Tai liu tham kho v liu phap h thng

Hôn nhân là một cuộc chiến giữa hai gia đình trong việc tranh đấu để tái tạo lại chính họ… Không có những cá nhân trên thế gian này, mà đó chỉ là những mảnh ghép tạo nên những gia đình…

Hôn nhân là một cuộc chiến giữa hai gia đình trong việc tranh đấu để tái tạo lại chính họ… Không có những cá nhân trên thế gian này, mà đó chỉ là những mảnh ghép tạo nên những gia đình… CARL WHITAKER

TỔNG QUAN

VỀ GIA ĐÌNH

VÀ TRỊ LIỆU

HỆ THỐNGDành cho sinh viên chuyên ngành

tâm lý lâm sàng

Biên soạn: BS NGUYỄN MINH TIẾN

Tháng 10-2016

PHẦN I: GIA ĐÌNH NHƯ NHỮNG HỆ THỐNG

Nội dung phần I được biên soạn từ chương nói về Liệu pháp Gia đình của tài liệu “Essential Psychotherapies - Theory and Practice”, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S Gurman, ấn bản năm 1995 (phiên bản mới hiện là 2011) Đồng thời chúng tôi cũng tham khảo thêm tài liệu “Tâm lý Gia đình” của cố bác sĩ Nguyễn Khắc Viện để bổ sung thêm một số chi tiết cho bài soạn Phần này giúp người đọc có cái nhìn chung và hiểu một số khái niệm cơ bản về lý thuyết

hệ thống khi áp dụng vào liệu pháp tâm lý gia đình

Khái niệm về hệ thống (system)

Học thuyết hệ thống (systems theory) được bắt nguồn và vận dụng trong nhiều lĩnh vực, cơ khí, tin học, sinh học và kinh tế xã hội Một hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với nhau Mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác động lên những yếu tố khác và cũng có thể tác động lên toàn bộ hệ thống Một hệ thống gồm nhiều tiểu hệ thống (sub-system), đồng thời lại là một bộ phận của một hệ thống khác lớn hơn Có những hệ thống khép kín, không trao đổi với xung quanh và cũng có những hệ thống mở Hệ thống khép kín chỉ gặp trong ngành vật lý, còn các hệ thống sinh học hay xã hội đa phần là hệ thống mở

Khái niệm về sự “tự sản sinh” (autopoiesis = self production): Đây là khái niệm được đưa ra bởi các tác giả Valera, Maturana và Uribe năm 1974, trong đó các cơ thể sinh vật được xem những hệ thống có khả năng tự sản sinh theo một cách thức không ngừng Có thể xem một

“hệ thống tự sản sinh” là một hệ thống trong đó bản thân sản phẩm cũng là cái có thể tiếp tục tạo ra sản phẩm (product = producer) Để tồn tại, các hệ thống này phải trao đổi năng lượng với môi trường bên ngoài

Để hiểu về bản chất vận hành của các hệ thống người ta không thể sử dụng mô hình tư duy

theo kiểu nhị nguyên (theo kiểu yes/no hoặc là or/or), mà phải sử dụng tư duy theo kiểu hệ

thống (Edgar Morin gọi là complex thinking) và sử dụng mô hình nhân quả tuần hoàn (circular causality) thay cho mô hình nhân quả tuyến tính (linear causality) Tư duy nhị nguyên theo kiểu Descartes xem xét, khảo sát và phân tích các sự kiện, sự vật một cách tách rời, không cố gắng tìm kiếm các mối quan hệ động lực học tồn tại giữa chúng với nhau Các hệ thống cũng được xác định bởi những cấu trúc (structure) Cấu trúc của một hệ thống

là cách thức để các thành phần trong hệ thống đó gắn kết với nhau mà không xảy ra sự biến đổi tính tổ chức của nó Cấu trúc của hệ thống giúp định hình nên bản sắc của hệ thống (tương thích với “cấu hình” của hệ thống đó) và giúp hệ thống vận hành đúng chức năng Chẳng hạn nói đến “cái bàn” (không phải sinh vật) là nói đến cả hai khía cạnh cấu trúc và

chức năng Nếu tháo rời các bộ phận của cái bàn thì nó sẽ không còn là cái bàn nữa (mất tính gắn kết, thay đổi tổ chức và không còn chức năng) Đối với các hệ thống mở như các cơ thể sinh vật hoặc các tổ chức xã hội, cấu trúc của hệ thống cũng phải linh hoạt thay đổi để thích nghi với môi trường xung quanh Khi hệ thống bị rối loạn tổ chức thì đó là chỉ báo cho thấy hệ thống có sự hạn chế về khả năng thích nghi, dung nạp với những thay đổi về cấu trúc Nói tóm lại, khi hoàn cảnh và môi trường xung quanh thay đổi, nếu cấu trúc uyển chuyển thay đổi theo thì hệ thống sẽ thích nghi được; nếu cấu trúc thiếu uyển chuyển sẽ dẫn đến kém thích nghi (rối loạn tổ chức và mất chức năng) Sự xác định về mặt cấu trúc của một hệ thống thì không có tính tiền định (predetermination) Cấu trúc của một hệ thống

có tương quan với những biến đổi của môi trường bên ngoài và những gì xảy ra cho một hệ thống ở một thời điểm nhất định nào đó sẽ tùy thuộc vào cấu trúc (và chức năng) của hệ thống vào thời điểm ấy

Mỗi hệ thống có cơ chế duy trì sự ổn định về bản sắc tuy vẫn phải thay đổi để thích nghi với xung quanh; ta gọi đó là sự thăng bằng nội tại (homeostasis) Sự thăng bằng này có tính động và được duy trì thông qua các cung phản hồi (feedback loop) với hai loại: phản hồi âm tính (negative feedback) và phản hồi dương tính (positive feedback) Phản hồi âm là kiểu phản hồi làm giảm tác động của sự kiện ban đầu, giúp duy trì nguyên trạng và sự ổn định của hệ thống; phản hồi dương trái lại làm gia tăng tác động của sự kiện ban đầu, hướng đến những thay đổi Một hệ thống vận hành tốt khi vừa duy trì được sự ổn định và bản sắc, vừa linh hoạt thay đổi để thích nghi với những biến động của môi trường

Một hệ thống không chỉ là một tập hợp gồm nhiều bộ phận khác nhau, mà là một tổng thể

có những đặc tính không hoàn toàn do những đặc trưng của các bộ phận khác cộng lại Mối liên quan ở đây không phải theo kiểu tuyến tính một chiều, mà tác động lẫn nhau theo những mối liên quan chằng chịt theo những mạch phản hồi (feedback; rétroaction) Sơ đồ nhân quả tuyến tính (linear causality) theo đường thẳng A  B  C được thay thế bằng sơ

đồ nhân quả tuần hoàn (circular causality)

Những tác động qua lại giữa các bộ phận tạo ra một tình thế nhất định Mỗi sự kiện gây ra một tác động đồng thời cũng chịu những phản ứng ngược lại tạo ra xu thế lập lại trạng thái cân bằng nội tại (homeostasis) Tuy nhiên mọi hệ thống lành mạnh vẫn giữ được bản sắc trong lúc tạo ra những thay đổi cơ cấu để thích nghi với những biến động của môi trường

Có những hệ thống linh hoạt có khả năng điều chỉnh những mối quan hệ bên trong và bên ngoài một cách dễ dàng để tồn tại lâu dài Có những hệ thống cứng nhắc khi gặp biến động mạnh trong môi trường thì không giữ được cân bằng dễ bị tan rã

Hệ thống nào cũng có một bờ rào, một đường biên giới phân cách với môi trường xung quanh, có qui định đầu vào và đầu ra, cụ thể hóa mối liên quan giữa hệ thống và môi trường, đồng thời được bố cục theo những cơ cấu và hoạt động theo cơ chế nhất định

Những hệ thống khép kín sẽ mất dần năng lượng dẫn tới tiêu vong (entropy), còn những hệ thống mở có khả năng tiếp nhận năng lượng từ bên ngoài tồn tại lâu dài Nhờ liên quan với nhau mà những hệ thống tồn tại được, nhưng cũng vì vậy mà có thể gây ra rối loạn

Theo phương pháp Decartes cần phân chia những sự vật phức tạp thành những yếu tố đơn giản Còn trong quan điểm hệ thống lại cần nhìn thấy hết tính phức tạp của sự vật

Khái niệm về gia đình

Theo truyền thống, gia đình được định nghĩa là một nhóm người, có cùng quan hệ huyết thống, có chung một lịch sử, cùng chia sẻ chung nơi cư trú và những lợi ích khác Định nghĩa này được mở rộng, bao gồm thêm những người có cùng cảm nhận về một gia đình tương lai, hòa hợp bởi hôn nhân hoặc được nhận làm con nuôi

Nói chung, sự kết hợp các thành viên trong một gia đình có thể do hai yếu tố chính:

 Có cùng huyết thống (cha mẹ–con cái, ông bà–cháu, anh chị em ruột …)

 Có yếu tố luật định (kết hôn, nuôi con…)

Một số gia đình được tạo lập không tuân theo cách thức truyền thống, hoặc có thể ở một số nơi, không được luật pháp hoặc đạo đức xã hội thừa nhận (ví dụ sống chung không hôn thú, hôn nhân giữa những người đồng tính, chuyển giới, tảo hôn, hoặc tình trạng phụ mẫu đơn thân không kết hôn)

Mỗi gia đình được tạo lập có đời sống riêng của nó Sự phát triển của một gia đình đi theo một chu trình với những giai đoạn; mỗi giai đoạn lại có tính chất riêng và những nhu cầu, đòi hỏi đặc thù cho sự phát triển của gia đình ấy Xung đột hôn nhân, ly thân, ly hôn… là những hoàn cảnh gây ra những biến động, ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của gia đình Tái hôn (remarriage) có thể tạo nên những tình thế phức tạp hơn cho gia đình mới tạo lập cũng như cho những thành viên thuộc chu trình/vòng đời trước đó

Khái niệm gia đình như một hệ thống

Gia đình như một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên hệ qua lại chằng chịt Những tác động qua lại này giúp duy trì sự cân bằng của hệ thống gia đình và tạo ra

những luồng thông tin truyền dẫn giữa những thành viên Mỗi gia đình tạo ra một mối liên quan riêng tùy thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử và những tính chất riêng của gia đình đó Những mối liên quan này có thể linh hoạt hoặc cứng nhắc giữa các thành viên với nhau, giữa các tiểu hệ thống bên trong gia đình, và giữa gia đình với các hệ thống lớn hơn bên ngoài (làng xóm, phố phường…) mà ranh giới giữa gia đình và bên ngoài có thể trở nên đóng kín hay mở rộng

Gia đình là một giao diện (interface) giữa cá nhân và xã hội, là một thể chế thiết yếu làm trung gian giữa mục tiêu sinh lý và văn hóa xã hội trong sự hình thành nhân cách của mỗi cá nhân

Sự ảnh hưởng lẫn nhau trong gia đình đi theo những vòng cung phản hồi của mối quan hệ nhân quả mà trong đó những sự kiện đơn lẻ được quan niệm vừa là nguyên nhân, vừa là kết quả, và có sự tác động hỗ tương giữa các sự kiện với nhau

Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, mỗi tiểu hệ thống thực hiện những chức năng đặc biệt để duy trì bản thân tiểu hệ thống và bảo vệ duy trì cả hệ thống như một tổng thể

Mỗi cá nhân cũng là một tiểu hệ thống bên trong gia đình Cá nhân có liên hệ về mặt chức năng và thứ bậc với các tiểu hệ thống và các cá nhân thành viên khác trong gia đình Tiểu hệ thống có thể được thành lập dựa trên các thứ bậc (như vợ chồng, anh chị em…), hoặc theo chức năng (cha mẹ, ông bà, con cái ), hoặc theo phái tính (mẹ và các con gái…)

Đến luợt gia đình cũng là một tiểu hệ thống, khi mở rộng giao tiếp với thế giới bên ngoài Các tiểu hệ thống được phân chia bằng những đường biên giới (boundaries) Đường biên giới bảo vệ các tiểu hệ thống và cho phép tác động qua lại giữa những tiểu hệ thống

Đường biên giới có thể lỏng lẻo hoặc cứng nhắc (mở rộng hoặc khép kín) và thích nghi với những thay đổi cần thiết của hệ thống gia đình Bệnh lý thích nghi xuất hiện nếu đường biên giới quá cứng nhắc không cho phép giao tiếp thích hợp giữa hai tiểu hệ; hoặc đường biên giới quá lỏng lẻo khiến có sự dính chặt, hòa lẫn chức năng giữa các tiểu hệ thống

Gia đình lành mạnh cần có những đường biên giới uyển chuyển giữa các cá nhân thành viên

và các tiểu hệ, vừa không quá cứng nhắc để có thể duy trì chức năng trao đổi, gắn bó giữa các thành viên, vừa không quá lỏng lẻo để duy trì sự độc lập, trưởng thành của từng thành viên Hệ thống gia đình có những qui luật, những nguyên tắc cho phép thực hiện những nhiệm vụ trong cuộc sống hằng ngày và duy trì cấu trúc của nó Một vài qui luật được công khai và không giấu giếm, nhưng trái lại cũng có những qui luật không được bộc lộ công khai (qui luật ngấm ngầm)

Gia đình lành mạnh có những qui luật kiên định, được nêu rõ và có thể uyển chuyển thích nghi với sự thay đổi Mỗi thành viên trong gia đình có một số vai trò, mà vai trò này liên kết các vị thế và chức năng của người ấy trong gia đình

Vai trò có thể theo vị trí, thứ bậc trong gia đình như: bố mẹ, con cái, anh chị em … Vai trò có thể theo chức năng mà thành viên đảm nhận như nạn nhân (victim), người chịu tội thay (scapegoat), hoặc thánh tử đạo (martyr), v.v

Theo quan điểm hệ thống tất cả những hành vi (ví dụ: vai trò, những triệu chứng và những hình thức giao tiếp) đều có một ý nghĩa Ví dụ một người kém thích nghi có thể tác động để giữ gia đình được cân bằng Đặc biệt một người ở tuổi vị thành niên rối loạn trong vấn đề ăn uống có thể ngày càng dẫn đến việc gia đình quan tâm những khó khăn mà thiếu niên đó đang gặp phải Rối loạn ăn uống có thể là chỉ báo cho thấy quá trình cá biệt hóa kém

Sự phát triển của gia đình (family development)

Sự phát triển gia đình liên quan đến sự trưởng thành của các thành viên trong gia đình, thay đổi cấu trúc, nhiệm vụ và quá trình tác động qua lại của đơn vị gia đình với bên ngoài, hỗ trợ việc liên kết những tiểu hệ thống

Chu trình đời sống gia đình (family life cycle) trải qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn mang một tính chất khác nhau Các giai đoạn phát triển của gia đình có được vượt qua một cách thành công hay không là phụ thuộc vào hiệu lực phát triển gia đình thông qua việc điều chỉnh nhiệm vụ của các thành viên trong gia đình phù hợp với từng giai đoạn phát triển Các biến cố đột xuất và thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển có tính thách thức cao đối với khả năng thích nghi của gia đình

Betty Carter và Monica Mc Goldrick (1988) đã mô tả 6 giai đoạn trong chu trình đời sống gia đình như sau:

Giai đoạn 1: Cá nhân trưởng thành, rời khỏi gia đình gốc

Nguyên lý cơ bản trong quá trình chuyển tiếp: Cá nhân đó dần dần có được các trách nhiệm đối với bản thân

Các thay đổi:

 Cá biệt hóa bản ngã từ gia đình gốc

 Phát triển mối quan hệ với người đồng trang lứa

 Trở nên độc lập về tài chính và quyết định công việc

Giai đoạn 2: Lập gia đình

Nguyên lý chuyển tiếp: Tham gia tạo lập một hệ thống mới

Các thay đổi:

 Có gia đình riêng

 Sắp xếp mối quan hệ với hai họ và với người ngoài (có xem xét tương quan với người đồng hôn phối)

Giai đoạn 3: Gia đình có con nhỏ

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thành viên mới xuất hiện trong hệ thống

Các thay đổi:

 Điều chỉnh hệ thống sao cho có không gian và thời gian để chăm sóc con cái

 Đảm đương các công việc gia đình, kiếm tiền, nuôi con

 Sắp xếp lại các chức năng, vai trò đối với gia đình hai họ (bao gồm ông bà nội, ngoại)

Giai đoạn 4: Gia đình có con vị thành niên (thiếu niên)

Nguyên lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập của các con và thực trạng sức khoẻ yếu kém của ông bà

Các thay đổi:

 Cho phép đứa con vị thành niên độc lập hơn Hệ thống gia đình cũng “mở” hơn ra thế giới bên ngoài khi đứa con vị thành niên “đi đi, về về”

 Vợ chồng có thể quan tâm trở lại đối vơi nhau và với công việc của mình

 Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ông bà nội ngoại

Giai đoạn 5: Gia đình có con trưởng thành

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thay đổi lớn trong cơ cấu gia đình, có những người rời đi và có những người mới tiếp nhận vào hệ thống

Các thay đổi:

 Tái sắp xếp lại đời sống vợ chồng khi các con đã lớn

 Đối xử với con cái như những người lớn với nhau

 Sắp xếp lại các mối quan hệ bao gồm cả việc trở thành thông gia, ông bà, v.v…

 Đối đầu với sức khoẻ kém hoặc cái chết của ông bà nội, ngoại

Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời (later life)

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận sự chuyển đổi vai trò của các thế hệ

Các thay đổi:

 Sức khoẻ bản thân giảm sút

 Hỗ trợ cho thế hệ con trẻ

 Có vị trí trong hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết và kinh nghiệm cho thế hệ sau (mà không làm thay chức năng con cháu)

 Nghiệm lại chuyện đời …

 Đối diện với cái chết của bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho cái chết của chính mình

Khái niệm về chức năng gia đình lành mạnh (normal family functioning)

Wamboldt và Reiss (1991) đã đặt câu hỏi: Khi một thành viên trong gia đình có triệu chứng thì gia đình đó có được miêu tả là gia đình lành mạnh hay không? Ngược lại, một cá nhân có thể đánh giá là lành mạnh nếu cô ấy hoặc anh ấy trưởng thành trong một gia đình bệnh lý không, trừ khi đó là bệnh lý về sự thích nghi?

