh lý bệnh học

Đái tháo đường týp 1 thường là hậu quả của sự phá hủy tế bào Beta tuyến tụy do nguyên nhân tự miễn ở những cá nhân

có gen dễ mắc bệnh Có tới 90% bệnh nhân sẽ có tự kháng thể kháng ít nhất một trong 3 kháng nguyên: Glutamic AcidDecarboxylase; Insulin; và một phân tử giống như Tyrosine-Phosphatase, tự kháng nguyên tế bào đảo tụy 2 (IA-2).[22]

Hơn 25% cá nhân không có một trong những tự kháng thể này hoặc không có tự kháng thể bào tương sẽ có kháng thểdương tính với ZnT8, một chất vận chuyển kẽm dành riêng cho tế bào Beta tuyến tụy.[23]

Phá hủy tế bào Beta xảy ra về mặt cận lâm sàng từ vài tháng đến vài năm ở dạng viêm đảo tụy (viêm tế bào Beta) Khi80% đến 90% tế bào beta đã bị phá hủy, tăng đường huyết sẽ phát triển Kháng insulin không có vai trò trong sinh lý bệnh

Đái tháo đường týp 1 Thông tin cơ bản

học của tiểu đường týp 1 Tuy nhiên, với tỷ lệ hiện mắc bệnh béo phì tăng, một số bệnh nhân mắc tiểu đường týp 1 có thể

kháng insulin ngoài tình trạng bị thiếu hụt insulin

Bệnh nhân thiếu hụt insulin không thể sử dụng glucose trong mô cơ và mô mỡ ngoại biên Điều này kích thích bài tiết các

hoóc môn điều hòa ngược như Glucagon, Adrenaline (Epinephrine), Cortisol và hoóc môn tăng trưởng Các hoóc môn

chống điều hòa này, đặc biệt là glucagon, thúc đẩy sản sinh gluconeogenesis, glycogenolysis và ketogenesis trong gan Do

đó, bệnh nhân biểu hiện tăng đường huyết và nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion

Tăng đường huyết kéo dài dẫn đến biến chứng mạch máu do kết hợp các yếu tố bao gồm Glycozyl hóa các Protein trong

mô và huyết thanh, sản xuất Sorbitol và tổn thương gốc tự do Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh võng mạc, bệnh

thần kinh và bệnh thận Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch, mạch máu não và mạch máu ngoại biên

Tăng đường huyết được xác định là gây ra stress oxy hóa và viêm Stress oxy hóa có thể gây rối loạn chức năng nội mạc

bằng cách vô hiệu hóa Nitric Oxit Rối loạn chức năng nội mạc tạo điều kiện cho Lipoprotein tỉ trọng thấp xâm nhập vào

thành mạch, gây quá trình viêm chậm và dẫn đến hình thành mảng vữa động mạch.[24]

Phân loại

Các loại tiểu đường týp 1

Tự miễn hay kinh điển

• Có đặc điểm là thiếu hụt Insulin tuyệt đối và xuất hiện các kháng thể kháng các tế bào beta tuyến tụy

Tự phát

• Dạng không thường gặp có đặc điểm là không có các kháng thể

• Bệnh hay gặp ở bệnh nhân gốc châu Phi hoặc châu Á vào có khả năng di truyền cao

Biểu hiện của tiểu đường týp 1 tự phát không khác với bệnh tiểu đường týp 1 tự miễn

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã tạo ra một hệ thống phân giai đoạn cho tiểu đường týp 1 dựa trên các đặc điểm

lâm sàng và sự hiện diện của tự kháng thể Sự hiện diện dai dẳng của hai hoặc nhiều tự kháng thể là một dự báo gần

như chắc chắn về tăng đường huyết và đái tháo đường trên lâm sàng và tốc độ tiến triển phụ thuộc vào độ tuổi phát hiện

kháng thể đầu tiên, số lượng kháng thể, độ đặc hiệu của kháng thể và chuẩn độ kháng thể.[1] Mức Glucose và HbA1C

(Haemoglobin đã Glycozyl hoá) tăng lên cao trước khi khởi phát đái tháo đường trên mặt lâm sàng, vì vậy có thể chẩn

đoán sớm Giai đoạn này có thể giúp cho nghiên cứu và sàng lọc trong tương lai

Đái tháo đường týp 1 Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một bé gái da trắng 12 tuổi được cha mẹ đưa đến phòng cấp cứu do buồn nôn, nôn mửa, đau bụng và li bì nặng lên

nhanh chóng trong 12 tiếng Trong tuần qua bé đã cảm thấy quá khát và đã đi tiểu rất nhiều Kết quả khám lâm sàng

cho thấy cô bé gầy, mất nước, có dấu hiệu hô hấp nhanh sâu, nhịp tim nhanh và không phản ứng trước các lệnh bằng

lời

Các bài trình bày khác

Tốc độ phá hủy tế bào Beta khác nhau giữa các bệnh nhân đái tháo đường týp 1 Ở một số bệnh nhân, có thể có sự

phát hủy chậm dẫn đến khởi phát dần dần các triệu chứng không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với đái tháo

đường týp 2 Khi biểu hiện ban đầu của đái tháo đường týp 1 xảy ra ở tuổi trưởng thành, một số người gọi nó là đái

tháo đường tiềm ẩn tự miễn ở người lớn (LADA) Cần phân biệt LADA với đái tháo đường týp 2, vì bệnh nhân mắc

LADA thường cần điều trị bằng Insulin Các đặc điểm cho thấy xuất hiện LADA chứ không phải đái tháo đường týp 2

bao gồm từ 2 đặc điểm sau đây trở lên: tuổi khởi phát dưới 50, triệu chứng cấp tính, BMI dưới 25 kg/m^2 và tiền sử

cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tự miễn.[2]

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Biểu hiện lâm sàng

Đái tháo đường týp 1 gây tiểu nhiều, khát nhiều, giảm cân, yếu toàn thân và mờ mắt Một số bệnh nhân biểu hiện tình

trạng nhiễm toan Ceton, một biến chứng cấp tính của đái tháo đường týp 1 Những bệnh nhân này có triệu chứng mất

nước và nhiễm toan như buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, thở nhanh, nhịp tim nhanh và li bì Hiếm khi, bệnh nhân được

chẩn đoán mắc đái tháo đường týp 1 trong các xét nghiệm máu thường quy Bệnh này được chẩn đoán rất lâu trước

khi hình thành các biến chứng mạn tính

Chẩn đoán

Chẩn đoán có thể được đưa ra dựa trên bất kỳ điều nào sau đây: 1) ở bệnh nhân có triệu chứng, Glucose trong huyết

tương ngẫu nhiên >11 mmol/L (>200 mg/dL); 2) Glucose trong huyết tương lúc đói >6,9 mmol/L (>126 mg/dL);

