Harrison tiếng việt tập 2

Bất luận typ giải phẫu ra sao, ghép phoi dều cải thiện dược chức năng phổi ỏ những bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế hoặc tắc nghẽn và làm giảm nhẹ huyết áp phoi ỏ những bệnh nhân có bệnh m

(chừng 5cm H2O) Tại điẻm này nên ngừng thỏ máy

và rút ống nội khí quản

47 GHÉP PHOI

Trong thập kỷ vừa qua, ghép phổi đã trở thành một

lựa chọn trị liệu cho những bệnh nhân mắc bệnh

phôi ò giai đoạn cuối và các hoạt động trong lĩnh

vực ghép phôi đã gia tăng theo kẻ từ 1989 tới nay

Trên toàn thế giới, có tới hơn 1800 trường hợp ghép

phổi được báo cáo cho tới tháng ba năm 1993, và tại

Hoa Kỳ 534 trường hợp ghép phổi được ghi nhận chỉ

riêng năm 1992 Con sổ những người đang chờ được

ghép phồi cũng gia tăng mau lẹ, và vào cuối năm

1992 danh sách những người chò được ghép phổi tại

Hoa Kỳ lên tới gần 1000 người đăng ký Tỹ lệ sổng

thêm 1 năm và 2 năm là 68% và 60% theo kinh

nghiệm tại sỏ đăng ký ghép phổi quốc tế St.Louis,

song các kết quả này đă bị vượt quà tại một số trung

tâm khác

C H Ỉ Đ Ị N H Các bệnh nhân với đù loại các bệnh phối

giai đoạn cuổi đã được tiến hành ghép Những chan

đoán pho biến nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính, khí thũng do thiếu hụt men kháng trypsin, bệnh

sơ phổi vô căn, nghẽn mạch xơ nang và tăng huyết áp

phổi tiên phát, song một số ít bệnh nhân có các bệnh

khác cũng đã được ghép phổi Nhũng chì định còn

tranh cãi gồm các bệnh toàn thân có bệnh chính ở

phổi và mô kẽ phoi gây ra bởi trị liệu hóa học hoặc

trị liệu bằng tia xạ vì một bệnh ung thư trước đó

C h ọ n n g u ò i n h ậ n Những người có khả năng được

ghép phổi phải có bệnh phổi nặng về mặt lâm sàng

và sinh lý với tiên lượng sống sót tồi mặc dầu đã

dược sù lý tối ưu về nội khoa, song không được có

các bệnh khác khả dĩ ảnh hưởng xấu đến kết quà

ghép hoặc hạn chế hy vọng sống sót sau khi ghép

Các tiêu chuẩn đặc hiệu chọn người ghép có thay

đổi đôi chút tùy theo một số trung tâm Nói chung,

những ứng cử viên phải có chúc năng thất trái bình

thường, không có bệnh mạch vành đáng kê và không

có rối loạn chức năng đáng kẻ cùa các cơ quan khác

Họ phải được điều trị ngoại trú và có tình trạng dinh

dưỡng có thể chấp nhận được và họ phải có một

trạng thái tâm lý thoải mái và có tiền sử được xử lý

nội khoa thuận lợi

Những vấn đề cần được củu xét khác gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử giải phẫu lồng ngực và liệu pháp corticoid Các giới hạn tuổi điên hình là 50 đến 55 đối với ghép phổi hai bên và 60-65 đối với ghép phổi một bẽn Những trở ngại ve kỹ thuật và các rủi ro trong khi tiến hành ghép phổi ỏ những ngưởi bệnh trước đây có giải phẫu ỏ lồng ngực thì không giống nhau; tuy vậy, làm sinh thiết chan đoán qua lồng ngực, đặt ống qua mở thành ngực có kèm hoặc không làm dính màng phổi (lá tạng dính với lá thành-ND) bằng hóa trị liệu đối với tràn khí màng phổi hoặc cắt bò thùy phôi thường không loại trừ được việc ghép phổi Với các kỹ thuật giải phẫu hiện nay, trị liệu bằng corticoid dùng liều thấp trước khi tiến hành ghép đă không làm tăng các biến chứng đường thở và không còn là vật chướng ngại đối với việc ghép phổi nữa

Mặc dầu chất lượng cuộc sống là một động cơ quan trọng đối với nhiều bệnh nhân, song tiên lương phải được xem là điều cứu xét chính yếu trong khi đưa ra quyết định ghép phoi Sác xuất sống thêm cùa người nhận sau khi ghép phải đem so sánh có thuận lợi không với hy vọng sống nếu không ghép Một số các chỉ dẫn liên quan đến bệnh, đến chức năng sinh lý đối với việc định thòi điẻm cho việc sàng lọc ban đầu đặng tiến hành ghép phổi được trình bày trong bảng 47-1, song các chì dẫn này phải được vận dụng trong bổi cành tiến trình lâm sàng cùa bệnh Việc tiến hành ghép có thẻ là sớm đổi với một số bệnh nhân

đã đáp ứng tiêu chuàn này Tuy vậy, thử nghiệm sàng lọc có thẻ giúp nhận dạng những bệnh nhân chắc sẽ trở thành ứng cử viên cho việc ghép trong tương lai

T í n h h ò a h ợ p g iữ a n g u ô i c h o v à n g ư ờ i n h ậ n

Tính hòa hợp về nhóm máu và kích cỡ phổi, trong phạm vi dung nạp hộp lý, chì là những yếu tố hòa hợp mang tính thường qui giữa ngưòi cho và người nhận Nếu có thề, những người nhận có phản ứng huyết thanh âm tính với virus hạt bám cự bào (CMV) phải được ghép phổi lấy từ ngưòi cho có phản úng huyết thanh CMV âm tính đẻ ngăn ngừa nhiễm trùng CMV sau khi ghép, song chién lược này thường khó thực hiện vì lý do thiếu các cơ quan cùa người cho Tính hòa hợp tồ chức định hướng chưa được vận dụng trong ghép phôi, và ảnh hưởng của

nó lên cơ quan ghép và sự sống thêm cùa người

bệnh còn cần được nghiên cứu sâu thêm

• Giảm oxy mổ lúc nghỉ (Pa02 < 55-60

mmHg) hoặc tăng carbon dioxyt-máu

• Tăng huyết áp phổi thứ phát đáng kê

Bệnh x ơ nang

• FEV1 sau dùng thuốc dãn phế quản < 30%

dự đoán

• Giảm oxy mô lúc nghỉ (Pa02 hoặc tăng

carbon dioxyt-máu (P a02 > 50mmHg)

Bệnh x ơ p h ổ i vô căn

• Dung tích sống hoặc dung tích phôi toàn

phần < 60% dự đoán

• Giảm oxy mô lúc nghỉ

• Tăng huyết áp phổi thú phát đáng kể

Tăng h u yế t áp p h ổ i tiên phát

• Loại chức năng III hoặc IV theo Hiệp hội

Tim New York

• Áp lực nhĩ phải trung bình > lOmmHg

• Huyết áp động mạch phổi trung bình

>50mmIIg

• Chì số tim < 2.5 (l/phút)m^

K Ỹ T H U Ậ T V À K Ế T Q U À

Người ta đã tiến hành ghép tim-phồi kết hợp và

ghép riêng phổi cho nhiều bệnh phổi giai đoạn cuối

Ghép tim phổi nên dành cho các tình huống cần

được thay cả tim, nghĩa là hội chứng Eisenmenger

mà khống thể nào sửa chữa được khuyết tật cùa tim

bằng giải phẫu được Chứng tâm phế đdn thuần

không nhất thiết cần gép tim vì lý do chức năng thất

phải có thể hồi phục được nếu hậu quả có thẻ bình

thường hóa bằng ghép phôi Ghép phôi hai bên là

bắt buộc đói vói những bệnh nhân dãn phế quản cả

hai bên và nhiễm trùng phổi mạn tính Ghép phổi hai bên hoặc một bên có thế thực hiện cho phần lớn các bệnh khác, song ghép một phổi sẽ sử dụng dược tối da sô người cho phổi có giới hạn

Bất luận typ giải phẫu ra sao, ghép phoi dều cải thiện dược chức năng phổi ỏ những bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế hoặc tắc nghẽn và làm giảm nhẹ huyết áp phoi ỏ những bệnh nhân có bệnh mạch phoi, thành tích luyện tập và chất lượng cuộc sống được tăng cường ; việc cung cấp oxy là không cần thiết nữa, các hoạt động thường ngày, ke cà phần lớn các hoạt động nghề nghiệp có the dược phục hồi

XỬ L Ý V À C Á C BIỂ N C H Ứ N G S A U GHÉ P

Dược xem là một cơ quan ghép đồng loại, phổi tỏ ra

dễ có nguy cơ gây ra ba biến chứng quan trọng: hở

và hẹp chỗ nối phế quản, thải ghép cấp diễn và mạn tính, và nhiễm trùng Chết sớm sau khi ghép phỏi trước hết do các biến chứng kỹ thuật và biến chứng tim cùa cuộc giải phẫu, song từ vong sau một tháng thường liên quan đến thải ghép và nhiễm trùng

Hở v à h ẹ p m ối n ố i Tuần hoần phế quản tới phổi người cho có thể bị tổn thương nặng lúc co kéo và sau khi ghép, phế quản người cho tùy thuộc lưu lượng máu ngược dòng từ tuần hoàn phổi chừng nào các tuần hoàn bàng hệ xuất hiện Mặc dầu bằng giải phẫu có thể tái lập việc cung cấp phế quàn cho người cho, song kỹ thuật này phức tạp và chưa được sừ dụng rộng rãi

Các dấu hiệu nhìn thấy được qua nội soi về tình trạng thiếu máu cục bộ ở đường thỏ hoặc các khuyết tật nhò tại mối nối không phải là hiếm song phần lớn các biến cố này không đòi hỏi phải can thiệp và tự được giải quyết không đê lại di chứng nào Hẹp hoặc

hở đáng kẻ tại mối nối vẫn còn xảy ra chừng 10 đến

20 phần trăm các trường hợp song có thê xử lý được bằng cách nong và/hoặc đặt tại chỗ một đoạn ống chắt dẻo Các biến chứng đường thở làm chết người thì rất hiếm với các kỹ thuật mồ xẻ hiện thời

T h i i b ỏ m ẻ n h g h é p Phần lớn những người được ghép đều có hiện tượng thài bỏ cấp diễn giai đoạn đầu và 25 phần trăm xuất hiện muộn, gọi là thải bỏ mạn tính Thài cấp diễn có thê xuất hiện trong ba ngày đầu, thài mạn tính nhiều năm sau ghép Những nét đặc trưng lâm sàng gồm ho, khó thở, sổt, những ran phôi bát thường, các nốt thâm nhiễm trên hình ảnh chụp rơnghen, và tình trạng cung cắp oxy tồi cũng như chức năng phổi Thế nhưng, hình ảnh chụp

532

rơn ghen lồng ngực thì bình thường hoặc không thay

đổi trong số ba phần tư các đợt xuất hiện hơn 1

tháng sau ghép Là vì biẻu hiện thải ghép phổi cấp

diễn không mang tính điển hình nẽn cần tiến hành

soi phế quản kết hợp sinh thiết phổi xuyên qua phế

quản đặng phân biệt thải ghép với nhiễm trùng Lợi

ích lâm sàng việc rửa phế quân-phế nang chì giói hạn

ỏ chan đoán nhiễm trùng mà thôi

Diều trị chuẩn thức thải ghép cấp diễn là dùng

methylpredniolon liều cao Liệu pháp gluco

corticoid là đù đảo ngược được phần lớn các đợt,

song nếu không hiệu quả thì có thề xử lý bằng

globulin kháng tế bào limpho, globulin kháng tế bào

tuyến ức, hoặc kháng thẻ đơn dòng OKT3

Thải ghép mạn tính là một hội chứng lâm sàng-giải

phẫu bệnh về mặt sinh lý được đặc trưng bởi hạn chế

lưu thông luồng khí và viêm tiẻu phế quản bít tắc về

mặt mô bộnh học và đủ loại các mức độ xơ mạch

máu Cả biến cô thài ghép cấp diễn viêm phổi do

CMV đều là các yếu tố nguy cơ cả Nó là biến chứng

muộn gây nhiều phiền toái nhất và là nguyên nhân

hàng đầu dẫn tới tử vong và bệnh hoạn, với các

thuốc hủy miễn dịch và quy trình giám sát hiện thòi,

thì chừng 25 đến 40 phần trăm những người sổng sót

dài hạn đèu bị thải ghép mạn tính

Thải ghép mạn tính có thẻ xuất hiện sớm từ 2 tháng

và muộn tói nhiều năm sau khi ghép, song thời gian

trung bình là từ 8 đến 12 tháng Biêu hiện thường

gặp nhất giống nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc

viêm phế quàn, song khởi phát có thể âm thầm hơn

Chan đoán dựa vào các đặc điẻm lâm sàng, sinh lý

và giải phẫu bệnh lý Rất đáng nghi ngờ có thải ghép

nếu thấy xuất hiện một đợt mới hạn chế lưu thông

thông khí hoặc tình trạng ngày càng tồi tệ hơn

Thải ghép mạn tính được sử lý bằng gia tăng liệu

pháp hủy miễn dịch bằng gluco corticoid hoặc các

tác nhân chống tế bào lympho Đă đạt được kết quả

thuận lợi với các biện pháp này song tỷ lệ tái phát

vẫn cao

N h iễ m t r ù n g Phổi được xem là một cơ quan ghép

đồng loại đặc biệt dễ có nguy cơ bị nhiễm trùng

Dường hô hấp dưới cùa những bệnh nhân đã chết

não, phụ thuộc máy thỏ thường có cư trú các vi

khuẩn tại bệnh viện, và những vi khuẩn dễ gây bệnh

này được truyền sang phổi người cho Sau khi ghép,

các cơ chế phòng vệ bình thường của phổi bị chọc

thùng tại nhiều cắp độ Sự thanh thản của hệ lông

rung niêm mạc bị giảm, và vì lý do phôi ghép bị cắt

đoạn các dây thần kinh nên phản xạ ho bị tê liệt Ngoài ra một số các chức năng kháng khuản cùa các đại thực bào phế nang có thể đã bị ảnh hưởng Các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, nắm, virus và động vật nguyên sinh, hết thay đă thấy xuất hiện, song những vắn đề thường gặp nhất vẫn là viêm phôi do vi khuẩn và viêm phổi CMV

Viêm tiểu phế quản nhiễm khuẩn hóa mù và viêm phế quản phôi thưòng xuất hiện sớm sau khi ghép; vi khuan Gram âm, vi khuân lây chéo tại bệnh viện và

tụ cầu là các vi khuẩn chiếm ưu thế Vì lý do nguy cơ cao viêm phổi do vi khuân xuất hiện vào giai đoạn trước sau mổ nên liệu pháp kháng sinh phải nhắm vào bất cứ vi khuân nào phân lập được từ các mẫu đờm Viêm phôi do vi khuẩn cũng là một vấn đề đáng chú ý trong khi theo dõi dài hạn Các vi khuẩn Gram âm thường có trách nhiệm trong phần lớn các trưòng hợp, song các tác nhân bệnh lý khác lây nhiễm từ cộng đồng cũng có góp phần

Viêm phổi do CMV là nhiễm trùng phổi cơ hội thường gặp nhất sau ghép phôi Nguy cơ và mức nghiêm trọng cùa nhiễm trùng có liên quan đến trạng thái huyết thanh học CMV cùa người cho và người nhận Các đợt đầu viêm phổi do CMV thường xuất hiện từ 3 tuần tới 4 tháng sau ghép phổi Biéu hiện lâm sàng hầu nhu không thẻ phân biệt được với thài ghép đồng loại, nên chẩn đoán xác định phải dựa vào mô học và virus học Phần lớn các đợt nhiễm trùng này tỏ ra đáp ứng với tị liệu bằng ganciclovir, song các đợt tái phát thì không hiếm.Viêm thanh khí phế quản và viêm phổi do virus ecpet đơn đôi khi có xảy ra, và các virus gây bệnh hô hấp khác thình thoảng có phân lập được và có thể có vai trò quan trọng tùy thuộc toàn cảnh lâm sàng

Hiện tượng cư trú cùa các chủng nấm Candida là

phổ biến, nhất là giai đoạn đầu sau khi ghép song hiếm thấy xâm lấn vào nội tạng Tiếp theo là nấm

Aspergillus Nhiễm trùng Pneumocystis carínii hầu

như có thể loại trừ được bằng điều trị dự phòng, còn Nocardia thì không thắy có vấn đề gì Chì có ít trưòng hợp nhiễm trùng do lao hoặc không phải lao

đã được ghi nhận

B ệ n h n g u y ề n t h ủ y t é i p h á t Bệnh nguyên thủy thấy tái phát trong cơ quan ghép đồng loại cùa người nhận, với sarcoides Các bệnh khác không thấy tái phát, thế nhưng việc theo dõi sau khi ghép của những người nhận phần lớn là ngắn hạn so với bệnh

sủ tự nhiên cùa các bệnh cơ bản của họ

Các bệnh cùa thận và đường tiết niệu thường có một

loạt hoặc hàng chùm dấu hiệu và triệu chứng lâm

sàng cũng nhu kết quả xét nghiêm nổi lên giống

nhau và được gọi là những hội chứng Các hội chúng

thường có lợi cho chản đoán vì mỗi hội chứng có ít

nguyên nhân hơn so vói từng dấu hiệu và triệu chứng

lâm sàng riêng có trong hội chứng Chẳng hạn, bất

cú giường mao mạch nào dù từ ở cầu thận cho đến

ống niệu đạo đều có thể gây triệu chứng đái máu

song chỉ có tổn thương ở cầu thận là còn có thể gây

albumin niệu rõ rệt và tụ hồng cầu, còn chì một số ít bệnh có tồn thương mao mạch ở cầu thận đù đề gây triệu chứng đái máu và protein niệu đồng thời gây giảm nhanh tốc độ lọc cùa cầu thận Đánh giá lâm sàng thông thường đã đù đê gợi ý về một hội chứng

mà bệnh nhân hiện mắc (xem bảng 48-1), tuy nhiên ngoài đánh giá thông thường còn cần làm thêm các xét nghiệm labô cũng như xét nghiệm phóng xạ và / hoặc tiết niệu và theo dõi lâm sàng liên tục để xác định chân đoán Chương này giới thiệu các hình ảnh chung cùa các hội chứng, liệt kẽ các thông số lâm sàng và xét nghiệm cần thiết để nhận biết các hội chứng đó và vạch ra những bệnh có thẻ gây nên các hội chứng đó Các chương tiếp theo mô tả chi tiết các bệnh và cách điều trị

B ả n g 4 8 - 1 C o s à lâm s è n g b a n đ ầ u v ầ x é t n g h iộ m đ ổ p h í t h iệ n c á c h ộ i c h ứ n g c h ủ y ế u t r o n g

b ệ n h h ọ c t h ậ n

có giá trị chẩn đoán hội chứngSuy thận cấp

hay tiến trien

nhanh

Viêm thận cấp

Suy thận mạn

Vô niệu Thiêu niệu Mới có giảm tốc độ lọc cầu thận Dái máu, trụ hồng cầu Nitơ huyết, thiểu niệu phù, tăng huyết áp Nitơ huyết>3 tháng

Tăng huyết áp, đái máu Chương 51 Protein niệu, mù niệu 55, 57, 58

Protein niệu

Mù niệuXung huyết tuần hoàn Dại máu, protein niệu

Chương 54, 55 56

Chương 50, 52

534

Các triệu chứng và dấu hiệuurê huyết kéo dài

Các triệu chứng và dấu hiệucùa loạn dưỡng xương

Cả hai bỗn thận giảm kích thuócTrụ niệu lón trong cặn

nước tiểuHội chứng thận hư Protein niệu >3,5g/l,73m /24 giò

Giảm albumin huyết Tăng lipid huyết Lipid niệuBất thường đưòng Dái máu

triệu chứng tiết niệu không có Protein niệu (thấp hơn

mức cùa thận hư)

Mù niệu vô khuẩn, trụ niệu

Nhiễm khuẩn đường Vi khuẩn niệu>

Có các tác nhân nhiễm, khuẩn khác trong nước tiêu

Mù niệu, trụ bạch cầu

Trụ niêu, thiêu niệu Đái nhiều, đái đêm Phù, tăng huyết áp Rối loạn điện giải

Trụ niệu , phù

Đái máu Nitơ máu nhẹ Protein niệu nhẹ Sốt

Đái nhièu, đái đêm Protein niệu "kiểuTriệu chứng và dấu hiệu ống thận"

cùa loạn dưỡng xương do thận Dái dầmThận to

Khuyết tật vận chuyên cùa thận

Tăng huyét áp tâm thu Protein niệu

Có tiền sừ đã bị đái ra sỏi hoặc

Nitơ niệu

Đái máu

Có tiền sử thấy sỏi Dái dắt, đái gấptrên X-quang

Cơn đau quặn thận

Đái nhiều, đái đêm, bí đái Đái dầm, khó tiêu tiệnĐái tia chậm

Tuyến tiền liệt to, thận to nhậy cảm đau ỏ mạng sườn, bàng quang căng sau tiêu tiộn

Chương 51, 56

Chương 55

Chương 20 (tập II)

Chương

57, 59

Chương sốc (tập I)

24, 58Chương 60

Chương 61

SUY THẬN CẤP (STC) VÀ SUY THẬN

TIỆN TRIỂN NHANH (STTTN).