Sự lành mạnh của gia đình có thể được đánh giá dựa trên các yếu tố: không có triệu chứng rối loạn chức năng được vận hành tốt và gia đình thích ứng được với sự thay đổi của hoàn cảnh xã hội

Một vài tác giả khác (tiêu biểu như Satir và Baldwin, 1983) mô tả gia đình lành mạnh là gia đình bao gồm những cá nhân lành mạnh Sự lành mạnh có thể thấy được qua các bình diện sức khoẻ thể chất, tinh thần, bối cảnh sống, dinh dưỡng, cảm xúc, trí năng và các mối quan

hệ Các thành tố chức năng ấy ở mỗi thành viên lại tạo nên cảm nhận về bản thân của riêng người ấy Và tất cả những cảm nhận về bản thân của các thành viên sẻ góp phần tạo nên sự lành mạnh chung cho cả hệ thống gia đình

Những gia đình lành mạnh thường là gia đình có sự gắn bó, có cấu trúc linh hoạt và rõ ràng Đường biên giới giữa các thế hệ và cá nhân có sự trao đổi qua lại để hiểu nhau, thừa nhận một cảm giác gần gũi và chung sống với nhau lâu dài nhưng vẫn thể hiện được sự tôn trọng tính riêng tư của cá nhân và tiểu hệ thống

Sự lành mạnh của gia đình khuyến khích sự tự chủ cho tất cả những thành viên ở độ tuổi thích hợp Gia đình lành mạnh thích nghi với cấu trúc bên trong của họ, vai trò, mối quan hệ

và những qui tắc phản ứng đối với tình huống, phát triển những yêu cầu và những thông tin mới từ môi trường

Thứ bậc giữa tiểu hệ thống bố mẹ và con cái cùng với việc điều khiển uy quyền đến tất cả các thành viên trong gia đình diễn ra một cách rõ ràng Gia đình lành mạnh truyền đạt rõ ràng và hiệu quả về cảm nghĩ của họ, thích hợp với điệu bộ tự nhiên và thái độ cảm xúc đang diễn đạt, không có các thông tin “nhập nhằng – nước đôi” (double-bind)

Khái niệm về gia đình bệnh lý (pathological or dysfunctional family)

Gia đình bệnh lý có tính chất không linh hoạt và không có khả năng thích nghi trước sự phản ứng của môi trường, hoặc trước tình huống yêu cầu sự thay đổi Những gia đình này

có khuynh hướng không phân hóa, có đường biên giới không tốt, thất bại trong việc hỗ trợ

sự phát triển lành mạnh của mỗi cá nhân và thiết lập sự tin cậy trong mối quan hệ Gia đình bệnh lý không linh hoạt, có sự giao tiếp yếu kém (tiêu biểu đó là sự giao tiếp không nhất quán), không có khả năng thương lượng và giải quyết vấn đề, cảm xúc được thể hiện bằng những cách thức tiêu cực, thiếu quan tâm và chăm sóc

Theo Obson và những cộng sự (1983), khả năng thích nghi của gia đình có liên quan với chức năng hệ thống gia đình linh hoạt và có khả năng thay đổi Nó còn có khả năng cấu trúc vai trò mối quan hệ và những qui tắc phản ứng trước tình huống và phát triển những yêu cầu Ngược lại gia đình không lành mạnh thì bám vào các thông lệ cứng nhắc và không có khả năng thay đổi linh hoạt

PHẦN II GIỚI THIỆU MỘT SỐ TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU HỆ THỐNG

Nội dung phần II được dịch từ một phần của chương nói về Liệu pháp Gia đình trong tài liệu

“Essential Psychotherapies - Theory and Practice”, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S Gurman, ấn bản năm 1995 (phiên bản mới hiện là 2011) Nội dung vẫn tiếp tục được bổ sung thêm các trường phái quan trọng khác trong thời gian tới

Có rất nhiều trường phái trong quan điểm hệ thống Ở đây đặc biệt nhấn mạnh đến quan điểm của ba tác giả đó là: Ivan Boszormenyi-Nagy, Murray Bowen và Salvador Minuchin

Liệu pháp Bối cảnh - Xuyên thế hệ (Intergenerational–Contextual Family Therapy)

Liệu pháp này gắn với tên tuổi của Ivan Boszormenyi-Nagy và các tác giả khác như Spark, Grunebaum và Ulrich, là sự phát triển của trị liệu gia đình theo định hướng phân tâm học Liệu pháp này nhấn mạnh đến các cơ chế động năng cả trong nội tâm cá nhân lẫn trong mối quan hệ liên cá nhân, và trong khi nhấn mạnh đến những gì đã xảy ra trong quá khứ nó vẫn chú tâm xem xét những vấn đề trong hiện tại

Liệu pháp này được vận dụng trong một khung đạo đức–hiện sinh (ethical–existential framework) và xem gia đình gốc là trung tâm

Nagy và Geraldine Spark (1973), đưa ra các khái niệm như “di sản” (legacy), “lòng trung thành” (loyalty), sự “hàm ơn” hay “mắc nợ” (indebtness) của một người đối với gia đình gốc của mình

Tính trung thành là tất cả những kỳ vọng được đặt ra để các thành viên trong gia đình phải cam kết làm theo Về cơ bản, lòng trung thành là nhằm mục đích duy trì sự tồn tại của gia đình hơn là giúp cho sự cá biệt hoá bản thân (self-differentiation)

Mỗi thành viên trong gia đình đều có một “quyển sổ ghi công và nợ” (ledger of merits and debts) - Đây là cách nói có tính ẩn dụ, trong đó “công” ám chỉ sự đầu tư vào các mối quan hệ, còn “nợ” có ý nói về những nghĩa vụ của thành viên đó Nội dung của “cuốn sổ ghi” này thay đổi tùy theo người này đang đầu tư (anh ta có hỗ trợ, giúp đỡ ai khác không?) hay anh ta đang “rút tiền lời” (tức là đang khai thác lợi ích từ người khác) Khi có sự bất công xảy ra, sẽ xuất hiện việc “thanh toán công nợ về mặt tâm lý” (repayment of psychological debts) Ngoài ra mỗi thành viên còn lưu giữ sổ ghi công nợ của cả gia đình, một “hệ thống tài khoản xuyên thế hệ” (multi-generational accounting system) trong đó ghi rõ “ai vay mượn cái gì

từ ai?”

Các nghĩa vụ bắt nguồn từ các thế hệ trong quá khứ đang ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành

vi của các thành viên trong gia đình ở hiện tại (sự trung thành vô hình: invisible loyalty) Việc rối loạn chức năng gia đình xảy ra khi các cá nhân thành viên hoặc cả gia đình cảm thấy rằng lâu nay họ đã làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch này đã không có cách giải quyết Việc này làm giảm mức độ tin cậy lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình, dẫn đến việc những thành viên nào thấy mình bị mất mát nhiều sẽ phản ứng như mình có quyền được phá hoại hoặc cảm thấy như mình mắc nợ quá nhiều, hoặc khi đó trong gia đình sẽ xuất hiện một thành viên bị nêu danh để chịu sự gán tội: hình thành một “bệnh nhân chỉ định” (IP: identified patient)

Vì thế muốn hiểu được căn nguyên, chức năng, và điều kiện duy trì triệu chứng của một cá nhân thành viên, chúng ta phải xem xét lịch sử diễn biến của vấn đề, “sổ ghi công nợ của gia đình” và những “tài khoản cá nhân chưa được thanh toán”

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp

Liệu pháp bối cảnh - xuyên thế hệ là loại liệu pháp được thực hiện tập trung và lâu dài cho các cá nhân và gia đình, bao gồm cả những phiên trị liệu đa thế hệ Tốt nhất là được thực hiện bởi một nhóm những nhà trị liệu để tái lập lại một khuôn mẫu vận hành cân bằng trong gia đình, trong đó những cá nhân này hỗ trợ cho những cá nhân khác Nhà trị liệu khuyến khích từng thành viên tự bộc lộ bản thân và củng cố giá trị của từng cá nhân

Xác định mục tiêu

Các mục tiêu trị liệu của liệu pháp này có tính phổ quát, chứ không tùy thuộc vào những đặc trưng riêng biệt của từng gia đình Nhà trị liệu nhắm đến việc nêu ra những qui luật về tính trung thành còn đang ẩn khuất, ngấm ngầm bên trong gia đình; phát hiện những “tài khoản

cá nhân và gia đình chưa được thanh toán”, tái lập lại sự cân bằng về mặt nghĩa vụ trong

thực tế (tiến trình tái kết nối: rejunction process) nhằm phục hồi lại những quan hệ bị gãy

đổ, bị lệch lạc, phát triển những cách thức quan hệ có tính thích nghi hơn, và cân đối lại cán cân cho – nhận giữa các thành viên bên trong gia đình Trị liệu cũng giúp xây dựng một kế hoạch dự phòng cho các vấn đề tương tự sẽ xảy ra ngay trong hiện tại cũng như trong các thế hệ tương lai Mặc dù việc làm mất đi triệu chứng và giảm đi sự đau khổ vẫn là mục tiêu quan trọng tức thời của việc trị liệu, nhưng mục đích bao quát của liệu pháp vẫn là nhằm giúp các cá nhân trong gia đình có được sự phân định rõ rệt giữa “kỷ” và “tha” (self–object delineation) và tham gia có trách nhiệm hơn vào các mối quan hệ trong gia đình

Liệu pháp Gia đình gốc (Family–of–Origin Family Therapy)

Liệu pháp còn có tên gọi là liệu pháp đa thế hệ (multigenerational therapy) do Murray Bowen đề xướng; cũng là một nhánh phát triển từ liệu pháp gia đình theo định hướng phân tâm Tương tự như Nagy, liệu pháp của Bowen cũng nhấn mạnh vào các yếu tố động lực học của nội tâm và quan hệ liên cá nhân (intrapsychic and interpersonal dynamics) Tuy nhiên, liệu pháp gia đình gốc chủ yếu tập trung vào động năng gia đình trong quá khứ Gia đình gốc

là đơn vị trung tâm của cách tiếp cận này

Theo Bowen (1978), gia đình là một hệ thống các mối quan hệ về cảm xúc Sự rối loạn chức năng phát sinh khi các cá nhân bị mắc mứu vào gia đình gốc của mình, khiến bản thân người này không thể khẳng định được cảm xúc và ý kiến của riêng mình và/ hoặc khiến anh

ta không có khả năng đối phó hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề trong đời sống của mình

Khái niệm then chốt trong học thuyết này là sự cá biệt hóa bản ngã (self-differentiation) Đó

là khả năng của một cá nhân có thể biệt định hóa các chức năng về cảm xúc và trí năng của mình Nếu tiến trình cá biệt hóa tốt, cá nhân đó sẽ có chức năng cảm xúc và trí năng tương đối độc lập, một người như thế có khả năng hài lòng với các mối quan hệ xã hội và tự lựa chọn các mục đích sống của đời mình

Những cá nhân lành mạnh không “đầu tư quá mức” đến nỗi mắc mứu vào các mối quan hệ cảm xúc trong gia đình gốc và cũng không cắt đứt hoặc không phủ nhận tầm quan trọng của các mối quan hệ này

Trái ngược lại, có những cá nhân “cá biệt hóa” kém, họ bị lẫn lộn giữa các chức năng cảm xúc và trí năng hoặc có sự tạo lập một “khối những cái tôi cá biệt hóa kém trong gia đình” (undifferentiated family ego mass) làm cản trở tiến trình trưởng thành của các cá nhân

Hệ thống quan hệ cảm xúc gia đình tạo nên một cơ cấu tương quan phụ thuộc về mặt cảm xúc giữa các thành viên tuân theo những nguyên tắc tổ chức của gia đình đó Ở một gia đình hạt nhân, hệ thống cảm xúc được tạo lập bởi người bố và người mẹ (hai người đồng hôn phối) và tính chất của hệ thống đó đặc biệt tương thích với mức độ cá biệt hóa của bản thân

hai người này, từ các gia đình gốc của họ Khi hôn nhân được hình thành giữa hai người có mức độ cá biệt hóa tốt, họ thường sẽ tạo nên một đời sống lứa đôi ổn định

Khi cả hai người đồng hôn phối có mức độ cá biệt hóa kém, họ dễ trải nghiệm những nỗi lo

âu khi tạo lập gia đình riêng của mình Để giải quyết các vấn đề, họ thường có những phản ứng như: hạn chế sự gần gũi về cảm xúc với người kia, hoặc sẽ có những xung đột trong hôn nhân; sẽ xuất hiện một trong hai người có triệu chứng rối nhiễu hoặc hai người sẽ lôi kéo một người thứ ba vào cuộc để tạo lập một “quan hệ bộ ba” (triangulation), đó có thể là một đứa con, một người bạn, người tình, bố, mẹ, hoặc một nhà trị liệu tâm lý, nhằm ổn định các căng thẳng trong hôn nhân của họ Khi “bộ ba” bị thất bại trong việc giải quyết vấn đề, những nhân tố khác lại được tìm kiếm để hình thành những bộ ba mới…

Các quan hệ bộ ba có thể lập đi lập lại và trở nên rối loạn về chức năng (tức là không giải quyết được vấn đề khó khăn) khi cá nhân thành viên cứ thể hiện kiên định mãi những vai trò một cách rập khuôn (ví dụ: một người mẹ trầm cảm, một người con có hành vi bộc phát, hoặc một người con quá giỏi giang…) Một triệu chứng bệnh lý đôi khi cũng có vai trò như một tác nhân thứ ba trong quan hệ tam giác này Ví dụ, một cá nhân có thể trở nên nghiện rượu để trốn tránh những đau khổ do đời sống hôn nhân có vấn đề chưa được giải quyết

Và sau đó, chứng nghiện rượu lại càng làm trầm trọng thêm các khó khăn trong hôn nhân Một loại quan hệ tay ba thường gặp nhất là giữa bộ ba: bố, mẹ và một đứa con Đứa trẻ dễ bị tổn thương nhất trong số các con sẽ được lôi kéo vào bộ ba như một đáp ứng với sự rối loạn chức năng trong đời sống hôn nhân (đây gọi là “tiến trình phóng chiếu trong gia đình”: family projection process) Sự phóng chiếu ở đây có ngụ ý nói rằng bố mẹ đã “truyền” sang con mình sự yếu kém trong việc cá biệt hóa bản thân họ từ gia đình gốc của họ Mức độ phóng chiếu tương ứng với mức độ cá biệt hóa kém của bố mẹ và mức độ khó khăn của các vấn đề bên trong gia đình Tiến trình phóng chiếu này có thể dẫn đến sự tổn thương đứa trẻ

và thậm chí lan sang cả những đứa con khác

Ngoài ra, sự phát sinh tâm bệnh ở một cá nhân còn có thể liên quan đến “tiến trình truyền lan đa thế hệ” (multigenerational transmission process) trong đó có sự tái diễn của tiến trình phóng chiếu bên trong gia đình và lập đi lập lại các vấn đề xung đột xuyên qua nhiều thế hệ trong gia tộc Các rối loạn tâm bệnh được coi như là một sản phẩm của lịch sử và phát triển từ thế hệ này qua thế hệ khác

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp

Liệu pháp kiểu Bowen được áp dụng trong trị liệu các cặp vợ chồng hoặc từng cá nhân người trưởng thành, bởi một nhà trị liệu, có thể tiến hành ngắn hạn hoặc dài hạn, với nhịp