3) Glucose trong huyết tương ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 tiếng sau khi dùng 75 g glucose dạng đường uống; 4)

HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) ≥48 mmol/mol (≥6,5%) Ở bệnh nhân không có triệu chứng, kết quả cần

được xác nhận bằng cách lặp lại xét nghiệm Ở bệnh nhân có triệu chứng, Glucose trong máu sẽ hữu ích hơn HbA1C

trong chẩn đoán khởi phát cấp tính đái tháo đường týp 1.[1] Đái tháo đường là một thuật ngữ chẩn đoán tổng quát

được áp dụng cho những người đáp ứng các tiêu chuẩn này, với týp 1 và týp 2 là nhóm phụ dựa trên tiêu chuẩn lâm

sàng và/hoặc xét nghiệm.[30]

Tăng Ceton trong máu hoặc nước tiểu thường gặp trong đái tháo đường týp 1, nhưng thỉnh thoảng cũng gặp ở bệnh

nhân mắc tiểu đường týp 2

Chẩn đoán đái tháo đường týp 1 thường rõ ràng từ biểu hiện lâm sàng, nhưng có thể được khẳng định qua xét nghiệm

bổ sung Nồng độ C-peptide thấp và xuất hiện một hoặc nhiều chất chỉ điểm tự miễn phù hợp với chẩn đoán đái tháo

đường týp 1 Các chất chỉ điểm tự miễn bao gồm tự kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), Insulin, tế

bào đảo tụy, kháng nguyên tế bào đảo tụy (IA2 và IA2-beta) và chất vận chuyển kẽm ZnT8 Ví dụ: khi thiếu niên béo

Các yếu tố nguy cơ

• HLA trên nhiễm sắc thể 6 được cho là đóng góp một nửa vào cơ sở gia đình.[26]

• DR4-DQ8 và DR3-DQ2 có ở 90% trẻ em bị đái tháo đường týp 1; được coi là gen nhạy.[26]

• DR15-DQ6 được coi là gen bảo vệ.[26]

• Gen Insulin trên nhiễm sắc thể số 11 được cho là gen nhạy quan trọng thứ hai, góp phần vào 10% độ nhạy ditruyền.[26]

• Một số vị trí khác liên quan đến đái tháo đường týp 1 đang được nghiên cứu.[26]

Các tác nhân lây nhiễm

• Đến nay, bệnh Rubella bẩm sinh và Enterovirus ở người là có nhiều bằng chứng mạnh mẽ nhất.[10][11][12]

Các yếu tố dinh dưỡng

• Trong số các yếu tố dinh dưỡng, bổ sung vitamin D cho trẻ sơ sinh có thể giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh.[13] Cần phảitiến hành thêm nghiên cứu để xác định xem sữa bò, cho ăn ngũ cốc sớm hoặc mẹ dùng vitamin D có làm tăngnguy cơ mắc đái tháo đường týp 1 không.[14][15][16][17][18][19] Ảnh hưởng của việc nuôi con bằng sữa mẹđối với nguy cơ mắc đái tháo đường týp 1 hiện vẫn đang gây tranh cãi.[28][29]

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Địa lý là một yếu tố nguy cơ mạnh

Tiểu nhiều (thường gặp)

• Tỉnh dậy vào ban đêm để đi tiểu là triệu chứng điển hình

Đái tháo đường týp 1 Chẩn đoán

Khát nhiều (thường gặp)

• Tỉnh dậy vào ban đêm để uống nước là triệu chứng điển hình

Các yếu tố chẩn đoán khác

Nhỏ tuổi (thường gặp)

• Thường biểu hiện ở trẻ em hoặc trẻ vị thành niên Thường ở độ tuổi từ 5 đến 15

• Tuổi trung bình khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau Tỷ lệ mắc mới tăng ở trẻ <5 tuổi.[31]

Sút cân (thường gặp)

• Giảm cân xảy ra lúc khởi phát bệnh

Mờ mắt (thường gặp)

• Xảy ra với mức đường huyết cao hoặc dao động

Buồn nôn và nôn mửa (thường gặp)

• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường (DKA)

đau bụng (thường gặp)

• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

thở nhanh (thường gặp)

• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

Hôn mê (thường gặp)

• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

hôn mê (không thường gặp)

• Cho thấy tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

mức Glucose huyết tương ngẫu nhiên

• Xác nhận chẩn đoán khi có các triệu chứng tiểu nhiều, khát nhiều và giảm

cân không giải thích được.[1]

≥11 mmol/L (≥200 mg/dL)

Glucose huyết tương khi đói

• Lúc đói được định nghĩa là không hấp thụ calo trong ít nhất 8 giờ

≥6,9 mmol/L (≥126 mg/dL)

nghiệm pháp dung nạp đường huyết

• Nồng độ Glucose huyết tương được đo 2 giờ sau uống 75 g Glucose

≥11 mmol/L (≥200 mg/dL)

Ceton trong huyết tương hoặc nước tiểu

• Tăng đường huyết gợi ý đái tháo đường týp 1

số lượng trung bình hoặc cao

HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa)

• Phản ánh mức độ tăng đường huyết trong 3 tháng qua

≥48 mmol/mol (≥6,5%)

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

C-peptide lúc đói

• C-peptide là một sản phẩm phụ được hình thành khi tiền thân của Insulin

được chuyển hóa thành Insulin Do đó, nồng độ của chất này phản ánh mức

độ sản xuất Insulin Thời gian bán thải của C-peptide lâu hơn Insulin 3 đến 4

lần

• Nồng độ C-peptide thấp hoặc không thể phát hiện được cho thấy các tế bào

beta tuyến tụy không bài tiết Insulin

thấp hoặc không thể phát hiện được

chất chỉ điểm tự miễn

• Bao gồm tự kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase, Insulin, tế bào

đảo tụy, kháng nguyên tế bào đảo tụy (IA2 và IA2-beta) và chất vận chuyển

khác biệt Các xét nghiệm khác biệt

Khởi phát đái tháo đường ở

giai đoạn trưởng thành của

• Có C-peptide

• Không có tự kháng thể

Đái tháo đường týp 1 Chẩn đoán

Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng

khác biệt Các xét nghiệm khác biệt

Đái tháo đường týp 2 • Thông thường, cần tìm kiếm

các dấu hiệu kháng Insulin (nhưAcanthosis Nigrican) và trongtrường hợp không có các dấuhiệu này thì trên lâm sàng nghingờ đái tháo đường týp 1 caohơn