Dù là tốc độ lọc cầu thận giảm trong vài ngày (STC)

hay vài tuần (STTTN) cũng đều là dấu hiệu tót đê

nhận biết vì nguyên nhân gây ra hai hội chứng này là

khá khác nhau (bảng 48-1 và 48-2) Chẳng hạn, hoại

tử ống thận cấp do nhiễm trùng huyết, nhiễm độc

các chất độc thận, sốc hay các nguyên nhân khác

(chương 51) là nguyên nhân thường gây STC, trong

khi đó viêm cầu thận ngoài mao mạch tăng sinh

(hình liềm) do tổn thương miễn dịch hay do viêm

mạch là một nguyên nhân quan trọng gây suy thận

tiến triẻn nhanh chứ không phải STC (chương 55)

Bằng chứng đẻ nói có hội chúng hay không cần gồm

hàng loạt xác định nhu tốc độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate-GFR), thành phần urê nitơ trong máu cũng như mức Creatinin trong huyết thanh Vô niệu và thiêu niệu gợi ý chắc chắn phải nghĩ đến STC vì khó có thè duy trì sự sóng lâu thêm với chức năng không thoà đáng này cùa thận Các triệu chứng và dấu hiệu về urẽ huyết mới có gợi nghĩ tới STTTN hay STC song cũng có thẻ là hậu quả cùa một suy thuận mạn mới trở nên nặng đe doạ tính mạng Tuy nhiên, tăng huyết áp và các bất thường về điên giải và cặn nước tiêu (bàng 48-1) thường gặp trong STC và STTTN, các dấu hiệu này cũng gặp trong các hội chứng khác nhưng không phải là đặc trưng

Tắc đường tiết niệu

trên hai bên cấp tính (21) Đ

Bệnh thận tăng callci máu (57) Đ

Hội chứng tan máu

536

không phải thê Goodpasture (55)

Viêm nội tâm mạc nhiễm

liêu cầu khuẩn (55)

Viêm cáu thận sau nhiễm khuẩn H

không phải liên cầu (55)

Viêm đa khớp nút đại thể (90,56,58)

lan toả do luput (56)

Viêm cầu thận tăng sinh màng (55) H

Bệnh thoái hoá dạng tinh bột (56)

Có khoảng 36 nguyên nhân gây nên hai hội chứng

này nhưng chỉ có 18 (được đánh dấu D trong bàng

48-2) là đặc trưng gây STC và 8 nguyên nhân là đặc

trưng gây STTTN, Tắc đường tiết niệu, hoại tử ống

thận cấp, một số the viêm mạch, tai biến mạch máu

lớn cùa thận và nhiễm độc thận nội sinh và ngoại

sinh là những nguyên nhân thường gây STC Viẽm

mạch và viêm cầu thận hình liềm là những nguyên

nhân chù yếu gây STTTN Hội chứng tan máu - urẽ

huyết, xơ thận ác tính cryoglobulin - huyết miễn dịch

thê hỗn hộp ngẫu phát đôi khi biểu hiện như

STTTN Viêm cầu thận tiến triển nhanh vô căn -

một dạng ban đầu cùa bệnh gây STTTN - đôi khi lại

gây STC Suy thận mạn có thể gặp ò một số bệnh

nhân bị nhũng bệnh mà điển hình thường gây STC

Mặc dù có một số biến thẻ hiện bệnh song việc phát

hiện STC hay STTTN đều làm hẹp bót diện nguyên

nhân gây ra chúng

V IÊ M T H Ậ N C Ấ P ( V T C ) Một số bệnh có cầu thận

bị liên quan vào quá trình viêm cấp tính nhưng

thoáng qua, ống thận có liên quan nhìn chung với

phạm vi nhỏ hơn, điều này thê hiện trên lâm sàng

bằng giảm cấp tính tốc độ lọc cầu thận, suy thận tiến

triển nhanh, ứ nước và muói, việc tăng thẻ tích ngoài

tế bào nếu thề hiện rõ sẽ gây tăng huyết áp, xung ứ

mạch phổi, phù mặt và ngoại vi Vì các nguyên nhân

gây nên hội chứng này đều có thẻ làm tổn thương

thành cùa cầu thận đũ đẻ hồng cầu và protein của

máu lọt qua vào đến khoang nước tiểu và có trong

nước tiểu nên các triệu chứng nhu đái máu rõ rệt

hay vi the, trụ hồng cầu và Drotein niệu là những dấu

hiệu nhắt thiết phải có đẻ chan đoán viêm thận cấp

còn nếu không có thì cần nghĩ tới chản đoán khác

Viẽm thận cấp là một quá trình viêm nhất thời, song

các biểu hiện của nó trên lâm sàng và xét nghiệm lại

rõ dần và giảm dần trong vài ngày đến vài tuần

Nhiều bệnh gẫy viêm thận cấp còn gây STC hay

STTTN (xem bảng 48-2)

Thực tế là nhièu bệnh có thẻ gây cả viêm thận cấp và

suy thận cấp hay STTTN, một số bệnh chì gây viêm

thận cấp, còn một số lại gây suy thận cấp hay mạn

mà không hề có viêm thận cấp trong chản đoán Chì

có hai bệnh là điên hình chỉ gây riêng viêm thận cấp,

đó là viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn do liên cầu và

không do liên cầu Và chì có ba bệnh là điên hình

gây suy thận cấp đồng thời viỗm thận cấp đó là viêm

cầu thận tiến triẻn nhanh vô căn, hội chứng Good pasture và bệnh chống lại màng đáy cầu thận không phải thẻ Goodpasture Mặt khác, hầu hết các bệnh gây thận cấp lại cũng gây STTTN

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu nhóm

A là một thẻ của bệnh gãy duy nhắt chỉ viêm thận Phức hợp miễn dịch lắng đọng lên vùng dưới biêu

mô cùa thành mao mạch cùa cầu thận, giữa màng đáy vói các tế bào bieu mô trong làm tách màng ra khỏi khoang chứa nước tiẻu và gây ra một quá trình viêm tích cực nhưng chì nhắt thòi Tốc độ lọc cầu thận giảm đi nhưng trỏ về bình thường trong vòng vài tuần đến vài tháng ỏ hầu hết số bệnh nhân Người ta còn cho rằng việc lắng đọng phúc hợp miễn dịch là nguyên nhân gây viêm thận cắp sau những nhiễm khuản khác và nhiễm virus và gây viêm thận

do luput, viêm cầu thận tăng sinh màng, xuất huyết Henoch - Schõnlein và bệnh Berger, bệnh thận do IgA Vì bốn thẻ bệnh vừa nhắc cuối câu trên thường điên hình thê hiện dưới dạng suy thận mạn, hội chứng thận hư và bất thường đường tiểu không có triệu chứng, điều đó chứng tỏ mối quan hệ lòng lẻo giữa bệnh sinh và các biêu hiện lâm sàng

Thường cần phải sinh thiết thận đẻ đánh giá đối với bệnh nhân bị suy thận cấp, dù có hay không có STTTN Hình ảnh mô học thường là viêm cầu thận tăng sinh, hay kèm theo hình thành liềm ngoài mao mạch, tuy nhiên tiên lượng và điều trị chịu ảnh hưởng rất rõ rệt bỏi hình thái mô học và siêu cấu trúc chính xác cũng như bởi thẻ loại phức hdp miễn dịch và globulin miễn dịch lắng đọng ỏ mô thận

S U Y T H Ậ N M Ạ N ( S T M ) Suy thận mạn là hậu quả cùa sự huỷ hoại cá nepron một cách tuần tiến và không phục hồi được bất kẻ đó là do nguyên nhân nào Chan đoán này được công nhận khi tốc độ lọc cầu thận giảm ít nhất đã từ 3 đến 6 tháng (xem bàng 48-1) Thường thì tổc độ lọc cầu thận giảm từ từ trong một thời kỳ phải vài năm Bằng chứng về tính chất mạn tính còn được thẻ hiện bằng sự giảm kích thước cùa hai bên thận trên phim kiêm tra, bằng siêu

âm, chụp thận tiêm tĩnh mạch cản quang hoặc bằng chụp cắt lóp Những bằng chứng khác tìm được chứng tỏ suy thận đã lâu như loạn dưỡng xương do thận hay các triệu chứng ure máu cũng giúp xác định hội chứng này Vài bất thường về labô thường được coi là chì báo tin cậy về tính chất mạn tính của bệnh

thận như thiếu máu, tăng phosphat máu hay hạ calci

máu, nhưng chúng không phải là đặc hiệu Trái lại,

việc tìm thấy trụ cầu lớn trong cặn lắng nước tiểu lại

là dấu hiệu đặc hiệu cũa STM, đường kính trụ lỏn

phản ánh tình trạng giãn và phì đại bù cùa các

ncphron còn lại Protein niệu thường có nhưng

không phải là dấu hiệu đặc hiệu như đái máu Bệnh

dường tieu mạn tinh do tắc nghẽn, bệnh đa nang hay

nang tuỳ, bệnh thận do dùng thuổc giảm đau và giai

đoạn cuổi mất bù cùa bất kỳ bệnh thận mô kẽ nào

đều là những tình trạng có nước tiêu thường chứa ít

hoặc không có protein, tế bào hay trụ cầu mặc dù sự

phá huỷ nephron đã tiến triên tỏi mức STM

Khi STC xảy ra trong tình trạng STM thì yếu tô’ cấp

lính phải được nhận biết đánh giá mặc dù STM

không có biêu hiện vì yếu tố cấp tính có nhiều khả

năng phục hồi Trong nhiều tình huống, giảm the

tích dịch ngoài tế bào là nguyên nhân gây hư hại

chức năng thận nhưng cũng có thẻ do tắc đường tiết

niệu, nhiễm độc thận do thuốc hoặc do bệnh nhân

vốn có nặng lên

HỘ I CH Ứ NG T H Ậ N HƯ ( H C T H ) Chẩn đoán này

trước hết có nghĩa là bệnh nhân bài tiết ra trên 3,5g

protein trẽn l,73m bề mặt cơ thê trong 24 giờ,

protein trong nước tiều chủ yếu gồm albumin và

bệnh nhân bị giảm albumin trong huyết thanh, phù

và tăng lipit trong máu (bảng 48-1) Chì tiêng dấu

hiệu protein niộu rõ rệt đù để nhận biết hội chứng

này vì nó có nghĩa là bệnh thận nặng dù việc mất

protein có hay không dẫn đến giảm albumin máu,

rối loạn lipit hay phù Protein tìm thấy trong nước

tiẻu không phải là paraprotein do thận bình thường

dễ dàng đào thải ra (chẳng hạn như các chuỗi nhẹ

globulin miễn dịch khi có đau tuỳ), protein niệu rõ

rệt là dấu hiệu chắc chắn có tổn thương cầu thận

Các nguyên nhân thường gây hội chứng thận hư gồm

bệnh biến dồi tối thiểu, bệnh cầu thận màng ngẫu

phát, xơ cầu thận ồ, và bệnh xơ cầu thận do đái tháo

đường Vì các bệnh này ít gây viêm hơn những

nguyên nhân gây viêm thận cắp nên nước tiêu chứa ít

thành phần tế bào và không hay có những biến đổi

cấp tính về tốc độ lọc cầu thận cũng như về thẻ tích

nưck tiểu Dái máu có thê gặp ỏ một số thô cùa

HCTH song vẫn là dặc biệt hay gặp trong viêm cầu

thận tăng sinh màng mạn tinh Khi có trụ tế bào hay

trụ hạt nên nghĩ tới viẽm thận do luput hay tới viêm

thận cấp có liên quan với protein niệu rõ rệt nhu bệnh cryoimmunoglobulin huyết hỗn hợp vô căn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuản cấp, nhiễm trùng huyết nội tạng và xuất huyết Henoch - Schõnlein (xem bàng 48-2)

B Ấ T T H Ư Ờ N G Đ Ư Ờ N G T i ể u K H Ô N G T R IỆ U

C H Ứ N G ( B T Đ T K T C ) Như bảng 48-2 chi rõ, có thẻbệnh nhân có tiêu niệu vi thẻ nhẹ, mù niệu và trụ

Chỉ có dái máu mà không kèm protein niệu hay trụ

có thẻ là gợi ý có khối tân sàn, sỏi hoặc nhiễm trùng (chẳng hạn lao) ỏ bất kỳ bộ phận nào cùa đường tiêu Chỉ có đái máu còn có thẻ xuất phát từ như thận trong bệnh thận do thuóc giảm đau và bệnh thận tể bào liềm Khi chì có đái máu béo dài dai dẳng thường cần phải chụp thận bơm cản quang tĩnh mạch, soi bàng quang và đôi khi phải chụp động mạch thận đẻ tìm nguồn gốc gây chày máu

Dái máu từ nephron có chứa trụ hồng cầu hoặc

huyết sắc tố chứng tỏ nephron bị tồn thương Tình trạng này không kèm protein niệu, chù yếu là đái máu tái phát lành tính và trong bệnh Berger Khi có

cả đái máu từ nephron và protein niệu trong nhiều

bệnh thận thì có thể dẫn tới STM Nhìn chung, sự phối hợp cà đái máu tù nephron và protein niệu chúng tỏ tiên lượng xấu hơn khi chỉ có riêng đái máu

Chỉ có protein niệu mà không có hồng cầu hay các

thành phần hữu hình trong cặn lắng nước tiêu là đặc trưng trong nhiều bệnh thận thẻ hiện có phản ứng viêm nhẹ hoặc không có ở cầu thận (chẳng hạn bệnh đái tháo đường, bệnh thoái hoá tinh bột) Mức protein niệu tháp hơn múc của HCTH thường gặp trong các thể nhẹ của mọi bệnh có thê gây hội chứng thận hư rõ rệt Protein niệu "từ ổng” là bắt buộc có trong bệnh nhầy nhớt, xong ngộ độc cadimi, chì hay đồng, và trong bệnh thận riêng vùng Bancăng có ỏ một vùng dọc sông Danube

540

Mủ niệu (bạch cầu niệu) còn có thẻ là một bất

thường duy nhất và phản ánh có nhiễm trùng hay

viêm ỏ đường tieu dưới nhiều hơn là một bệnh thận

ỏ nhu mô Tuy vậy, mù niệu rõ rệt có thể gặp ò bất

cứ bệnh ^lêm nào ở thận, đặc biệt là viêm thận ống

kẽ, viêm thận do luput, viêm thận be thận và thải bỏ

thận ghép nhưng thường kèm theo protein niệu nhẹ

hoặc đái máu nhẹ Nếu tìm thấy trụ bạch cầu chứng

tò thận là nơi có phản ứng viêm

Mù niệu kèm nước tiêu vô khuân khi cấy thông

thường tìm vi khuẩn là một vấn đề đặc biệt Nguyên

nhân gây "mù niệu vô khuẩn" gồm:

1 Nhiễm khuản đường tiêu mới mặc được điều trị

7 Chấn thương đường tiêu - sinh dục và

8 Viêm tuyến tiền liệt và viêm bàng quang - niệu

đạo

Bạch cầu từ chất xuất tiết âm đạo có thê nhiễm sang

nước tiểu do đó cần lấy nước tiêu tiểu giữa dòng và

dựng vào ổng sạch đẻ có mẫu nước tiêu thực sự Mủ

niệu kèm protein niệu, máu niệu từ thận hoặc tụ

niệu thường chứng tỏ có bệnh viêm ở cầu thận, ống

thận, mô kẽ hoặc vi tuần hoàn ở thận và khi đó cần

tập trung đánh giá vào bệnh chính thực sự ò thận

chứ không vào mù niệu nữa

Mù niệu vô khuẩn dai dẳng mà khổng thể lý giải

được nguyên nhân sâu xa nào thi có chân đoán phân

biệt hẹp Cân nghĩ tới những nhiễm khuẩn ít gặp như

lao, nấm, mycobacteria không điên hình,

Haemophilus influenzae, vi khuẩn kỵ khí, vi khuân

khó nuôi cắy chì mọc được trên môi trường đặc biệt

và dạng L Có thể cần chụp thận có cản quang tĩnh

mạch đê tìm những nguyên nhân như sỏi đường tiết

niệu, hoại tủ nhú và thận thâm nhiễm bởi các tế bào

u lympho hay u tuỷ, thường phải nghĩ tói u lympho

hay u tuỷ vì cà hai loại này thường có những dấu hiệu

khác, ít khi chúng chi liên quan tới thận không thôi

Nếu toàn bộ xét nghiệm đèu âm tính thì sinh thiết

bàng quang có thể phát hiện viêm bàng quang hay

viêm nhiễm tam giác bàng quang

N H IỄ M K H U Ẩ N Đ Ư Ờ N G T I Ê T n i ệ u ( N K Đ T N )

Hội chứng này được xác nhận khi tìm thấy trong nước tiêu các vi sinh vật gây bệnh, bao gồm cà vi khuẩn, trực khuân lao hay nắm Khi thu thập nước tiêu đem nuôi cấy, điều kiện trước hết là sao cho nước tiểu đó hạn chế đến mức tôi thiẽu tiếp xúc với các bề mặt bên ngoài Phụ nữ cần tiêu tiện vào dụng

cụ chúa có miệng rộng và lau sạch âm hộ trưóc đó bằng miếng xốp ẳm vô khuẩn Đối với nam giới, lấy nước tiêu giữa dòng là tốt nhất Khuẩn lạc được tính

là 10 V! sinh vật trên môi mililit nước tiêu hoặcnhiều hơn, chứng tỏ có khuẩn hoặc nhiễm khuẩn ỏ

đường tiết niệu Mức trên 10 khuân lạc trên mililit

là đủ đẻ xác định nhiễm khuân ở những bệnh nhân

có triệu chứng (bảng 1) cũng như đôi vói mẫu nước tiêu được lấy bằng đường chọc hút trên mu hay qua ống thông bàng quang Khi đường tiết niệu bắt thường về giải phẫu thì Escherichia coli thường là tác nhân gây bệnh Khi sau điều trị dài ngày nhiễm khuẩn dai dẳng bằng kháng sinh, đặc biệt khi dẫn thoát nước biêu thị cản trở hay khi có sỏi thì các chủng Klebsiella, Enterobacter và Proteus sẽ chiếm

ưu thế

Như đã bàn ỏ chương 20 (tập II), cấy nước tiểu dương tính không có nghĩa là cơ thẻ có viêm hay tổn thương ỏ mô Ỏ một số bệnh nhân ảnh hưỏng ỏ mô

có thê biểu hiện, mỏ những bệnh nhân khác tồn thương có mà lại không có triệu chứng hay bất thường gì về tiết niệu khi xét nghiệm Khi vi khuẩn niệu do viêm hay tồn thương mô thì biểu hiện làm sàng thường tuỳ thuộc vào vị trí bị bệnh Đái khó, đái dắt, đái gấp và nhậy cảm đau vùng trên mu là các triệu chứng thường gặp cùa viẽm bàng quang và niệu đạo Viêm tuyến tiền liệt cũng gây đái dắt, khó đái

và đái gấp, đồng thòi sờ thấy tuyến tiền liệt có thẻ nhũn và nhậy cảm khi thăm trực tràng Đau mạng sườn, ớn lạnh, sốt, buồn nôn và nôn, hạ huyết áp do nhiễm trùng máu và có trụ bạch cầu là những dấu hiệu gợi nghĩ đến nhiễm khuẩn nhu mô thận thực sự, thí dụ như viẽm thận - bề thận, tuy nhiên khi không

có những dấu hiệu đó chưa đù để loại trừ viêm thận

- bẻ thận

K H U Y Ế T T Ậ T Ố N G T H Ậ N ( K T O T ) Hội chứng này bao gồm một số lón các rối loạn mắc phải và di truyền, nhũng loại này đều có xu hướng ảnh hưởng