độ mỗi tuần một lần hoặc cách khoảng xa hơn Cặp vợ chồng là trung tâm điểm cơ bản và nhà trị liệu sẽ chỉ rõ việc gia tăng khả năng cá biệt hóa của mỗi người sẽ giúp loại bỏ triệu chứng bệnh lý của một cá nhân thành viên bên trong gia đình Kết cấu của liệu pháp tương

đối chặt chẽ và nhà trị liệu giữ một vai trò tích cực đặt các câu hỏi cho từng người trong cặp

vợ chồng, về bản thân họ và các đáp ứng của họ đối với những lời phê bình của người kia

Xác định mục tiêu

Mục đích trung tâm của liệu pháp Bowen là giúp thân chủ đạt được mức độ cá biệt hóa tốt

từ bên trong gia đình gốc của mình Mục đích lâu dài này thường được “ẩn giấu” bên trong hợp đồng trị liệu, mặc dù nó hiếm khi đưa ra thảo luận công khai giữa nhà trị liệu và các thành viên gia đình Tất cả các can thiệp trị liệu đều được thiết kế sao cho đạt đến mục đích này

Liệu pháp gia đình theo trường phái cấu trúc (Structural Family Therapy )

Trường phái cấu trúc được khởi xướng bởi Salvador Minuchin và các cộng sự Auerswald, Montalvo, Aponte, Haley, Hoffman và Rosman Mô hình trị liệu được bắt đầu thiết lập từ lúc Minuchin làm việc tại Trung Tâm Hướng Dẫn Trẻ Em Philadelphia, Hoa Kỳ, trị liệu cho các đối tượng tội phạm vị thành niên và các gia đình thuộc giai tầng kinh tế – xã hội thấp, mà chủ yếu là người Mỹ gốc Phi Châu Loại liệu pháp này được áp dụng trong khi tiếp cận những trẻ em, thiếu niên và gia đình của trẻ, và những trẻ này thường là “bệnh nhân chỉ định” Nền tảng học thuyết của liệu pháp dựa trên các khái niệm của lý thuyết cấu trúc Chức năng sống được gọi là “thích nghi” hay “không thích nghi” sẽ được mô tả tùy theo kiểu cách tương tác giữa các cá nhân với nhau, cá nhân với gia đình và với môi trường sống xung quanh Trường phái cấu trúc nêu ra một số khái niệm căn bản liên quan đến cấu trúc gia đình, mô hình giao tiếp, cách thức biểu hiện cảm xúc và cách thức ứng phó, thích nghi khi gia đình trải qua thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển

Cơ cấu tổ chức (structural organisation): là mô hình quan hệ gia đình, có tính chất đặc thù riêng cho mỗi gia đình, và được điều chỉnh bởi bối cảnh xã hội và các nhiệm vụ phát triển của gia đình

Mô hình tương tác trong gia đình sẽ cho thấy một số thông tin về “các đường biên giới” (boundaries), “hệ thống thứ bậc” (hierarchy), “đường liên kết” (alignments) và “quyền lực” (power) bên trong gia đình

Các đường biên giới giúp nhận định các tiểu hệ thống và tạo nên những luật lệ cho phép “ai được tham gia” và “tham gia như thế nào” vào các công việc và nhiệm vụ (Miuchin, 1974) Gia đình là cơ cấu tổ chức có thứ bậc, với cha mẹ là tiểu hệ thống có quyền hành (executive subsystem) đặt vị trí phía trên các con của họ

Những đường liên kết (alignments) nói về khả năng hợp tác với nhau hoặc đối lập nhau giữa thành viên này với thành viên khác trong khi thực hiện một trách vụ (Aponte, 1976) Trong các khái niệm về khả năng liên kết, có các khái niệm về sự “liên minh” như sau:

+ Coalition: có nghĩa là sự liên minh ngấm ngầm giữa hai thành viên trong gia đình để chống lại một thành viên thứ ba (ví dụ: mẹ liên minh với con để chống lại bố …)

+ Alliance: cũng có nghĩa là sự liên minh, nhưng là liên minh giữa hai người cùng chia sẻ một quyền lợi chung không chịu sự kiểm soát của người thứ ba

Quyền lực (power) là tầm ảnh hưởng của một thành viên trong gia đình đối với kết quả của việc thực hiện một công việc (Aponte, 1976)

Các gia đình bị rối loạn chức năng sẽ biểu hiện bởi các trục trặc ở các đường biên giới, ở sự liên kết hoặc “cán cân quyền lực” khiến cho gia đình không có được khả năng đáp ứng thích nghi trước các áp lực và nhu cầu phát triển của đời sống Gia đình thể hiện sự kém thích nghi khi các thành viên chỉ bám víu một cách kiên định và cứng nhắc vào những cách thức tương tác vốn dĩ quen thuộc Cách xếp loại các rối loạn chức năng gia đình có thể dựa trên

cơ cấu nào bị ảnh hưởng nhiều nhất: đường biên giới, đường liên kết, hay cán cân quyền lực Các thuật ngữ như “kết dính” hay “mắc mứu” (enmeshment) và “xa cách” hoặc “không gắn bó” (disengagement) cũng ngụ ý chỉ các cách thức ứng xử không thích nghi về các đường biên giới trong gia đình và phản ánh những thái độ cực đoan trong quan hệ gia đình Một mô hình tương tác khác có tính chỉ báo cho sự trục trặc các đường biên giới trong gia đình đó là “sự xâm phạm các đường biên giới chức năng” (violation of function boundaries) Một ví dụ cổ điển về mô hình này là một thành viên trong gia đình có sự can thiệp quá đáng vào “lãnh địa hoạt động” của các thành viên khác, như một đứa con có vai trò thay thế bố

mẹ (parental child) có thể nắm giữ những quyền hành và trách nhiệm lẽ ra là thuộc về bố

mẹ

Các rối loạn chức năng về đường liên kết trong gia đình thường gặp ở các hình thức sau và

ít nhất có liên quan đến ba thành viên

+ Liên minh ổn định (stable coalition) trong đó thường xuyên có hai người nhất trí với nhau chống lại một người thứ ba

+ Liên minh đường vòng (liên minh nối tắc: detouring coalition) Một khối liên minh đường vòng là kiểu liên minh được tạo lập giữa hai người khi họ đồng ý xem một người thứ ba là nguồn gốc gây ra các vấn đề khó khăn giữa họ với nhau, ví dụ: hai vợ chồng xem đứa con hư hỏng của họ đã tạo ra những vấn đề cho đời sống hôn nhân của họ Kiểu liên minh này giúp làm giảm bớt áp lực cho cặp vợ chồng và tạo ấn tượng về sự hòa hợp giữa họ với nhau + Quan hệ tay ba (triangulation) xảy ra khi một thành viên trong gia đình (thường là bố hoặc mẹ) đòi hỏi một người thứ ba (điển hình là một đứa trẻ) đứng về phía mình để chống lại người kia Người thứ ba thường cảm thấy mình ở vào một liên minh bị chia cắt (split alliance), vì cần phải đứng về phía người này để chống lại người thứ ba Tiến trình này sẽ

dẫn đến sự tê liệt về cảm xúc của người thứ ba và có thể khiến người này biểu hiện hành vi rối nhiễu (xuất hiện triệu chứng)

Các rối loạn chức năng gia đình liên quan đến sự phân bố cán cân quyền lực được thể hiện khi một thành viên trong gia đình mất khả năng sử dụng quyền hành của mình để thực thi những vai trò đã được phân công Ví dụ cổ điển cho trường hợp này là khi có sự suy yếu chức năng của tiểu hệ thống có chức năng “cầm quyền” (executive subsystem) mà thường

là bố mẹ, bị giảm quyền lực cần thiết để hướng dẫn, giáo dục con cái

Các gia đình bị rối loạn chức năng trên cả ba phương diện (đường biên giới, mối liên kết và cán cân quyền lực) sẽ rơi vào tình trạng vô tổ chức, có khả năng ứng phó kém với đời sống

và cứ bám vào cách thức ứng phó quen thuộc một cách cứng nhắc dù rằng không hiệu quả Trái lại, một gia đình lành mạnh thường có cấu trúc được phân định rõ ràng, sắp xếp chu đáo, uyển chuyển và đoàn kết Gia đình lành mạnh cho phép điều chỉnh tốt các chức năng và vai trò của từng thành viên, của các tiểu hệ và của các gia đình

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp

Trường phái cấu trúc có sự linh hoạt về cách can thiệp, số thành viên trong gia đình tham gia trị liệu, địa điểm, thời gian và nhịp độ tiến hành các phiên trị liệu

Trong các buổi trị liệu, thay vì tập trung vào nội dung (nói cái gì?), nhà trị liệu thường lưu ý vào các cách thức giao tiếp bằng lời và không lời giữa các thành viên gia đình, vì cách thức này phản ánh cơ cấu của gia đình đó

Liệu pháp cấu trúc thường được thực hiện bởi một nhà trị liệu Kết hợp hai nhà trị liệu đồng thời sẽ khó khăn khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp, gương một chiều (one way mirror) có thể sử dụng với mục đích tái cấu trúc lại gia đình (ví dụ: tách đứa trẻ ra sau gương để trẻ có thể từ bên ngoài quan sát các tương tác của bố mẹ)

Xác định mục đích

Gia đình thường mong muốn giải quyết các vấn đề hiện tại của “bệnh nhân chỉ định” và thường không quan tâm đến cấu trúc hiện tại của gia đình Tuy nhiên, nhà trị liệu cần phải khẳng định rằng mục đích trị liệu chỉ có thể đạt được bằng cách tái cấu trúc lại tổ chức đơn

vị gia đình để các mô hình tương tác có thể diễn ra một cách thích nghi hơn (restructuring: tái cơ cấu lại tổ chức gia đình)

Một mục đích quan trọng khác là giúp thay đổi cách đánh giá thực tại của gia đình (Minuchin và Fishman, 1981): nhà trị liệu giúp gia đình có thể xem xét, đánh giá vấn đề theo một cách thức khác, sao cho họ có thể phát triển các mối tương giao lành mạnh hơn (reframing: tái định dạng nhận thức)

PHẦN III CÁCH TIẾP CẬN THEO QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG

Nội dung trong phần III này bao gồm những ghi chép từ các buổi tập huấn, các bài giảng, được cung cấp cho những học viên Lớp Tâm lý trị liệu Hệ thống bởi các giảng viên từ Viện- Đại học Louvain, Vương quốc Bỉ, tại Tp.HCM từ năm 2003 đến nay Thêm vào đó, chúng tôi cũng tích hợp thêm những bài viết từ các website đáng tin cậy, được viết bởi các tác giả đang thực hành trị liệu gia đình trên thế giới Trong quá trình tích hợp, các nội dung có chỗ còn bị trùng lắp và về bố cục sắp xếp vẫn chưa được chính thức hoàn tất Quá trình tích hợp, bổ sung

và điều chỉnh vẫn còn tiếp tục trong thời gian tới Mong bạn đọc lưu ý và thông cảm

Thế giới mà chúng ta đang sống chính là cái thế giới theo cách mà chúng ta đã nhận biết Nó tùy thuộc vào cấu trúc nhận thức của chúng ta và cá nhân con người chúng ta Kiến thức và quan điểm của con người không phải là những sự kiện khách quan – chủ thể không tách rời khỏi khách thể; người quan sát (observer) không tách rời với các hiện tượng (phenomena) Tâm lý trị liệu hệ thống (Systemic Psychotherapy) là một trường phái trong tâm lý học Trường phái này không xem xét vấn đề trong phạm vi tâm lý của một cá nhân mà tập trung vào mối quan hệ giữa các cá nhân, giải quyết vấn đề trong các tương tác, các mô hình và động năng (dynamic) của các tương tác

Các lý thuyết hệ thống (system theories) và những học thuyết tâm lý trị liệu cá nhân áp dụng vào lĩnh vực trị liệu gia đình (family therapy) đã được phối hợp từ đó hình thành nên các liệu pháp tâm lý gia đình dựa trên quan điểm hệ thống

Liệu pháp hệ thống tiếp cận vấn đề theo cách thức có tính thực tiễn hơn là phân tích và khác nhiều với lý thuyết phân tâm học, mặc dù phân tâm học cũng có những ảnh hưởng nhất định trên một số tác giả của trường phái hệ thống Nó không tập trung đi tìm kiếm nguyên nhân của vấn đề, không đi sâu vào nội tâm hoặc vô thức, cũng không tìm cách chữa trị triệu chứng; trường phái hệ thống chủ trương tiếp cận và can thiệp trên các mối quan hệ

Nathan Ward Ackerman (1908-1971), một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ, được xem là cha đẻ của liệu pháp gia đình Sinh tại Bessarabia, Nga, Ackerman theo gia đình di cư sang Hoa Kỳ năm

1912 và tốt nghiệp bác sĩ tâm thần ĐH Columbia năm 1933; đến 1937 làm việc tại Trung tâm Tư vấn Trẻ em Menninger (Menninger Child Guidance Clinic) Từ 1957, ông thành lập Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Gia đình, rồi Viện Gia Đình tại New York mà sau 1971 đổi tên thành Viện Ackerman

Thập niên 1950 cũng là thời gian xuất hiện và phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý gia đình theo quan điểm hệ thống và cho đến nay có thể kể ra các liệu pháp chính yếu sau đây:

1 Liệu pháp Bối cảnh – Liên thế hệ (Intergenerational-Contextual Family Therapy)

của Ivan Boszormenyi-Nagy và Geraldine Spark

2 Liệu pháp Gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) của Murray Bowen

3 Liệu pháp Cấu trúc (Structural Family Therapy) do Salvador Minuchin khởi

xướng

4 Liệu pháp Chiến lược (Strategic Family Therapy) còn gọi là Liệu pháp Giải quyết

Vấn đề (Problem Solving Therapy) mà đại diện là Jay Haley và Cloe Madanes

5 Liệu pháp Hệ thống (Systemic Family Therapy) còn gọi là Trường phái Milan của Ý

với đại diện là Mara Selvini Palazzoli

6 Liệu pháp Trải nghiệm – Biểu tượng (Symbolic-Experiential Famiy Therapy) đại

diện là các tác giả Virginia Satir và Carl Whitaker

Các lý thuyết, quan điểm, cùng cách thức tiếp cận và can thiệp trị liệu có phần khác nhau giữa các liệu pháp, tuy nhiên đôi lúc cũng có nhiều khái niệm tương đồng giữa các tác giả và chúng đều có thể liên hệ, vay mượn và áp dụng chung trong thực hành lâm sàng cũng như trong huấn luyện, đào tạo

Kỹ năng hỏi chuyện

Một nhà tâm lý trị liệu cần có kỹ năng hỏi chuyện hiệu quả Bên cạnh khả năng lắng nghe để thấu hiểu thân chủ, nhà trị liệu còn phải biết những cách thức đáp ứng (bằng lời lẫn không lời) với thân chủ Cách thức này được gọi là “lắng nghe có đáp ứng” (responsive listening) Bất cứ nhà trị liệu theo quan điểm nào cũng cần phải lắng nghe các thông điệp cơ bản từ thân chủ và có những đáp ứng lại bằng lời Các đáp ứng bằng lời có thể liên quan đến những câu nói của thân chủ, những cảm xúc, những hành vi, những chủ đề và cả những kiểu thức

tư duy hoặc tâm trạng của thân chủ Trong khi đáp ứng như thế, nhà trị liệu cần có thái độ sẵn lòng cho phép thân chủ chấp nhận, điều chỉnh hoặc phản bác ý kiến của mình nhà trị liệu cần dựa vào những cảm nhận của chính mình (một cách trung thực) trong khi kiểm chứng thông tin, thách thức hoặc hướng dẫn Hãy sử dụng những câu hỏi mở để làm rõ các chủ đề hoặc để bộc lộ các cảm xúc Có thể ngắt lời thân chủ để hỏi lại một chủ đề mà mình chưa hiểu rõ hoặc để giúp thân chủ không bị lạc đề

Một số các kỹ năng đáp ứng bằng lời cần vận dụng

1 Đáp ứng tối thiểu (making minimal verbal responses)

2 Tóm lược ý sau mỗi đoạn đối thoại (paraphrasing)

3 Thăm dò (probing)

4 Phản ảnh (reflecting)

5 Làm rõ nghĩa (clarifying)

6 Kiểm định lại (checking out)

7 Diễn giải (interpreting)

8 Thách thức (confronting)

9 Đặt câu hỏi (inquiring)

10 Thông tin (informing)

11 Tóm lược (summarizing)

Đặc biệt đối với nhà trị liệu thuộc trường phái hệ thống, cách thức đặt câu hỏi thường có một số điểm khác biệt Cần phân biệt hai kiểu đặt câu hỏi:

1 Câu hỏi trực tiếp (câu hỏi theo kiểu tuyến tính: linear questioning) là các câu hỏi

chủ yếu làm rõ sự kiện và chi tiết liên quan đến cá nhân

2 Câu hỏi xoay vòng (câu hỏi tuần hoàn: circular questioning) là các câu hỏi đặt ra

để nêu bật cách thức tương tác và quan hệ giữa người này với người kia

Circlar Questioning (Cách hỏi xoay vòng)

Là cách hỏi một người về một người khác hoặc về sự việc liên quan đến người khác

1 Hỏi về một tình trạng, hành vi hoặc niềm tin của người khác: “Bạn nghĩ xem bố của bạn cảm thấy thế nào khi bạn làm điều đó?”