• Các dấu hiệu thiếu hụt Insulin

rõ ràng hơn (ví dụ: chỉ số đườnghuyết không ổn định cũng như

độ nhạy với chứng nhiễm toanCeton) làm tăng nghi ngờ đáitháo đường týp 1

• Thường ở người lớn tuổi vàkhởi phát chậm, béo phì, tiền sửgia đình nặng nề, không bị tìnhtrạng nhiễm toan Ceton và đápứng ban đầu với thuốc hạ đườnghuyết đường uống là dấu hiệuđiển hình của đái tháo đườngtýp 2

• Có C-peptide

• Không có tự kháng thể

• Xét nghiệm C-peptide và tựkháng thể thường không bắtbuộc

Các tiêu chí chẩn đoán

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ: tiêu chuẩn chẩn đoán dái tháo đường [1]

Trong trường hợp không bị tăng đường huyết rõ ràng, cần làm các xét nghiệm lại vào ngày sau đó để khẳng định chẩn

đoán Các xét nghiệm sàng lọc thường thích hợp nhất với đái tháo đường týp 2

• Nồng độ Glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) khi có triệu chứng tăng đường huyết;

HOẶC

• Glucose huyết tương khi đói ≥6,9 mmol/L (≥126 mg/dL); HOẶC

• Nồng độ Glucose huyết tương ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 tiếng sau khi uống 75 g Glucose; HOẶC

• HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) ≥48 mmol/mol (≥6,5%)

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Trong ngắn hạn, Insulin có thể cứu sống bệnh nhân vì nó ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan Ceton do đái tháo đường, mộttình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng Mục tiêu dài hạn của điều trị bằng Insulin là phòng ngừa các biến chứngmạn tính bằng cách duy trì mức Glucose trong máu càng gần mức bình thường càng tốt Thông thường, các mục tiêuHbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa) giúp xác định mức độ tích cực của điều trị và thường phải cá thể hóa Cáckhuyến cáo hiện tại đề nghị HbA1C mục tiêu <59 mmol/mol (7,5%) đối với bệnh nhân <18 tuổi mắc đái tháo đường týp

1 và <53 mmol/mol (<7%) đối với bệnh nhân người lớn.[1][33] Các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp với trẻnhỏ, người cao tuổi, những người có tiền sử bị hạ đường huyết trầm trọng và những người có tuổi thọ thấp, những biếnchứng vi mạch hoặc mạch máu lớn tiến triển hoặc bệnh lý kèm theo.[1]

Kiểm soát chỉ số đường huyết tốt ở đái tháo đường týp 1 đòi hỏi phải chú ý đến chế độ ăn uống, tập thể dục và liệu phápInsulin Tất cả 3 thành phần phải được kết hợp để kiểm soát lý tưởng Tự theo dõi nồng độ Glucose trong máu (SMBG) làthành phần cốt lõi của kiểm soát chỉ số đường huyết tốt Bệnh nhân tiêm nhiều lần hàng ngày nên xem xét SMBG trướcbữa ăn, thỉnh thoảng sau bữa ăn và trước khi đi ngủ, và trước khi tập thể dục, để đánh giá sự hiện diện và điều trị hạđường huyết thích hợp và trước khi thực hiện bất kỳ hoạt động nào khiến hạ đường huyết có thể có những hậu quả đặcbiệt nguy hiểm Một số bệnh nhân sẽ cần phải kiểm tra nồng độ Glucose trong máu từ 6 đến 10 lần mỗi ngày.[1][34] Khicông nghệ theo dõi glucose liên tục (CGM) tiếp tục cải thiện, các chỉ định sử dụng công nghệ có khả năng sẽ gia tăng.Hiện nay, công nghệ này được xem là giúp cải thiện kiểm soát chỉ số đường huyết ở bệnh nhân >18 tuổi Tuy nhiên, việc

sử dụng CGM tiết kiệm chi phí hoặc hiệu quả nhất là khi nhắm đến những người mắc đái tháo đường týp 1 không biết

bị hạ đường huyết, hạ đường huyết thường xuyên hoặc tiếp tục kiểm soát kém trong khi điều trị bằng Insulin tăng cường

và những người thường xuyên sử dụng CGM.[1][35] Yếu tố hạn chế kiểm soát chỉ số đường huyết chặt chẽ ở đái tháođường týp 1 là hạ đường huyết Kiếm soát huyết áp và Lipid tốt và tránh hút thuốc là những thành phần thiết yếu của việcgiảm nguy cơ tim mạch

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo sử dụng các phương pháp dựa trên công nghệ theo cá nhân vànhóm, để cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ tự kiểm soát đái tháođường có hiệu quả.[1] Phương pháp này có thể được sửdụng cho người lớn,[36] cũng như trẻ em và trẻ vị thành niên.[37]

Chế độ ăn uống và tập thể dục

Không có lời khuyên tiêu chuẩn nào về chế độ ăn uống phù hợp cho tất cả những cá nhân mắc đái tháo đường.[1] Tưvấn dinh dưỡng điều chỉnh cho từng cá nhân nên dựa trên các sở thích cá nhân và văn hoá, khả năng đọc hiểu thôngtin sức khỏe và hiểu con số về sức khỏe, tiếp cận các lựa chọn thực phẩm lành mạnh và sự sẵn sàng và khả năng thayđổi hành vi Điều này cũng giải quyết rào cản đối với sự thay đổi Tất cả bệnh nhân mắc đái tháo đường cần đượcđiều trị dinh dưỡng một cách cá thể hóa, tốt nhất là được thực hiện bởi chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký hành nghề

có kinh nghiệm trong việc cung cấp loại hình trị liệu này cho bệnh nhân đái tháo đường Đếm lượng Carbohydratehoặc nạp Carbohydrate nhất quán về thời gian và lượng có thể cải thiện khả năng kiểm soát chỉ số đường huyết.Insulin tác dụng nhanh có thể làm cho thời gian của các bữa ăn ít quan trọng hơn trước đây, nhưng các bữa ăn thườngxuyên vẫn còn quan trọng