đến ống thận nhiều hơn cầu thận Các khuyết tật

giải phẫu dí truyền bao gồm cả bệnh đa nang thận,

bệnh nang tuỷ thận và thận xốp tuý đều dễ dàng

phát hiện bằng chụp thận có cản quang tĩnh mạch và

thường được biêu hiện bằng đái máu, vi khuẩn niệu,

đau mạng sườn hoặc nhiễm nitơ máu không rõ

nguyên nhân

Mặc khác, các khuyết tật về chức năng vận chuyển

cùa ống thận lại có xu hướng không liên quan với các

khuyết tật giải phẫu ở thân rõ rệt đồng thòi biểu

hiện nổi bật các đặc điểm di truyền hoặc trong tiến

triển cùa bệnh thận mắc phải Nhìn chung, các

khuyết tật chức năng nậy làm giảm bài tiết và / hoặc

tái hấp thu các chất điện giải và các chất hũu cơ hoà

tan hay hạn chế khả năng cô đặc và pha loãng nước

tiêu (xem bàng 48-1) Biêu hiện điền hình cùa các

rối loạn chức năng này bao gồm đái nhiều và đái

đỗm, nhiễm toan chuyên hoá và các loại rối loạn cân

bằng dịch và cân bằng điện giải

Các khuyết tật này phát hiện được nhò các xét

nghiệm do chúc năng sinh lý trực tiếp, đẻ đánh giá

cần hiẻu rõ sinh lý học cũa thận bình thường

T Ă N G H U Y Ế T Á P ( T H A ) Tăng huyết áp có nghĩa

là chỉ số trung bình cùa nhièu lần đo huyết áp một

cách dáng tin cậy vượt quá 140mm Hg đối với huyết

áp tâm thu hoặc quá 90 mm Hg đối với huyết áp tâm

trương (xem bàng 48-1) Cơ chế bệnh sinh, các biẻu

hiện lâm sàng vậ xét nghiệm cũng như cách điều trị

được bàn chi tiết ở các phần khác (chương 24)

Ngoài ra, một số biến chứng cùa tăng huyết áp được

xem xét ỏ chương 58 như hẹp dộng mạch thận, một

nguyên nhân gây huyết áp tăng không hay gặp nhưng

có the chữa được

BỆ N H S Ỏ I T H Ậ N ( S T ) Hội chứng này nhận biết

nhanh khi đái ra sỏi, thấy trôn X quang hoặc lấy sỏi

ra khi phẫu thuật hay soi bàng quang (xem bàng

48-1 và chương 60) ít chắc chắn hơn nhưng gợi nghĩ

đến khi có những dấu hiệu cùa bệnh sỏi thận như

cơn đau quặn thận, đái máu đau hoặc mù niệu

không rõ nguyên nhân, đái khó và đái dắt Cơn đau

quặn khác nhau về triệu chứng nhưng thường xuất

hiộn dột ngột ỏ một bẽn mạng sườn, lan xuống háng

và đau dữ dội

Hầu hết sỏi ò thận có thành phần gồm calci, acid

uric, cystin hoặc san hô (phosphat magie

ammonium) Tất cà các loại sỏi cản quang, trừ sỏi

acid uric, có thể thấy các sỏi đó bằng chụp bụng không chuẩn bị sỏi acid uric biẻu hiện như đám thấu xạ và có the nhầm với khổi u hoặc cụ máu đông

T Ắ C Đ Ư Ờ N G T I Ế T NIỆU ( T Đ T N ) Các-.nguyên nhân về cấu trúc hay chức năng gây tắc đường tiết niệu thường được xác định cần nhờ chụp điện hoặc thấy trong phẫu thuật Biêu hiện cùa tắc rất đa dạng, buộc phải bắt đầu tìm nguyên nhân gây ra tắc, phần này dược trình bày trong chương 61 Vô niệu ở người lớn hầu như đều do tắc đường ra từ bàng quang Hiếm hơn là tắc đường dẫn nước tiêu ở cao hơn, tù

cả hai thận hoặc từ một thận duy nhất được tính như tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn dòng ra nước tiẻu Bàng quang còn to sau tiêu tiện là dấu hiệu tắc dòng

ra thường do chít hẹp niệu đạo, khối u, sỏi, các nguyên nhân do thần kinh hoặc phì đại tuyến tiền liệt Đái đêm, đái dắt, són lại sau tiểu tiện và đái chậm hoặc dòng chảy nhỏ cũng gợi ý có tắc Tắc đường tiết niệu cao thường có ít biểu hiện hơn Khi tắc cao không hoàn toàn hoặc chì một bên, lượng nước tiểu có thẻ bình thường hoặc thậm chí hơi tăng

vì thận mất khả năng cô đặc ứ nước tiểu thứ phát gây ứ tắc tạo xu hướng bị nhiễm khuẩn tái phát đường tiết niệu hoặc gây tắc mạn tính tiến triển thành mất chức năng thận (bảng 48-2)

49 TÁC ĐỘNG CỦA SINH HỌC

TẾ BÀO VÀ PHÂN TỬ LÊN BỆNH LÝ THẬN

Giống các ngành khác cùa y học, thận học là một khoa học đang chuyển biến nhò các thành tựu trong sinh học phân tử của tế bào và kỹ thuật học tái tổ hợp ADN Các chiến lược phân tử học đơn dòng giờ đây cung cấp cho các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu với chất erythropoetin, các peptid bài niệu na tri và chất nội mô là các sản phẩm có giá trị cùa gen (nhu trường hợp các endothelin) mà người

ta không thẻ hình dung nổi một thập niên trước đây Các thành tựu còn giúp vào việc tạo ra đơn dòng và sắp xếp trình tự các cấu trúc ADN mã hoá đù loại các protein vận chuyên khám phá ra tương tác cùa các thê truyền tin thứ cấp, các proteinG, và các tác nhẵn gắn calci nhất thòi trong tế bào, liên kết các dị

542

thường của kiểu gen vói kiều hình, như trong bệnh

thận đa nang di truyền nhiễm sắc thẻ thường trội và

nhiều loại ung thư thận có liên quan đến gen ung thư

và hiẻu rõ hơn các nhân tô điều hoà chi phối đáp

ứng miễn dịch chương này đè cập nhiều trong sổ các

vấn đề nói trên đặng minh họa các thành tựu trong

thận học nhờ các kỹ thuật này

C Á C Y Ể U T Ố Q U Y Ế T Đ Ị N H s ự H Ì N H T H À N H

V À C H Ú C N Ă N G Đ Ơ N T H Ậ N ( O V T )

Chức năng thận bình thường tuỳ thuộc cấu trúc trục

cùa các đoạn đơn vị thận (ĐVT nephron) Ngoài

phạm vi tieu cầu thận, chắt lọc được tạo thành qua

20 đoạn ống thận chức năng, mỗi đoạn chứa các tế

bào riêng và có chức năng riêng Các quá trình cốt

lõi trong sự hình thành và duy trì hoạt động phổi

hợp giũa các đoạn DVT gồm (1) sự biêu hiện hiểu

hình tế bào biểu mô phân cực, (2) sự di chuyên và

phân nhánh tế bào biêu mô, (3) sự chia cách theo

trật tự các typ tế bào biệt hoá tạo ra mỗi đoạn ĐVT,

và (4) sự thích nghi tại ĐVT gần một nhân tố vi tuần

hoàn biệt hoá cao độ (búi mao quản tiêu cầu thận)

có khả năng sản xuất các thê tích lớn một chất siêu

lọc lý tưỏng (không chứa protein) Nhiều rối loạn

chức năng thận giò đây có thẻ giải thích được theo

các quan niệm phá vỡ các yếu tổ quyết định mang

tính phân tủ các quá trình nói trên hoặc trong quá

trình phát triền thận hoặc trong đáp úng với tôn

thương thận

C Ể c y ế u t ổ p h â n tử q u y ế t đ | n h k i ắ u h ì n h t í

b à o b iể u m ã p hftn c ự c v ầ t ạ o h ì n h t h á i t ế

b à o b iể u mô

Sự vận chuyển chắt hoà tan bằng vectơ là nét đặc

trưng cùa hết thảy các đoạn ống thận và phàn ánh

tính phân cực tế bào, là đặc điểm của các tế bào biẻu

mô Nét đặc trưng cùa tế bào biêu mô phân cực là sự

phân bố các protein màng tương tới các phần đình

và đáy bên riêng biệt và phân bố phân cực các bào

quan trong bào tương và các protein cấu trúc tạo

"khung bào" (*) Nói chung, các protein màng đình

phụ thuộc các chức năng của chất hoà tan đã được

điều hoà và vận chuyên nước tới và từ lòng ống thận

còn các protein màng đáy, bẽn thì tạo thuận lợi cho

sự tiếp xúc và kết dính giữa tế bào vói tế bào và tham

gia vào việc tạo ra mức chênh lệch ion và sự tiếp

nhận và chuyẻn dẫn tín hiệu (hình 49-1)

Trong thận đang phát triẻn, một bước chù chổt

trong sự biệt hoá các té bào tiền thân cùa thận phói

vĩnh viễn thành một dòng tế bào biêu mô có khả

năng biều thị kiêu hình biẻu mô phân cực đưộc xem

là kết quả cùa tiếp xúc tế bào vói như niệu quản Quá trình này tương tự như quá trình tạo ra trung bì bỏi ngoại bì và nội bì ỏ loài lưỡng cư, yếu tố tăng

trưởng tế bào xơ non, các thành viên cùa họ gen nnt,

và các activins (họ hàng của TGF- ß ) là các ứng cử

viên khả dĩ trong quá trình tạo tác này Một khi được tạo ra sự biếu thị kiêu hình biểu mô phân cực tuỳ thuộc vào hoặc tiếp xúc tế bào - tế bào hoặc tiếp xúc tế bào - cơ chất (nghĩa là màng đáy của ống thận) Các phân tủ bề mặt tế bào được biêu thị vói

sự xuất hiện kiêu hình biểu mô phân cực và đóng vai trò trung gian cho sự tiếp xúc như vậy thì bao gồm

phân tử E-cadherin dính tế bào phụ thuộc calci (tiếp xúc tế bào - tế bào) và Proteni Laminin cơ chất (tiếp

xúc tế bào - cơ chất) Tiếp xúc tế bào - tế bào thúc đẩy sự hình thành các phúc hợp nối kết được phát’ triển caọ độ chúng gắn các "khung bào" của các tế bào kề nhau đẻ tạo thuận lợi cho giao tiếp tế bào - tế bào Chẳng bao lâu sau tiếp xúc tế bào -tế bào hoặc

tế bào -cơ chất, thành phần màng tế bào tiếp xúc với lòng Ống thận chấp nhận các đặc trưng riêng biệt kiểu theo nghĩa thành phần lipid (giàu glyco sphini golipid và nghèo phosphatidylcholin) liên quan đến màng đáy bên và dùng làm một vị trí đặng sát nhập các protein vận chuyên màng đình đă biệt hoá Sự nhắm mục tiêu này là một chức năng của cả kiêu hĩnh biểu mô lẫn các tín hiệu thích hợp thuộc nội tại đối với các protein đình Sự thành hình các nối kết chặt chỉ làm ngăn cách các proteni của màng đình biểu mô khỏi màng đáy- bên và được dùng làm một hàng rào ngăn cản sự khuếch tán sang phía bên các phospholipid của lớp ngoài màng đỉnh

Một đặc điểm khác của kiêu hình biêu mô phân cực

là do nơi không có protein vận chuyẻn nào cùng lúc vừa nằm tại màng đình vừa nằm tại màng đáy bên trong cùng một tế bào Thực vậy, đây là sự biêu hiện

và chức năng phối hợp cùa các protein trong màng đáy bên (nghĩa là Na+ K+ - ATPase) với các protein trên màng đình (nghĩa là các kênh Na+ và tác nhân chống vận chuyên của ống thận gần), chúng cho phép sự vận chuyên xuyên biểu mô bằng vectơ (nghĩa là tái hấp thụ na tri và nước) được thực hiện Tình trạng mắt tính phân cực biêu mô mắc phải xảy

ra ít nhất trong hai bệnh thận, gọi là hoại tử ống thận cáp diễn (ATN: acute tubular necrosis) và

(*) Cytoskdeton: Một chăt liệu tăng cường nội tại trong bào tương một tế bào gồm các tơ năng (tonofibrin) và các vi sợi khác (ND).

MÀNG TƯƠNG ỏ ĐỈNH.

• Đièu hoà tiếp nhận chất

dinh dưỡng và nưóc

• Diều hoà chế tiết (đường

• Kênh amilorid nhạy cảm Na+

• Các tác nhân vận chuyên phu thuộc Na+

• Các phân tủ dính tế bào

• Phức hợp liên kết Zonula occludens (ZO)Zonula adherens (ZA) Desmosomes (D)Khoản trắng nối tiếp (GJ) MÀNG ĐAY - BÊN

• Kênh anion (tác nhân traodôi Cl7HCO'3

• Men Na+K+ - ATPase

• Các thụ thề yếu tố tăng trưỏng

• Các thụ thẻ hormon và dẫn truyền thần kinh

• Các hệ chuyển dãn kết hợp với các thụ thể

MÀNG ĐÁY

• Các thụ thê màng đáy

Hình 49-1- Trong các tế bào biếu mô phân cực, màng tương đinh dối diện với lòng ống thận, và có nhiệm vụ hấp thu các ion và các chất dinh dưỡng thông qua các kênh ỉon và các tác nhăn vận chuyển Trong các tế bào biểu mô chế tiết, màng tương đinh còn là vị trí cùa sự chẽ tiết dược điêu hoà (dường A) Màng tương bên tham gia trong tiếp xúc tế bào - tế bào qua trung gian các thành phần biệt hoá các phức họp liên kết Các nối kết chặt (ZO) được xem như có nhiệm vụ một hàng rào cận tế bào giữa lòng ống thận và mô kẽ - Sự tiếp xúc tế bào - tê bào lúc dầu chịu dnh hưởng của các phân tứ dính tế bào và dược duy trì bới chiếc dai (ZA) và các desmosomes điểm (D) Sự thông tin liền tẽ bào được thuận lợi nhờ các khoảng trông nối kết (GJ), là các kênh biệt hoá giúp cho sự trao dối các chất hoà tan kích thước nhỏ Màng tương dáy gắn vào mòng dày thông qua các thụ thể dặt liệu với laminin, chất hồ typ và các proteoglycans - các protein và các thực thể khu trú tại màng tương dáy bên thì tham gia trong chuyển vận chất hoà tan và chuyển dẫn tín hiệu và tham gia trong chế tiết dường D Theo E.Rodrigaez- Boylan và W.JNelson, Science 245:719,1989.

bệnh thận da nang di truyền trội nhiễm sắc thể

thường các rói loạn tái hấp thụ nước và chất hòa tan

trong hai bệnh này làm nồi bật tầm quan trọng cùa

kiẻu hình bieu mô phân cực đối vói chức năng ĐTV

Người ta đã nhận dạng được một số các phân tử có

nguồn gốc nhu mô được xem là nguyên nhân làm di

chuyền tế bào, phân nhánh sự hình thành các ống

thận, và nhiễm thành phần khác cùa quá trình tạo

thành biểu mô cần thiết cho cấu trúc ĐVT Có ba

yếu tố là yếu tố tăng trưóng tế bào gan (và thụ thẻ cùa nó là gen ung thư gián), yếu tô tăng trưởng than

kinh, và epimorphin Sự giai đoạn biểu hiện hoặc

hoạt động cùa ba yếu tố này sơ làm ngừng quá trình tạo thành biêu mô Người ta cho rằng sự biểu hiện các yếu tố này hoặc các yếu tố liên quan khác có góp phần quá trình phục hồi theo trình tự sau khi có tôn thương cấp diễn tế bào ống thận

544

C á c y ế u t ố p h â n tử q u y í t đ ị n h c h ứ c n i n g

b i ệ t h o i c á c đ o ọ n Đ V T

sụ phân đoạn DVT tuỳ thuộc việc thiết lập các ranh

giới riêng rẽ cho sự biểu hiện các gen quyết định

một kiêu hỉnh té bào nào đó các kieu biêu hiện gẹn

theo trình tự cùa các phân đoạn ống thận khiến

người ta liên tưỏng đến sự biêu hiện các gen quyết

định sự phân đoạn thân the con moi dấm và các

chùng khoác Thực vậy, các gen tUổng tự vói các gen

cùng một khối (bao gồm thành viên pax-2 cùa hệ

gen "hai khối") có thẻ đóng một vai trò quyết định sự

hình thành thận ở loài có vú

Sự biệt hoá các đoạn ĐVT ỏ thận chín muồi đã

được mô tả kỹ các đặc điểm ỏ tầm chức năng, và đã

có các nỗ lực phân lập và nhận dạng các gen mã hoá

các protein phục vụ các chức năng biệt hoá đó Tạo

dơn dỏng biếu hiện được xem là một công cụ sắc

bén nhận dạng nhiều trong số các gen này và mô tả

đặc điểm các sản phẩm protein cùa chúng Kỹ thuật

này đòi hỏi phải đưa chất thông tin ARN được chia

từng phần (mARN) vào hệ biẻu hiện (nghĩa là bào

tử vật lưỡng cư) tiếp theo là sàng lọc hệ test về sự

xuất hiện mói chúc năng được quan tâm (nghĩa là

chức năng vận chuyên glucose phụ thuộc natri)

Cách tiếp cận này cho phép phân lập được một gen

hoặc nhiều gen dựa trẽn cơ sở một hoạt tính chúc

năng đã biệt hoá cho trước, trước khi nhận dạng

được protein phục vụ cho chức năng

Một chiến lược khác nhằm đơn dòng hoá các gen

đặc hiệu liên quan đến chức năng ĐVT đă có ưu

điểm tạo ra các mẫu về tính đồng nhất cùa các trình

tự được bảo tồn cho các phân tử tham gia các hoạt

động chung hoặc các tương tác và do vậy là một

phần của một họ gen đông đảo với cách tiếp cận

này, các gen đã được đơn dòng hoá mã hoá các men

tyrosin kinase của thụ thẻ mới, chẳng hạn như các

thành viên cùa họ thụ thê yếu tố tăng trưởng nguyên

bào xơ, được xem là có tầm quan trọng trong quá

trình tạo ra các ống thận Các gen mẫ hoá nhièu thụ

thể tác động bằng cách cặp đôi với các protein G và

chính các thành viên mói của họ protein - G cũng

được đơn dòng hoá theo cách này

Dược xem là kết quả của các chiến lược này và các

chiến lược khác quá trình biệt hoá chúc năng các tế

bào thân riêng biệt có thẻ được xác định hiẻu theo

sự biểu hiện các gen đặ được nhận dạng hoặc là úng

cử viên cung cấp cơ sở phân tủ cho quá trình biệt

hoá đoạn ĐVT

Bảng 49-1 cho thấy một sô các ví dụ trong đó việc phân lập các ADN đã khám phá ra cơ chế sinh lý hoặc giải phẫu bệnh lý từng đoạn ĐVT một

BA ng 4 9 - 1 C á c v í d ụ v ầ c á c p r o t e i n Đ V T đ&

đ ư ợ c đ o n d ò n g h o i A D N

Đoạn đơn vị thận PROTEN

Tiểu cầu thận Endothelin

Men Nitric Oxyt synthetase (typ I) Các thụ thể đối vói angiotensin (typ phụ mạch máu), Parathormon, vasoprenin (typ phụ mạch máu) endothelin, thromboxan A2, prostaglandin E2, Prostacyclin,

catecholamin chuỗi PDGF - ß Yếu

tố tăng trưỏng bièu mô, và yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ

Ống thận gần Kênh nước không nhạy cảm

VasopressinThụ thể typ angiotensin không nằm trong mạch máu

Các tác nhân đồng vận chuyển (cotrans porters) glucose phụ thuộc natri (SGLT-1 và SGLT2)Tác nhân trao đồi natri - hydro Tác nhân đồng vận chuyên natri - phosphat

Protein chuyên vận acid amin (D-2) Quai Henle Yếu tố tăng trưởng biẻu mô

Tác nhân đồng vận chuyên natrikali - clorua

Kênh cloruaKênh KaTPProtein Tamm-HorsfallĐVT xa và Thụ thẻ Vasopresin (typ phụ kháng ống góp bài niệu)

Kênh nước nhạy cảm Vasopressin Bradykinin

Tác nhận đồng vận chuyên Na-Cl nhạy cảm Thiazid

Men H-ATPase (đơn vị phụ 32-KDa)

Kénh calci nhạy cảm Dihydropyridin (CaCh4)

Tác nhân trao đổi natri - calciKênh KaTP

Kênh natriChất giăn đưàng tiêuYếu tố tăng trưởng kiểu insulin IMen aldose reductase