2 Đưa ra những quan điểm thay thế: “Nếu tôi hỏi bố anh điều đó, theo anh ông sẽ nói gì?”

3 Hỏi về mối quan hệ (gián tiếp hoặc trực tiếp): “Họ không thích nhau sao?”; “Bọn trẻ phản ứng thế nào khi anh chị to tiếng với nhau?”

4 Định nghĩa xoay vòng về một tình thế: “Khi cô đang to tiếng qua lại với chồng và cháu bắt đầu khóc, khi đó chồng cô làm gì?”

5 Về tương lai có thể xảy ra: “Hãy tưởng tượng nếu sáng mai khi thức giấc, những khó khăn hiện nay của bạn đều biến mất, khi đó mọi thứ sẽ đổi khác như thế nào?”

6 Định mức độ (ranking): “Ai buồn nhất nếu bố ra đi?”, “Ai là người buồn kế tiếp?” Trong khi tiến hành hỏi chuyện, ban đầu nhà trị liệu hệ thống có thể vẫn sử dụng cách hỏi thứ nhất (cách hỏi trực tiếp về sự kiện và cá nhân) để biết về các sự kiện (ai, chuyện gì, ở đâu ); nhưng khi buổi trị liệu đã diễn tiến nhà trị liệu nên sử dụng cách hỏi thứ hai – cách hỏi “xoay vòng” hoặc dùng cách hỏi thứ nhất “theo kiểu xoay vòng”: Dùng một câu hỏi theo kiểu trực tiếp nhưng lập đi lập lại cho nhiều người khác nhau, để mỗi người đều có cơ hội trình bày cùng một sự việc theo góc nhìn của riêng mình

Cách tiếp cận dựa trên bối cảnh (Approach Contextuelle; Contextual Approach)

Ivan Boszormenyi-Nagy là một bác sĩ tâm thần Hungary, di cư sang Hoa Kỳ vào khoảng thập niên 1950 Đầu tiên, Nagy làm tâm lý trị liệu cá nhân, về sau ông quan tâm đến các mối quan

hệ bên trong gia đình (tức bối cảnh sống của các cá nhân) Nagy đưa ra một số khái niệm như di sản, lòng trung thành, ông xem xét cách thức mà con người chăm sóc và có nghĩa vụ với nhau, trách nhiệm với con cái lẫn với tiền nhân

Bối cảnh được xem xét qua bốn chiều kích (dimension):

1 Sự kiện thực tế (Facts): bao gồm các yếu tố sinh học, di truyền, cùng những sự

kiện thực tế xảy ra trong hoàn cảnh xã hội cũng như trong lịch sử đời sống của các cá nhân và gia đình (kết hôn, sinh con, bệnh tật, đổi chỗ ở, ly hôn, tai nạn, thất nghiệp ) Khi can thiệp giúp đỡ cho một cá nhân, cần phải biết những sự kiện gì

đã xảy ra trong đời sống người đó

2 Tâm lý cá nhân (Individual Psychology): Liên quan đến các quá trình nhận thức,

tình cảm, tâm lý cá nhân, sự phát triển và các hành vi

3 Tương tác (transactions/interactions): Xem xét các khuôn mẫu về hành vi và

giao tiếp theo quan điểm hệ thống Cần vận dụng các lý thuyết về giao tiếp để quan sát cách truyền thông giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình

4 Đạo đức về mặt quan hệ (Relational Ethics): Chú trọng đến các khía cạnh như sự

tin cậy, lòng trung thành, tính công bằng hoặc bất công trong các mối quan hệ, những ảnh hưởng xuyên thế hệ

Có nhiều ngành như y học, giáo dục tập trung khảo sát và can thiệp trên chiều kích thứ nhất; phân tâm học và tâm lý trị liệu cá nhân tập trung vào chiều kích thứ hai; liệu pháp gia đình theo quan điểm hệ thống nhấn mạnh xem xét chiều kích 3 và 4

Bối cảnh (context) là điều quan trọng trong trị liệu Con người có khuynh hướng trung thành với bối cảnh mà từ đó nó có một ảnh hưởng rất lớn đối với sự thay đổi Lịch sử một con người cũng có thể tạo lực cản lên sự thay đổi Lịch sử diễn biến cũng là một phần của sự thay đổi

Thiết lập liên minh trị liệu (therapeutic alliance)

Người ta cần phải có sự đồng thuận (bằng nhiều cách) để thay đổi Nhà trị liệu cần dò tìm đúng những “kênh dẫn thông tin” để đi vào một hệ thống (còn tùy thuộc vào yếu tố văn hóa), tiếp cận những quy luật vận hành của hệ thống, tránh sự liên minh với một cá nhân nào đó của hệ thống vì tội nghiệp, vì giống mình Cần tự đặt câu hỏi “Họ vận hành như thế nào?” chứ không nên hỏi “Tại sao họ làm như thế?”

Cần quan sát thái độ và cách mà các thành viên trong gia đình giao tiếp với nhau Khi có sự đối thoại theo kiểu “leo thang” (escalation) giữa gia đình và nhà trị liệu, đó là dấu hiệu chỉ báo cho biết nhà trị liệu cần phải thay đổi cách tiếp cận Nhà trị liệu có thể đặt các giả thuyết

và nêu ra để cố tìm những điểm chung giữa nhà trị liệu và thân chủ

Trong buổi tiếp xúc đầu tiên cần đặt câu hỏi “hệ thống vận hành như thế nào?”, “ai là người

có quyền lực nhất?” và nắm bắt tiến trình tương tác cùng những khía cạnh của nó Không tìm kiếm nguyên nhân, không hỏi tại sao, không đặt nặng tâm lý cá nhân mà chú ý nhiều đến cách quan hệ Quan sát để hiểu hậu quả sau đó, xem xét diễn tiến có phân cảnh theo

trình tự (giống như một cuốn phim), dự báo những hoạt cảnh liên tiếp nhau và sẽ dẫn đến điều gì sau đó

Trong y khoa thường chú ý đến nguyên nhân, nhưng trong trị liệu hệ thống thường chú ý đến các mối quan hệ và hệ quả của nó Ví dụ khi có một đứa trẻ nổi giận thì không chú ý vì sao trẻ nổi giận mà chú ý việc người lớn trong gia đình phản ứng với trẻ như thế nào

Bối cảnh = Tổng ∑ các điều kiện đã có trước đó, từ đó kích hoạt những sự kiện theo sau, xác định ý nghĩa các sự kiện và nội dung của những tương tác

Thân chủ quen nói về những gì bất ổn của bản thân Nhà trị liệu cần tìm hiểu bối cảnh sống của thân chủ, những khía cạnh văn hóa, lịch sử, nơi chốn… của thân chủ và lý do vì sao thân chủ đến nhà trị liệu

Sự thay đổi của một hệ thống thường khó khăn Cá nhân khi thay đổi được xem là không trung thành với hệ thống Để cá nhân thay đổi, cần phải xem có sự đồng ý của các thành viên khác không, có tạo nên một bầu khí mới không…

Trong trị liệu hệ thống, mục đích là điều chỉnh kiểu tương tác, “cung cấp sự khác biệt để tạo

sự khác biệt” (theo cách nói của Gregory Bateson) Trong trị liệu cần xem những gì hay được lập đi lập lại, nhưng lại không có tác động, không phải là thông tin

Nhà trị liệu cần thực hiện “tiến trình gắn kết vào hệ thống” (joining – theo cách gọi của Minuchin) Tiến trình gắn kết này bao gồm sự sáp nhập (affiliation) và khả năng điều hợp (accommodation) Gắn kết với hệ thống tức là khả năng liên minh, hòa hợp với toàn bộ hệ thống, đi vào cách vận hành của toàn bộ hệ thống, mà không liên minh với bản thân một cá nhân nào của hệ thống đó Nhà trị liệu cần thực hiện khả năng này ngay trong buổi trị liệu đầu tiên Nếu không, hệ thống đó sẽ không tiếp nhận nhà trị liệu hoặc sau đó sẽ xuất hiện thái độ “leo thang” trong giao tiếp (escalation) Ví dụ: Một trẻ sống trong một gia đình nghiêm khắc, nếu nhà trị liệu liên minh với bản thân đứa trẻ thì sẽ càng làm tăng phản ứng chống đối từ phía hệ thống (cha mẹ) Trong khi thiết lập mối “liên minh trị liệu”, thân chủ sẽ

có những thay đổi và nhà trị liệu cần phải có những thay đổi theo để điều hợp Nhà trị liệu

có cách nhìn khác với lý do thân chủ đến với mình nhưng phải có cách nói chuyện giống như họ (hài hòa với phong cách của thân chủ)

Việc điều hợp (accommodation) rất quan trọng ngay từ buổi trị liệu đầu tiên, tương ứng từng gia đình và từng thành viên cả về cách nói chuyện và cách diễn đạt cử chỉ Nói cách khác, điều hợp và hài hòa là phương tiện để đạt đến sự liên minh

Trong buổi trị liệu đầu tiên, cần làm rõ lý do thân chủ đến và phản ứng của người thân đối với việc này Bên trong hệ thống có những quy luật vận hành, cá nhân có thể không chấp nhận nhưng lại phải tuân theo Nếu trước buổi trị liệu đầu tiên, nhà trị liệu có tiếp xúc với một thành viên nào đó của gia đình, thì vào buổi trị liệu chính thức nhà trị liệu phải công bố

lại thông tin này cho toàn thể gia đình, hỏi để tìm hiểu thái độ và sự đồng thuận của những thành viên khác về việc này NTL làm thế để tránh mắc mứu vào sự liên minh với một cá nhân và mâu thuẫn với hệ thống hoặc với một thành viên nào khác

Làm trị liệu hệ thống cần bao gồm tất cả những thành viên trong gia đình Liên minh là điều kiện để xâm nhập vào hệ thống, tôn trọng quy luật vận hành của hệ thống đó (giống như cách tiếp cận của một nhà nhân chủng học) Cuối buổi trị liệu thứ nhất cần đặt câu hỏi thân chủ có muốn gặp lại không, thân chủ có thấy nguy cơ gì không… Buổi trị liệu thứ hai trở đi nhà trị liệu phải nhớ rằng sự thay đổi luôn là một khó khăn đối với hệ thống Nếu hệ thống diễn biến tốt hơn phải xem điều gì đã xảy ra, nếu tệ hơn phải tìm hiểu lúc đó các thành viên gia đình đã ứng xử như thế nào

Theo Nagy, nhà trị liệu cần có thái độ làm việc theo kiểu “thiên vị đa hướng” (multidirected partiality) nghĩa là: khơi mào một cuộc đối thoại giữa các thành viên trong gia đình sao cho từng thành viên có thể lần lượt phát biểu ý kiến từ góc độ, vị trí của mình và những thành viên thể hiện trách nhiệm qua lại với nhau Cuộc đối thoại như thế sẽ bao gồm một chuỗi các đáp ứng thấu cảm của nhà trị liệu đối với từng thành viên, tuần tự từ thành viên này đến thành viên khác (kể cả những thành viên vắng mặt) Nhà trị liệu đi sâu vào đối thoại bằng cách lần lượt “đứng bên cạnh” (taking the side) từng thành viên trong khi vẫn tìm cách cân bằng lại các mối quan hệ trong gia đình Cách này cho phép từng thành viên nhìn nhận vấn đề và phát biểu ý kiến từ góc nhìn của mình và những đáp ứng từ NTL sẽ khiến từng thành viên đều nhận thấy rằng mình được thấu cảm, chứ không có sự thiên vị riêng biệt một cá nhân ai

Một cuộc đối thoại kiểu như vậy có mục đích đạt đến sự giải bày trung thực, giảm khả năng xảy ra các hành động bột phát (acting out) và giúp tìm kiếm các nguồn lực từ gia đình (bao gồm cả các hy vọng và ý chí) bằng cách tái lập lại những mối quan hệ thông qua sự “thừa nhận lẫn nhau” (mutual acknowledgement) cả về quyền lợi lẫn nghĩa vụ, gia tăng sự lưu tâm lẫn nhau, giải trừ sự bất công (fair exoneration), tái lập lòng tin (trust building), gia tăng tiến trình tái kết nối (rejunctive actions) trong các mối quan hệ gia đình

Trong khi tiếp xúc với gia đình, nhà trị liệu cũng cần áp dụng kỹ thuật tái định dạng (reframing) nhằm giúp gia đình nhìn lại vấn đề một cách tích cực hơn

Trường hợp: nam 19 tuổi, thông minh nhưng lại lưu ban 2 năm khi học đại học Mẹ là nhà tâm lý, bố có một vợ trước và một con trai riêng 30 tuổi, nghiện ma túy Thân chủ có rối loạn nhận thức về bản thân, mẹ sợ bị tâm thần phân liệt Nhà trị liệu nghĩ thân chủ có xu thế hướng nội, sau đó thân chủ nói ra và bố mẹ thấy tích cực hơn Nhà trị liệu cần cố gắng tìm kiếm điểm tích cực ngay trong buổi đầu tiên để hướng đến sự thay đổi lâu dài Một ví dụ khác khi một trẻ nói với mẹ rằng nó muốn tự tử, mẹ lo sợ, nhưng nhà trị liệu có thể nói lên sự tích cực trong việc này là trẻ rất tin mẹ Đó cũng là tình huống mà nhà trị liệu biết được mẹ là

người trẻ tin cậy và có thể tiếp cận đứa trẻ qua trung gian người mà trẻ tin Nhấn mạnh những điều tích cực cũng giúp thiết lập liên minh trị liệu tốt hơn

Bí mật và Huyền thoại

Trong khi lắng nghe câu chuyện của thân chủ, ghi nhận những sự kiện, bối cảnh, cùng những trải nghiệm, cảm sống của người trong cuộc, nhà trị liệu luôn hướng tới mục đích là tìm kiếm các nguồn lực (resources) Vì thế, khi hỏi chuyện nhà trị liệu cần có những đáp ứng bằng lời hướng đến những nguồn lực của gia đình và những khía cạnh tích cực của các vấn đề được trình bày

Việc thân chủ bộc lộ các sự kiện xảy ra trong đời sống riêng tư có thể sẽ chạm đến những sự kiện tế nhị Chẳng hạn cái chết của một thành viên trong gia đình có thể là một sự kiện đau buồn, một “thảm họa” và là điều khó thể nói đến Khi tiếp xúc gia đình, cần lưu ý đến cách

mà các thành viên thông tin về những việc này Ví dụ, cần hình dung xem “Đến lúc nào thì thân chủ biết được rằng bố mình chết vì tự sát?” hoặc hình dung xem người trong cuộc đánh giá cái chết ấy như thế nào, là “một anh hùng”?, một “điều xấu hổ”? Hoặc vv Và điều

đó có trở thành một bí mật của gia đình hay không?