ADA khuyến cáo bệnh nhân nên tập thể dục 150 phút/tuần với mức độ vừa phải-mạnh (tăng 50-70% nhịp tim tối đa)trong ít nhất 3 ngày mỗi tuần và thời gian không tập thể dục không được quá 2 ngày liên tiếp.[1] Lượng Carbohydratenạp vào và liều Insulin trước khi tập thể dục có thể được kiểm soát hiệu quả để tránh hạ đường huyết trong khi tập thểdục và chơi thể thao.[38] Nên sử dụng đánh giá lâm sàng để xác định sàng lọc những cá nhân không biểu hiện triệuchứng bệnh động mạch vành trước khi đề xuất một chương trình tập thể dục.[1] Ví dụ: nên làm nghiệm pháp gắngsức trước khi bắt đầu chương trình khi chỉ định bài tập đi bộ nhanh cho những người ngồi nhiều có nguy cơ mắc biến

cố mạch vành trong 10 năm từ 10% trở lên theo thang điểm Framingham

Đái tháo đường týp 1 Điều trị

Những điều sau đây cần được đánh giá trước khi bắt đầu chương trình tập thể dục: tuổi tác; tình trạng thể chất; huyết

áp; và mắc hoặc không mắc bệnh thần kinh tự miễn hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh võng mạc tiền tăng sinh

hoặc tăng sinh hoặc phù hoàng điểm Tập luyện nặng có thể chống chỉ định với chứng võng mạc do đái tháo đường

tăng sinh hoặc tiền tăng sinh nặng Tập thể dục không dùng tạ có thể được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị bệnh lý

thần kinh ngoại biên nặng Insulin nên được điều chỉnh để tránh hạ đường huyết, tình trạng này có thể xảy ra tối đa 24

giờ sau khi tập thể dục Điều này có thể đòi hỏi phải giảm liều Insulin vào những ngày dự kiến tập thể dục Nên dùng

một bữa ăn nhẹ chứa Carbohydrate khi bắt đầu tập thể dục nếu lượng đường trong máu <5,6 mmol/L (<100 mg/dL)

Nên ngừng việc ngồi liên tục 30 phút bằng các đợt hoạt động thể chất ngắn.[1]

Một bản đồng thuận hướng dẫn cách bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 1 có thể tập thể dục và kiểm soát nồng độ

glucose một cách an toàn.[39]

Bắt đầu dùng Insulin

Phải bắt đầu điều trị tăng cường bằng Insulin ngay sau khi chẩn đoán Không giống các phác đồ trước dùng liều

Insulin không sinh lý, điều trị tăng cường nhằm bắt chước quá trình giải phóng Insulin một cách sinh lý bằng cách kết

hợp Insulin cơ bản với tiêm một liều nhanh vào giờ ăn Cả truyền liên tục bằng bơm Insulin lẫn phác đồ tiêm nhiều

liều hàng ngày (MDI) đều có thể giúp điều trị tăng cường.[40] Lựa chọn truyền liên tục hay MDI dựa trên sở thích

của bệnh nhân và khả năng tự kiểm soát cũng như lựa chọn của bác sĩ, vì kết quả thường giống nhau.[41] Truyền

Insulin sử dụng Insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh với tốc độ tiêm Insulin cơ bản và một liều nhanh vào bữa

ăn Tuy nhiên, bệnh nhân hoặc cha mẹ vẫn phải đo lượng Glucose trong máu thường xuyên để điều chỉnh liều thuốc

nhằm cung cấp lượng Insulin thích hợp Truyền Insulin có thể giảm tình trạng hạ đường huyết, đặc biệt là khi kết hợp

với các hệ thống theo dõi Glucose liên tục (CGMS) và các tính năng ngưng ngưỡng,[42] và cải thiện HbA1C, đồng

thời có độ linh hoạt cao hơn.[43][44][45] Để sử dụng truyền Insulin hiệu quả, đòi hỏi bệnh nhân phải có động lực

và được gia đình hỗ trợ mạnh mẽ (đối với trẻ em) và tiếp cận với các bác sĩ hành nghề được huấn luyện về liệu pháp

điều trị này.[46]

Phác đồ MDI sử dụng Insulin tác dụng kéo dài (insulins Glargine, Detemir hoặc Degludec) hoặc Insulin tác dụng trung

bình (NPH) liều cơ bản kết hợp với Insulin tác dụng nhanh (insulin Lispro, Aspart hoặc Glulisine) hoặc tác dụng ngắn

với liều nhanh Phác đồ này có thể được thiết kế dựa trên lựa chọn của bác sĩ và bệnh nhân và được sửa đổi dựa

trên kết quả đường máu mao mạch.` Insulin Analog có tốt hơn Insulin Regular hay không trong việc kiểm soát chỉ số

đường huyết ngắn hạn hoặc giảm biến chứng vẫn còn là vấn đề tranh cãi.[47]

Trước đây, nhiều bệnh nhân được kiểm soát bằng cách tiêm hai lần mỗi ngày hỗn hợp Insulin tác dụng nhanh và

Insulin tác dụng trung bình Có thể sử dụng phác đồ này nếu bệnh nhân không thể tuân thủ MDI, nhưng đây không

còn là khuyến cáo đầu tiên cho mục đích kiểm soát do thiếu linh hoạt

Thiết kế một phác đồ

Tổng liều Insulin ban đầu hàng ngày ở người lớn có thể từ 0,2 đến 0,4 đơn vị/kg/ngày Ở trẻ em, liều hàng ngày ban

đầu là 0,5 đến 1 đơn vị/kg/ngày, và trong giai đoạn dậy thì yêu cầu có thể tăng lên 1,5 đơn vị/kg/ngày Thông thường,

khi bắt đầu dùng Insulin lần đầu tiên, bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 1 sẽ trải qua giai đoạn tuần trăng mật, trong

thời gian đó họ chỉ cần 10 hoặc 15 đơn vị/ngày Một nửa tổng liều được cung cấp dưới dạng Insulin cơ bản và một

nửa theo liều nhanh Liều nhanh được chia ra và cho dùng trước bữa ăn Bệnh nhân cần phải tự theo dõi nồng độ

Glucose trong máu Liều Insulin có thể được điều chỉnh 2 đến 3 ngày một lần để duy trì nồng độ đường huyết mục

tiêu Để đạt được mức HbA1C <53 mmol/mol (<7%), mục tiêu Glucose trong máu trước bữa ăn là 4,4 đến 7,2 mmol/