TIỂU CAU THẬN Các nghiên cứu sinh lý học tế

bào qua kỹ thuật vi chọc dò in vivo các tê bào nuôi

cấy lấy từ tieu cầu thuận (sợi mô, biẻu mô, trung

mô) cho thấy các hormon vận mạch lưu hành và

được sản xuất tại chỗ và các yếu tố tăng trưởng điều

hoà các chức năng huyết động dựa trên cơ sỏ từng

thòi điẻm một và sự kiẻm soát tăng trưởng tế bào và

chế tác ra có chất dài hạn Những thay đồi trong hệ

này diễn ra trong các hình thái thương tôn cả cấp

diễn lẫn mạn tính Chẳng hạn, cơ sở cho hoạt động

tự chế tiết cùa quai có nguồn gốc tế bào trung mô đã

được nhận dạng trong đó yếu tố tăng trưởng dẫn

chất từ tiều cầu (PDGF) tương tác với thụ thể cùa

nó trong quá trình thường tạo ra tiểu cầu thận Sự

tái hoạt hoá quai tự chế tiết náy trong thực nghiệm

gây thương tổn cầu thuận làm phát khởi tăng sản tế

bào trong mô và co mạch cầu thận Thực vậy, đem

tiêm truyền một kháng thẻ làm ngăn chặn PDGF

cho một con vật thực nghiêm gây viêm cầu thận tăng

sản trung mô sẽ làm ức chế tăng sản trung mô, điều

này gdi ra một khả năng trị liệu đói với viêm cầu

thuận Tương tự, việc nhận dạng bằng cách biêu hiện

đơn dòng hoá các đơn dòng ADN mã hoá cùa thụ

thể vasopressin typ rnạch máu (Vi) và angiotensin II

(ATj) và thụ thẻ thromboxan h -2 đã mò rộng các

công cụ cần thiết đặng làm sáng tỏ vai trò các chất

trung gian vận mạch dó trong các trạng thái bệnh

cầu thận Diều đặc biệt hấp dẫn trong trường hdp

angiotensin II, là các đầu dò phân tử (nghĩa là renin

mã hoá ADN, enzym chuyên angiotensin và thụ thẻ

angiotensin II) dã dược sử dụng để xác nhận sự tồn

tại của một hệ bên trong thận bản thân chứa renin

-angiotensin có khả năng điều ứng các chức năng

huyết động cùa cầu thận Việc nhận dạng phân từ

endothelin và thụ thê cùa nó báo trước việc mô tà

đặc diêm chức năng Việc nhận dạng này phát hiện

ra sự thể là tương tác giữa peptid có nguồn gốc nơi

mô này với thụ thể tế bào trung mô cùa nó dẫn tới

hậu quà làm co mạch cầu thận và tăng sản tế bào

cầu thận trong các trạng thái bình thường và bệnh

Một ví dụ là sự góp phần cùa phương thích

endothelin dược gia tăng vào tính nhiễm độc thận

cấp diễn do cyclosporin gây ra

Các tín hiệu phát ra từ các thụ thể co mạch và phát

động tăng trưỏng này (endothelin, angiotensin II và

vasopressin V I) được chuyên dẫn bởi nhièu protein

nội tế bào mà ADN hoặc gen của chúng đã được

đơn dòng hoá Chúng gồm có thành viên G I cùa họ nhà protein G, men phospho lipase-/?, các isoendin proteni kinase c, và thụ thể inositol triphosphat Những tác dụng phôi hợp cùa các protein phát tín hiệu này đóng vai trò trung gian cho các đáp ứng qua trung gian calci và protein kinase, từ đó góp phần trong đáp ứng cùa tiểu cầu thận với các hormon đó Mặc dầu tiêu cầu thận thường không dược xem là tác nhân chuyên vận ion hoặc các thuộc lính cùa kênh, song sự khử cực màng và luồng vào calci dóng vai trò kiểm soát các hoạt tính huyết động cùa tiôu cầu thận bằng các tế bào trung mô co bóp vi tuần hoàn cầu thận

Có ba hệ dãn mạch đã được nhận dạng trong vi tuần hoàn cầu thận Hệ thứ nhắt có chức năng nhận dạng ADN mã hoá men phospholipase A2 và các protein cyclooxygennase tham gia chế tác các cicosanoid dãn mạch và các thụ thể cùa chúng Hệ thú hai làm nhiệm vụ nhận dạng các đơn dòng ADN mã hoá các thành phần của con đường tổng hợp đang sản xuất

ra nitric oxyt từ tiền thân của nó là L.arginin trong các tế bào nội mạc cầu thận Hệ thứ ba là sự làm sáng tò các lớp phụ các thụ the đối với các peptid bài niệu natri (ANP) và các enzym làm xuống cấp AND, cung cấp một cơ sỏ phân từ đê hiêu được các đáp ứng dược lý không đồng chất đối với các peptid bài niệu natri trong các trạng thái giữ natri khác nhau Trong hết thày mọi trường hợp, việc làm rõ các phân

từ tham gia vào quá trình tổng hợp, vào tác dụng, hoặc làm xuống cấp các thành phần gây dãn mạch sẽ cung cấp cơ sỏ cho việc đề xuất các chiến lược trị liệu nhằm xử lý hiện tượng co mạch thận (như cao huyết áp, độc tính cyclosporin)

Có nhiều cách tiếp cận, kẻ cà thực nghiệm trên các con chuột nhắt đã được chuyên gen, đã được úng dụng nhằm làm sáng tỏ cơ sở cùa đù loại các hình thái tổn thương cầu thận Sự biêu hiện của gen

Thy-1, một thành viên cùa siêu hộ nhà gen

(superfamily) globulin miễn dịch, trong các con chuột nhắt chuyên gen đã gây ra bệnh cầu thận đái

ra protenin và thương tổn đặc trưng là tăng sản tế bào trung mô và có nhiều chắt lắng đọng trong lớp dưới nội mô Vai trò sinh bệnh cùa PDGF đã được sáng tỏ, như được ghi nhận ở trên trong đối tác gặm nhám của hình thái thương tỏn cầu thận qua trung gian miễn dịch này một tiếp cận đảo ngược dáng phương pháp bắt hoạt các gen mới sinh, trong

546

trưòng hộp dùng chuột nhắt được chuyẻn gen, đă

gây ra hội chứng thận hư Hiện nay người ta có the

tạo ra đơn dòng và nhận dạng gen vì bị bất hoạt nên

gây ra bệnh Các tế bào cầu thận lắy ra từ các chuột

nhắt chuyển gen được đem nuôi cấy để tạo ra các

dòng tế bào bất tử, tồn tại vĩnh viễn do đó giúp cho

việc mô tà đặc trUng chức năng và đặc trưng phân tủ

cùa chúng

Người ta đã nhận dạng và mô tà đặc điểm nhiều gen

ứng cừ viên dính líu đến phì đại tế bào cầu thận và

các gen có trách nhiệm sản xuất ra và làm xuống cắp

các thành phần cơ chất ngoài tế bào Chúng bao

gồm các gen mã hoá TGF - ß và thụ thể cùa nó, các

typ phục chất keo đặc hiệu, một chắt ức chế mô tế

bào của men metalloproteinase, và các men khác

Trong trường hợp thụ thể TGF- ß việc tạo ra đơn

dòng đã phát hiện chức năng cùa nó là một men

serin/threonin kinase thụ the Tính khả dụng cùa các

đầu thăm dò đối với các ARN thông tin mã hoá các

protenin và các cytokin này, đóng vai trò trung gian

gây tổn thương cầu thận, giúp cho các cách tiếp cận

mới với việc đánh giá thông tin có được từ các mẫu

phảm sinh thiết thận Đặc biệt, việc lai ghép tại chỗ

và quá trình xử lý định lượng PCR của mẫu phảm

sinh thiết bằng các đầu dò thích hợp sẽ giúp chân

doán chính xác hơn, giúp hiểu rõ hơn sinh bệnh học,

và gợi ra các trị liệu đặng xử lý bệnh thận

ỐNG THẬN GẦN Các nghiên cứu sinh lý học

trong các đoạn óng thận gần cô lập và được tiêm

truyền đã giúp nhận dạng được các tác nhân vận

chuyển ở vùng đỉnh và đáy bên và lý giải được các

đặc trưng chức năng cùa mỗi đoạn Có lẽ đặc trưng

nổi bật nhất là tác nhân vận chuyên glucose phụ

thuộc natri và tác nhân vận chuyển này có trách

nhiệm với phần lớn sự vận chuyển natri xuyên tế bào

tại các phần xuất hiện sớm nhất cùa ống thận gần

ADN mã hoá tác nhân chống vận chuyên natri

hydro lần đầu tiên được đơn dòng hoá dựa trên cơ

sỏ vai trò quan trọng cùa protein này trong sự điều

hoà pH nội tế bào trong hầu hết các tế bào của cơ

thề và sự thành hình thu lượm được từ sự biểu hiện

đơn dòng hoá này đã được vận dụng vào protein

tương ứng đóng vai trò trung gian trong quá trình tái

hấp thu natri và bicacbonat xuyên tế bào trong ống

thận gần Sự biêu hiện đơn dòng hoá cũng được vận

dụng đặng nhận dạng ADN mã hoá một họ nhà tác

nhân vận chuyển glucose tuỳ thuộc natri trong đủ

loại các hệ tế bào biểu mô Nhũng bài học rút ra từ

việc đơn dòng hoá tác nhân kháng vận chuyên natri

-hydro và tác nhân vận chuyẻn glucose phụ thuộc natri cho phép các nhà nghiên cứu tạo ra đơn dòng các ADN đối vói các hệ vận chuyên khác phụ thuộc gradien natri trong ống thận gần (nghĩa là các chất đường khác, các acid amin các sản phảm chuyên hoá của photphat, Sulfat và chất hữu cơ) Có the là các đầu dò phân từ dẫn chất tù các hệ khác (như kênh nước cùa tế bào hồng cầu; tác nhân mang glucose không phụ thuộc natri cơ và gan, tác nhân trao đổi anion giải số 3 của hồng cầu) sẽ làm sáng tỏ một sổ các khía cạnh nhập nhằng là vì bản chất các hệ vận chuyền có góp phần vào việc tiếp giữ xuyên tế bào toán bộ chắt hoà tan và nước trong ống thận gần

Việc nhận dạng một trong số các thành viên cùa họ

gen kháng nhiêu thuốc (MDRI; Multidrug Resistance gene family) tại màng đình của ống thận gần đã sử dụng cách tiếp cận đảo ngược, trong đó việc nghiên cứu phân từ đi trước một bước và thúc đay các nghiên cứu sinh lý và sinh lý bệnh học sản phẩm glyoproterin 170-IGDa của gen này dóng vai trò trung gian trong sự kháng lại đù loại các thuốc gây độc tế bào mang cation và kỵ nước trong các tế bào ung thư, đại đẻ là thông qua một cơ chế luồng bơm thuốc phụ thuộc ATP Việc định vị protein này tại màng đình ống thận gần hàm ý một vai trò trong vận chuyên cơ chất xuất hiện một cách tự nhiên mà việc định vị cơ làm sáng tỏ vai trò sinh lý cùa bơm.Hoạt tính của, các tác nhân vận chuyên trong mỗi đoạn ống thận gần được điều hoà bỏi đầu vào từ một số các thụ thê trong màng đáy bên, chẳng hạn như thụ thẻ angiotensin II và thụ thê hormon cận giáp Các ADN đơn dòng mã hoá cả hai thụ thể đã được phân lập Các hệ chuyên tín hiệu xuyên màng (các protein G cặp đôi với sự điều hoà các kênh ion qua con đường các sản phảm trung gian cảu men lipoxygenase) cũng thấy hiện diện tại vị trí màng đinh

QUAI HENLE Cơ chế đối lưu liên quan đến việc sản xuất nước tiêu có tính thảm thấu biến thiên thì tuỳ thuộc biêu hiện trục khác nhau của các tác nhân vận chuyên chất hoà tan và các tính thấm của màng đối vói nước, urê và các ion Kiểu biẻu hiện các tác nhân vận chuyẻn và các tính thảm này quyết định mỗi một trong số các nhánh của quai Henle Nhiều khía cạnh về chức năng quai Henle đang chò được làm rõ Chẳng hạn, nhánh bên mỏng manh của quai

có tính thấm clorua mạnh nhất được nói tói trong ĐVT Các nghiên cứu sinh lí học vẫn chưa cho phép phân biệt được điều là liệu tính thấm này có đúng là

phàn ánh một con đường vận chuyển clorua cận tế

bào hoặc xuyên tế bào? Tương tự, sự chuyên dẫn

chính, nếu không phải là duy nhắt, trong màng đáy

bên các tế bào cùa nhánh đi lên đầy đặn cùa quai

Henle là một chuyên dẫn Clorua chắc là phương

pháp chuyên dẫn kênh Clorua trong các hệ khác sẽ

cung cấp các đầu mối hoặc các đầu dò nhằm tăng

thẽm hiẽu biết cũa chúng ta về trào lưu chuyên vận

clorua khác Việc nhận diện được sàn phâm gen của

bệnh xơ nang nhu một kênh Clorua đã làm gia tăng

mổi quan tâm trong việc nhận dạng các gen mã hoá

các kênh clorua trong DVT Thế nhưng, cho đến

giò, ta vẫn chưa nhận dạng được các gen tương đồng

với gen xơ nang tuy trong ĐVT

Hiện thời vẫn đang có các nỗ lực nhắm vào việc

nhận dạng các protein các tác nhân đồng chuyên vận

Na-K-2C1 tại đình màng ổng thận thuộc nhánh lên

dày cùa quai Henle Việc tạo ra đơn dòng gen thụ

thẻ vasopressin V2 (xem phần dưới) khiến có thẻ xác

định được vai trò điều hoà cùa vasopressin trong

hoạt tính điều ứng của tác nhân vận chuyên này

trong tuỷ cùa nhánh lên dày quai Henle Nhánh lên

Quai Henle còn là một địa điẻm chính sàn xuất ra

yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGF) Phân tử tiền

thân (tiền EGF) được sáp nhập vào trung màng đỉnh

như một glycoprotein chính hơp xuyên màng EGF

chín muồi bị xoắn về phía lòng ông thận và được tiết

vào nước tiểu Việc tiết EGF trong nước tiểu thấy

giảm đi trong suy thận cấp Ngoài ra việc tiêm

truyền EGF sẽ tăng tốc hồi phục các tế bào thương

tổn trong các mô hình thực nghiệm ATN EGF và

thụ thẻ cùa nó cũng thấy hiện diện tại các vị trí trong

mạch máu và cầu thận trong thận mà người ta cho

rằng đây là nơi điều hoà sản xuất các eicosanoid

Đièu lý thú là phần lớn protein nước tiẻu được chế

tiết nhiều một cách bình thường, protein Tamm-

Horsfall, cũng được sàn xuất trong nhánh lên quai

Henle, cho thấy một đồng dạng cấu trúc ở mức cao

với chất tiền thân cùa EGF Mặc dầu ADN cùa

protein Tamm-Horsfall đã được chế tạo đơn dòng,

song chức năng sinh lí cùa protein và ý nghĩa bài tiết

nước tiẻu của nó còn cần làm sáng tỏ

CÁC ĐOẠN ỐNG THẬN RA VÀ ÓNG GÓP

Bộ phận ĐVT ngoài phần rất dày (macula densa*)

chúa ít nhất 5, typ tế bào (tế bào ổng thận xa chính

danh, tế bào ống thận góp, tế bào chính, và hai hình

thái các tế bào đan xen nhau), và ít nhất 11 đoạn (4

trong ống thận xa và 7 trong ống góp), được xác định

dựa vào các dấu tích hình thái và chức năng Chính

là tai ống góp diễn ra sự phân ranh giới giữa các tế bào nhú niệu quản (nguồn gốc trung mô) với các tế bào nguồn gốc ĐVT phôi vĩnh viễn (metanephric)

và ngoài phạm vi phân chia ranh giới này ĐVT tách

ra các ống thận nhánh

Trong một vài trường hợp, các gen và các protein cùa chúng đã được phân lập mà sự biêu hiện khác biệt quyết định các đặc trưng đối với một đoạn hoặc một typ tế bào nào đó Chúng bao gồm các thụ thẻ đối với mineralcorticoid, ANP, và vasopressin Thực thể vasopressin trong trường hợp này là thực thẻ V2 cặp đôi vói men adenylate cyclasse và với đáp ứng kháng bài niệu Một chiến lược tạo đơn dòng độc nhất vô nhị dựa trên sự biểu hiện tính đáp ứng cùa men adnylate cyclase đă được ứng dụng nhằm nhận dạng ADN cùa vốn gen thụ thẻ V2 Vì sự biêu hiện của thụ thẻ V2 tương đối bị hạn chế tại thận, nẽn gen mã hoá phân tử này là một ứng cử viên đối với khả năng nhận dạng các yếu tố hoạt hoá sự phiẽn mã đặc hiệu với thận Ngoài ra, việc phân lập gen thụ thẻ V2 cho phép quan sát về mặt phân tử các rối loạn mang tính dị truyền của sự bảo toàn nước (xem phần dưới) Các thụ thẻ V l cặp đôi với việc phát tín hiệu calci và sản xuất prostaglandin cũng hiện diện trong ống góp, song vai trò chức năng còn cần được xác định thêm

Các thuộc tính vận chuyên độc nhất vô nhị cùa các đoạn ống góp phản ánh sự biêu hiện các kênh được biệt hoá cao độ và hoặc các protein vận chuyên cặp đôi vói các nối kết chặt có khả năng duy trì các gradien chắt hoà tan xuyên óng thận, ở mức cao nhất

Và các súc đề kháng biểu mô được tìm thấy dọc theo DVT Hiện nay người tập trung chú ý nhiều hơn đến việc tạo ra đơn dòng các gen mã hoá những nhân tô’ vận chuyên được biệt hoá cao độ này với việc nhấn mạnh nhiều nhất đến các protein này mà các đặc tính chức năng đã được xác định, như các kênh nước

và urê nhạy cảm vasopressin (các tế bào chính của Ống góp vùng vỏ và tuỷ), các kênh natri và kali ỏ màng đình (tế bào chính của ống góp vùng vỏ), và tác nhân trao đôi men H - ATPase và clorua bicacbonat của các tế bào đan xen nhau Người ta đã

(*) Macula denda: một vùng đặc chứa nhiều tế bào

có nhân, khu trú tại ống thận xa, nơí tiếp xúc với cực huyết quản của cầu thận và về giải phẫu kết hợp chặt chẽ vói các tế bào kề cận thận cùa các tiểu động mạch hướng tâm (theo từ điên y học Dorland, 1988, ND)

548

đạt được tiến bộ trong trường hộp của kênh nước, sử

dụng các chiến lược dựa trên tính đồng nhất vói

kẽnh nước của hồng cầu Cách tiếp cận này, kết hợp

với biểu hiện tạo đơn dòng, giúp nhận dạng kênh

nước không nhạy cảm vasopressin trong ống thận

gần cùa ĐVT và có thẻ giúp nhận dạng kênh nước

của ống góp có trách nhiệm trong đáp ứng kháng bài

niệu với vasopressin

DI TR U Y Ê N H Ọ C P H Ằ N T Ủ C Ủ A M Ộ T sô' R ố i

L O Ạ N C H Ứ C N Ă N G T H Ậ N

(Xem bảng 49-2) Các chiến lược liẽn quan đến mô

tà đặc trưng của các khuyết tật về gen gây ra bệnh di

truyền cùa thận có thê cũng tìm thấy ứng dụng trong

việc xác định các bênh khác cùa thận

H ộ i c h ứ n g A l p o r t Trong hội chứng Alport liên

quan vói thể nhiễm sắc X, các khuyết tật siêu cấu

trúc và bắt mầu miễn dịch trong màng đáy cầu thận hàm ý một tình trạng hư tổn trong một protein cấu trúc, chất keo typ IV dược xem là nguyên nhân cùa khuyết tật tiêu cầu sàn phảm của gen COL4A5 cùa người là chuỗi chắt keo a5 (IV), là một thành phần đặc hiệu cùa màng đáy cầu thận Gen này, nằm trên bản đồ cùng một vùng cùa nhánh dài thể nhiễm sắc

X như đối vói hội chứng Alport (q22-q25J, có 51 exon mã hoá bao trùm trên 100 Kilobases AND vốn gen Là vì các đột biến đầu tiên COL4A5 được mô

tả vào năm 1990, nên các đột biến bổ sung đã được kiểu hình với nhiều loại đột biến điẻm, các hiện tượng khuyết đoạn và sáp nhập Hiện nay, chưa nhận dạng được những khác biệt rõ ràng về gen giữa hội chứng Alport khỏi phát ỏ tuổi thiếu niên vói thẻ bệnh khỏi phát ỏ người lớn

B i n g 4 9 - 2 : CA c b ê n h di t r u y ì n c ủ a c h ứ c n i n g t h ậ n v ầ v ị t r í n h i ẫ m a ắ c t h ẩ c ù a c h ú n g