Các thế hệ sau của người bị chết (thế hệ con) có thể chưa chịu ảnh hưởng (do giữ bí mật), tuy nhiên các ảnh hưởng có thể được thấy xuất hiện ở thế hệ kế tiếp sau đó (thế hệ cháu) Cần xem xét chức năng của triệu chứng và vai trò của triệu chứng trong quá trình “chuyển giao xuyên thế hệ” Nhà trị liệu cần nhận biết rằng những sự kiện như thế rất dễ gây đau lòng và người trong cuộc đã luôn có những cố gắng để vượt qua “Đâu là nguồn lực?” Nhà trị liệu cần vượt qua tính hay phê phán của mình để nhìn thấy nguồn lực từ gia đình Có những sự kiện vui, buồn, nhưng người trong cuộc vẫn âm thầm vượt qua Những gia đình như thế vẫn có thể tìm ra được cách thức để không xảy ra thêm những vấn nạn trong tương lai Khi làm việc với gia đình, nhà trị liệu không nhất thiết phải bắt buộc thân chủ nói ra các

bí mật, mà có thể làm việc “xung quanh các bí mật”, nghĩa là làm việc trên các “chức năng của bí mật” thay vì tìm hiểu nội dung của bí mật Cần chú trọng đến việc “ai biết”, “ai không biết”, “ai bị ảnh hưởng và ảnh hưởng như thế nào khi bí mật được tiết lộ” Một nhà trị liệu cần giữ hai thái độ làm việc rất quan trọng: (1) Tính trung dung (neutrality) giúp tránh sự phê phán và sự mắc mứu cảm xúc với vấn đề của gia đình và (2) Tính tò mò/hiếu kỳ (curiosity) để có thể đi sâu và khám phá Nói tóm lại là cần thể hiện sự tò mò, muốn hiểu biết một cách trung dung

Gia đình có thể trình bày các sự kiện theo cách thức riêng của mình Một số lập luận hoặc trình bày tính chất sự việc có tính công khai, rõ ràng (chẳng hạn “gia đình tôi rất hòa thuận, hiểu biết nhau, có tôn ti ), hoặc cũng có thể có tính mặc định, ít công khai, nhưng có thể cảm nhận được Cách thức trình bày các câu chuyện như trên có thể giúp phát hiện các

“huyền thoại gia đình” (family myth) – Đó là những câu chuyện, nhũng ý niệm được nhắc đi

nhắc lại về những bản chất của gia đình, những tính chất chung ấy được mặc định xem là bản sắc của gia đình cũng như của những thành viên bên trong gia đình

Huyền thoại thường đi kèm với những nghi thức (rituals), ví dụ: nếu “gia đình tôi là một gia đình đoàn kết, thương yêu nhau” thì thường có kèm các nghi thức như “họp mặt gia đình” Nghi thức góp phần củng cố huyền thoại và huyền thoại có chức năng góp phần duy trì truyền thống và bản sắc gia đình Các thành viên thực hiện nghi thức để trở nên trung thành với truyền thống và cũng có thể cảm thấy “không làm tròn trách nhiệm” khi vì lý do gì đó không thực hiện đúng nghi thức Hai khái niệm huyền thoại và nghi thức đều có liên quan đến chiều kích thứ tư – chiều kích đạo đức trong các mối quan hệ (relational ethics) Đôi khi thành viên trong gia đình có thể đòi hỏi một sự “hy sinh” hoặc “trả giá” để duy trì chức năng của huyền thoại và duy trì truyền thống gia đình Theo Nagy, con người sinh ra vốn dĩ đã có

sự gắn bó (attachment) với gia đình và tộc họ, từ đó định hình nên tính trung thành (loyalty) “Hy sinh” có thể được hiểu là nghĩa vụ của một người phải “cho” một cái gì đó để duy trì sự ổn định cho gia đình

Huyền thoại đôi khi không thực sự giống với thực tế và cũng có thể liên quan đến một bí mật trong gia đình Huyền thoại gia đình nhấn mạnh đến tầm quan trọng của những biểu hiện bề ngoài của một gia đình nhiều hơn là những phúc lợi của một cá nhân Ví dụ như đã nêu về một gia đình được giả định là mọi thành viên đều hợp ý nhau, yêu thương nhau và cùng đồng thuận về mặt mục đích Đó có thể là một huyễn tưởng được xác lập dựa trên một cái “chúng ta” có tính hợp nhất Các ý niệm chứa trong huyền thoại gia đình thường phát biểu theo kiểu “chúng ta là ” thay vì “tôi là ” vì thế sự duy trì huyền thoại gia đình sẽ khó chấp nhận việc một cá nhân có cách lựa chọn khác Huyền thoại gia đình là những huyễn tưởng về tình yêu thương, về sự giúp đỡ và bản chất quan tâm, chăm sóc lẫn nhau bắt nguồn từ trong gia đình gốc của một con người Vì thế, nếu huyền thoại bị tan biến đi thì sẽ gây “sốc” rất nhiều cho các thành viên gia đình

Huyền thoại là điều lý tưởng, nhưng không may thay, mỗi cá nhân lại thường “không hẳn muốn là cái mà chúng ta tưởng rằng mình muốn là” Đôi khi sự mâu thuẫn giữa điều ta muốn như lý tưởng và điều ta muốn trong thực tế là một loại mâu thuẫn có tính hủy hoại Ngoài ra, trong hầu hết các trường hợp, tiến trình hình thành huyền thoại là một tiến trình

bỏ qua các xu hướng cá nhân, và trong thực tế không phải tất cả các thành viên trong gia đình đều muốn phát biểu giống như những nội dung chứa đựng trong huyền thoại gia đình Mặc dù vậy, việc hình thành huyền thoại với những tính chất tốt đẹp, yêu thương, tương trợ lẫn nhau dễ khiến cho huyền thoại có tính hấp dẫn rất đặc biệt Khi trong gia đình có một thành viên nào đó trở nên độc lập hơn, huyền thoại dễ bị “đe dọa” và khi ấy dễ xảy ra sự rạn nứt trong các mối quan hệ

Lòng trung thành với gia đình (family loyalty)

Lòng trung thành đối với gia đình là những cảm nhận về sự gần gũi, gắn bó, những nghĩa vụ

và sự ủy thác qua lại giữa những thành viên bên trong gia đình, thể hiện qua sự tận tụy, hết lòng của một người đối với gia đình mà những chủ đề liên quan có tính chỉ báo là lòng hiếu thảo, tình đoàn kết Lòng trung thành có thể biểu hiện công khai, dễ thấy (visible), cũng có thể biểu hiện theo kiểu “ẩn”, ngấm ngầm, khó nhận thấy (invisible) Lòng trung thành “ẩn”

có thể được nhận ra trong các trường hợp như đứa trẻ bị cha lạm dụng tình dục nhưng vẫn

“bảo vệ” cho cha Khi được đưa vào nhà mở hoặc mái ấm, trẻ có thể không vâng lời các giáo dục viên như để chứng tỏ rằng “không ai có thể thay thế được cha mẹ mình”

Liên quan đến lòng trung thành, ta cũng có khái niệm về các truyền thống (tradition) và di sản (heritage hoặc legacy) Di sản là những thứ được các thế hệ trước lưu truyền lại cho thế

hệ sau, bao gồm di sản sinh học, di sản về thái độ (attitude), di sản truyền cảm (sentiment)

và các ý nghĩa tinh thần (spiritual significance) Truyền thống chính là những “nét văn hóa của gia đình” (family culture) được duy trì và thể hiện trong các thái độ, ý tưởng, lý tưởng

và môi trường gia đình mà một người kế thừa được từ các bậc tiền nhân của mình Truyền thống luôn có những chức năng đối với việc bảo tồn và duy trì bản sắc ổn định của gia đình Một khái niệm có liên quan khác là sự “ủy nhiệm” (delegation) Chẳng hạn như khi một đứa con trong gia đình (thường là vị thành niên hoặc con mới lớn) được “chọn lựa” và được “ủy nhiệm” cho một nghĩa vụ nào đó bởi một người từ thế hệ trên Sự ủy nhiệm này có thể diễn

ra một cách công khai (explicit) hoặc ngấm ngầm (implicit) Ví dụ cha mẹ có thể ngấm ngầm bắt buộc đứa con cả phải học giỏi, sau này lớn lên lo cho các em hoặc phụng dưỡng cha mẹ Khi đó, đứa con “được trông đợi” dường như đã có một “món nợ” phải trả, đôi khi điều này phải được hiểu ngầm hoặc chỉ diễn ra trong vô thức

Bằng cách nào đó, mỗi con người vẫn có thể nhận ra và xác định được cách thức mà bản thân mình gìn giữ được sự trung thành đối với gia đình, liên quan đến sự lựa chọn của bản thân mình so với kỳ vọng và sự ủy nhiệm của gia đình Liên hệ trở lại với lý thuyết hệ thống,

ta nhận thấy có những hệ thống gia đình linh hoạt và những hệ thống gia đình cứng nhắc Cứng nhắc sẽ khiến cho gia đình dễ rơi vào khủng hoảng và các mối quan hệ dễ bị cắt đứt;

sự linh hoạt sẽ giúp gia đình dễ thích nghi với các biến đổi và tồn tại lâu hơn

Cần phân biệt “ủy nhiệm” với khái niệm “chỉ định” (designation), được sử dụng để nói về sự chỉ định một triệu chứng cho một thành viên nào đó trong gia đình Trong quan điểm hệ thống, “bệnh nhân chỉ định” (F patient désigné; E identified patient) là thành viên trong gia đình mang triệu chứng và thể hiện sự rối loạn chức năng của gia đình “Bệnh nhân” khi đó

có vai trò như một người “chịu tội thay cho cả gia đình” (scapegoat) Nhà trị liệu thường quan tâm đến vai trò và chức năng của triệu chứng (hơn là nội dung triệu chứng) Triệu chứng khi xuất hiện có thể giúp gia đình vẫn vận hành theo sự phân công, ủy nhiệm các nghĩa vụ, trong đó có cả sự phân công nghĩa vụ hỗ trợ tình cảm giữa các thành viên

Chức năng của triệu chứng

Lý thuyết hệ thống xem xét một triệu chứng gây phiền toái có thể giúp ích gì cho hệ thống

Ví dụ: một đứa trẻ “có vấn đề” đến trị liệu có thể có những trẻ khác trong gia đình cũng bị rối loạn Vấn đề hình thành triệu chứng cũng phải được giải quyết, chứ không chỉ đơn thuần điều trị cho hết triệu chứng ở đứa trẻ đó Giải quyết vấn đề không chỉ tập trung vào bệnh nhân chỉ định (identified patient) mà còn phải mở rộng tầm nhìn sang các thành viên khác

Sự cứng nhắc trong cách ứng xử của hệ thống có thể gây vấn đề nhưng nhờ đó giúp ta biết cách tìm ra giải pháp

Một trường hợp khác liên quan đến chứng chán ăn tâm căn Đứa trẻ (thường là các thiếu nữ) bỏ ăn, có thể có vấn đề với bố mẹ, khi cha mẹ vẫn không muốn trẻ rời khỏi vòng tay mình Trẻ từ chối ăn uống để biểu thị sự phản kháng bố mẹ Hành vi không ăn cũng khiến

bố mẹ phải “chăm chút lại” các món ăn cho con Triệu chứng (chán ăn) khi đó có hai chức năng: về cá thể (đứa con chống đối) và hệ thống (bố mẹ giữ trẻ lại như khi còn nhỏ) Khi một trẻ bước sang tuổi trưởng thành, triệu chứng có hai mặt nghịch lý: mâu thuẫn của bản thân cá nhân mang triệu chứng và sự “tận dụng” triệu chứng của gia đình Nếu chỉ trị liệu chứng chán ăn, nhà trị liệu sẽ không giúp gì cho gia đình vượt qua được giai đoạn khó khăn

ấy Giải pháp sẽ trở thành vấn nạn nếu nó vẫn làm nhiều hơn theo hướng đi cũ, và sẽ không

giúp được gì Việc trị liệu cần giúp gia đình vượt qua giai đoạn trẻ còn bé thơ để phát triển

nên người trưởng thành Nhà trị liệu cũng cần tìm hiểu tại sao gia đình giữ trẻ ở lại giai đoạn bé thơ? Họ đang trung thành với một giá trị gì chăng? Phải chăng khi trẻ trưởng thành, bước ra đời, khiến bố mẹ cảm thấy trống trải, cô đơn hơn nên họ chống lại sự việc trẻ phải lớn?

Trong khi đặt giả thuyết, nhà trị liệu cần tìm ý nghĩa của triệu chứng, giải pháp nào được gia đình vận dụng và giải pháp đó đã làm tăng thêm triệu chứng như thế nào?

Ca lâm sàng: Bé gái 16 tuổi muốn rời bỏ gia đình Trẻ muốn khẳng định mình, tự ý độc lập có bạn, không muốn theo ý bố mẹ Giải pháp của gia đình: Bố mẹ muốn bảo bọc con, hạn chế sự

tự do của con, quá quan tâm đến con Bố mẹ không đồng ý về cách giáo dục con, không cùng quan điểm Ý kiến của em gái 10 tuổi: sợ gia đình tan vỡ Các thành viên thiếu đối thoại, thiếu quan hệ gắn bó, thiếu tính xây dựng… vì thế các giải pháp của gia đình càng làm tăng thêm triệu chứng Ý nghĩa của triệu chứng: đứa trẻ chống lại sự lệ thuộc vào gia đình và gia đình cần phải thay đổi Triệu chứng có hai khuynh hướng: giúp gia đình đoàn kết hơn và cá nhân trở nên độc lập hơn

Trong khủng hoảng, triệu chứng có thể có những ý nghĩa đối lập nhau Nếu tình trạng bố mẹ

và con bị gắn chặt, thiếu sự tách bạch, thì khi có khủng hoảng triệu chứng sẽ bộc phát mạnh

mẽ hơn Trong một gia đình cực đoan, trẻ có thể bỏ nhà đi nơi khác (đường phố, nhà bạn bè, nhà tạm lánh…) để tạo ra một khoảng cách đối với bố mẹ Tình thế trẻ bỏ nhà tạo ra một “trải nghiệm chủ quan mới” cho gia đình, đứa trẻ tuy ra đi nhưng không chia tay chính thức Điều

đó có thể giúp bố mẹ nhận ra nhu cầu cần được độc lập của đứa con Đứa trẻ phải làm như

thế vì bố mẹ đã không tạo điều kiện cho trẻ được độc lập Thông qua triệu chứng, cá nhân nói lên điều mà gia đình không chấp nhận

Một bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng hoang tưởng, gia đình cho rằng điều đó là bất bình thường dù rằng nội dung hoang tưởng vẫn có vài % sự thật Một bệnh nhân hưng cảm trước đó có thể là một người yếu đuối, triệu chứng hưng cảm tạo cho bệnh nhân mạnh

mẽ nhưng gia đình lại không chấp nhận (từ chối chấp nhận sự trở nên mạnh mẽ của bệnh nhân) Một người say có thể nói lên một phần sự thật của gia đình, nhưng gia đình vẫn cho rằng đó là “lời của người say”

Các trạng thái loạn thần hoặc say rượu có thể xảy ra trong một hệ thống gia đình quá “chật chội” và thường không được tập thể thành viên gia đình chấp nhận Triệu chứng không bao giờ được hệ thống chấp nhận ý nghĩa của nó một cách đầy đủ Nhà trị liệu phải cho các thành viên trong gia đình biết ý nghĩa đó Trở lại ca bé gái 16 tuổi bỏ nhà ra đi, có thể tất cả mọi người đều cảm thấy gia đình quá “ngộp thở” nhưng chỉ có bé gái ấy lên tiếng (đặt giả thuyết khác) Nhà trị liệu khi đó có thể đặt câu hỏi theo kiểu như “có ai khác trong gia đình muốn làm giống như đứa bé không?”

Theo Minuchin và Whitaker: Nhà trị liệu cần phải “suy nghĩ khác đi” mỗi khi chứng kiến

một vòng lẩn quẩn “chống đối-áp chế” bên trong gia đình Cần nêu thêm những tác nhân

khác như cô em gái, sự tự lập cho mỗi thành viên trong gia đình và bầu khí chung của gia đình…

Gia đình đang trong thời kỳ chuyển tiếp, có sự thay đổi về các giá trị, họ không biết cách khởi đầu từ đâu để xác lập sự tự chủ cho các thành viên bên trong gia đình Giả thuyết: triệu chứng xuất hiện để làm tăng thêm sự gắn bó trong gia đình Nhà trị liệu có thể nói “Gia đình ta rất gắn bó, có cách nào khác giúp mọi người trong gia đình đỡ căng thẳng hơn không?” (Thử cởi

mở hơn xem!) Đây là cách nhà trị liệu “đi vào” gia đình  tiếp cận ban đầu  đề nghị làm khác hơn  làm gia đình cảm thấy hơi khó khăn (trên cơ sở ban đầu là vẫn giữ nguyên trạng

để tránh cho gia đình khỏi quá lo lắng)

Trình tự: thực hiện bước 1 (giữ nguyên trạng) rồi chuyển sang bước 2 (thay đổi nhỏ) cho thấy thái độ tôn trọng của nhà trị liệu đối với hiện trạng của gia đình Có khi sự giữ gìn nguyên trạng của gia đình là do cách làm dựa trên kinh nghiệm trong quá khứ của bố mẹ và NTL cần tìm kiếm lý do tích cực cho việc này (ví dụ: bố mẹ sợ con bị nhiễm tật xấu; hoặc đứa trẻ tuy bỏ đi rồi lại trở về nhà thừa nhận quyền uy của bố mẹ)

Trường hợp một trẻ không học được có thể là để tránh sự “bẽ mặt” của người bố vì bố trước đây cũng học thấp Sự việc đó cũng biểu hiện phần nào sự trung thành của trẻ với truyền thống vì khi trẻ học cao nó có thể phát sinh mặc cảm tội lỗi và sinh ra phản ứng

Theo Nagy, gia đình có sự trung thành với các giá trị truyền thống Khi không có điều kiện thể hiện công khai, sự trung thành ấy vẫn có thể biểu hiện ngấm ngầm qua các triệu chứng, các vấn đề của gia đình Nói khác đi, triệu chứng biểu hiện công khai: chống đối bố mẹ, nhưng trong vô thức lại là để bảo tồn truyền thống Nói theo kiểu Nagy, cá nhân có “món nợ đối với tiền nhân”