L (80 đến 130 mg/dL) và mục tiêu Glucose sau bữa ăn (1-2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) dưới 10,0 mmol/L (180 mg/

họ, nhưng để tính lượng Carbohydrate đúng nhất thì cần có sự giúp đỡ của chuyên gia dinh dưỡng Có thể điều chỉnh

tỷ lệ Insulin/Carbohydrate bằng cách sử dụng nhật ký thực phẩm và đo Glucose trong máu sau bữa ăn 2 giờ đồng hồ.Một liều điều chỉnh có thể được bổ sung vào Insulin nhanh dựa trên nồng độ Glucose trong máu trước bữa ăn Liềulượng điều chỉnh có thể được tính như sau khi tổng liều Insulin hàng ngày (TDD) của bệnh nhân và lượng thức ăn nạpvào ổn định: 1800/TDD = điểm dự kiến giảm Glucose trong máu cho mỗi đơn vị insulin tác dụng nhanh Ví dụ: nếuTDD là 40 đơn vị Insulin, 1800/40 = 45 điểm giảm cho mỗi đơn vị Insulin

Ví dụ về liều lượng điều chỉnh dựa trên nồng độ Glucose trước bữa ăn và phép tính trên:

• 2,2 đến 4,9 mmol/L (45-90 mg/dL): trừ đi 1 đơn vị Insulin bữa ăn

• 5 đến 7,4 mmol/L (91-135 mg/dL): thêm 0 đơn vị Insulin điều chỉnh

• 7,5 đến 9,9 mmol/L (136-180 mg/dL): thêm 1 đơn vị Insulin điều chỉnh

• 9,9 đến 12,4 mmol/L (181-225 mg/dL): thêm 2 đơn vị Insulin điều chỉnh

• 12,4 đến 14,5 mmol/L (226-270 mg/dL): thêm 3 đơn vị Insulin điều chỉnh

• 14,5 đến 17,3 mmol/L (271-315 mg/dL): thêm 4 đơn vị Insulin điều chỉnh

• 17,4 đến 19,8 mmol/L (316-360 mg/dL): thêm 5 đơn vị Insulin điều chỉnh

• 19,8 đến 22,3 mmol/L (361-405 mg/dL): thêm 6 đơn vị Insulin điều chỉnh

• >22,3 mmol/L (>405 mg/dL): thêm 7 đơn vị Insulin điều chỉnh; cần tìm kiếm trợ giúp y tế

Con số được sử dụng để tính toán liều điều chỉnh có thể thấp ở mức 1500 hoặc cao ở mức 2200 Không có khuyếncáo cụ thể để xác định con số này Nhìn chung, nên sử dụng con số thấp cho bệnh nhân béo phì, kháng Insulin và nên

sử dụng con số cao cho bệnh nhân gầy, nhạy cảm với Insulin

Có thể thêm liều điều chỉnh này vào yêu cầu Insulin bữa ăn của bệnh nhân (cho dù dựa trên mức bữa ăn thông thườnghay lượng Carbohydrate) và cung cấp liều này dưới dạng tổng liều tiêm nhanh

Liệu pháp bơm sử dụng một khái niệm tương tự như cho dùng liều cơ bản và liều tiêm nhanh và không đòi hỏi phảitiêm Insulin nhiều lần Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cần theo dõi nồng độ Glucose trong máu từ 4 đến 7 lần/ngày Có một

số bằng chứng cho thấy liệu pháp bơm Insulin có thể liên quan đến việc cải thiện khả năng kiểm soát chỉ số đườnghuyết và giảm nguy cơ hạ đường huyết,[48] bao gồm cả trẻ em, trẻ vị thành niên và thanh niên.[49] Do phải theo dõi

và điều chỉnh liều lượng, bệnh nhân chọn dùng liệu pháp bơm phải có kỹ năng tự kiểm soát tiểu đường và có thể kiểmsoát và khắc phục sự cố với các thành phần bơm khác nhau.[50]

Bơm insulin sử dụng một cổng tiêm insulin dưới da Cổng được thay đổi 3 ngày một lần và có thể giúp giảm lo âu vàgiúp kiểm soát chỉ số đường huyết tốt hơn ở những bệnh nhân được chọn.[51][52]

CGMS đo nồng độ glucose dịch kẽ dưới da 5 phút một lần CGMS có thể được chỉ định cho những bệnh nhân đượclựa chọn có nồng độ Glucose dao động mạnh hoặc không biết bị hạ đường huyết Hệ thống theo dõi Glucose 3 ngàybằng CGMS có thể giúp bác sĩ điều chỉnh liều Insulin CGMS thời gian thực, được bệnh nhân mang thường xuyên,

có thể giúp cải thiện khả năng kiểm soát chỉ số đường huyết.[53][54][55][56] Các cảm biến Glucose được sử dụngtrong CGMS không đáng tin cậy ở các phạm vi Glucose thấp hơn và do đó không loại bỏ được việc cần phải chíchngón tay Hiện đang phát triển các hệ thống này.[57]

Đái tháo đường týp 1 Điều trị

CGMS cũng ít chính xác hơn phương pháp theo dõi Glucose trong máu tại mao mạch truyền thống Tuy nhiên, các

phương pháp này cung cấp thông tin về xu hướng Glucose, cung cấp các báo động để cảnh báo bệnh nhân sắp bị hạ

đường huyết hoặc tăng đường huyết và giảm các đợt hạ đường huyết.[42][58] Bơm Insulin có cảm biến Glucose

được tích hợp vào cùng một thiết bị được gọi là bơm Insulin tăng cường bằng cảm biến Chức năng giữa cảm biến và

bơm đã được tích hợp trong một thiết bị sẵn có; việc phân phối Insulin có thể được xác định tự động dựa trên nồng

độ Glucose cảm nhận được Các thiết bị tích hợp này sử dụng một thuật toán điều khiển bằng máy tính để tạo ra một

hệ thống phân phối Insulin vòng kín, hoạt động như một tuyến tụy nhân tạo Trong các thử nghiệm lâm sàng, các hệ

thống như vậy đã được chứng minh có khả năng giảm nguy cơ hạ đường huyết ban đêm và cải thiện khả năng kiểm

soát Glucose.[59] Số lượng sử dụng cảm biến và bơm tăng cường bằng cảm biến đang ngày càng tăng và ngày càng

được các nhà cung cấp bảo hiểm tại Hoa Kỳ bồi hoàn

Hạ đường huyết là tác dụng phụ thường gặp nhất và có khả năng là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của liệu pháp