Cacxinôm tế bào thận/hội chứng

thận hội chứng vôi hoá não

thẩm phân máu

Sỏi tiết niệu (2,8 dihydroxyadenin) Adenosin phosphorisbosyl 16q24

Như đã ghi nhận ỏ trên hormon chống bài niệu

arginin Vasopressin (AVP) hoạt hoá các thụ thể đặc

hiệu V2 trên các bề mặt đáy bên của các tế bào ống

góp kích thích tiếp theo hệ protein Gs/adenylat

cyclase sẽ khỏi phát sáp nhập các kênh nước vào

màng lòng ông thận và nhờ vậy tạo thuận lợi cho

việc tái hấp thu nước và bài xuất nước tiểu đậm đặc

Trong đái tháo nhạt bẩm sinh do thận, thận không

đáp ứng với Vasopressin và các nghiên cứu sinh lý

học đã phát hiện một khuyết tật tại thẻ V2- Gen đái

tháo nhạt do thận được qui cho là phần q28-qter cùa

nhánh dài thề nhiễm sắc X dựa vào nghiên cứu liên

kết và chức năng Ngoài ra, gen thụ thẻ V2 đồng cu

trú tại cùng một vùng Một tình trạng khuyết đoạn

và hai dột biến điẻm rách ròi nhau trong gen thụ thể

V2 đã được phát hiện trong ba dòng họ độc lập vói

bệnh, và chắc là các khuyết tật trong gen thụ thể V2

có trách nhiệm trong việc bảo toàn nước không bình

thường ở phần lớn bênh nhân Trong hội chứng

Alport và bệnh đái tháo nhạt do thận, hiện nay có

khả năng phẫu đoán tiền sinh và phát hiện các phụ

nữ mang gen có nguy cơ mắc bệnh Hơn nữa nhò

hiểu biết mối liên quan giũa bản chất các khuyết tật

phân tử với biểu hiện kiểu hình nên có thể thiết kế

các trị liệu thích hợp

B ệ n h t h ậ n đ a n a n g di t r u y ề n t r ộ i n h i ấ m s ắ c

t h ổ t h ư ờ n g A D P K d C ) v à c ắ c c o c h ế p h 8 n tử

c ủ a h ln h t h à n h n a n g

ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney

Disease) là một rối loạn do một gen với tần suất

hiện chừng 1 trong 100 người da trắng vả dẫn tỏi

bệnh thận gian đoạn chót Những người mắc bệnh

này còn có tì lệ gia tăng xuất huyết dưới màng nhện

do các phình mạch và các biểu hiện xơ nang tại các

cơ quan khác nhất là gan và tuy Có tới 10 phần trăm

sổ người mắc bệnh này được ghép thận tại Bắc Mỹ

Khuyết tật hoá sinh chưa được nhận dạng Nhò

chứng minh được mối liên kết với chuỗi cùa

hemoglobin với hơn 10 dấu tích gen khác nên có thẻ

quy vị trí chính (hơn 95 phần trăm) gây đột biến

ADPKD (mang tên PDKj) là thể nhiễm sắc số 16

(16pl3.3) Có hai mươi ba gen, mỗi gen có chiều dài

(*) Kilobase: một dơn vị chỉ chiêu dài một trình tự

acid nucleic; ví dụ 7 kb chi một chuỗi dài 7.000

K h ố i u W il m s v à c ấ c h ộ i c h ú n g t h ậ n á c t í n h

k h á c

u Wilms, một bệnh phôi ác tính cùa thận, xuất hiện chừng 1 trong số 10.000 trẻ còn bú và trẻ en Năm

1971, Knudson đề xuất một cơ chế nhằm giải thích

cà các thể tái phát lẫn di truyền cùa bệnh u nguyên bào võng mạc và sự xuất hiện tương đối các bệnh có nhiều u, cả hai bên trong hai nhóm, một giả thuyết thống nhất có thẻ ứng dụng cho cà các u Wilms Già

thuyết này dựa trên quan niệm về gen ngăn chặn U:

các tế bào thận đồng hợp vè mặt đột biến can thiệp

vào một sản phẩm gen tạo u đã có các thuận lợi tăng sản dãn tới tăng trưởng đơn dòng quá nhanh các tế bào dị hợp đối với đột biến như vậv ứng xừ một cáchbình thường vì lý do hoạt tính ngăn chặn u mã hoá với gen "bình thường" là đù đẻ ngăn chặn quá trình tăng sản Nói khác đi, là vì các đột biến ngăn chặn u

là đột biến an, nên phải cần tỏi hai đột biến tại cùng một Ô (vị trí) đẻ hình thành u - giả thuyết "hai cú đánh" ("two hít") Nhũng nét đặc trưng cùa gen u Wilms (wtl) đã được mô tả Hết thảy hoặc một bộ phận của các đa Peptid wtl đều có các đặc điểm cùa các yếu tố phiên mã mang tính di đều hoà Gen ngăn chặn Ư W tl nằm trên thể nhiễm sắc số 11 (pl3) được biêu hiện với nồng độ cao tại cầu thận, bờ cùa tuyến sinh dục đang phát triẻn, các té bào Sertoli

550

của các tinh hoàn, và biểu mô và các tế bào hạt của

buồng trứng, gợi ra một vai trò theo tuổi trong quá

trình phát triển hệ sinh dục, ngoài thận Một vai trò

như vậy có thể lý giải tỷ lệ xuất hiện tật lố niệu đạo

thấp và chứng ẩn tinh hoàn cao gấp 10 lần trong số

các bệnh nhân có u Wilms so vói dãn số nói chung

Trong hội chứng WAGR thấy: khối u Wilms (W)

tật không mông mắt bam sinh (A - amiridia), các dị

dạng tiết niệu - sinh dục (G - genitourinary

malformation) và chậm khôn (R - retardation)

thường cùng tồn tại Sự hội tụ các dị thường này

quyết định một nhóm các gen bên trong llp l3 thể

hiện có vai trò quan trọng trong quá trình phát triẻn

mống mắt, thận, đưòng niệu dục và năo Trong số

này wtl là một gen sinh u an Một khuyết đoạn 3p và

mất tính dị hợp luôn luôn được báo cáo trong các ca

tán phát của carcinoma tế bào thận và trong

carcinoma thận kết hợp vói hội chúng von

Hippel-Lindau Một gen ngăn chặn u có thể có trách

nhiệm gây ra cac bệnh ác tính ở thận trong hội

chúng Von Hippel-Lindau đă được nhận dạng bằng

cách tạo đốn dòng theo tư thế Việc mô tả các nét

đặc trưng cùa sản phẩm gen này đã giúp hieu sâu

hơn các cơ chế điều hoà sự tăng trưởng và biệt hoá

biểu mô thận

50 CÁC RỐI LOẠN CHỨC

NĂNG THẬN

Tính chất tương đổi hằng định cùa thành phần môi

trường bên trong, gồm thể tích, tính trương lực và sự

phân bố các dịch cơ thể vào các khoang, là cực kỳ

cần thiết cho cuộc sống, với các biến thiên từng

ngày trong khối lượng và thành phần thức ăn và đồ

uống, thì sự bảo toàn môi trường bên trong đòi hỏi

việc bài tiết các chất này (và / hoặc các sản phẩm

phụ cùa chúng) với các khối lượng sao cho cân bằng

với các lượng đưa vào Mặc dầu các lượng mất đi qua

da, phoi và ruột có góp phần vào năng lực bài tiết

này song trách nhiệm lỏn nhất trong bài xuất chất

hoà tan và nước vẫn thuộc về thận

Thận hoạt động trước hết là đê duy trì thành phần

và thẻ tích dịch ngoài tế bào Tuy vậy, việc trao đồi

liên tục nước và các chắt hoà tan xuyên qua tất cả

các màng tế bào cho phép thận cũng góp phần gián tiếp vào sự điều hoà thể tích, thành phần và trương

lực các dịch trong tế bào Đê hoàn tất các nhiệm vụ

này, các cơ chế sinh lý học cho phép con người bài xuất các lượng nước thừa và chất hoà tan không chuyền hoá được trong chế độ ăn, cũng nhu các sàn phẩm cuối cùng không bay hơi cùa chuyển hoá nitơ, như urẽ và creatinin chẳng hạn NgUỢc lại, khi đúng trước các thiếu hụt nước và / hoặc bất kỳ một thành phần quan trọng nào khác cùa dịch cơ thẻ, thì việc bài xuất các chắt đó của thận có thể bị cắt giảm đặng giảm bớt thiếu hụt thẻ tích hoặc chất hoà tan Mục đích cùa chương này là nhằm duyệt xét lại các chức năng bài xuất cùa thận và xem xét các chức năng đé

bị ảnh hưởng ra sao khi mắc bệnh

CÁC Cơ CHÊ CHỨC NĂNG BÀI XUẤT CỦA THẬN CÓ KHỐI ĐƠN VỊ THẬN BÌNH THƯỜNG VÀ BỊ GIẢM THIẾU

Thề tích nước tiẻu được bài xuất hằng ngày (chừng 1,5 lít, hoặc xấp xì lml/phút) là phần còn lại nhò nhoi của hai quá trình lớn iao, và theo nhiều cách

đối lập nhau, một bên gọi là siêu lọc cũa 180 lít hoặc

nhiều hơn mỗi ngày (chừng 125 ml/phút) qua các

mao quản tiểu cầu thận và, bên kia là tái hấp thu

hơn 99 phần trăm chất siêu lọc này bằng các quá trình vận chuyên trong các ống thận Trong các điều kiện nghỉ ngơi, chùng 20 phần trăm lượng máu do tim bơm ra đi qua thận, là một lượng chưa bằng 1 phần trăm trọng lượng cơ thẻ Do vậy, tính theo đon

vị trọng lượng mô tế bào thì lưu lương máu tới hai thận lớn hơn so với tim, não hoặc gan

S IÊ U L Ọ C C Â U T H Ậ N Sự tạo thành nước tiểu khỏi đầu bằng tạo ra một chất siêu lọc không có protein cùa huyết tương đi qua các thành mao mạch của cầu thận Mức siêu lọc (múc lọc cầu thận: GFR- glomerular filtration rate) do ba yếu tố quyết định: ( 1) thế cân bằng các áp lực tác động qua thành mao quản (các áp lực thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận

và áp lực keo khoang Bowman có xu hướng tạo thuận lợi cho cơ chế lọc, trong khi áp lực keo mao mạch cầu thận và áp lực thuỷ tĩnh khoang Bowman thì làm chậm lại), (2) tốc độ huyết tương chảy qua cầu thận, và (3) tính thấm và diện tích bề mặt toàn phần cùa các mao quản làm nhiệm vụ lọc Giảm GFR có thẻ xảy’ nếu (1) áp lực thuỷ tĩnh cầu thận

giảm (như hạ huyết áp), (2) áp lực thuỷ tĩnh

Ống thận (đo đó khoảng Bowman) tăng (tắc

niệu quản hoặc tắc cổ bàng quang), (3) áp lực

keo huyết tương tăng lêri tới các múc cao

(máu cô đặc do mất nước, u tuý nhiều bộ

phận, hoặc các rối loạn protein - máu khác),

(4) lưu lượng huyết tương và máu tới thận, do

dó tới cầu thận, giảm (suy tuần hoàn, suy tim),

và (5) tính thấm và/hoặc diện tích bề mặt lọc

giảm (viêm cầu thận cắp hoặc mạn)

Mặc dầu mức vận chuyền nước qua thành

mao quản cầu thận tăng song chì có số lương

protein huyết tương rất nhỏ bình thường ra bị

loại trừ khỏi hàng rào này Kích thước các

phân từ inulin (chừng 5200 mol) hoặc nhỏ

hơn bình thường ra xuất hiện trong nước tiều

cầu thận với cùng một nồng độ như trong

nước huyết tương còn sự vận chuyên các chất

với kích thước ngày càng tăng thì giảm di dần

dần, xuống tới các trị số rất thấp khi gần tới

kích cỡ albumin Màng đáy mao quản thận và

các màng giáng khe hở nổi kết chân tế bào

biêu mô kề đó hoạt động trôn thành mao

quản cầu thận giống như nhũng hàng rào lớn

ngăn không đê protein lọc qua Ngoài ra, cácyếu tố

tĩnh điện cũng khiến tốc độ lọc các protein huyết

tương chậm lại, nhất là ablumin Phân từ albumin

ứng xứ như một da ion dương (polyanion) trong

dung dịch Sinh lý và do vậy làm chậm lại bỏi các

glycoprotein mang ion dương trung thành cầu thận

Do phá vỡ các hàng rào cơ học và tĩnh điện này, như

trong nhiều hình thái thương tổn cầu thận (xem các

chương 54 đến 56) nên các lượng lớn protein huyết

tương thoát vào nước tiểu

C Á C H Ậ U Q U Ả S IN H H Ọ C D O G IẢ M LIÊN T Ụ C

GFR Trị số đo GFR toàn phần cùa cả hai thận là

một chỉ sô' đáng tin cậy đánh giá chức năng bài tiết

toàn phần cùa thận Khi chúc năng, bài xuất của thận

bị ảnh hưởng, cấp diễn hoặc mạn tính, thì một hoặc

nhiều yếu tố quyết định cùa GFR trong các DVT có

thương tôn thì bị thay dổi một cách bất lợi thành thủ

GFR toàn phần giảm mức độ giảm nhiều ít là do

tỏng số các ảnh hưỏng chức năng của từng cầu thận

cộng lại Lúc đầu, hậu quà nhũng ảnh hưởng như vặy

trong GFR của riêng ĐVT, bất luận nhỏ tới mức

nào, là làm giảm toàn bộ mức bài tiết nước và chất

hoà tan trong chất siêu lọc cầu thận Trong một tình trạng không biến động, các mức lọc giảm như vậy, nếu kèm giảm tương đương khả năng bài xuất thì

hậù quà ứ đọng và tích luỹ các chất không được bài xuất trong các dịch cơ thể Giảm GFR thêm nữa

càng làm tăng mức tích luỹ các chắt đó

Hình 50-1 mô tả đáp ứng chính với các mức giảm lọc cầu thận Mức giảm GFR toàn phần được biêu thị bằng đường gạch nối trên hoành độ, tính theo các tỳ

lệ phần trăm ( 100%) với nhiều loại chất hoà tan bình thường có chứa trong dịch lọc cầu thận Có ba typ đáp ứng là phổ biến Dường cong A mô tả biểu diễn các chất như creatinin và urê mà bình thường ra tuỳ thuộc phần lớn mức lọc cầu thận đặng bài xuất vào nước tiểu, nghĩa là mức bài xuất nước tieu không chịu ảnh huỏng đáng kể bởi chế tiết Do vậy, khi GFR giảm, các nồng độ creatinin, urê, và các chất khác trong huyết tương bình thường ra được bào xuất phần lớn do tăng dần dần mức lọc, như được minh hoạ trên đường cong biều diễn

Tiến trình lâm sàng của suy thận mạn (STM) thường cũng phù hợp với mô hình được biểu thị bằng đường cong A Bệnh nhân STM thường đi qua từ một thòi

552

kỳ "còn bù trừ" không triệu chứng tỏi một giai đoạn

kết thúc gia tốc hơn và có biẻu hiện lâm sàng Nói

cách khác, các hình thái mạn tính và tổn thương thận

dẫn tới sự phá huỷ không ngăn cản được khối ĐVT

khiến các nồng độ creatinin và urê trong huyết

tương tăng lẽn từ từ và vừa phải nhưng không vượt

quá các giới hạn bình thường, mặc dầu mất đi tới 50

phần trăm năng lực GFR toàn phần Tuy vậy, nếu

tiếp tục mất đi khối ĐVT và giảm GFR thêm nữa

(mặc dầu tốc độ phá huỳ khối DVT có thê không gia

tốc), thì các giới hạn dự trữ cùa thận bị vượt qua, và

đường cong A của tích luỹ liên tục - typ các chất hoà

tan sẽ tăng lên trong huyết tương (hình 50-1) Vì lý

do các chắt hoà tan này được xem là gây ra các tác

hại "nhiễm độc" trên hết thảy các hệ cơ quan nên giờ

đây các bieu hiện STM trỏ nên công khai Hậu quà

là, với các bệnh nhân giảm khối lượng thận thì ngay

cả những lượng giảm thiểu nhỏ nhoi trong GFR

toàn phần cũng đù báo hiệu sự khác biệt giữa "bù

trừ" với tăng urê - máu công khai

Sự tích luỹ cùa các chất hoà tan theo kiểu đường

cong typ B có suy thận tuần tiến vẫn tiếp diễn cho

đến khi đạt được thế câng bằng bên ngoài, nghĩa là

chừng nào có được và / hoặc các mức sản xuất và

mức bài xuất tương xứng nhau một cách đích thực

Trong trường hợp creatinin, chẳng hạn, giả định một

múc tăng creatinin hằng định, thì một mức giảm 50

phần trăm GFR sẽ khiến tăng xấp xì gấp đôi nồng

độ creatinin huyết tương Nồng độ này giúp tải trọng

creatinin được lọc (nghĩa là GFR nồng độ creatinin

huyết tương), trỏ lại mức bình thường, và mức bài

xuất nước tiểu lại tương đương với mức sản xuất

creatinin Điều không may là không tồn tại một cơ

chế đặng làm tăng khả năng bài xuất creatinin ngoài

mức đó nên việc loại trừ creatinin bị ứ lại là không

thề thực hiện được, và nồng độ trong huyết tương

vẫn gấp hai lần bình thường Nếu giảm GFR diễn ra

từ từ, thì các nồng độ creatinin trong huyết tương

tiếp tục gia tăng vừa do mất chúc năng bài xuất cùa

ĐVT mói đây vừa do ứ kết hợp vói phá huỷ ĐVT

sớm hơn (xem hình 50-1) Trong thực tiễn nếu các

mức thu được và sán xuât (nghĩa là chức năng gan

và /chối cơ vẫn giữ hằng định một cách hợp lý, thì

mối liên quan đảo ngược giữa các nồng độ các chất

hoà tan trong huyết tương như creatinin và urê:

chẳng hạn với GFR là đù tin cậy và có giá trị dự báo

cho phép nòng độ các chất hoà tan trong huyết tương

được xem là các chi báo GFR trên lâm sàng.

Trái với các chất hoà tan của đường cong typ A, các nồng độ phosphat urat, và các ion kali (K+) và hydro (H +) trong huyết tương thường không tăng chùng nào GFR tụt xuống dưới một tỷ lệ nhò phần trăm bình thường, vói suy thận tuần tiến, mô hình đáp ứng này (đường cong B trong hình 50-1) phản ánh

sự tham gia cùa các cơ chế vận chuyên của ống thận

trong việc bài xuất các chất này Nói cách khác, khi

GFR giám, các ống thận kích thích sự bài xuất các phân suất lớn hơn tải trọng được lọc của các chất hoà tan này, hoặc bằng cách tăng cường chế tiếtvà ị hoặc bằng cách giám tái hấp thu Do vậy, các nồng

độ huyết tương cùa các chất hoà tan theo đường cong typ B, tăng ít hơn so với các chất cùa đường

cong A vì lý do, với giảm GFR tuần tiến, mức bài

xuất theo Đ VT và, do vậy mức bài xuất phân suất cả

hai đều tăng Tuy vậy, rốt cuộc, sự bài xuất phân suất tăng không còn ảnh hưỏng nữa đến sự giảm thiêu tài trọng lọc của các chất hoà tan này do giảm GFR gây

ra, và các nồng độ huyết tương tăng (xem hình 50-1).Vói urat phosphat và K+, thì ít nhất bài xuất phân suất gia tăng cũng giúp duy trì các nồng độ bình thường trong huyết tương chừng nào GFR tụt xuống dưới một phần tư bình thường

Sau chót, với một số chất hoà tan, như calci chẳng hạn, các nồng độ trong huyết tương vẫn ỏ mức bình thường trong suốt tiến trình GFR, mặc dầu các chất này vãn được đưa vào cơ thẻ với lượng bình thường (đường cong c trong hình 50-1) Cơ chế bù trù được xem là một khả năng thích nghi cơ bản với tồn thương thận Đẻ minh họa mức thích nghi này, nên

so sánh mức bài xuất Na+ ỏ một người bình thường (GFR 125ml/phút) vói người suy thận tiến triẻn (GFR 2ml/phút) Cả hai đổi tương trên đều được phép ăn một chế độ 7g muối mỗi ngày (120mmol Na+) - Với nồng độ Na+ huyết thanh bình thường là

140 mmol/1, thì thế câng bằng từ ngoài Na+ bình thường ra được đạt tới nhò mức bài xuất chừng 0,5 phần trăm của tải trong lọc Ngược lại, với thế câng bằng từ ngoài được duy trì ỏ ngưòi bị suy thận mạn, thì bài xuất phân suất Na+ phải tăng 30 phần trăm

Nói cách khác, thế cân bằng từ ngoài đổi với N a+

đòi hỏi một số lượng Na+ (120mmol) phải được bài

xuất vào nước tiểu mỗi ngày ở người bình thường

cũng như bệnh nhân STM Vì có tình trạng giảm

G FR thường xuyên trong STM nên thê cân bằng từ

ngoài chỉ có thể đạt được bằng cách biến đôi các quá

trình tái hấp ihu Na+ ỏ các ống còn hoạt động cho

nên một phần suất lớn hơn một cách tuần tiến cùa

tải trọng lọc cùa Na+ thoát khỏi tái hấp thu và hiện

diện trong nước tiểu sau cùng Tóm lại, mức bùi xuất

N a+ tính theo ĐVT còn hoạt động sẽ gia tăng tỷ lệ

nghịch với thành phần GFR của các D VT còn hoạt

dộng.