Thường có sự mẫn cảm trong sự tương hợp vợ chồng Một người nam nghiêm túc có thể bị thu hút bởi tính dễ dãi, thoải mái của một phụ nữ, và ngược lại Sự thu hút ấy khiến họ nên

vợ nên chồng Mỗi người đều trung thành theo phong cách sống lựa chọn của mình, và thể hiện điều đó qua cách ứng xử, nuôi dạy con cái hằng ngày Khi một người gặp khó khăn (tình huống xảy ra khác với những giá trị mà bản thân chấp nhận) thì sẽ cảm thấy khó nói Nếu người chồng chấp nhận sự thỏa hiệp, chấp nhận giá trị mà người vợ tuân thủ, ví dụ như trao quyền tự do nhiều hơn cho con thì ông ta sẽ có thể cảm thấy nguy cơ xuất hiện (cuộc sống “lộn xộn” hơn), từ đó do sự trung thành với các giá trị của bản thân mà người cha trở nên nghiêm khắc, nóng giận, cứng rắn với đứa con Khi ấy đứa con cùng lúc chịu nhận hai

hệ giá trị khác nhau từ bố và mẹ, và trẻ có thể gặp những rắc rối do sự trung thành với các giá trị (conflit de loyauté): Trẻ không biết phải tuân theo những giá trị nào, của cha hay của

Trong tình thế đó, Nagy đưa ra tình huống ẩn dụ: “Bè cứu sinh chỉ cứu được hai người, một người đàn ông bên cạnh vợ và mẹ Hỏi: làm sao cứu cả ba người?” Có giải pháp tự hy sinh

để cứu cả hai giá trị, nhưng “tại sao phải hy sinh, tại sao không bơi?” (đề xuất giải pháp khác) Thực tế có những kiểu “hy sinh” như tự sát, phạm pháp, sa đọa…

Ca lâm sàng: Một trẻ gái 13 tuổi, tự tử Bố mẹ ly hôn lúc trẻ 6 tuổi Đến 11 tuổi sống với mẹ và

bố dượng Dượng quấy rối tình dục, ở tù Trẻ chuyển sang một nhà bảo dưỡng vị thành niên, biểu hiện liệt hysterie, muốn có con, có ý tưởng tự sát Người nhà lo lắng khiến trẻ cảm thấy mình có quyền lực Sau 1 năm, tòa chuyển trẻ sang điều trị ở một bệnh viện tâm thần nhi, trị liệu cho cả gia đình Trong ca này trẻ có thể phát sinh triệu chứng để tạo ra các xung đột giữa

bố mẹ và áp đặt quyền lực của trẻ lên bố mẹ

Nhà trị liệu không nên để triệu chứng và các phản ứng của gia đình chi phối, dẫn dắt nội dung và các can thiệp trị liệu của mình Trẻ bực bội mẹ (bề ngoài) nhưng vẫn gắn bó (qua

cử chỉ, xúc cảm) Nhà trị liệu cần nói với thân chủ mục tiêu của việc trị liệu, nhà trị liệu là người hỗ trợ, thân chủ là người có trách nhiệm chính Trong trị liệu hệ thống, không nhất thiết phải truy tìm nguyên nhân của vấn đề, mà chủ yếu là phải giải quyết hậu quả

Ẩn dụ về cái cầu chì trong một mạch điện: Trường hợp lâm sàng bố mẹ xung đột; đứa con

có triệu chứng Khi bố mẹ gia tăng xung đột, tình trạng giống như dòng điện trong mạch gia tăng cường độ quá cao; đứa con xuất hiện triệu chứng làm thu hút sự chú ý của bố mẹ khiến cho sự xung đột giữa hai người nhất thởi giảm bớt giống như chức năng của cầu chì khi đó phải đứt để “ngắt điện” và bảo vệ sự an toàn cho cả hệ thống Khi thấy xuất hiện triệu chứng, trước mắt có thể thấy đứa trẻ mang triệu chứng có vấn đề đau khổ (như khi đứt cầu chì thì điện bị cúp); nhưng nhìn rộng ra ta có thể thấy triệu chứng của trẻ có chức năng bảo

vệ gia đình (cầu chì cũng giúp bảo vệ hệ thống điện) Khi một đứa trẻ mang triệu chứng chẳng hạn như chán ăn hoặc bị một triệu chứng tâm thể, gia đình sẽ mời một bác sĩ đến để điều trị cho triệu chứng đó (ẩn dụ: công việc của bác sĩ giống như việc tạo nên một shunt nối tắt trong mạch điện khi bị ngắt) – việc chữa triệu chứng hoặc chữa cá nhân có triệu chứng tương đương với chữa trị y khoa hoặc tâm lý trị liệu cá nhân Một triệu chứng về tâm thể (ví dụ lên cơn hen, nhức đầu, nuốt nghẹn ) đôi khi cũng có ý nghĩa ẩn dụ cho vấn đề trong gia đình

Khi tiếp cận một trẻ vị thành niên, nhà trị liệu có khi nhận thấy sự phản kháng (resistance)

từ phía trẻ Sự phản kháng có thể biểu hiện hung hăng, hoặc ngược lại bằng cách rút lui, tự

cô lập Một số thân chủ như vị thành niên đôi khi là người mang triệu chứng nhưng không hẳn là người chủ động đến với nhà trị liệu Cần đặt ra các câu hỏi như:

1 Ai mang triệu chứng? Vd Đứa con

2 Ai đau khổ? Ai lo lắng? Vd Bố mẹ hoặc bác sĩ chữa trị y khoa

3 Ai nghĩ rằng nếu đến nhà trị liệu thì giải quyết được triệu chứng?

Khi một người có triệu chứng, đồng thời tự cảm thấy đau khổ, lo lắng và có yêu cầu cần được giúp đỡ, nhà trị liệu có thể chỉ cần làm việc với người đó Nhưng khi người mang triệu chứng không cùng là người thấy vấn đề và mong muốn giải quyết vấn đề thì cần làm việc với cả gia đình Khi đó, cần sử dụng các kỹ năng hỏi chuyện để phân tích các nhu cầu và yêu cầu của gia đình

Khi nói chuyện, gia đình đôi khi làm giảm đi tầm nhìn của nhà trị liệu vì họ thường chỉ trình bày vấn đề khu trú vào bệnh nhân chỉ định Tiếp cận gia đình theo quan điểm hệ thống giúp nhận thấy ý nghĩa tích cực của triệu chứng là “bảo vệ gia đình” Nhà trị liệu cần có các câu hỏi giúp các thành viên gia đình khám phá bản thân và nhìn lại vấn đề theo một cách thức khác Những việc làm đó tự chúng đã có tác dụng trị liệu

Mỗi thành viên gia đình (kể cả người mang triệu chứng) đều có dịp nêu ý kiến riêng Nhà trị liệu cùng với các thành viên gia đình hợp thành “một nhóm cùng nghiên cứu vấn đề của gia đình” Mỗi nguời đều có thể phát biểu Mỗi người đều có thể kể lại các sự kiện mà mình xem

là quan trọng Nhà trị liệu đưa ra các câu hỏi, không đưa ra những lời khẳng định, không bám vào những nội dung để nhấn mạnh nội dung nào quan trọng hơn Khi có một giả thuyết, cần kiểm định bằng cách hỏi xoay vòng hơn là nêu ý kiến riêng theo kiểu “Tôi nghĩ rằng ” Khi nêu giả thuyết cần nhấn mạnh các khía cạnh tích cực của triệu chứng

Mục tiêu của buổi gặp đầu tiên là thiết lập mối quan hệ hợp tác giữa nhà trị liệu và các thành viên trong gia đình, phân tích các nhu cầu và kiểm định các giả thuyết về ý nghĩa tích cực của triệu chứng, khuyến khích tương tác giữa các thành viên và tạo cơ hội cho các tương tác đó xảy ra

Murray Bowen và liệu pháp gia đình gốc

Murray Bowen (1913-1990) là một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ và là một trong những nhà tâm

lý trị liệu gia đình theo quan điểm hệ thống, cha đẻ của liệu pháp gia đình gốc origin family therapy) từ thập niên 1950 Trong thời gian làm việc tại trung tâm Menninger, Bowen nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt, và cũng chính nhờ đó ông đã hình thành nên một số những khái niệm quan trọng trong liệu pháp của ông về sau; trong số đó có khái niệm về sự cá biệt hóa bản ngã (differentiation of self), sự chia ly tình cảm (emotional cutoff) và việc hình thành các “quan hệ tay ba” (triangles) trong quan hệ gia đình

(family-of-Khái niệm quan trọng nhất trong liệu pháp của Bowen chính là cá biệt hóa bản ngã: đây chính là khả năng của một cá nhân trong việc làm chủ được tình cảm cũng như suy nghĩ của bản thân; quản lý được tính cách cá nhân của mình lẫn các mối quan hệ giữa mình với người khác Một người tự chủ do vậy vừa phải tạo được sự độc lập của cá nhân mình với người khác, vừa phải tách bạch các khía cạnh tư duy và cảm xúc của chính mình

Sự chia ly tình cảm là một cơ chế tự nhiên mà con người sử dụng để đương đầu với trạng thái lo âu cao độ hoặc sự hòa lẫn tình cảm quá nhiều trong những tình thế các vấn đề gia đình chưa được giải quyết hẳn Có thể xảy ra các hình thức xa cách về thể chất (ít về nhà) hoặc xa cách tinh thần (né mặt, ít nói chuyện), cũng có thể biểu hiện dưới hình thức né tránh các chủ đề nhạy cảm Mặc dù sự chia ly tình cảm có thể tạm thời giải quyết được nỗi

lo âu và tránh né các xung đột, nhưng nếu kéo dài lâu ngày có thể khiến vấn đề trong gia đình càng khó giải quyết và từ có thể gây “ô nhiễm” những mối quan hệ khác, đặc biệt là khi các quan hệ này đang trong tình trạng stress cao Trái ngược với sự chia ly tình cảm là những quan hệ cởi mở (open relationship) Việc thiết lập các mối quan hệ có tính cởi mở là cách thức tốt nhất giúp gia đình ứng phó hữu hiệu với các hoàn cảnh gây stress Khi mức độ

lo âu được giảm bớt đi cũng là lúc các thành viên gia đình từng bước trở nên cá biệt hóa nhiều hơn

Khi sự cá biệt hóa không tốt, đương sự thường phụ thuộc vào sự chấp thuận của người khác, có thể tuân theo người khác để họ vui lòng hoặc ép người khác phải tuân theo mình Người cá biệt hóa kém dễ bị tổn thương trong hoàn cảnh stress và phải cố gắng nhiều mới

có thể thích ứng được với những thay đổi của môi trường

Trên thực tế, khó có người nào đạt đến mức lý tưởng để được xem là cá biệt hóa tốt một cách hoàn hảo Tuy nhiên, được xem là cá biệt hóa tốt nếu một người vẫn duy trì những mối quan hệ tốt với người khác, nhưng không quá phụ thuộc vào sự đồng ý hoặc chấp thuận của

họ Có khả năng suy nghĩ một cách độc lập với sự chi phối của cảm xúc

Đối với những gia đình đã có tình trạng chia ly nghiêm trọng, Bowen cho rằng sẽ có nhiều khó khăn khi cá nhân thành viên bắt đầu tiếp xúc tình cảm trở lại với gia đình gốc của mình Tuy nhiên, theo ông, bất cứ cố gắng nào nhằm làm giảm tình trạng chia ly tình cảm với gia đình gốc cũng đều có thể giúp làm vơi đi mức độ nghiêm trọng của các vấn đề bên trong gia đình, làm giảm triệu chứng và làm cho tiến trình trị liệu (bất kỳ dạng thức nào) trở nên hiệu quả hơn

Trong quá trình cá biệt hóa bản ngã, cá nhân vẫn thể hiện rõ khuynh hướng trở lại với nhóm khi bản thân cảm thấy bị lo âu Trong hệ thống, những cá nhân bị lo âu sẽ dễ có khuynh hướng kết hợp lại nhiều hơn Khi một cá nhân có triệu chứng, điều đó sẽ khiến các

cá nhân khác trong hệ thống tìm cách gắn kết lại Nói cách khác, cá nhân có khuynh hướng tìm cách khác biệt, nhóm có khuynh hướng gắn kết lại Sự gắn kết của nhóm là cơ chế khiến

hệ thống khó thay đổi Nhà trị liệu khi tác động để tạo sự thay đổi cần bình tĩnh và thuyết phục được hệ thống thay đổi mà không gây nên sự sợ hãi Gia đình phải thích ứng với từng giai đoạn phát triển của con trẻ trong quá trình trở thành người lớn Ngay cả khi người lớn

ấy có gia đình rồi có con cũng phải tìm cách thích nghi lại Cả trong một cơ quan hay tổ chức cũng vậy

Stierlin đưa ra khái niệm “cá nhân hóa được hội nhập” (individuation intégrée) Tính cá nhân đưa vào tập thể một cái mới và tìm sự đồng thuận để hội nhập vào tập thể Cái mới sẽ

được bàn bạc, trao đổi Khi được đưa ra, cái mới có thể tạo cảm giác “sửa sai cái cũ”, do vậy

sẽ gây ra phản ứng của tập thể chống lại hoặc lờ đi cái mới

Theo Bowen, nhận thức của con người chịu sự chi phối giữa hai cực cảm xúc và cực lý trí (pôle affectif / pôle emotionnel và pôle intellectuel) Lúc nhỏ, nhận thức thiên về cực cảm xúc, lớn lên thiên nhiều về cực lý trí Thang phân chia mức độ cá biệt hóa được chia từ 0 đến 100 Điểm càng thấp càng phản ứng mãnh liệt với sự thay đổi, lo âu Khi có sự thay đổi, người cá biệt hóa kém sẽ có cực cảm xúc mạnh, cảm xúc có thể can dự rất nhiều vào quyết định của họ Điểm số cao: biết tự lùi lại, tự đánh giá lại cảm xúc của bản thân trước khi quyết định Người cá biệt hóa cao không phải là người duy lý hoàn toàn, nhưng biết đánh giá rõ khía cạnh cảm xúc, họ không bộc lộ cảm xúc và phản ứng với ngoại cảnh một cách máy móc, khác với người duy lý là người không thừa nhận cảm xúc

Điểm số cá biệt hóa thấp hay gặp trong các trường hợp: hung bạo, nghiện rượu và một số bệnh tâm thần Nếu trạng thái lo âu nhiều phải nhập viện điều trị, có người khác chăm sóc

để làm giảm bớt lo âu; ít khi người đó dám tự khẳng định, lo âu về phản ứng của người khác đối với mình, luôn cần tình cảm của người khác, nghĩ người khác không thích, không yêu mình

Người có điểm số cá biệt hóa cao có khả năng phân tích các xúc cảm Bowen không dựa vào các chẩn đoán tâm thần học mà dựa trên sự đánh giá điểm số cá biệt hóa Điểm cao chứng

tỏ sức khỏe tâm thần càng tốt Điểm số cá biệt hóa được chia từ 0-100 Khoảng 50-100 là bình thường, lành mạnh; người nhiễu tâm, lo âu, ám ảnh thường điểm số từ 25-50; dưới 25 thường là loạn thần Trong trị liệu phải tìm cách nâng cao điểm số của người bệnh khi gặp stress, để giúp họ biết cách phân tích cảm xúc, bước ra khỏi nỗi lo âu bằng cách “định danh nỗi sợ hãi của mình” Bowen chấp nhận dùng thuốc để làm giảm bớt cảm xúc vì thuốc giúp làm nâng ngưỡng chịu đựng của người bệnh Thuốc (chẳng hạn thuốc chống trầm cảm) giúp trị liệu dễ thực hiện hơn (can thiệp về y sinh học trong những trường hợp tâm lý trị liệu gặp khó khăn)

Quan hệ tay ba (triangulation) – Bộ ba (triangle)

Tình trạng có ba người tạo nên một mối quan hệ ổn định Phản ứng cảm xúc giữa 2 người

có khi quá mạnh và phải phóng chiếu qua người thứ ba Giữa hai người trên, người nào yếu thế hơn sẽ tìm cách liên kết với một người thứ ba (đứa con, người bạn, nhà tư vấn…) Nếu người thứ ba dự phần vào cuộc chơi, người đó có thể bị chao đảo giữa hai cực Nhân vật thứ

ba thường gặp nhất trong các gia đình là đứa con, hoặc một thành viên khác (vd bà ngoại), hoặc có thể là một người ngoài gia đình Đứa con có thể bị xâu xé giữa bố và mẹ Một quan

hệ tay ba bệnh lý thường có sự cắt đoạn trong quan hệ ban đầu Vd có đứt đoạn quan hệ giữa hai vợ chồng trước khi hai người kéo đứa con vào cuộc Có thêm tác nhân thứ ba đôi khi tạo nên những liên minh không tốt và càng làm xấu thêm vấn đề ban đầu