Insulin, vì tình trạng này có thể dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, lú lẫn, co giật và hôn mê Cần cố gắng phát hiện

các đợt hạ đường huyết tại mỗi lần khám và nỗ lực xác định các yếu tố gây ra tình trạng này và tăng khả năng bệnh

nhân nhận biết và điều trị một cách hợp lý Insulin bán chậm trong giờ ăn tối là nguyên nhân thường gặp của hạ đường

huyết ban đêm có triệu chứng và không có triệu chứng, và có thể được dùng trước khi đi ngủ để đạt hiệu quả tối đa

gần bằng tăng Cortisol vào sáng sớm

Mục tiêu không đạt

Nếu đường huyết chưa được kiểm soát thích hợp khi đánh giá bằng chỉ số HbA1C hoặc có những đợt hạ đường

huyết, cần phải kiểm tra lại chế độ dinh dưỡng, tập thể dục và chế độ Insulin của bệnh nhân Trẻ em và trẻ vị thành

niên có thể có thói quen ăn uống thất thường hoặc ăn vặt thường xuyên Tham vấn chuyên gia dinh dưỡng là một phần

vô giá của phương pháp điều trị, vì bệnh nhân có thể học cách tính lượng Carbohydrate và điều chỉnh Insulin trước

bữa ăn để cho phép linh hoạt trong thành phần của bữa ăn và hoạt động Tăng đường huyết nhất quán có thể đòi hỏi

tăng insulin cơ bản Tăng đường huyết trước bữa ăn và sau bữa ăn có thể do hàm lượng insulin không đủ cho bữa

ăn gần nhất và có thể được giải quyết bằng cách xem xét hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn, đánh giá lượng nạp

carbohydrate của bệnh nhân và liều lượng insulin trước bữa ăn tiếp theo Nếu bệnh nhân đang dùng Insulin Regular,

thay thế Insulin này bằng insulin tác dụng nhanh có thể giúp giảm thay đổi nồng độ Glucose sau bữa ăn

Các tình trạng khác góp phần gây nên đái tháo không ổn định và cùng tồn tại với đái tháo đường thường gặp nhất bao

gồm bệnh Coeliac, bệnh tuyến giáp, bệnh Addison và căng thẳng về tâm lý xã hội Bệnh Coeliac, bệnh tuyến giáp và

căng thẳng về tâm lý xã hội cần được sàng lọc vào lúc chẩn đoán và lặp lại thường xuyên, nếu có nhiều nghi ngờ trên

lâm sàng thì cần sàng lọc ngay bệnh Addison và thiếu máu ác tính

Các đợt hạ đường huyết xảy ra với tần suất khác nhau ở các bệnh nhân Bệnh nhân nên kiểm tra Glucose trong máu

vào lúc 3 giờ sáng nếu có lo ngại về nguy cơ hạ đường huyết ban đêm Hạ đường huyết ban đêm có thể gây phản ứng

tăng đường huyết dội ngược vào buổi sáng Cần giảm liều Insulin cơ bản để tránh hạ đường huyết ban đêm Ăn nhẹ

trước khi ngủ không phải là cách hiệu quả để giảm nguy cơ hạ đường huyết ban đêm.[60] Đồ uống có cồn có thể gây

hạ đường huyết cấp tính, nhưng cả đồ uống có cồn lẫn tập thể dục đều có thể làm chậm tình trạng hạ đường huyết

(đến 24 giờ)

Phương pháp điều trị không sử dụng Insulin

Pramlintide được chỉ định làm phương pháp điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân tăng đường huyết sau bữa ăn mà không thể

kiểm soát bằng mỗi Insulin trước bữa ăn Ví dụ: thuốc này có thể hữu ích ở bệnh nhân có nồng độ Glucose sau bữa ăn

cao, nhưng hạ đường huyết chậm khi tăng Insulin trước bữa ăn

Liệu pháp điều trị người mắc đái tháo đường týp 1 cũng bao gồm khám mắt định kỳ, chăm sóc bàn chân, điều trị rối

loạn Lipid máu và kiểm soát huyết áp

Khám sàng lọc tâm lý xã hội và hỗ trợ có thể giúp cải thiện tình trạng trầm cảm và nâng cao khả năng tự chăm sóccho cá nhân và gia đình.

Mang thai

Con của phụ nữ mắc đái tháo đường có nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh nặng và sẩy thai Chăm sóc bệnh nhân đáitháo đường trước khi thụ thai làm giảm nguy cơ này.[64] Vì vậy, cần kết hợp tư vấn trước khi thụ thai trong lần thămkhám lâm sàng đái tháo đường định kỳ cho tất cả phụ nữ có khả năng sinh đẻ Phụ nữ mắc đái tháo đường týp 1 nên

sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả cho đến khi họ có kế hoạch mang thai ADA khuyến cáo HbA1C nên <48mmol/mol (<6,5%) trước khi thụ thai nếu điều này có thể đạt được mà không hạ đường huyết.[1] Phụ nữ cũng nênđược đánh giá trước khi mang thai về bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh và các bệnh tim mạch có thể xảy ra,hoặc có thể trầm trọng hơn trong khi mang thai hoặc gây biến chứng trong thai kỳ

Ngoài các biến chứng đã nêu trên, trẻ nhũ nhi của các bà mẹ mắc đái tháo đường có tăng đường huyết có nguy cơ mắcchứng thai nhi quá lớn và suy nhược ở trẻ sơ sinh Tiền sản giật cũng phổ biến hơn ở bà mẹ mang thai mắc đái tháođường Nồng độ đường huyết bình thường hoặc nồng độ đường huyết gần bình thường làm giảm nguy cơ xảy ra biếnchứng Trong thời gian mang thai, phụ nữ cần được một nhóm các bác sĩ thuộc chuyên khoa khác nhau chăm sóc baogồm chuyên gia dinh dưỡng, người hướng dẫn điều dưỡng, bác sĩ chuyên khoa nội tiết và bác sĩ khoa sản Tất cả phụ

nữ mang thai cần soi đáy mắt ngay trước hoặc vào giai đoạn đầu của thai kỳ Phụ nữ mắc đái tháo đường có nguy

cơ cao sinh trẻ nhũ nhi bị khuyết tật ống thần kinh so với dân số nói chung[65] và cần bổ sung Axit Folic trước vàtrong khi mang thai Cần ngừng dùng Statin, thuốc ức chế men chuyển Angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin-

II trước khi thụ thai Cần bắt đầu điều trị Insulin tăng cường với MDI hoặc bơm Insulin Các Insulin thường được sửdụng trong thai kỳ bao gồm NPH, detemir, thông thường, lispro và aspart.[66] Sử dụng CGM trong thai kỳ có thể giúpcải thiện kiểm soát chỉ số đường huyết và hậu quả ở trẻ sơ sinh.[67]

Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn chứng minh độ an toàn của Insulin glargine ở những bệnh nhân mang thaimắc đái tháo đường Tuy nhiên, Insulin Glargine đã được sử dụng an toàn ở nhiều bệnh nhân trong thời kỳ mang thai,mặc dù đó là đây là thuốc thuộc nhóm C theo quy định của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ.Thuốc này có thể được coi là lựa chọn thứ hai sau NPH hoặc Insulin Detemir với vai trò là một Insulin cơ bản trongthai kỳ vì có ít dữ liệu giám sát an toàn dài hạn Có rất ít dữ liệu so sánh kết quả của truyền Insulin dưới da liên tục

so với việc tiêm Insulin nhiều lần hàng ngày cho phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường.[68] Các hướng dẫn của ADAkhuyến cáo mục tiêu Glucose trong máu sau đây ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường týp 1 có trước đó (giống nhưđối với đái tháo đường khi mang thai): <5,3 mmol/L (<95 mg/dL) khi đói và ≤7,8 mmol/L (≤140 mg/dL) 1 giờ saubữa ăn hoặc ≤6,7 mmol/L (≤120 mg/dL) 2 giờ sau bữa ăn, với mục tiêu HbA1C được cá nhân hóa từ <42 đến <48mmol/mol (<6% đến <6,5%) hoặc lên đến <53 mmol/mol (<7%) khi cần thiết để phòng ngừa hạ đường huyết.[1]

ADA khuyến cáo rằng tất cả phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường tuýp 1 từ trước cần xem xét dùng Aspirin liều thấphàng ngày bắt đầu vào cuối giai đoạn 3 tháng đầu để giảm nguy cơ tiền sản giật.[1]

Bệnh kết hợp

Các khuyến cáo nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá và kiểm soát các bệnh kết hợp Danh sách bệnh kết hợpvới đái tháo đường hiện nay bao gồm các bệnh tự miễn, HIV, rối loạn lo âu, trầm cảm, rối loạn hành vi ăn uống vàbệnh tâm thần trầm trọng.[1]

Đái tháo đường týp 1 Điều trị

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định,

tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

bổ sung Liều điều chỉnh Insulin trước bữa ăn

bổ sung Chất tương tự amylin

2 Insulin liều cố định

thêm Aspirin liều thấp

» Tổng liều insulin ban đầu hàng ngày ở người lớn cóthể từ 0,2 đến 0,4 đơn vị/kg/ngày Ở trẻ em, liều hàngngày ban đầu là 0,5 đến 1 đơn vị/kg/ngày, và tronggiai đoạn dậy thì yêu cầu có thể tăng lên 1,5 đơn vị/kg/ngày Thông thường, khi bắt đầu dùng Insulin lầnđầu tiên, bệnh nhân mắc đái tháo đường týp 1 sẽ trảiqua giai đoạn tuần trăng mật, trong thời gian đó họ chỉcần 10 hoặc 15 đơn vị/ngày Một nửa tổng liều đượccung cấp dưới dạng Insulin cơ bản và một nửa theoliều tiêm nhanh Liều tiêm nhanh được chia ra và chodùng trước bữa ăn Bệnh nhân cần phải tự theo dõinồng độ Glucose trong máu Liều Insulin có thể đượcđiều chỉnh 2 đến 3 ngày một lần để duy trì mục tiêuGlucose trong máu trước bữa ăn và sau bữa ăn.[1]

» Phương pháp đơn giản nhất để đáp ứng yêu cầuInsulin trong giờ ăn là đề xuất một loạt liều khác nhau,chẳng hạn như 4 đơn vị cho một bữa ăn nhỏ, 6 đơn

vị cho một bữa ăn cỡ vừa và 8 đơn vị cho một bữa

ăn lớn hơn Để có thể linh hoạt hơn về hàm lượngCarbohydrate trong bữa ăn, Insulin trước bữa ăn cóthể được tính dựa trên lượng Carbohydrate ước tínhtrong bữa ăn và tỷ lệ Insulin/Carbohydrate riêng củabệnh nhân Một phương pháp bắt đầu đơn giản là sửdụng một đơn vị Insulin cho mỗi 15 g Carbohydratetrong bữa ăn Bệnh nhân có thể sử dụng hàm lượngCarbohydrate trong mỗi khẩu phần được liệt kê trênbao bì thực phẩm để đánh giá số gam trong bữa ăn dựkiến của họ, nhưng để tính lượng Carbohydrate đúngnhất thì cần có sự giúp đỡ của chuyên gia dinh dưỡng

» Các Insulin thông thường và NPH ít tốn kém hơnInsulin tương tự (Insulin Analogue) Insulin thôngthường được cho dùng khoảng 30 phút trước bữa

ăn, còn Insulin tác dụng nhanh (Lispro, Aspart hoặcGlulisine) có thể tiêm 15 phút trước đến ngay sau bữa

ăn Ở trẻ có thói quen ăn uống thất thường, các Insulintác dụng nhanh có thể được cho dùng ngay sau bữa ăn

Đái tháo đường týp 1 Điều trị

Tiếp diễn

NPH và Insulin Detemir được tiêm hai lần mỗi ngàycòn Insulin Glargine có thể được tiêm mỗi ngày mộtlần Phác đồ cần được cá thể hoá để kiểm soát đườnghuyết tốt nhất có thể

» Một liều điều chỉnh có thể được kết hợp vào liềuInsulin dựa trên nồng độ Glucose trước bữa ăn

» Bệnh nhân có quan tâm và kỹ năng tự kiểm soát tốt

-hoặc-» Insulin Isophane ở người (NPH): được tiêm dưới

da hai lần mỗi ngày

» bơm: sử dụng Insulin Regular hoặc InsulinLispro, Aspart hoặc Glulisine

bổ sung Liều điều chỉnh Insulin trước bữa ăn

» Một liều điều chỉnh có thể được bổ sung vào Insulinnhanh dựa trên nồng độ Glucose trong máu trướcbữa ăn Liều lượng điều chỉnh có thể được tính nhưsau khi tổng liều Insulin hàng ngày (TDD) của bệnhnhân và lượng thức ăn nạp vào ổn định: 1800/TDD =điểm dự kiến giảm Glucose trong máu cho mỗi đơn

vị insulin tác dụng nhanh Ví dụ: nếu TDD là 40 đơn

vị Insulin, 1800/40 = 45 điểm giảm cho mỗi đơn vịInsulin

» Ví dụ về liều lượng điều chỉnh dựa trên nồng độGlucose trước bữa ăn và phép tính trên:

» 2,2 đến 4,9 mmol/L (45-90 mg/dL): trừ đi 1 đơn vịInsulin bữa ăn

» 5 đến 7,4 mmol/L (91-135 mg/dL): thêm 0 đơn vịInsulin điều chỉnh

» 7,5 đến 9,9 mmol/L (136-180 mg/dL): thêm 1 đơn

vị Insulin điều chỉnh

» 9,9 đến 12,4 mmol/L (181-225 mg/dL): thêm 2 đơn

vị Insulin điều chỉnh

» 12,4 đến 14,5 mmol/L (226-270 mg/dL): thêm 3đơn vị Insulin điều chỉnh

» 14,5 đến 17,3 mmol/L (271-315 mg/dL): thêm 4đơn vị Insulin điều chỉnh

» 17,4 đến 19,8 mmol/L (316-360 mg/dL): thêm 5đơn vị Insulin điều chỉnh

» 19,8 đến 22,3 mmol/L (361-405 mg/dL): thêm 6đơn vị Insulin điều chỉnh

» >22,3 mmol/L (>405 mg/dL): thêm 7 đơn vị Insulinđiều chỉnh; cần tìm kiếm trợ giúp y tế

» Con số được sử dụng để tính toán liều điều chỉnh cóthể thấp ở mức 1500 hoặc cao ở mức 2200 Không cókhuyến cáo cụ thể để xác định con số này Nhìn chung,nên sử dụng con số thấp cho bệnh nhân béo phì, khángInsulin và nên sử dụng con số cao cho bệnh nhân gầy,nhạy cảm với Insulin

» Có thể thêm liều điều chỉnh này vào yêu cầu Insulinbữa ăn của bệnh nhân (cho dù dựa trên mức bữa ănthông thường hay lượng Carbohydrate) và cung cấpliều này dưới dạng tổng liều tiêm nhanh

bổ sung Chất tương tự amylin

» Chất tương tự tổng hợp Amylin của con người, mộtProtein được các tế bào Beta tuyến tụy bài tiết cùngvới Insulin Chất này làm giảm sự tăng Glucose saubữa ăn bằng cách kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày,giảm bài tiết Glucagon sau bữa ăn và giảm lượng thức

ăn nạp vào thông qua ức chế thèm ăn qua trung gian

hệ thần kinh trung ương.[69]

» Có thể được tiêm trước mỗi bữa ăn để kiểm soátđường huyết ổn định hơn Tuy nhiên, phải tiếp tụcđiều trị bằng Insulin ngoài Pramlintide

» Khi bắt đầu, liều Insulin trước bữa ăn hiện tại nêngiảm khoảng 50% để tránh hạ đường huyết, rồi sau đótăng liều

Đái tháo đường týp 1 Điều trị

Tiếp diễn

» Được chỉ định làm phương pháp điều trị hỗ trợ ởbệnh nhân tăng đường huyết sau bữa ăn mà khôngthể kiểm soát bằng Insulin trước bữa ăn Ví dụ: thuốcnày có thể hữu ích ở bệnh nhân có nồng độ Glucosesau bữa ăn cao, nhưng hạ đường huyết chậm khi tăngInsulin trước bữa ăn

» Không nên dùng cho bệnh nhân bị liệt dạ dày Tácdụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, xảy ra ở 28%

Các lựa chọn sơ cấp

» Insulin Isophane ở người/Insulin Neutral: (50/50,70/30) được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày

HOẶC Các lựa chọn sơ cấp

» Insulin Aspart Protamine/Insulin Aspart: (70/30)được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày

HOẶC Các lựa chọn sơ cấp

» Insulin Lispro Protamine/Insulin Lispro: (50/50,75/25) được tiêm dưới da hai lần mỗi ngày

HOẶC Các lựa chọn sơ cấp

» Insulin Degludec/Insulin Aspart: (70/30) đượctiêm dưới da một lần hoặc hai lần mỗi ngày

» Mục tiêu đường huyết, nếu có thể đạt được màkhông bị hạ đường huyết đáng kể, khi đói ≤5 mmol/

L (≤90 mg/dL), 1 tiếng sau khi ăn ≤7,2-7,8 mmol/L(≤130-140 mg/dL) và 2 tiếng sau khi ăn ≤6,7 mmol/L(≤120 mg/dL) Nếu những mục tiêu này dẫn đến tìnhtrạng hạ đường huyết, các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn

» Mục tiêu HbA1C (Haemoglobin được Glycosyl hóa)

từ 42 đến 48 mmol/mol (6% đến 6,5%) được khuyếncáo, nhưng HbA1C trong ba tháng giữa và ba thángcuối <42 mmol/mol (<6%) có thể mang lại lợi ích

bổ sung, nếu có thể đạt được mà không bị hạ đườnghuyết.[1]

» HbA1C trong thai kỳ có thể được theo dõi hàngtháng.[1]

» Bệnh nhân nên theo dõi nồng độ Glucose trong máu

từ 4 đến 7 lần trong ngày và nên kiểm tra quy luậtvài tuần một lần vào đầu thai kỳ để có thể điều chỉnhđược hàm lượng dinh dưỡng và thời gian dinh dưỡng,thói quen tập thể dục và lượng Insulin để kiểm soát tốiưu

» Các yêu cầu về insulin thường tăng vào đầu thai kỳ,sau đó giảm từ khoảng 8 đến 16 tuần trước khi tăngtrong suốt thời gian còn lại của thai kỳ

» Các Insulin thường được sử dụng trong thai kỳ baogồm NPH, Detemir, Regular, Lispro và Aspart.[66] Sửdụng CGM trong thai kỳ có thể giúp cải thiện kiểmsoát chỉ số đường huyết và hậu quả ở trẻ sơ sinh.[67]

Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn chứng minh

độ an toàn của Insulin glargine ở những bệnh nhânmang thai mắc đái tháo đường Tuy nhiên, InsulinGlargine đã được sử dụng an toàn ở nhiều bệnh nhântrong thời kỳ mang thai, mặc dù đó là đây là thuốcthuộc nhóm C theo quy định của Cơ quan Quản lýThực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ Thuốc này có thểđược coi là lựa chọn thứ hai sau NPH hoặc InsulinDetemir với vai trò là một Insulin cơ bản trong thai kỳ

vì có ít dữ liệu giám sát an toàn dài hạn Có rất ít dữliệu so sánh kết quả của truyền Insulin dưới da liên tục

so với việc tiêm Insulin nhiều lần hàng ngày cho phụ

nữ mang thai mắc đái tháo đường.[68]

Các lựa chọn sơ cấp

» Insulin Isophane ở người (NPH): được tiêm dưới

da hai lần mỗi ngày