C Á C c a C H Ế C H U Y Ể N V Ậ N C Ủ A Ô N G T H Ậ N

V Ớ I K H Ố I Đ V T B ÌN H T H Ư Ờ N G V À G IẢ M

Mất chức năng thận ỏ bệnh nhân có bệnh thận tuần

tiến thường có kèm lệch lạc hình thái và cấu trúc

thận Mặc dầu có các rối loạn đó, các chức năng cầu

thận và ống thận t hường vẫn còn gần như toàn vẹn

(nghĩa là cân bằng cầu - ống thận) nhu ở một cơ

quan binh thường, ít nhất cho tới các giai đoạn chót

của suy thận mạn Một nét cơ bản cùa giả thuyết

DVT toàn vẹn này là ò chỗ tiếp theo mất khối lượng

DVT, thì chức năng thận trước hết do hoạt động cùa

các DVT còn lành mạnh, còn các DVT mắc bệnh thì

ngừng hoạt động rồi Mặc dầu có sự phá huỷ tuần

tiến ĐVT, nhiều cơ chế kiêm soát thế cân bằng chất

hoà tan và nước chỉ khác về định lượng, chứ không

khác về định tính, so vói các ĐVT vãn hoạt động

bình thường Các cơ chế quan trọng nhất được xem

xét tói dưới đây

C h u y ể n v 9 n N a C I v à n ư ó c q u a ố n g t h ậ n

Phần lớn nước và Na+ đá lọc qua cầu thận thì được

tái hấp thụ bởi các ống thận, chì để lại các lượng nhò

và khác nhau, tương đương với mức trung bình số

lương ăn vào, đẻ tới được nước tiêu sau cùng Chừng

hai phần ba lượng dịch siêu lọc qua ống thận được

tái hấp thu trong ống thận gan mà ít có thay đổi

trong tính thẩm hấu hoặc nồng độ Na+ cùa phân

suất không được tái hấp thu (hình 50-2) Nói cách

khác, tái hắp thu dịch trong ống thận gần như mang

tính đẳng thẩm thấu và diễn ra song song với chuyên

vận chù động Na+ Vì cr và HCO’3 đều là các ion

âm sơ cắp trong dịch ngoài tế bào, nên phần lớn ion

Na+ được lọc sẽ được tái hấp thu với các ion âm này

Trong phần đầu ống cuộn của ống thận gần,

bicarbonat lã ion âm chính đi theo tái hấp thu natri

Quá trình này diễn ra thông qua cơ chế trao đổi

Na+/H + tại bò bàn chải phía lòng ống thận và phụ

thuộc men carbonic anhydrase Glucose, các acid

amin, và các chất hoà tan hữu cơ khác (nghĩa là lactat) cũng được tái hấp thu rộng rãi trong phần cuộn ống thận gần nhò một quá trinh đồng chuyên vận gắn đầu vào tế bào cùa các cơ chốt hữu cơ này vói Na+ Có ba quá trình thẻ hiện diễn ra song song

đê kết hợp với hấp thu nước (nghĩa là thể tích) với hấp thu chất hoà tan Trước hết, vì lv do tính thắm khá cao cùa nước tại phần ĐVT này, nên các khác biệt tính thẩm thấu xuyẽn biêu mô rất nhỏ, nghĩa là

tính nhược tncơng lòng ống, ờ cấp độ 2 đến 3

mosmol, do hấp thu chất hòa tan tạo ra, có the điều

khiên được hấp thu thể tích Thứ đến, do hấp thu ưu

tiên HCO~3 và các chất hoà tan hữu cơ tại các phần

đầu Ống thận gần nên nồng độ các chất này giảm đi trong khi cr lại gia tăng dọc theo ông thận gần Hắp thu thể tích có thồ xảy ra nếu mức khuếch tán Na và

cr giảm tới các gradien điện hoá học tương úng diễn ra nhanh hơn so với khuếch tán trỏ lại natri bicacbonat vào lòng ống Sau chót, một gradien

thẩm thấu hữu hiệu sẽ được thiết lập (mặc dầu các

tính tham thấu đại thể ngang nhau cùa các dịch trong lòng ống và quanh lòng ống), nếu tính thẩm thấu hữu hiệu cùa CF trong lòng ống cao hơn so với bicarbonat trong dịch quanh ống

Mức tái hấp thu dịch tù các ống cuộn gần và mô kế

quanh ống thận, tỏ ra nhạy cảm với cấc yếu tố vật lý,

nghĩa Jà các áp lực thuỳ tĩnh và áp lực thẩm thấu (keo) xuyên qua thành các mao quản quanh ổng Vì

lý do các protein huyết tương trong các mao quàn cầu thận trỏ nên đậm đặc do cơ chế srêu lọc, nên có một tình trạng gia tăng rõ áp lựckeo dọc theo màng lưới mao quản cầu thận Sự đến gần áp lực keo trong huyết tương này phần lớn được truyền sang các mao mạch cầu thận mà không thay đôi gì, thông qua các tiêu động mạch ly tâm Tuy vậy, sức cản cùa cac mạch máu này làm giảm đẳng kế áp lực thuỳ tĩnh Thành thử khi huyết tương tới được các mao quàn quanh ống thận thì áp lực keo vượt quá áp lực thuỷ

tĩnh rất nhiều Do vậy các lực Starling này được hướng tới một phương thức hấp thu ngược lại với

phương thức lọc tại cầu thận, khi áp lực thuỳ tĩnh

vượt quá áp lực keo Mức độ áp lực keo vượt quá áp lực thuỷ tĩnh ỏ trong màng lưới mao mạch quanh ổng thận có tác dụng điều úng múc tái hấp thu dồng thẻ dịch bởi các ống thận gần Do vậy, khi áp lực keo quanh ổng tụt xuống hoặc áp lực thuỷ tính tăng thì múc háp thu dịch tại các mao mạch này giảm Hậu

554

quà ià, dịch được giữ lại trong khoang kẽ, làm thay

đồi áp lực thuỳ tĩnh trong khoang và sau cùng làm

chậm lại sự vận chuyên dịch từ các kênh liên tế bào

bên Nếu thiếu một lối dẫn lưu thoả đáng thì dịch

trong các kênh rò trỏ lại vào lòng ống và giảm dáng

kể tái hếp thu dịch tại đoạn ổng này Điều ngược lại

diễn ra trong các trạng thái trong đó áp lực keo

quanh ống gia tăng (phân suất lọc gia tăng) hoặc áp

lực thuỷ tĩnh giảm (tăng trương lực tiêu động mạch

ly tâm) Trong các điều kiện như vậy, sự hấp thu

dịch tái hấp thu tại mao quản quanh ông gia tăng

cuối cùng khiến tái hấp thu dịch được gia tăng tại

ống thận gần

Ngược lại với ổng thận gần, sự chuyên vận chù động

hướng ra ngoài cùa NaCI từ lòng ống tới máu quanh

ống chưa được xác định đối với nhánh lên mỏng

manh của quai Henle Tuy vậy, sự vận chuyên muối

thụ động ra phía ngoài lại xảy ra như trong hình

50-2 Trong đoạn tiếp theo cùa ĐVT, nhánh bên dày

chắc của quai Henle phan nằm trong tuỷ thận, nồng

độ NaCl giảm dưới nồng độ lúc bắt đầu cùa đoạn

này Tại đây, sự hấp thu cr diễn ra nhò một quá

trình chù động liên quan đến một cơ chế đồng vận

chuyẻn nhạy cảm íurosemid Na+: K+: 2C1’ tại màng

lòng ống, với một nủa hấp thu Na+ diễn ra thụ dộng

chi phối bòi điện thế xuyên biểu mô dương tính

trong lòng ống Vì phần lên cùa quai Henle không

thấm nước nẽn sự tái hấp thu NaCI tạo ra dịch

nhượng trương trong ống và làm tăng nòng dộ cao

NaCl cùa mô kẽ tuỷ thận phía ngoài (xem hình

50-2) o một số súc vật, vasopressin (AVP hoặc

ADH) làm tăng hấp thu NaCl song không làm tăng

tính thấm nước trong phần lõi thận chứa nhanh dày

lên quai Henle, thế nhưng liệu sự thê này có diễn ra

ỏ người hoặc không thì chưa rõ?

Dịch khi rời khỏi nhánh lẽn dày cùa quai Henle thì

bình thường ra có nồng độc NaCI thấp, một điều

kiện phần lớn độc lập vói chế độ ăn hoặc tình trạng

ngâm nước Trong ống cuộn xa, việc tái hắp thu nưóc

thất thường, tuỳ thuộc tình trạng ngâm nước hoặc,

một cách đặc liệu hơn, phụ thuộc sự hiện diện hoặc

không AVP trong huyết tương Nếu hiện diện AVP,

thì đoạn này và các đoạn ĐVT xa hơn không thấm

nước, thành thừ dịch nhược tương đi vào đoạn này

được bài xuắt thành nước tiếu loãng Thực vậy, tái

hấp thụ muối tiếp tục dọc ống cuộn xa, một quá

trình có thẻ được phát khởi bởi các thuốc bài niệu thiazid, khiến nước tieu còn loãng hơn nữa Nếu hiện diện AVP thì tính thấm nưóc tại phần cuối cùa đoạn này gia tăng, và hậu quà là tính thẳm thấu của dịch cũng tăng tới một trị số gần trị số cùa huyết tương NaCl tiếp tục được tái hấp thu từ lòng ống nơi các gradien hoá học và điện học ở mức vừa phải.Tái hấp thu NaCl tại ví trị này được tăng cường bởi

aldosteron.

Ống góp ở phần vỏ (thận) có tính thấm nước thấp

nếu không hiện diện AVP, trong khi tính thấm gia tăng néu hiện diện hormon này Tính nhạy cảm AVP cùa đoạn này tỏ ra mạnh hơn so với ổng cuộn

xa Cũng như vói ống cuộn xa, ổng góp phần vỏ có khả năng chủ động tái hắp thu NaCl

Đoạn cuối cùa DVT xa là ống góp phần nhú có

nhiều nhánh Sự chuyển vận điện giâi tiếp diễn tại đoạn này tạo ra nhũng khác biệt quan trọng về đậm

độ ion mà bình thường ra tồn tại giữa nước tiêu và huyết tương Vì ỏ trong ống góp phần vỏ nên vận chuyển Na+ tỏ ra là chủ động và vì quá trình tái hấp thu diễn ra trong bối cảnh các gradien điện hoá học khá lớn Tốc độ vận chuyên Na+ tại đoạn này phụ thuộc tải trọng Na+ xuất phát từ các đoạn ống thận gần và chịu ảnh hưởng cùa aldosteron Tính thấm nước cũng gia tăng rõ với sự hiện diện cùa AVP

Ả n h h ư ử n g g iả m k h ố i Đ V T v ó i c h u y ể n v ậ n

n a t r i c l o r u a ở c á c đ o n v | t h ậ n b ì n h t h ư ờ n g

Khi giảm khối lượng DVT thì các ĐVT còn lại nguyên vẹn hoặc ít tổn thương có thể phì đại thành thừ GFR tăng tới mức bình thường Chẳng hạn, một người đã cắt bỏ một bên thận thì mất đi một nửa khối lượng ĐVT và GFR giảm đi 50 phần trăm lúc giải phẫu vừa xong Thế nhưng, nội trong nhiều tháng, GFR có thẻ trỏ về mức 80 phần trăm trị số trước mồ cùa cả hai thận Diều này đòi hỏi lưu lượng máu GFR và các chức năng chuyên vận từng đơn vị thận còn lại phải gia tăng trên mức bình thường Hiện tượng "phì đại bù trừ" này là hiển nhiên là vì các cầu thận và ống thận quan sát thấy trên các tiêu bản mô học đều to ra và nhiều quá trình sinh hoá kết hợp với chuyển vận ống (nghĩa là men Na , K+-APTase) Những thay đổi phì đại tương tự diễn

ra trong các ĐVT xuất phát từ các thận tổn thương

do các quá trình khác, (ví dụ viém cầu thận); tuy vậy, nếu thượng tổn ĐVT tuần tiến thì chỉ có phì đại các

giám trong lòng ống Hậu qud nồng độ cao c r trở nên một lực quan trọng đối với vận chuyển thụ dộng c r ra

phía ngoài làm tụt gradien nòng dộ của nó, tạo ra khác biệt thế năng dương tính trong lòng ống ở phần dưới Ổng cuộn gần Phần thẳng của ống thận gần có khá năng vận chuyển chủ dộng Na* diện sinh không phụ thuộc vận chuyển chất hoà tan hữu cơ Trong các điêu kiện bình thường chừng một phần ba dịch lọc cầu thận đi vào nhánh xuống quai Henle Vĩ lý do nhánh dưới mánh không có khả năng vận chuyển chủ động NaCl ra phía ngoài và dược dặc trưng bài tính thăm Na* giám nhưng tính thăm H 20 cao, nên, H 20 thụ động được tách ra khi dịch tiến gần dến phần cong quai Henle Dịch ưu trương với nòng độ NaCl cao hơn nhưng nòng độ ure thăp hơn so với mô kẽ tuỷ thận ở xung quanh do dó đi vào nhánh lên mảnh cùa quai Henle, phần này rất thấm nước và urê nhưng thấm mạnh NaCl Diều này giúp cho khuếch tán thụ dộng NaCl ra phía ngoài Sự vận chuyển chủ dộng NaK 2 Cl xuyên qua nhánh lẽn dày quai Herile không thăm nước cho phép tách chất hoà tan và nước Kết quả là, dịch ống thận trở nên loăng và mô kẽ tuỷ thận ưu trương

Không tương xứng với tính thẩm thấu sau cùng của nước tiểu, dịch di vào ống cuộn xa thì bao giờ cũng giám thẩm thấu Đoạn ổng này bộc lộ tái hấp thu chủ động Na* Toàn bộ, trừ phần cuối ống cuộn xa, dầu thấm nước, ngay cả khi có ADH Aldosteron phát huy tác dụng của nó tại đoạn này bằng cách tăng tái hăp thu Na*

nó diễn ra song song với chế tiết K* và H + Các phần vỏ và nhú của ống góp là các địa điểm AD H phát huy ánh hưởng chinh cùa nó Tính thấm H 20 của các đoạn này nếu không hiện diện A D H thì rất thấp song có thể được tăng nhiêu nểu có ADH Các doạn n¿ty cũng được dặc trưng bởi chú dộng tái hấp thu N a* và phụ thuộc

sự hiện diện cùa corticoid muỗi khoáng N ếu AD H không hiện diện thl ống góp không thăm nước thành thử dịch nhược trương của ống chăng qua dó Tuy vậy, với hiện diện ADH, nước dược tái hấp thu rất mạnh tại dây, dần tới nước tiểụ sau cùng thành ưu trương Các vị trí tác động của furosemid và thiazid và aldosterone và ANP (peptid lợi niệu Na) dã dược chi rõ.

5 5 6

DVT không thôi Không còn đủ bù lại phần mất đi

DVT nữa và GFR giảm

Nếu quá trình phá huỷ thận vẫn tuần tiến, thì việc

duy ưì cân bằng NaCl từ bên ngoài đòi hỏi bài xuất

muối gia tăng nếu GFR giảm Có nhiều cơ chế góp

phần vào sự gia tăng mang tính thích nghi này trong

sự bài xuất một phần Nếu mất đi các ĐVT đang

hoạt động thi các áp lực thuỷ tĩnh mao mạch quanh

ổng và áp lực keo có thẻ thay đổi theo các chiều

hướng làm ngăn chặn tái hấp thu NaCl và nước tại

ống thận gần Chẳng hạn, tăng áp lực thuỷ tĩnh mao

quản quanh ống, có chiều hướng ức chế tái hấp thu

dịch tại ống gần, có thể dự đoán được nếu có tăng

huyết áp là một triệu chủng phổ biến cùa suy thận

Tương tự, áp lực keo quanh ống có thẻ giảm nếu có

tổn thương thận vừa do giảm phân suất lọc vừa do

giảm albumin - huyết Bình thường, aldosteron là

một yếu tố quan trọng quyết định tái hấp thu Na+

tại các phần gần của ĐVT, có thể không phải là một

yếu tổ quan trọng là giảm tái hấp thu phân suất Na+

là vì các nồng độ huyết tương ít khi giảm trong CRF

Ngoài ra, cân bằng Na+ từ bên ngoài được bảo toàn

ỏ các con chó đã cắt bỏ hai tuyến thượng thận, tăng

urê - máu vẫn được duy trì vối các liều cố định

corticoid muối khoáng (mineralocorticoid) còn một

yếu tố khác góp phần ngăn chặn tái hấp thu phân

suất NaCl trong CRF có thẻ liên quan đến ú đọng

các chất điện giải nếu GFR giảm Ngoài urê và

Creatinin, các acid hữu cơ (kể cả các hippurat) cũng

tích tụ Các chất này binh thường ra được bài xuất cà

bỏi cơ chế lọc lẫn chế tiết ống thận; quá trình chế

tiết liên quan đến một hệ vận chuyên acid hữu cơ

qua trung gian một vật thẻ mang trong biẻu mô ống

thận gần Khi GFR giảm và nồng độ các acid hữu cơ

này trong huyết tương gia tăng thì lượng dịch đủ có

thê theo sự chế tiết của chúng vào lòng ống thận gần

(bởi thảm thấu) làm giảm tái hấp thu dịch và thậm

chí còn làm tăng chế tiết dịch nữa Bằng chứng về cơ

chế này xuất phát từ các nghiên cứu trong đó huyết

thanh có tăng urê làm chế tiết dịch tại các ống thận

gần của các con thỏ in vitro

Có nhiều yếu tố điều hoà chuyên vận NaCl xuyên

qua các ống cũng có thẻ tham gia trong chế tiết phân

suất muối tăng lên trong suy thận Peptid bài niệu

natri được phóng thích từ nhĩ của tim trong đáp ứng

với bành trưóng thẻ tích huyết tương và căng nhĩ

Hormon này gây ra một tác dụng bài natri bằng cách

làm giảm thực sự tái hấp thu natri thông qua các tác dụng bồ sung đối với chuyên vận chù động Na ống góp và đối với các yếu tố vật lý bên trong tiểu động mạch thẳng cùa thận Ngoài ra, prostaglandin E làm giảm tái hấp thu NaCl từ nhánh lên dày ống thận Vì múc sàn xuất prostaglandin E cho mỗi ĐVT thấy tăng lên trong thiêu năng thận, nén tác dụng tại chỗ cùa prostaglandin này cũng có thể góp phần vào bài niệu natri trong trường hợp khối lượng thận bị giảm Sau chót, các chắt ức chế vận chuyên ion khác xuất hiện trong huyết thanh có tăng urê, kẻ cả một chất

ức chế men Na+, K+ - APTase; Yếu tố này chưa được mô tả đầy đủ các đặc điểm, và còn chưa rõ liệu

nó có được xem là một sự thích nghi đặng duy trì hằng định nội môi hoặc một thích nghi không ịđược điều hoà cùa một độc tố

Huyết thanh và nước tiêu của các bệnh nhân có tăng urê - máu chúa các yếu tố có khả năng ức chế sự chuyên vận NaCl xuyên qua da loài ếch, bàng quang cóc và Ống thận chuột Sự tích luỹ các yếu tố bài niệu natri trong tăng urê-máu có thể phải trả giá; sự "thoả hiệp" nhằm duy trì thế cân bằng Na+ từ bên ngoài là khả năng các hiện tượng dị thường xảy ra trong chuyên vận Na+ xuyên qua các màng, thường xuất hiện trong thiêu năng thận đã nặng (xem chương 52)

Sự bài xuất chất hoà tan bắt buộc ở mức cao theo ĐVT còn nguyên vẹn (cái gọi là bài niệu thảm thấu

do tăng urê và ứ các chất hoà tan khác) xảy ra ở những người bình thường sau khi dùng các chất hoà tan không thể tái hấp thu được như manitol chẳng hạn

Sau chót, một sổ hình thái suy thận mạn có xu hướng kết hợp với tình trạng mất muối nhiều tói mức bất

thường trong nước tiêu Các bệnh thận gây m ất muối

này gồm viêm bẻ thận mạn và các bệnh ống thận -

mô kẽ khác (xem chương 57) cũng như các bệnh thận đa nang và nang tuỷ thận Các bệnh này đều có một nét chung là lõi thận và mô kẽ thận bị phá huỷ thương tổn chức năng tái hấp thu ở óng thận chiếm