Một nhà trị liệu khi tiếp một người vợ Y (có xung đột với chồng là X), chỉ có thể nghe Y trình bày, trong khi mâu thuẫn giữa X và Y là quá trình kéo dài Nhà trị liệu khi đó tạo thành một quan hệ tay ba không hoàn toàn, khó có thể sau đó tạo lại mối quan hệ giữa NTL với cả X và

Y, và đôi khi nhà trị liệu lại làm trầm trọng thêm vấn đề Chính nhà trị liệu có nguy cơ tạo liên kết quá chặt với Y Tiếp xúc với cả hệ thống (X và Y) thì tốt hơn là duy trì lâu quan hệ giữa nhà trị liệu và Y Mục đích trị liệu không phải là giải quyết các vấn đề nội tâm của Y (như trị liệu cá nhân) mà là phải làm việc trên mối quan hệ giữa Y và X (trị liệu hệ thống) Nhà trị liệu phải ghi nhớ những điều Y nói về X Có thể hỏi lại Y có dự định nói lại những điều này với X không? Nếu có điều nói được, nhà trị liệu có thể yêu cầu Y nói lại với X, không trực tiếp thì ghi bằng giấy Nếu cần có thể sử dụng cách nói hài hước được không? Buổi gặp Y có thể trở thành một buổi “làm nháp” để sắp xếp nội dung nói chuyện lại với X, sao cho có thể tái lập lại sự giao tiếp giữa X và Y trong hoàn cảnh mới Việc yêu cầu Y nói chuyện với X là tạo điều kiện cho Y nói ra vấn đề với chồng Có thể giả định rằng việc này tự

nó cũng có thể cải thiện mối quan hệ giữa Y và X Khi nói, Y sẽ có khả năng vừa giải tỏa cảm xúc vừa sử dụng lý trí nhiều hơn

Bowen có thể không cần làm việc với toàn thể gia đình Thường ông làm việc với một cặp đôi (vợ chồng) hoặc với một cá nhân nhưng theo quan điểm hệ thống Trong đào tạo, sinh viên phải quan sát những buổi làm việc với toàn thể gia đình trước khi thực hành với các cá thể Yêu cầu gặp đủ mặt thành viên trong gia đình đôi khi không thực hiện được, trong thực

tế vẫn có thể tiếp cận một cá nhân trên quan điểm hệ thống Một xung đột nội tâm của thân chủ nay được nói với nhà trị liệu sẽ trở thành hiện thực

Selvini nêu lên tính trung dung (neutrality) và Nagy nêu thái độ “thiên vị đa hướng” (multidirected partiality) Khi làm việc với một cặp, nhà trị liệu có nguy cơ dễ rơi vào tình thế liên minh với một người này để chống lại người kia Ngay cả khi chỉ làm việc với một người, nhà trị liệu cũng nên để một chiếc ghế trống để đại diện cho người vắng mặt

Cấu trúc cơ bản của mọi hệ thống cảm xúc đều từ mô hình “tam giác” Trong hệ thống cảm xúc của gia đình luôn có áp lực tâm lý cảm xúc di chuyển liên tục nhằm hợp nhất hoặc tách rời một ai đó Đó là chuyện vốn thường vẫn xảy ra Chỉ xem là bất thường khi việc này trở nên cứng nhắc hoặc khi có một cặp liên minh để chống lại một người thứ ba Người thứ ba

bị tách ra ngoài và hai người trong liên minh cũng có thể bị tê liệt trong sự gắn bó Ví dụ, trường hợp người mẹ liên kết với con chống lại bố; nếu tình trạng cứ tiếp diễn thì có thể dẫn đến những hiện tượng bệnh lý Đây không phải là lỗi của người mẹ mà là do cả hệ thống cùng chấp nhận kiểu liên minh như thế và dung túng nó

Việc quan trọng của nhà trị liệu theo quan điểm hệ thống là phải tìm hiểu xem triệu chứng

có ý nghĩa gì? Triệu chứng có làm hệ thống cảm thấy dễ chịu hơn? Vd triệu chứng đứa trẻ gắn bó với mẹ có giúp an ủi người vợ khi xung đột với chồng (qua trung gian người thứ ba

là đứa trẻ)? Bố bị tách rời khỏi cặp mẹ con sẽ có cơ hội nghĩ đến bản thân? Và đứa con khi

gắn bó hơn với mẹ cảm thấy mình là con ngoan, được mẹ bảo vệ và có thể giúp lại được mẹ? Các đứa con khác có thể cảm thấy tự do hơn khi mẹ tập trung chú tâm nhiều đến đứa trẻ được chỉ định? Tuy nhiên, các triệu chứng thường không dẫn đến kết quả tốt Vì đứa con bị chỉ định khi ấy sẽ bị kềm hãm không thể trưởng thành Ban đầu, những đứa con khác thấy

tự do nhưng về sau lại thấy như bị hắt hủi Đứa con chỉ định khi nhận ra mình bị đè nén về sau có thể trở nên nổi loạn (cảm giác thấy mẹ sử dụng mình để chống lại bố) Selvini thấy rõ điều này trong các ca loạn thần (psychosis) hoặc chán ăn tâm căn (anorexia nervosa) Khi trẻ bệnh, bố mẹ trở nên không còn cãi nhau và tập trung chăm con Có nhiều trường hợp, đứa trẻ được sử dụng trong liên minh với một người này (bố hoặc mẹ) để chống lại người kia Cơn loạn thần xảy ra khi trẻ ngộ ra được điều đó và nhận ra sự chăm sóc của bố mẹ với mình chỉ là sự lợi dụng, hoặc thực ra bố mẹ thương đứa con khác chứ không phải mình Trẻ thấy mình bị phản bội và dễ xuất hiện cơn loạn thần

Trong thực hành lâm sàng cần khám phá ra các quan hệ tay ba (các tam giác - triangle) Bộ

ba bố-mẹ-con là một tam giác rất quan trọng Khi xuất hiện nhà trị liệu, có sự hình thành một tam giác khác: vợ, chồng vànhà trị liệu Cách hình thành các quan hệ tay ba có thể giúp giảm bớt xung đột

Ví dụ ca lâm sàng người mẹ đi tư vấn về đứa con bị chậm nói Gia đình chồng đặt nhiều kỳ vọng, ở chung nhà chồng, bỏ nhà đem theo con nhỏ, để đứa con lớn ở lại Trước khi chồng phản bội, vẫn quan hệ vợ chồng bình thường, chỉ gặp khó khăn khi chăm sóc con Chồng ít chăm sóc con, hơi lớn tuổi, không thích con nít Có bất hòa vợ chồng Thân chủ không biết vì sao chồng phản bội và cho rằng mình vô tội

Nhà trị liệu cảm nhận thấy thân chủ muốn đưa mình vào một tam giác Nên tìm hiểu ý kiến của chồng về tình trạng chậm nói của đứa con Khi có cảm giác bị phản bội, người vợ sẽ bị chìm sâu vào những cảm xúc khó kềm chế được Nếu muốn giúp thân chủ gia tăng khả năng

cá biệt hóa, nhà trị liệu cần đặt thân chủ từ vị thế người vợ bị phản bội sang vị thế một người

mẹ có trách nhiệm đối với con (mức độ cá biệt hóa cao hơn) Điều này giúp thân chủ trở lại vấn đề ban đầu là đưa con đến tư vấn về chậm nói

Nên tìm hiểu trong đời sống thường ngày, ai là người lắng nghe thân chủ nhiều nhất Nếu không có, tình hình sẽ càng bế tắc hơn Tại sao bây giờ mới tìm tư vấn về con bị chậm nói? Có phải vì thời gian qua bị chồng phản bội (vấn đề chính lúc đó)? Bấy lâu nay nêu khó khăn với ai? Người mẹ tìm nhà tư vấn để tìm người thứ ba? Nếu trong bối cảnh một bệnh viện nhi khoa, do xác định bối cảnh là người mẹ đến vì đứa con, bác sĩ thường sẽ hỏi tập trung vào đứa con nên khó nhận ra các vấn đề trong quan hệ vợ chồng

Cần hỏi lịch sử vấn đề theo kiểu hệ thống: Phản ứng của nhà nội, nhà ngoại khi đứa trẻ ra đời, lớn lên, bập bẹ và không biết nói hiện nay như thế nào? Bố có quá nghiêm khắc khi con bập bẹ? Phản ứng của người khác ra sao? Và chẩn đoán theo kiểu hệ thống: Kiểu cách quan hệ

của hệ thống đó như thế nào chứ không chẩn đoán bệnh gì, hoặc cá nhân là người như thế nào

Cuối buổi trị liệu đầu tiên nên ghi nhận những cảm nhận từ thân chủ (sentiment; feeling) Nên cho thân chủ thấy việc họ thổ lộ những tâm tư của họ không phải là để “tống khứ” hoặc

“vung vãi thông tin”, mà đó là khởi đầu của sự thay đổi

Trị liệu gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) là loại liệu pháp gia đình khuyến khích thân chủ trở lại giao tiếp trực tiếp với gia đình gốc, không thông qua người thứ ba Nhà trị liệu chỉ can thiệp khi không có khả năng nói chuyện trực tiếp (qua trung gian người thứ ba)

Quan hệ tay ba là một hệ thống các mối quan hệ xảy ra giữa ba người Nó được xem như một khối cố kết hoặc một "phân tử" của các hệ thống cảm xúc lớn hơn bởi vì một quan hệ tay ba là hệ thống mối quan hệ nhỏ nhất có tính ổn định Một hệ thống hai người không ổn định bởi nó dung nạp một sự căng thẳng ít hơn trước khi liên quan đến người thứ ba Quan

hệ tay ba có thể chứa đựng nhiều căng thẳng hơn mà không liên quan đến người khác vì sự căng thẳng có thể hoán chuyển xung quanh ba mối quan hệ Nếu sự căng thẳng là quá cao so với sức chứa đựng của một quan hệ tay ba, nó sẽ lây lan đến một loạt các quan hệ tay ba

"ràng buộc lẫn nhau" Sự lan truyền căng thẳng có thể giúp ổn định hệ thống, nhưng không giải quyết được vấn đề gì

Hành động của mọi người trong một quan hệ tay ba phản ánh những nỗ lực của họ nhằm đảm bảo gắn kết tình cảm của họ với những người khác, phản ứng của họ với mức căng thẳng quá cao trong các mối gắn kết, và lập trường của họ trong các cuộc xung đột của người khác

Nghịch lý là, quan hệ tay ba lại ổn định hơn quan hệ tay đôi, nhưng quan hệ tay ba tạo ra tình thế một người phải “ra rìa", đó là một vị trí rất khó khăn đối với sức chịu đựng cá nhân

Lo âu phát sinh bởi việc dự đoán ai là người bị ra rìa hoặc do người bị ra rìa là người có vị thế mạnh trong quan hệ tay ba

Các khuôn mẫu trong quan hệ tay ba thay đổi tùy theo sự gia tăng căng thẳng Trong những giai đoạn bình ổn, hai người là "người trong cuộc" thì gần gũi nhau thoải mái, còn người thứ

ba là một "người ngoài" thì thấy không thoải mái Những người trong cuộc chủ động loại trừ người ngoài, còn người ngoài nỗ lực để gần gũi hơn với một trong số họ

Một người nào đó luôn thấy khó chịu trong quan hệ tay ba và thúc đẩy thay đổi Những người trong cuộc thắt chặt sự ràng buộc của họ bằng cách chọn nhau hơn là chọn người ngoài cuộc ít được mong muốn hơn Khi có ai đó chọn người khác vưột trội hơn mình, việc

đó thường sẽ đặc biệt khơi dậy những cảm xúc chối bỏ rất mạnh Nếu căng thẳng giữa những người trong cuộc phát triển từ mức nhẹ đến mức vừa phải, người khó chịu nhất

trong hai người sẽ chuyển sang gần gũi hơn với người ngoài cuộc Người còn lại, vốn là một trong những người trong cuộc ban đầu, lúc này trở thành một “người ngoài mới” và người ngoài ban đầu lại trở thành người trong cuộc Người ngoài mới sẽ có những bước di chuyển

có thể tiên đoán được nhằm tái lập sự gắn bó với một trong số những người trong cuộc

Ở mức căng thẳng vừa phải, quan hệ tay ba, như một tam giác, thường sẽ có một cạnh mang tính xung đột, còn hai cạnh kia vẫn mang tính hài hòa Xung đột này vốn không có sẵn trong mối quan hệ mà nó tồn tại, mà là sự phản ánh sự vận hành trên tổng thể của mối quan hệ tay ba

Ở mức căng thẳng cao, vị trí bên ngoài sẽ trở nên hấp dẫn nhất Nếu cuộc xung đột nghiêm trọng nổ ra giữa những người trong cuộc, một trong hai người ấy sẽ chọn vị trí đứng bên ngoài bằng cách làm cho người ngoài cuộc hiện thời tranh chấp với người trong cuộc thứ hai Nếu người trong cuộc thứ nhất vận động thành công, anh ta sẽ chiến lĩnh vị trí quan sát việc tranh chấp của hai người còn lại một cách thoải mái hơn Khi căng thẳng và xung đột giảm dần, người ngoài cuộc sẽ cố gắng lấy lại vị trí trong cuộc

Quan hệ tay ba đóng góp đáng kể vào sự phát triển các vấn đề lâm sàng Bị đẩy từ vị trí trong cuộc sang ngoài cuộc có thể gây ra trầm cảm hoặc thậm chí có thể gây nên một bệnh

lý Cha mẹ tập trung quá nhiều vào những gì đứa con làm sai, việc ấy có thể châm ngòi cho một sự nổi loạn nghiêm trọng ở đứa con ấy

Ví dụ: Một cặp vợ chồng đã vô cùng hạnh phúc trong hai năm đầu tiên của hôn nhân Chồng thích ra các quyết định quan trọng, còn vợ thì cảm thấy dễ chịu bởi "điểm mạnh" này của chồng Sau một số khó khăn, người vợ đã có thai vào năm thứ ba của cuộc hôn nhân, nhưng

đó là một thời kỳ mang thai khó khăn Cô buồn nôn suốt ba tháng đầu tiên, huyết áp tăng và gặp phải các vấn đề tăng cân suốt quá trình thai tiến triển Cô thường xuyên nói chuyện với chồng về sự bất an của mình trong việc trở thành một người mẹ Người chồng đã kiên nhẫn trấn an, nhưng cũng bắt đầu phê bình biểu hiện "trẻ con" của vợ

Phân tích: Việc mang thai gây áp lực lên người vợ và lên quan hệ hôn nhân Người chồng bề ngoài hỗ trợ vợ, nhưng lại “dị ứng” khi nghe những nỗi lo âu của cô Anh xem cô như là người

có vấn đề

Một bé gái đã được sinh ra sau một quá trình dài vất vả Người vợ kiệt sức và không sẵn sàng xuất viện khi bác sĩ cho cô về Trong suốt mấy tháng sau đó, cô cảm thấy ngày càng bị choáng ngợp và vô cùng lo lắng cho sức khỏe của em bé Cô trông mong được chồng hỗ trợ, nhưng anh đi làm về ngày càng trễ và cô cảm thấy anh trách móc các vấn đề mà cô đang đối mặt, đồng thời gạt bỏ những mối lo của cô về con Hai vợ chồng ngày càng dành ít thời gian riêng cho nhau Khi có thời gian, người chồng lại nghĩ ngợi các vấn đề công việc Người vợ ngày càng trở nên bận tâm với việc bảo đảm cho đứa con đang lớn không bị tiêm nhiễm những bất

an từ cô Cô đã cố gắng làm điều này bằng cách chu đáo với con như cô có thể và luôn củng cố

những thành quả của mình Cô thấy dễ tập trung vào con hơn là nói chuyện với chồng Cô đã phản ứng mạnh mẽ trước những chỉ trích thực tế và trong tưởng tượng của anh về cô Cả hai

vợ chồng ngày càng dành nhiều thời gian để nói chuyện về đứa con nhiều hơn là nói chuyện

về cuộc hôn nhân của họ

Phân tích: Người vợ trong câu chuyện cảm thấy khó chịu nhiều nhất với sự căng thẳng tăng dần trong hôn nhân Khoảng cách tình cảm phát triển trong hôn nhân đã được cân bằng khi

cô bị lôi cuốn thái quá bởi đứa con gái, còn người chồng bị lôi cuốn thái quá với công việc của mình Người chồng đứng ở vị trí bên ngoài trong quan hệ tay ba, còn người vợ và cô con gái thì đứng ở vị trí bên trong

Khi cô con gái lớn lên, cô bé đòi hỏi thời gian của mẹ nhiều hơn Người mẹ cảm thấy cô không thể dành đủ thời gian cho con, rằng con sẽ không bao giờ được thỏa mãn, đôi khi cô bé nổi giận vì đã không được thỏa mãn yêu sách của mình Nếu khi ấy, người bố phản ứng quá khó tính với con, mẹ sẽ bảo vệ con Tuy nhiên, khi căng thẳng phát triển giữa hai mẹ con, người

mẹ lại quay sang người bố, bắt anh ta dành nhiều thời gian với con

Phân tích: Khi căng thẳng hình thành giữa hai mẹ con, bố sẽ đứng về phía mẹ bằng cách đồng

