Định nghĩa Hở van động mạch chủ là tình trạng có một lợng máu đổ ngợc từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trơng do van động mạch chủ đóng không kín.. Nguyên nhân và giải phẫu bện
Trang 1Hở van Động mạch chủ (HoC)
TS BS Đỗ Doãn Lợi
Mục tiêu bài giảng
1 Nhắc lại đợc giải phẫu bình thờng và giải phẫu bệnh của van ĐMC
2 Nhắc lại đợc nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của hở van ĐMC
3 Nêu đợc các phơng pháp chẩn đoán bệnh hở van ĐMC
4 Nêu đợc các phơng pháp điều trị bệnh hở van ĐMC
1 Định nghĩa
Hở van động mạch chủ là tình trạng có một lợng máu
đổ ngợc từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trơng
do van động mạch chủ đóng không kín
2 Nguyên nhân, giải phẫu bệnh và cơ chế sinh lý bệnh
2.1 Nguyên nhân và giải phẫu bệnh:
- Bệnh của van động mạch chủ:
+ ở Việt Nam, nguyên nhân thờng gặp nhất là thấp tim.: các lá van bị thâm nhiễm bởi tổ chức xơ, co lại, do đó không
đóng kín trong thời kỳ tâm trơng, thờng hở ở trung tâm van Thấp tim có thể gây dính mép van làm hẹp chủ phối hợp Có thể phối hợp với tổn thơng của van hai lá
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gây sùi, thủng lá van, áp
xe vòng van
+ Chấn thơng, bẩm sinh (van động mạch chủ có 2 lá, hoặc
có 3 lá nhng không cân đối, đóng lệch, không kín hoặc
có 1 lá, 4 lá)
+ Thoái hoá xơ vữa van; viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp
Trang 2+ Các bệnh gây giãn động mạch chủ lên, do đó làm giãn vòng van động mạch chủ, các lá van động mạch chủ xa nhau gây hở chủ: do thoái hoá xơ vữa; hoại tử kén lớp áo giữa (đơn thuần hoặc phối hợp với hội chứng Marfan), tách thành động mạch chủ, viêm động mạch chủ do giang mai, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến
2.2 Sinh lý bệnh:
Van động mạch chủ hở nên trong thì tâm trơng có một l-ợng máu từ động mạch chủ bị dồn ngợc trở về tâm thất trái, cùng với lợng máu bình thờng từ nhĩ trái xuống thất trái làm tăng thể tích cuối tâm trơng thất trái (tăng tiền gánh), theo
định luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên và huyết áp tâm thu tăng Cũng chính vì một lợng máu từ ĐMC phụt về thất trái trong thời kỳ tâm
tr-ơng nên lợng máu ra ngoại biên trong thời kỳ tâm trtr-ơng giảm
đi và do đó huyết áp tâm trơng thấp
- Trong HoC mạn tính nặng: thất trái có thời gian thích nghi, chức năng tống máu nằm trong giới hạn bình thờng rất lâu Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển nặng hơn, dự trữ tiền gánh và/hoặc phì đại cơ tim không đảm bảo đợc nữa, thất trái mất bù, giảm cung lợng tim trớc hết là khi gắng sức sau đó
là khi nghỉ ngơi và triệu chứng của suy tim sẽ xuất hiện
- HoC cấp (thờng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tách thành động mạch chủ, chấn thơng ): thể tích dòng HoC
đột ngột tăng trong khi thất trái cha kịp giãn to, cơ thất trái cha kịp dầy tơng ứng với lợng máu đó Nhịp tim nhanh là cơ chế bù trừ để duy trì cung lợng tim nhng thờng vẫn không đủ, vì vậy, có thể bị phù phổi và/hoặc sốc tim
3 Các phơng pháp chẩn đoán và đánh giá mức độ hở van ĐMC
3.1 Lâm sàng:
3.1.1 Cơ năng:
Trang 3- HoC mạn: Thất trái to dần trong khi bệnh nhân không có triệu chứng hoặc gần nh không có triệu chứng Triệu chứng thờng xuất hiện sau khi tim to đáng kể và rối loạn chức năng tim:
+ Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm, hoặc những cơn khó thở kịch phát về đêm
+ Đau ngực
+ Cảm giác tim đập mạnh, đánh trống ngực
- HoC cấp: triệu chứng suy tuần hoàn cấp (mệt, khó thở nặng, tụt huyết áp)
3.1.2 Thực thể:
- Triệu chứng ngoại biên:
+ Mạch Corrigan, dấu hiệu Musset (đầu gật gù theo nhịp tim),động mạch cảnh đập mạnh, dấu hiệu Traube (nghe mạch đùi, có tiếng đập, nh tiếng “súng lục”), dấu hiệu Duroziez, dấu hiệu “mạch mao mạch”
+ Huyết áp tâm thu cao và tâm trơng thấp: sự chênh lệch giữa HA tâm thu và HA tâm trơng giúp ớc tính mức độ HoC (nếu HATTr < 50 mmHg ⇒ HoC nặng)
- Dấu hiệu ở tim:
+ Sờ: mỏm tim đập mạnh, diện rộng
+ Nghe:
Tiếng T1 mờ, tiếng T2 mờ
Thổi tâm trơng ở ổ Erc - Botkin, tần số cao, êm dịu; thổi tâm thu do tăng thể tích và tốc độ máu phụt từ thất trái; Clic tống máu tâm thu: do căng giãn đột ngột của động mạch chủ và do tăng thể tích nhát bóp; rung austin Flint
- Hở van động mạch chủ cấp: bệnh nhân rất yếu, nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi nặng, tím, phổi sung huyết, phù
Trang 4Trục trái, tăng gánh tâm trơng thất trái (Q sâu ở DI, aVL, V5, V6; T dơng cao, nhọn ở chuyển đạo trớc tim trái)
3.3 X-quang:
- Thất trái, cung động mạch chủ to ra, đập mạnh trên chiếu X-quang
3.4 Thông tim:
Là phơng pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định HoC
và chẩn đoán mức độ HoC (4 độ từ nhẹ đến nặng) nhng
ít đợc áp dụng vì là thăm dò chảy máu và thờng đợc thay thế bởi phơng pháp siêu âm - Doppler tim
3.5 Siêu âm - Doppler tim:
- Siêu âm TM: đo kích thức các buồng tim và chức năng
tâm thu thất trái
- Siêu âm 2D: giúp đánh giá cấu trúc van động mạch chủ,
số lá van, van đóng lệch, dầy, co ngắn, vôi hoá, sùi, thủng van, áp xe vòng van
- Doppler (xung, liên tục, màu): xác định mức độ hở van,
thay đổi huyết động
4 Điều trị hở van động mạch chủ
4.1 Điều trị nội khoa:
- Phòng đợt thấp tim tái phát ở những bệnh nhân HoC do thấp tim
- Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- HoC nhẹ-vừa (độ 1 và 2), cha có suy tim, kích thớc thất trái bình thờng hoặc mới tăng nhẹ thì chỉ cần theo dõi, không cần điều trị
- HoC nặng (độ 3 và 4), dù cha có triệu chứng cơ năng cũng nên cho thuốc giãn động mạch (ức chế men chuyển)
Trang 5- Điều trị suy tim (nếu có) bằng Digilalis, thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch
- Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bình thờng: theo dõi lâm sàng và siêu âm định kỳ theo phác đồ
4.2 Điều trị ngoại khoa:
Chỉ phẫu thuật (thay van hoặc sửa van ĐMC) khi HoC nhiều (độ 3 hoặc 4)
* Chỉ định điều trị ngoại khoa:
- HoC nặng có triệu chứng
- Không có triệu chứng cơ năng, nhng:
+ Chức năng thất trái giảm (EF<50%)
+ Chức năng thất trái bình thờng nhng thất trái giãn nhiều
* Các phơng pháp phẫu thuật:
- Thay van động mạch chủ: van nhân tạo
- Trong bệnh lý gốc động mạch chủ giãn: sửa vòng van, khâu lại động mạch chủ hoặc sửa vòng van dới mép van, giữ lại van ĐMC nếu van bình thờng Giãn phình động mạch chủ lên không thể sửa đợc: cắt đoạn giãn thay bằng một mảnh ghép có cả van động mạch chủ và cắm lại động mạch vành (phẫu thuật Bentall)
- Sa lá van động mạch chủ: phẫu thuật tạo hình lá van động mạch chủ