ưu thế hơn so với giảm tiên phát GFR, có thẻ tạo điều kiện mất muối trong các bệnh này Các trở ngại lâm sàng làm ảnh hưởng đến việc xử lý NaCl cùa thận trong CFR (như giảm và tăng thê tích tuần hoàn, tăng huyết áp, v.v.) được bàn tói trong chương 52

h ấ p th u n ư ó c t r o n g c á c O V T n g u y ề n v ọ n

Nhu vói NaCl, có một tình trạng gia tăng tuần tiến

trong bài xuất nuóc phân suất khi có thiêu năng thận

đang tiến triển thành thù có thẻ duy trì đuợc cân

bằng nUỚc tù bên ngoài ngay cả vói một GFR toàn

phần ià 5ml/phút hoặc ít hơn Các cơ chế thích nghi

trong việc thận mắc bệnh phải điều hoà nuớc có tâm

quan trọng trong khuyết tật cô đặc nUỚc tiểu và, do

vậy, trong suy thận mạn thuồng có tình trạng đái

nhiều và dái dêm Dẻ đánh giá các cơ chế có liên

quan, các đáp ứng cùa một ngUÒi bình thuòng và

một ngUỜi có tăng urê - máu trong việc duy trì thế

cân bằng nUỚc tù bên ngoài cần đuợc so sánh Giả

định cà hai đối tuợng đều thực hiện cùng một chế độ

ăn và tiêu thụ cùng một lượng dịch thi múc bài xuất

toàn phần chất hoà tan và thề tích toàn phần phải

ngang nhau Nếu cái trọng chất hoà tan bắt buộc phải

bài xuất ỏ mỗi ngUỜi là 600 mmol/ngày (600

mosmol/ngày) và tính thẳm thấu là 300 mmol/kg

nUỚc (300 mosmol/kg), thì cần một thổ tích nUỏc

tiẻu là 2 lít/ngày đặng bài xuất toàn bộ chất hoà tan

Nếu GFR ỏ ngUÒi bình thuờng và ngUÒi tăng urê là

180 và 4 lít/ngày, thì múc bài xuất thể tích nUỚc tiểu

là 2 lít/ngày đuợc xem là bài xuát nhiều hơn 1 phần

trăm nUỚc đUỢc lọc ỏ nguòi binh thuờng, so với 50

phần trăm ở ngUÒi tăng urê Vì phạm vi các tính

thảm thấu nuớc tièu thận mắc bệnh có the đạt tới

[250 đến 300 mmol/kg (250 đến 350 mosmol/kg)]

hẹp hơn so vói ngUỜi bình thuồng [40 đến 1200

mmol/kg (40 dến 1200 mosmol/kg)], nén ngUÒi có

chúc năng thận bình thuòng có khả năng bài xuất

hàng ngày tải trọng chất hoà tan là 600 mmol (600

mosmol) trong một thẻ tích nUỚc tiêu mỗi ngày ít tói

múc 500ml hoặc nhiều tói múc 15 lít/ngày So vói

phạm vi hẹp hơn trong thiêu năng thận, chùng tù 1,7

dến 2,4 lít/ngày

Trong CRF, khả năng cô đặc nUỚc tiổu bị hạn chế

thuòng tuơng quan với các chỉ sô đo khác vè chúc

năng thận dã bị ảnh huởng Do vậy, đẳng thảm thấu

niệu gần nhu một hiện tUỢng phổ quát khi GFR tụt

xudng duới múc 25 ml/phút Ỏ múc này cùa GFR

hoặc thấp hơn, tính thẳm thấu nUỚc tiổu không tăng

ngay cà với liều vasoprcssin vuợt quá liều sinh lý, gợi

ra rằng khuyết tật cô đặc liên quan với tình trạng

mất đi các ĐVT có bẽnh và cả với năng lục cô đặc

nuớc tiêu bị ảnh huởng ỏ các ĐVT còn nguyên vẹn Nhu đã đUỢc bàn luận tói, nếu giảm khối luợng DVT còn hoạt động thì có một gia tăng song song bài xuất phân suất một số các chất hoà tan Hậu quả

là, mức bài niệu chất hoà tan tính theo ĐVT bắt buộc phải có một luợng nuỏc hầu nhu đầng thẳm thấu và ngăn chặn việc chế tác nUỚc tiêu hoặc nhuợc trương hoặc Uu trUơng Nhũng dị thường do bệnh gây ra về cấu trúc cùa lõi thận (quai Henle các tiểu động mạch ); những sai lạc trong luồng máu trừ lõi thận, và sự vận chuyên NaCl mang tính khuyết tật trong nhánh lên quai Henle cúng góp phần vào khuyết tật cô đặc nước tiểu này Sau chót, tăng urê - máu bản thân nó có thê ảnh hưởng đến tính đáp ứng với vasopressin cùa các đoạn cuối ĐVT

Do bệnh nhân thiều năng thận không có khả năng bài xuất nước tiêu cô đặc, nên họ phải có được đù lượng nước đặng đảm bảo bài xuất hoàn toàn các tải trọng chất hoà tan hằng ngày

Vì lý do đó, việc hạn chế đưa nước vào cơ thẻ có thẻ gây rùi ro, cho các bệnh nhân suy thận mạn Tương

tụ, sự suy giảm khả năng làm loãng có the ngăn cản nhiều bệnh nhân không bài xuất được các lượng lớn

các chất dịch đã đua vào cơ thẻ Những hậu quả cũa

các kiều bài xuất nước không bình thường trong suy thận mạn, kề cả các nguy cơ xuất hiện giảm và tăng

natri-máu, được bàn tới trong chương 52.

tăng nhất thời nồng độ phosphat huyết tương Điều

này dẫn tới hậu quả tương tự giảm nhắt thời nồng độ calci ion hoá trong huyết tương (phần lớn do lắng đọng phosphat calci trong xương), và đến lượt nó lại kích thích ché tiét PTH Bằng cách tăng cường bài xuất phăn suất phosphat, PTH phục hồi cân bằng phosphat tù bên ngoài và phosphat máu trở về bình

558

thường Tiếp theo, điều này cho phép các nồng độ

calci ion hoá trong huyết tương trở về bình thường,

do vậy loại bỏ kích thích làm phóng thích PTH và

phục hồi hệ kiểm soát phosphat trỏ về trạng thái

vũng chắc nguyên thuỷ

Nếu bệnh thận tiến triẻn và việc đưa phosphat vào

cơ the theo một chế độ hằng định thì thế cân bằng

phosphat từ bên ngoài sẽ đạt được bằng cách giảm

thiểu tuần tièn tái hấp thu phân suất phosphat chê

tiết PTH được tăng cường là một yếu tố quyết định

quan trọng đáp ứng phosphat niệu này ứ ng với mỗi

tỷ lệ giảm GFR nối tiếp nhau, lương phosphat toàn

phần được lọc qua các DVT nguyên vẹn sẽ giảm

theo, gây ra ứ phosphat tạm thời, do vậy làm tăng

(mặc dầu ít) nồng dộ phosphat trong dịch ngoài té

bào, ke cả huyết tương Sự gia tăng nồng độ

phosphat huyết tương dẫn tỏi giảm tương hỗ múc độ

nhẹ nồng độ calci ion - hoá huyết tương và tăng

tương ứng chế tiết PTH Mặc dầu đáp úng phosphat

- niệu cùa các ông thận còn nguyên vẹn với gia tăng

này cùa PTH máu lưu hành có phục hồi được nồng

độ phosphat huyổt tương, do vậy, nồng độ calci trỏ

lại bình thường (ít nhất trong giai đoạn "bù trừ" cùa

CRF được mô tả bằng đoạn tương đối phẳng cùa

đường cong B, hình 50-1), song các giá sinh học phải

trả cho sự trỏ về bình thường này cùa nồng độ

phosphat - máu và calci - máu là tăng dai dẳng nồng

độ PTH huyết tương, vớ i các mức giảm GFR kế tiếp

nhau, mỗi giai đoạn trong quá trình tổng quát này

được lập lại, thế nhưng các giá phải trả thì cứ gia

tăng mãi mãi, được gọi là, tăng tuần tiến nòng dộ

PTH trong máu lưu hành.

Những hư biến trong chuyển hoá vitamin D cũng

góp phần các nồng độ cao PTH trong suy thận

Thận, bình thường ra, là vị trí chính diễn ra sự hoán

chuyển chuyển hoá cùa vitamin D sang các sản phẩn

hoạt tính của chúng Nhu sẽ dược bàn tới ở chương

về chuyẻn hoá calci, vitamin D được tông hợp trong

da hoặc từ các thức ăn, phải chịu một phàn ứng

hydroxyl - hoá ban đầu trong gan thành dạng

25-hydroxy vitamin D [25 (OH)DỊ Thận là vị trí

diễn ra phản ứng hydroxyl - hoá quan trọng thứ hai,

tạo thành 1,25 - dihydroxy vitamin D [1,25

(OH)2D) Dạng hoạt hoá này cùa vitamin D tác

động trực tiếp lên tuyến cận giáp đẻ ngăn chặn chế

tiết PTH cũng như tăng cường hấp thu calei và

phosphat trong ruột và thúc đây hiện tượng mất các ion này khỏi xương Ngoài ra, 1,25 (O H )2D có lẽ đối lập với tác dụng phosphat - niệu cùa PTH trong ống thận, bằng cách gia tăng chứ không giảm tái hấp thu phosphat Nếu bệnh thận đang tiên triển thì giảm thiểu khối lượng thận sẽ ảnh hưỏng đến hydroxyl - hoá vitamin D; ứ đọng phosphat cũng ngăn chặn phản ứng này Không phải chỉ có nồng độ 1,25 (OH)2 D trong máu lưu hành giảm xuống trong tăng urê - máu mà còn giảm cả các thụ thê đóng vai trò trung gian trong tác dụng cùa nó bên trong các tê bào cận giáp Hai hậu quả này làm mắt đi sự chỗ tiết hormon cận giáp và do vậy làm tăng nồng độ PTH lưu hành Sự giảm thiêu nồng độ 1,25 (OH )2D lưu hãnh, bằng cách ngăn chặn hấp thu calci từ ruột, cũng góp phần làm xuất hiện hạ calci - máu và thừa PTH cùa suy thận cấp (xem chương 52)

ít nhất có hai quá trình bỗ sung được xem là góp phần làm tăng nồng độ PTH trong suy thận Một liên quan đến sức càn cùa xương chống lại hậu quả

hạ calci - máu cùa PTH trong tăng urê - máu sức chống đỡ này buộc nồng độ cao PTH lưu hành phải tác động đến một trị số giá tăng nồng độ calci trong huyết thanh Quá trình kia xuất phát từ điều phát hiện cùng giảm khối lượng thận sẽ ảnh hưởng đến năng lực thận làm xuống cấp PTH lưu hành Việc phosphat là chống thích hợp với đường cong B - hơn

so với đường cong typ c trên hình 50-1 chì ra rằng các hình thái thích nghi có bị giới hạn; cuối cùng thì

ứ đọng phosphat diễn ra nếu GFR tụt xuống dưới mức chừng 25 ml/phút

Do PTH có những tác động quan trọng lên xương, cũng như lên các ống thận, nên thế cân bằng phos phat từ bên ngoài trong suy thậm mạn được hoàn tất nhờ các nồng độ cao PTH, và đến lượt mình, có giải thích được nhiều thay đổi xương cùa bệnh loạn

dưỡng xương do thận (nghĩa là ưu năng cận giáp thứ

phát, xem hình 52-1) Đẻ hậu thuẫn cho gid thiết thoả hiệp này nếu lượng phos phat đưa vào cơ thẻ

giảm đi trong chế độ ăn tỷ lệ với giảm GFR ỏ các con vật thực nghiệm bị suy thận mạn, thì thế cân bằng phos phat từ bên ngoài không còn cần tăng bài xuất phân suất phos phat ỏ các ĐVT còn nguyên vẹn nữa Do vậy, các nồng độ PTH lưu hành không tăng nữa, và các thay đôi xương cùa bệnh ưu năng cận giáp thứ phát giảm, nếu không được ngăn ngừa

V ậ n c h u y ể n h y d r o v ì b i c a r b o n a t v á i k h ố i

lư ợ n g Đ V T b i n h t h ư ờ n g vA g iả m

Bình thường ra, pH địch ngoài tế bào được giữ vững

trong một phạm vi hẹp (7,36 đến 7,44) mặc dầu

những biến thiên hằng ngày về số lượng các acid đi

vào các dịch cơ thể từ chế độ ăn và các nguồn

chuyển hoá (chùng 1 mmol H+ cho 1 kg thê trạng

mỗi ngày) Các acid này tiêu thụ các chất đệm cà

trong lẫn ngoài tế bào, trong số này bicarbonat

(HCO3’) là thành phần quan trọng nhát trong

khoang nội tế bào Tác dụng đệm nhu vậy làm giảm

tỏi múc tối thiểu thay đổi pH Tuỷ vậy, hệ đệm

HC0 3 * có lẽ ít có tác dụng trong dài hạn nhưng

không tham gia cơ chế điều hoà nội môi bằng định

là vi nếu không giảm bớt lượng acid không bay hơi

đưa vào cơ thẻ từ thức ăn và các nguồn chuyên hoá,

thì khả năng đệm cuối cùng sẽ bị tiêu kiệt, mà đình

cao là trạng thái nhiễm acid không thể cứu vãn được

Bình thường thận hoạt động là nhằm ngăn ngừa

nguy cơ này bằng cách tái sinh ra HCO3' và, do đó,

duy trì nồng độ HCO3" trong huyết tương Ngoài

việc tạo ra HCO3", thận còn đòi lại HCO3" trong

dịch siêu lọc cầu thận Quá trình tái hấp thu này

phần lớn diễn ra trong ống thận gần và thực sự được

hoàn tất dưới một nồng độ HCO3’ tới hạn trong

huyết thanh - nồng độ ngưỡng - ở người bình thưòng

là chừng 26 mmol/lit, y hệt nồng độ HCO3', trong

huyết tương Hậu quả là sự vung phí HCO3' trong

nước tiểu được ngăn chặn Trong tình huống HCO3'

trong huyết tương tăng trên ngưỡng đó thì tái hấp

thu trở nên không hoàn toàn và lượng HCO3’ huyết

tương trở về ngưỡng Dãu HCO3' có được tái hấp

thu hết song nhiễm acid chuyên hoá vẫn xảy ra nếu

HCO3’ được tiêu thụ nhờ tác dụng đệm của các acid

mạnh không bay hơi không được thường xuyên tái

sinh

Tái hấp thu H C O ị được lọc tại ống thận gần diễn ra

theo cơ chế như sau: trong các tế bào ống thận gần,

H+ được sản xuất ra bằng cách tách nước thành H +

và OH’, được chế tiết vào lòng ống, y hệt như trong

trao đỗi Na Ion OH", dưới ảnh hưỏng của men

carcbonic anhydrase, tô hợp vói CO2 thành HCO3",

di chuyên qua màng tế bào quanh ống thận thông

qua một đồng chuyên vận điện sinh Na(CH03)2 đẻ

đi vào kho HCO3" ngoài tế bào Các ion H được

chế tiết vào trong lòng ổng kết hợp với HCO3' đă

được lợc, tạo thành H2CO3 Hợp chất này bị khử

nước trong lòng ống thận gần dẫn tói hình thành CO2 sẽ khuyếch tán khỏi đây để vào máu quanh ống Hậu quà là ion HCO3’ đã được lọc nay được đòi lại Các ion H + được chế tiết còn được tự do kết hợp với các chất đệm khác không phải HCO3" (nghĩa là phosphat hoặc ammonium) trong dịch ống thận và được bài tiết dưới các dạng này trong nước tieu cuối cùng HCO3' , một sàn phẩm độc đáo khác

do hoá giáng H2CO3, được tạo thành bên trong tế

bào ống, đĩ vào máu quanh ống Nôn một ion HCO t , được tái sinh.

Các ion hydro trong nước tiêu trước hết gắn vào các chất đệm được lọc (nghĩa là phosphat) với số lượng (cái gọi là acid chuẩn dộ được) tương đương với lượng kiềm cần đề chuẩn độ pH nước tiêu ngang pH máu Tuy vậy, thường là không thể.nào bài xuất tất

cả tải trọng acid hằng ngày chì dưới dạng acid có thẻ chuản độ không thôi Chuyên hoá glutamin do các

tế bào Ống thận gần tạo thành ammoni (nghĩa là quá trình tạo ammoni) được xem là một cơ chế bổ sung, cho quá trình tái tạo bicarbonat Chuyển hoá glutamin không những chỉ tạo ra NH4+ (nghĩa là NH3 cộng H+) mà còn sản xuất ra cả HCO3" được chuyên vận xuyên qua ống thận gần (tái tạo HCO3 )■ NH4+ được phát sinh phải được bài xuất trong nước tiêu khiến sự tái tạo bicarbonat trỏ nẽn hữu hiệu Việc bài tiết ammoni đòi hỏi có sự tham gia cùa quá trình chế tiết bỏi các tế bào ổng thận gần (có lẽ dựa trên tác nhân trao đổi Na: H thành Na+: NH4+), sự tạo ra nồng độ cao NH4+ trong mô kẽ tuỷ thận nhò một hệ chế tác trao đổi nhiều catión đổi lưu và sau chót, sự tham gia ché tiết Nh4+ mô kẽ bỏi ống góp

do tổ hợp chế tiết H+ với khuếch tán thụ động NH3

Sự tạo ammoni là đẻ đáp ứng với các nhu cầu acid -

kiềm của cá nhân Đứng trưóc một gánh nặng acid cắp diễn và một nhu cầu gia tăng tái sinh HCO3", mức tổng hợp ammoni gia tăng rõ

Lượng ion hydro được bài tiết dưới dạng acid chuẩn

độ được và NH4+ thì tương đương với lượng HCO3" được tái sinh trong các tế bào ống thận và cộng thêm vào huyết tương Trong các điều kiện ổn định, lượng acid được bài tiết vào nước tiêu (tồng số acid chuẩn

độ được cộng NH4+ trừ đi HCO3") phải bằng lượng acid cỏ được bởi dịch ngoài tế bào tù tất cả các nguồn Nhiễm acid và nhiễm kièm chuyển hoá phát sinh khi thế cân bằng bị xáo trộn, nhiễm acid là do

bài xuất acid không đù và nhiễm kiềm là do bài xuất acid quá thừa.

560

Mất chức năng thận tuần tiến thường gây ra ít hoặc

không thay đổi trong pH động mạch, nồng độ

bicarbonat huyết tương, hoặc áp suất carbon dioxyt

động mạch (PCO2) chừng nào GFR tụt xuống dưói

50 phần trăm mức bình thường Sau đó, tất cả ba đại

lượng nói trên đều có chiều hướng giảm khi nhiễm

acid chuyển hoá phát sinh Nói chung, nhiễm acid

chuyên hoá trong suy thận mạn không do sản xuất

thừa các acid nội sinh song phần lớn phản ánh tính

trạng giảm thiêu khối lượng thận, làm hạn chế lượng

NH4+ (và do vậy HCO3") có thể được tạo ra Mặc

dầu các ĐVT có thể có khả năng sản xuất ra số

lượng NH3 trên một DVT quá nhiều so vói bình

thường song dân số ĐVT giảm lại khiến mức sản

xuất toàn bộ NH3 phải giảm xuống tới mức không

đủ làm chức năng đệm của H + trong nưóc tiêu Mặc

dầu các bệnh nhân bị suy thận mạn có thể acid - hoá

nước tiêu một cách bình thường (nghĩa là pH nước

tiểu thấp tới mức 4,5), song khuyết tật trong sản xuất

NH3 lại hạn chế việc bài xuất toàn bộ acid toàn bộ

hằng ngày còn 30 đến 40 mmol, hoặc một nửa tới hai

phần ba lượng acid không bay hơi được sản xuất ra

trong cùng thòi kỳ Nhiễm acid chuyên hoá là một

hậu quả không thể tránh cùa cân bằng dương tính

này đối với H+, mà ở phần lớn bệnh nhân bị suy

thận mạn ổn định là pH acid tương đổi nhẹ và không

tuần tiến (pH động mạch chùng 7,33 đến 7,37)

Do sự tích luỹ đáng kê H + hằng ngày và bản chất ôn

định và không tuần tiến một cách điên hình cùa hậu

quả nhiễm acid, bao gồm tính hằng định tương đối

của nồng độ HCO3" quan sát thấy trong huyết tương

(mặc dầu ở mức thắp 14 đến 20 mmol/L), nên một

số nguồn chát đệm mô tế bào phài cắt nghĩa được

tính ổn định cùa nhiễm toan trong suy thậm mạn

Xương chắc là một kho lớn chúa các muối kiềm

(calci phosphat và calci carbonat) Sự giải thẻ của

nguồn đệm này có lẽ góp phần gây ra loạn dưđng

xương trong suy thận mạn (xem hình 52-1)

Mặc dầu nhiễm toan trong suy thận mạn là do giảm

khối lượng thận toàn phần và do vậy có nguồn gốc

ống thận, nên nó lại tuỳ thuộc phần lớn vào mức

CjFR Khi GFR giảm chì còn một mức khiêm tốn

(nghĩa là chừng 50 phần trăm bình thường), thì tình

trạng ứ đọng các ion âm, nhất là sulíat và phosphat

không đáng kẻ, thành thử nồng độ HCO3' huyết

tương tụt xuống do rối loạn chức năng ống thận và

thận bị ứ cr và làm phát sinh nhiễm toan tăng clo

-máu Do vậy, tới giai dodạn này, khoáng trống ion

âm là diều bình thường Tuy nhiên, nếu G FR tiếp

tục và nitơ - máu càng tăng thì ứ phosphat, Sulfat và

các ion âm khác không định lượng được là điều

đương nhiên, và nồng độ cf huyết tương tụt xuống mức bình thường mặc dầu có giảm nồng độ HCO3"

huyết tương Do vậy phát sinh một khoảng trâng vừa

phải ỉon âm lớn.