ý rằng xem đứa con là vấn đề Bên xung đột của quan hệ tay ba sau đó chuyển từ giữ mẹ và con sang giữa bố và con Nếu xung đột trở nên quá căng thẳng giữa hai bố con, mẹ sẽ đứng

về phía con, xung đột khi ấy chuyển vào hai bố mẹ, và con lại ở vị trí bên ngoài thoải mái hơn

Bí mật và điều khó nói

Ausloo mô tả một vòng lẩn quẩn bệnh lý: Lo âu (angoise)  không hiểu (non-sens)  hành

vi bộc phát (passage à l’acte)  đè nén (repression)  đạt đến hoàn thiện (comformité)  điều không nói được (non-dit)  lo âu

Trong tâm lý trị liệu, nhà trị liệu phải tìm ra được ý nghĩa của giai đoạn từ “điều không hiểu được” cho đến “điều không nói được”, gọi tên những gì gây lo âu hoặc khó nói Thân chủ phải có khả năng nhận trách nhiệm về những hành vi bộc phát và hàn gắn lại những tổn thương Nếu không, thân chủ (nhất là trẻ em) sẽ hiểu rằng ta cho phép họ làm thế Cần phải phân tích hành vi và những ý nghĩa phía sau hành vi Có khi hành vi và ý nghĩa đối nghịch nhau (như thể có hai con người khác nhau) Trong một cơ sở giáo dục trẻ, nếu trẻ có hành

vi không đúng, cần có sự đồng thuận trong làm việc giữa giáo dục viên (thường ngăn chận hành vi) và nhà tâm lý (thường đi tìm ý nghĩa của hành vi) Nếu không, sẽ có sự ngăn cấm

mà không có việc tìm ý nghĩa Ví dụ khác trong gia đình, bố nghiêm khắc nhưng vẫn thương con, mẹ cần hiểu và đồng thuận về việc này, nếu không các con sẽ không hiểu và xa lánh bố Không nên thiên lệch về một cực (quá mềm hoặc quá rắn) mà phải tiến hành song song hai việc (giáo dục và hiểu ý nghĩa)

Điều khó nói (non-dit): một số điều khó nói ra được vì người nói sẽ cảm thấy có thể gây nguy hiểm Ví dụ: điều khó nói đó là một bí mật của gia đình, có liên quan đến tội lỗi của một người thuộc thế hệ trước (như trong gia đình có một người bà khi xưa hành nghề mãi dâm) khiến các thế hệ sau khó thể nói ra được Nếu nói ra thì cũng không thể truyền lại được một giá trị gì có ý nghĩa cho thế hệ sau Nhà trị liệu cần tôn trọng hệ thống gia đình, các giá trị và cả những bí mật trong hệ thống đó

Theo Ausloos, cũng không nên công khai hóa các bí mật này Hãy cố tìm hiểu những qui tắc vận hành của gia đình xung quanh bí mật này Phải xem xét việc nói ra bí mật này thì có nguy cơ gì cho ai không? Nhà trị liệu không cần tìm nguyên nhân mà cần phải tập trung vào việc giải quyết hậu quả; ví dụ trên về người bà hành nghề mãi dâm có thể khiến gia đình tránh nói về chuyện vợ chồng, tình dục… và trong cách giáo dục con, họ cũng tránh nói đến các chủ đề này Nhà trị liệu khi ấy cần khơi gợi gia đình nói về những chủ đề lâu nay không thường nói đến, mà không nhất thiết phải tìm hiểu nguyên nhân

Mục đích là “tạo nên một một trải nghiệm chủ quan mới” cho các thành viên trong gia đình này Làm sao nhận ra được những điều cấm kỵ, những bí mật bên trong gia đình? Vd các thành viên trong gia đình ngăn cản nhau không nói ra một điều gì đó, hoặc có các phản ứng chống trả, khi đó cho thấy nhà trị liệu đi đúng hướng, nghĩa là nhà trị liệu làm cho gia đình nhận thấy điều cản trở đó

Gia đình là chuyên gia về các vấn đề của chính họ Khi có sự đề kháng cho thấy gia đình không muốn thay đổi Nhà trị liệu phải tìm hiểu điều này đang phục vụ cho cái gì trong hệ thống này (Vd che giấu một sự kiện của quá khứ hoặc bảo vệ một ai đó?) Nhà trị liệu có thể tạo điều kiện cho các thành viên nói ra điều đó

Cũng theo Ausloos: “Không có sức cản từ phía gia đình, mà chỉ có sức cản từ chính nhà trị liệu” Theo cách nhìn của điều khiển học (cybernetics), có thể xem khung cảnh trị liệu như một thực tại ảo Người trị liệu y khoa có chỗ đứng tách rời khỏi hệ thống khi làm quan sát, trong khi đó, nhà trị liệu hệ thống khi thực hiện quan sát thì xâm nhập vào bên trong hệ thống và có sự tương tác từ hai phía: người quan sát (observer) và hệ thống (system) Kháng lực (resistance) từ nhà trị liệu ngăn trở họ can thiệp vào hệ thống Khi làm quan sát, nhà trị liệu thấy bên trong hệ thống có nhiều quan hệ tay ba Sau đó, nhà trị liệu mới đi vào bên trong hệ thống, thiết lập giao tiếp trực tiếp và chẩn đoán theo quan điểm hệ thống (tác động ảo trên thực tại) Cả hai vị thế (trong và ngoài) đều cần thiết và có thể áp dụng luân phiên tùy tình huống)

Nhà trị liệu cần xem xét những cảm nhận của chính mình sau phiên trị liệu Có điều gì muốn nói mà không dám nói? Có điều gì bị ngăn trở, do bí mật của hệ thống hoặc do chính cá nhân nhà trị liệu? Do vậy cần có thêm ý kiến của một người quan sát khách quan hơn Phải biết lùi lại và tự hỏi: “Khó khăn đó có phải do mình không?” Có khi nhà trị liệu tự bày tỏ với gia

đình: “Chuyện của gia đình gợi cho tôi một chuyện… các vị có cảm thấy giống như vậy không?” Cách thức tự bộc lộ này nếu sử dụng đúng đôi khi cũng có tác dụng tốt

Kê đơn nghịch lý một triệu chứng (Prescription paradoxale du Symptôme)

Nhắc lại chức năng của triệu chứng: Lý do “tốt đẹp” nào khiến gia đình vận hành xung quanh triệu chứng? Triệu chứng có thể giúp gia đình “thu xếp” một số vấn đề? Nói cách

khác: triệu chứng là một cơ chế tự vệ để duy trì một sự quân bình trong gia đình, để ngăn

không cho mọi chuyện trở nên tệ hơn nữa Hoặc một định nghĩa khác: Triệu chứng là cố gắng

để hệ thống lấy lại trạng thái thăng bằng nhưng bị thất bại

Selvini đánh giá: triệu chứng có những chức năng tích cực của nó đối với hệ thống Nhà trị liệu có thể “kê đơn” một triệu chứng nào đó để giúp hệ thống được ổn định (gọi là sự kê đơn nghịch lý)

Trong khi đến trị liệu, gia đình thể hiện nhu cầu theo hai cấp độ: cấp độ I (bằng lời – verbal)

là yêu cầu có sự thay đổi; cấp độ II (không lời – non-verbal) thông qua những tương tác không lời thể hiện ý “nếu nhà trị liệu can thiệp tôi sẽ khổ vì chỉ có mình tôi thay đổi” Gia đình có thể biểu hiện những kháng cự chống lại sự thay đổi, chống lại quyền lực của nhà trị liệu Nhà trị liệu khi đó có thể bộc lộ một ý hai mặt: tiếp tục những can thiệp trị liệu nhưng vẫn cứ giữ nguyên triệu chứng Điều này có thể khiến gia đình thấy nhà trị liệu vẫn chưa tìm cách thay đổi gia đình Chính cách thức này giúp gia đình từ từ được kích thích thay đổi và giúp tránh hiện tượng “leo thang” trong giao tiếp giữa gia đình và nhà trị liệu Dùng cách kê đơn nghịch lý cho những tình trạng rối loạn rất kinh niên, như khi gia đình “trơ ra” đối với các đề nghị thay đổi

Ca lâm sàng: Khi một cặp vợ chồng có quan hệ theo kiểu bổ sung (complementary) sẽ có nguy cơ trở nên cứng nhắc, một người sẽ có xu hướng ở mãi một vị trí nào đó Vd một người làm việc quá chi ly, xuất thân trong một gia đình có mẹ bị nhiễu tâm ám ảnh, lập gia đình với một ông chồng có tính thoải mái, hơi “bừa bãi” để cân bằng Khi người vợ cảm thấy bất ổn, đến nhà trị liệu, trách chồng bê bối, buông thả dù mình đã cố gắng làm nhiều việc Tuy nhiên, thực tế nếu ông chồng trở nên ngăn nắp thì dường như sẽ vi phạm vào “thỏa ước ngầm”, vì ông chồng bản thân thích người cẩn thận (người vợ) Nếu chồng thay đổi, thỏa ước sẽ bị “vi phạm” Sự không thay đổi nói lên sự trung thành của mỗi người đối với “hợp đồng thỏa thuận” ban đầu

Tình thế: chồng càng buông thả, vợ càng chu đáo Sự “bền vững hóa” này do mỗi người chỉ thấy được một mặt của người kia Sự cứng nhắc này là ở trong quan hệ của hai người Cả trong người vợ lẫn người chồng đều có một phong cách không thay đổi, hoặc chu đáo hoặc buông thả Sự cứng nhắc của một người cho thấy sự hạn chế về khả năng của người đó, chỉ khiến người đó hướng về một cực nào đó, không cho người đó phát triển các khả năng khác nhau

Trong trị liệu hệ thống, phải xem một người không phải chỉ là “thiếu khả năng”, mà thường nên xem người đó chỉ ứng xử quen với một phong cách nào đó Việc trị liệu phải giúp xoay chuyển các khía cạnh của người ấy ra phía “đối tác” của mối quan hệ, để người kia có thể xem xét người này trên một góc nhìn khác Ví dụ người vợ vẫn nên có một chút bê tha, buông thả, nhà trị liệu đề nghị người vợ thử một lần dễ dãi xem sao, xem người chồng phản ứng thế nào? Và người chồng cũng thử có lần ngăn nắp xem người vợ phản ứng thế nào? (Đảo ngược một quan hệ bổ sung, để giảm bớt tính chất “bền vững hóa” trong mối quan hệ) Quan hệ càng có tính bổ sung càng làm tăng tính bền vững

Trong trị liệu cần lưu ý đến các biểu hiện đề kháng, tự vệ, lập đi lập lại một kiểu cách ứng

xử, hành vi bên trong hệ thống Điều này cho thấy hệ thống đang kháng cự lại sự thay đổi (trái với mong muốn được biểu lộ khi đến trị liệu) Nhà trị liệu đôi lúc cũng có thể bị ảnh hưởng bởi hai khuynh hướng này: thay đổi và không thay đổi Trong tiếp xúc với gia đình, nhà trị liệu cần nói chuyện một cách lịch sự, nhưng phải trực tiếp và cụ thể Những cách nói quá nhanh hoặc quá chậm, cách nói đều đều… khó gây được cảm xúc Đôi khi cách đặt vấn

đề trực diện, bất ngờ có thể tạo được hiệu ứng mạnh và gây thay đổi

Trị liệu hệ thống trong các thiết chế

Trong các thiết chế (institutions), người thủ trưởng và các nhân viên có khi tạo nên những liên minh không công bằng, liên minh không chính thức Có tình huống khi mối quan hệ thủ trưởng và nhân viên là không chính thức và không ổn là khi quan hệ đi theo hướng vượt qua một cấp trung gian Mối quan hệ này không chính thức vì không được thể chế thừa nhận Trong một môi trường làm việc thường cần phải có những thức bậc, tôn ti trật tự Tuy nhiên, khi một giám đốc trực tiếp có những đề nghị làm việc đến các nhân viên không thông qua phó giám đốc, những nhân viên cấp dưới có thể cảm thấy hãnh diện trong khi phó giám đốc lại cảm thấy không ổn Người phó giám đốc có thể bực mình nhưng không thể phàn nàn

gì về giám đốc được Giám đốc đã xem như không có phó giám đốc Từ đó có thể xảy ra quan hệ căng thẳng giữa giám đốc và phó giám đốc, giữa phó giám đốc với các nhân viên Người “đau khổ” nhất sẽ đi tìm người “cứu hộ”, tạo lập các tam giác để giảm căng thẳng hoặc “nuốt” vấn đề vào trong rồi tự nghiền ngẫm

Trong trị liệu hệ thống, chuyên viên can thiệp tạo thành một đỉnh trong tam giác mới tạo lập, nhưng vị chuyên viên sẽ giúp cho phó giám đốc lập lại giao tiếp với giám đốc và người nhân viên cấp dưới Chuyên viên can thiệp cũng nên xem phó giám đốc có liên minh với ai trước đó không? Người này có thông tin gì cho giám đốc không?…

Trong bệnh viện, xét quan hệ tay ba giữa bác sĩ, điều dưỡng/phụ tá và bệnh nhân Tình huống: nhóm điều trị quyết định không cho bệnh nhân xuất viện cuối tuần vì tình trạng bệnh tái phát Sau đó, cô điều dưỡng thông báo cho bệnh nhân điều này Bệnh nhân gặp riêng bác sĩ và bác sĩ cho về Bệnh nhân sẽ cảm thấy mình có quyền lực và có thể liên minh

với bác sĩ Cô điều dưỡng cảm thấy mình không có quyền hành và vai trò gì cả Cô cảm thấy lạc lõng

Trong một cơ sở tâm lý-giáo dục trẻ em, xét bộ ba bác sĩ, giáo dục viên và trẻ Khi giáo dục viên không đồng tình với những hành vi bạo lực của trẻ thì bác sĩ không nên liên minh với trẻ Gặp trẻ có hành vi gây hấn, nếu bác sĩ chào, cười, nói nhẹ nhàng với trẻ thì sẽ khiến trẻ hiểu lầm là bác sĩ chấp nhận hành vi của mình Một liên minh không chính thức với trẻ khi

đó có thể càng làm tăng thêm hành vi gây hấn của trẻ sau đó

Để lập lại trật tự thang bậc trong hệ thống làm việc, bác sĩ nên thông qua điều dưỡng/phụ

tá của mình để thông tin cho bệnh nhân, khi đó người điều dưỡng phụ tá sẽ thấy rõ vai trò

và trách nhiệm của mình hơn

Việc tác động vào hệ thống cần phải nghĩ đến “giải quyết hậu quả”, nghĩ cách “làm cho tốt”, thay vì “nghiền ngẫm” nguyên nhân vì sao xảy ra vấn đề Sự gắn bó và thông tin thông suốt trong hệ thống làm việc sẽ giúp rất nhiều cho sự phối hợp làm việc bên trong một thiết chế Tóm lại, liên minh với các đồng nghiệp để hiểu và để làm việc, để hướng đến một mục tiêu làm việc chung (liên minh: alliance) Không liên minh chỉ để “hiểu” những khó khăn, cảm xúc của cái “tôi”, vì khi đó có nguy cơ tạo lập một liên minh để chống lại một người thứ ba (“kết bè phái”: coalition) Trong hợp tác đều cần đến sự liên minh Cách liên minh thứ hai giúp giải tỏa tâm lý cá nhân ban đầu, nhưng cần nhớ phải hướng đến một vấn đề gì đó cần giải quyết (về lý trí) Trong quan hệ phải có tương tác, và có một cái khung quy định những tôn ti, trật tự để làm việc

Truyền thông/ giao tiếp (communication)

Để có thể hiểu bản thân, chúng ta cần được người khác hiểu Để được người khác hiểu mình, chúng ta cần hiểu người đó

Giao tiếp có tác động lên trên các thành viên bên trong một hệ thống: ê-kíp làm việc, nhóm, gia đình, cặp vợ chồng… Thực vậy, khi người A nói một điều gì đó, làm một điều gì đó, hoặc

có một điều gì đó xảy ra cho A, thì việc này sẽ có tác động đến những gì được nói, được làm bởi B và những gì sẽ xảy ra cho B, tương tự như thế đối với C, D…

Nhưng các tác động trên mỗi người lại quay trở lại trên từng người Đó là sự phản hồi (feedback) Gọi là phản hồi âm tính khi người ta cố gắng bằng mọi cách tìm lại tình trạng ban đầu; gọi là phản hồi dương tính khi người ta biết sử dụng những gì xảy ra để thay đổi Thay đổi thường gây ra sợ hãi, vì phải bước vào một cảnh chốn xa lạ Ngay cả nhà chuyên môn (nhà trị liệu) cũng sợ huống chi là thân chủ

Một số tiên đề (axiom) trong truyền thông giao tiếp