C h u y ẩ n v ậ n k a l i t r o n g á n g t h ậ n v ó i k h ổ i

lư ợ n g Đ V T b i n h t h u ò n g v à g íẳ m

Cũng như với H+ trong dịch ngoài tế bào bình thường ra được duy trì trong một phạm vi tương đối hẹp, 4 đến 5 mmol/1 Chín mươi lăm phần trăm hoặc hơn lượng K+ toàn cơ thẻ là nằm trong khoang dịch nội tế bào, nơi có nồng độ nội tế bào xắp xỉ 160 mmol/I Người bình thường duy trì được thế cân bằng K+ từ bên ngoài bằng cách bài xuất vào nước tiêu một lượng K+ mỗi ngày tương đương lượng đưa vào, trừ đi lượng tương đối nhỏ mắt qua phân và mồ hôi K+ được lọc tự do tại cầu thận, mặc dầu lượng bài xuất thường được xem là không quá chừng 20 phần trăm lượng được lọc Khối lượng lớn K+ đã

được lọc lại được tái hấp thu tại các phần đầu cùa

ĐVT, chừng hai phần ba trong ống thận gần, và một lượng phụ 20 đến 25 phần trăm tại quai Henle Một

quá trình chế tiết kalt diễn ra tại ống thận xa và các

đoạn DVT cuối Quá trình này phần lớn tuỳ thuộc tái hấp thu Na+ và thế điện âm trong lòng ống tiếp theo tạo ra một gradien điện học xuyên qua thành ống Kích thích chế tiết K+ vào lòng ống thận xa và ống góp

Năng lực duy trì thế cân bằng K+ từ bẽn ngoài và nồng độ K+ huyết tương ở mức bình thường chừng nào tiến trình tương đối muộn cùa CRF là một hậú quả trước hết của gia tăng tuần tiến bài xuất phân suất K+ Múc chế tiết K+ được gia tăng mạnh diễn ra tại các phần xa của các ống thận còn nguyên vẹn Sụ chế tiết aldosteron gia tăng góp phần làm chế tiết K+ gia tăng tại ống thận Ngoài ra, cả lưu lượng ống thận xa gia tăng tại các DVT nguyện vẹn còn lại do bài niệu thảm thấu lẫn điện tích âm lòng ống được tăng cường tạo ra bởi nồng độ gia tăng các ion âm có tính thấm cao chẳng hạn như phosphat và Sulfat đều làm tăng bài xuất K+ Aldosteron còn kích thích K+ thực sự đi vào lòng ruột, một cơ chế được biết là được tăng cường trong CRF Các chi tiết về các dị

thưòng trong hằng định nội môi K+ trong các thể

suy thận cấp lính và mạn tính sẽ được bàn tỏi ỏ

chưổng 51 và 52

51 SUY THẬN CẤP TÍNH

Suy thận cấp (STC) dược coi như một sự suy giảm

nhanh chóng tốc độ lọc máu cùa cầu thận (số giờ

trên tuần) và sự ứ đọng trong máu nhũng sản phẩm

cùa chuyền hoá nitơ

Hội chứng này xảy ra trong khoảng 5% tổng số các

ca nhập viện và có the chiếm tới 30% các ca điẾu trị

tích cực Thiêu niệu (khi lượng nước tiêu dưới

400ml/ngày) là triệu chứng hay gặp nhất (tói 50%)

nhưng không là triệu chứng cố định STC thường

không có triệu chứng và khi kiểm tra các xét nghiệm

cận lâm sàng ỏ bệnh nhân vào viện mói phát hiện có

urê và creatinin huyết tăng STC có thê là biến

chứng cùa một loạt trạng thái bệnh lý mà đẻ tiện cho

chẩn đoán và điều trị có thê phân làm 3 nhóm:

1 Những rối loạn do giảm tuần hoàn thận, trong

trường hợp này thận bình thường, không có tổn

thương thực thể (tăng nitơ máu trước thận - STC

Mặc dù vậy thường là tình trạng có thẻ thay đổi

ngược lại được song STC vãn là nguyên nhân chính

cùa tình trạng bệnh phải nhập viện, và từ vong do

tính chất nghiêm trọng của căn bênh chính và tỳ lệ

mắc biến chứng cao

N G U Y Ê N N H Â N V À BỆ N H S IN H

S u y t h ậ n ( S T ) t r ư ó c t h ậ n :S u y thận trước thận

chiếm một nửa các ca suy thận Hội chứng này là

một phản ứng chúc năng khi giảm tuần hoàn thận và

hòi phục nhanh chóng khi tuần hoàn thận và áp lực

lọc cầu thận được phục hồi Nhu mô thận không bị

tổn thương thật sự và thận của những người bị suy

thận trước thận vẫn hoạt động tốt khi cấy ghép cho

những bênh nhân có hệ thống tim mạch bình thường, tuy nhiên tình trạng giảm tuần hoàn kéo dài

sẽ gây tổn thương thiếu máu cục bộ nhu mô thận và

ST trước thận có thẻ biến chứng do những thay đoi rối loạn huyết động như giảm thể tích máu, giảm hiệu suất co bóp tim, giãn mạch toàn thẻ, co thắt chọn lọc đối với mạch máu thận (xem bảng 51-1)

Giảm thế tích máu nội mạch đù có thể gây ra STC,

nó có the do chày máu (khi phẫu thuật, chấn thương, chảy máu đường tiêu hoá), bỏng, mất nước, mất dịch

dạ dầy-ruột (nôn, ỉa chày, đặt xông phẫu thuật)

Tăng nitơ máu trước thận có thẻ xẩy ra khi thể tích

máu dộng mạch "hiệu ứng' giảm mặc dù thể tích

tuần hoàn trong mạch bình thường hoặc tăng Giảm thể tích "hiệu ứng" có thê là biến chứng trong những

tình trạng hiệu suất co bóp tim thấp (bệnh cơ tim,

van tim, màng tim, biến chúng loạn nhịp) hoặc trong

nhũng bệnh có tính chất giãn mạch toàn thế (như

nhiễm khuẩn huyết, điều trị giãn mạch, gãy mê, tình trạng quá mẫn)

Giảm the tích thật sự hoặc the tích "hiệu ứng" dẫn đến tụt áp lực trong động mạch chính , điều này được các tế bào nhận cảm áp lực cùa tim và xoang mạch cảnh phát hiện như một sự giãn mạch Những

tế bào này gây ra một loạt đáp ứng thần kinh thẻ dịch nhằm duy trì áp lực động mạch Những phản ứng này gồm hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm, hệ thống renin-angiotensin-aldosteron, giải phóng vasopressin (AVP, ADH) và endothelin (hoạt chất nội mạc) Norepinephrin, angiotensin II, vasopressin

và endothelin làm co thắt mạch da, cơ, giường mạch

ở lách dẫn đến giảm lượng muối tiết ra theo tuyến

mồ hôi, kích thích thèm khát nước và ăn mặn cuối cùng làm tăng giữ muối và nước ỏ thận Kết quả là tuần hoàn cùa tim và não được duy trì một cách cân đối so với các cơ quan kém quan trọng khác Một số phàn ứng tự vệ cùa thận kết hợp đẻ duy trì tuần hoàn và lọc cầu thận trong trường hợp này Các tế bào nhận cảm giãn mạch ỏ các tiêu động mạch đến đáp lại sự giảm áp lực tuần hoàn bằng cách gây thư giãn các tế bào cơ trơn cùa tiêu động mạch và làm giãn mạch (theo cơ chế tự điều chình) Sau đó là sự tổng hợp các hoạt chắt làm giãn mạch cùa thận nhu prostaglandin (prostacyclin, prostagladin II) oxid

562

Bảng 51-1 Ph&n loẸÍ S TC th e o các n g u y ê n nhãn chính

SUY THẬN CẮP TRƯỚC THẬN

Giảm thể tích tuần hoàn

Chảy máu, bỏng, mất nước

Mất dịch qua đường tiêu hoá (nôn, đặt xông,

phẫu thuật, ỉa chảy)

Mất nước qua thận (dùng lợi tiểu, lối niệu thảm

thấu, đái tháo đường, suy thượng thận)

Do tiết dịch vào các khoang ngoại mạch (trong

viêm tuỵ, viêm màng bụng, chấn thương,

bỏng, giảm albumin máu)

Cung lượng tim thấp

Những bệnh cd tim, van tim, màng tim, loạn

nhịp, nghẽn tắc mạch hoặc một số bệnh

khác như tăng áp lực TM phổi, tắc mạch

phổi, áp lực thông khí phổi trị số dương

Tăng tỷ số trở kháng mạch thận so với toàn thề

Giãn mạch toàn thân trong: nhiễm trùng huyết,

dùng thuốc giảm huyết áp, giảm hậu gánh,

gây mê, phàn vệ

Co thắt mạch máu thận: tăng calci huyết, dùng

norepinephrin, epinephrin, cyclosporin,

amphotericin B

Xơ gan cổ trướng

Giảm tuần hoàn thận kèm suy giảm đáp ứng tự điều

chinh của thận

Dùng tác nhân úc chế cyclooxygenase, ức chế

men chuyển angiotesin

Hội chứng máu tăng độ quánh

Bệnh đa u tuỷ sống

Tăng macroglobumin máu

Bệnh myeloma-leucoreticulose kahler (đa hồng

cầu)

SUY THẬN CẤP TẠI THẬN

Do tắc nghẽn mạch thận (cả hai bên hoặc một bên

trong trường hợp một thận hoạt động

Tắc nghẽn động mạch thận (do xơ vữa động

mạch, huyết khối nghẽn mạch, phình tách

động mạch, viêm mạch) Tắc nghẽn tĩnh

mạch thận (do huyết khối nghẽn mạch, do

chèn ép)

Những bệnh cùa câu thận hoặc mao mạch thận

Viêm cầu thận và viêm mạch thận, hội chứng

tan máu do acid uric huyết, xuất huyết giảm tieu cầu, đông máu nội mạch lan toả, nhiễm độc thai nghén, tăng kịch phát huyết áp, viêm thận do nhiễm tia xạ, hội chứng xơ cứng bì, luput ban đỏ hệ thống

Viêm hoại tử ống thận cấp

Thiếu máu cục bộ như trong STC trước thận (giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim, co thắt mạch thận, giãn mạch toàn thổ), biến chứng sản khoa (bong rau thai, chảy máu sau đẻ)

Nhiễm độc ngoại sinh: thuốc cản quang, cyciosporin, kháng sinh (nhóm aminoglycosid, amphotericin B), điều trị bằng hoá chất (cisplatin), dung môi hữu cơ (etylen glycol), acetaminnophen, phá thaibất hợp pháp

Nhiễm độc nội sinh: bệnh tiêu cơ vân, huyết tán, acid uric, oxalat, bệnh u tuỷ sống

Không rõ căn nguyên

nitric cũng được tăng lên Những hợp chất này làm

giãn chọn lọc đối vói các tiêu động mạch đến Thêm

vào đó angiotensin II cũng gây co thắt chọn lọc đối

vói các tiêu động mạch đi, đây có thê là do sự phân

bô dày đặc của những tế bào nhận cảm angiotensin

II ỏ vùng này Kết quả là áp lực trong cầu thận được

duy trì, lượng huyết tương lọc qua thận tăng Mặc dù

vậy trong trường hdp tuần hoàn giảm nghiêm trọng

thì những cơ chế tự diều chình này tỏ ra không cân

xứng và STC vãn xẩy ra Những thuốc ngăn cản sự

đáp ứng thích nghi của thận khi có suy giảm tuần

hoàn thận có thê chuyên trạng thái thích nghi bù trừ

này thành một ST trước thận rõ rệt hoặc tiến triẻn

từ ST trước thận thành STC tại thận (xem dưới đây)

Bời vậy những tác nhân ức chế tồng hợp

prostaglandin thận (ức chế cyclooxygenase) hoặc ức

chế hoạt động cùa men chuyên đổi angiotensin (ức

chế men chuyên đổi angiotensin-ACE: angiotensin­

converting enzym in hibitors) nên dùng rất thận

trọng khi có một tinh trạng renin cao phối hợp với

co thắt mạch thận và giảm tuần hoàn Tác nhân ức

chế ACE nên dùng rất thận trọng đối với những

bệnh nhân có hẹp động mạch thận 2 bên hoặc 1 bên

đơn phương khi có một thận hoạt động Trong

trường hợp này tuần hoàn và lọc cầu thận rất nhậy

cảm và phụ thuộc vào angiotensin II Angiotensin II

duy trì áp lực lọc cầu thận ỏ ngoài chít hẹp bằng

cách tăng áp lực động mạch toàn thẻ và gây co thắt

chọn lọc đối vói tiêu động mạch đi cùa cầu thận, tác

nhân ức ché ACE làm giảm tác dụng cùa cơ chế trẽn

thúc đây STC tiến triên nhanh hơn trong khoảng

30% bệnh nhân như vậy Thực vậy khi ở những bệnh

nhân có chít hẹp động mạch thận thường có xu thế

phát triẽn STC sau khi dùng ức chế ACE thì giảm áp

lực tuần hoàn nặng do bắt kẻ nguyên nhân nào đèu

gây tổn thương đến lọc cầu thận trong trường hợp

này

Những thuốc dược có thẻ gây một tình trạng có thắt

mạch trong thận tiên phát và STC, đặc biệt trong

trường hợp có giảm nhẹ thê tích tuần hoàn gồm

thuốc cản quang, cyclosporin, amphotericin B,

epinephrin, norepinephrin và dopamin liều cao

Tăng calci huyết cũng có thẻ làm tổn thương lọc cầu

thận theo cơ ché này Nhiễm khuẩn huyết do khuẩn

Gram âm tiết nội độc tó cũng gây giãn mạch toàn

thẻ trong khi có co thắt mạnh động mạch thận.STC có thê là biến chứng của suy gan (hội chứng

gan thận, do xơ gan hoặc các bệnh gan như ung thư

ác tính, phẫu thuật cắt bỏ thuỳ gan, tắc nghẽn mật

Co thắt mạch thận và giữ muối là nhũng phản ứng sớm trong những tình trạng bệnh lý trên và có thẻ xảy ra trước cà những biến đổi huyết động Thêm vào đó ỏ những bệnh nhân gan có biến chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cùa và cô chướng thường có tăng thề tích huyết tương nhung giảm thê tích tuần hoàn

"hiệu ứng" do giăn mạch toàn thê và ú trệ tuần hoàn của Nhiễm nitơ huyết có thẻ tiến triển chậm theo mức độ tiến triên cùa suy gan hoặc có thẻ có tiến triẻn nhanh hòn ở những bệnh nhân có bù trừ chức năng gan do bởi những chấn thương huyết động gây

ra nhu chảy máu, chọc dò ổ bụng hoặc do dùng lợi tiêu; giãn mạch, ức chế cyclooxygenase, STC cũng có thẻ tiến triển nhanh trong suy gan mặc dù thẻ tích huyết tương và áp lực máu vẫn duy trì bình thường,

có thẻ nhờ một tình trạng co thắt mạch trong thận tiến triển, giảm thê tích dưới thận và thiếu máu cục

bộ Mặc dù vậy, cần nhớ rằng những bệnh nhân gan

có thẻ bị STC dưới những thẻ khác (như nhiễm khuân huyết, nhiễm độc thận do thuốc) và lưu ý rằng chi nẽn xác định là hội chúng gan thận sau khi

đã loại trừ các nguyên nhân khác

N h i i m n i t o h u y í t n g u y ê n n h â n t v i t h ậ n ( a u y

t h ậ n c ấ p t ạ i t h | n )

STC tại thận là biến chúng của nhũng rối loạn gây tổn thương nhu mô thận (xem bảng 51-1) Phần lớn các trường hợp đều do thiếu máu cục bộ thứ phát sau giảm tưới máu (STC thiếu máu cục bộ) hoặc do nhiễm độc thận (STC do nhiễm độc thận) Bởi STC thiêu máu cục bộ và STC nhiễm độc thận thường kết hợp với hoại tử liên bào ống thận nẽn hội chứng này

thường gọi là hoại tử ống thận cấp Tiếc rằng thuật ngũ STC tại thận và hoại từ ống thận cấp thường

dùng thay thế cho nhau, nhưng điều này không chính xác bởi có một số bệnh khác cùa nhu mô thận (viêm mạch, viẽm cầu thận, viêm thận kẽ) đều có thẻ dẫn đến STC, mà không có hoại tử ống thận Hơn nũa dùng thuật ngũ viẽm hoại tủ ổng thận cấp khổng được chính xác cho dù là trong thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc thận STC có hoại tử liên bào ống thận, nhung nó chì chiếm tỷ lệ 20-30% số trường hợp

564

KHÔNG ĐÙ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM TƯỎI MÁU

I

H o a t h r á c á c c à m t h u á n litc

Co thắt chọn lọc các mao quàn đi (-)

I

Tổn thương tế bào biêu mô do thiếu máu cục bộ (ống lượn gần và nhánh lên cùa ống Henle gần tuỳ thận)

Dò thoát ỏ ông nửớc tiéu nguyên thủy

GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN

Phàn hồi ống - cầu thận

Giảm tái hấp thu NaCl

Tắc Ống thận

Hình 51-1 Giá thuyết sinh bệnh học của suv thận cấp do thiếu máu cục bộ

SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU cục B ộ

Như đã nói ở trên STC trước thận và STC thiếu máu

cục bộ có thẻ biêu hiện hình ảnh cùa cùng một bệnh

nhưng STC thiếu máu cục bộ trái với STC trước

thận ỏ chỗ STC thiếu máu cục bộ không hồi phục

ngay sau khi tuần hoàn thận trỏ lại bình thường

Giảm tuần hoàn thận do bất cứ nguyên nhân nào

(xem bảng 51-1) đều có thể dẫn tới STC thiếu máu

cục bộ nếu sự suy giảm này là quá nặng để lấn át cơ

chế tụ điều hoà và cơ chế phòng vệ cùa nội tiết tố

thần kinh thận (xem ở trên) STC thiếu máu cục bộ

phần lớn thường xảy ra sau phẫu thuật tim mạch,

chấn thương, chảy máu, nhiễm trùng huyết hoặc mất

nước Hội chứng này cũng có thể là biến chứng giảm

tưới máu thật sự hoặc "hiệu ứng" thẻ nhẹ đặc biệt ò

những bệnh nhân dùng cyclooxygenase, thuóc ức chế

ACE hoặc ỏ nhũng bệnh nhân có bệnh lý mạch

thận Cơ chế tổn thương lọc cầu thận trong giảm

tưới máu thận và thiếu máu cục bộ là:

1 Giảm lưu lượng tuần hoàn cầu thận và giảm múc

lọc cầu thận (trước đây thường gọi là bệnh lý rổi loạn

vận mạch thận).

2 Tắc nghẽn ứ nước tiẻu trong ổng thận bởi các tế bào và các mảnh vỡ của các tế bào liên bào ống thận

bị tổn thương thiếu máu cục bộ (kẻ cà trụ)

3 Dò thoát nước tiêu nguyên thuỷ qua tế bào biêu

mô ống thận bị thiếu máu cục bộ (xem hình 51-1) Thêm vào đó là sự hoạt hoá các bạch cầu trung tính giũa hệ thống mạch thận và tôn thương các bạch cầu trung tính trung gian có thẻ góp phần vào STC Lọc cầu thận phụ thuộc vào dòng chảy Sự co thắt mạch trong thận làm suy giảm mức lọc cầu thận và sự cung cấp oxy cho thận Thiếu máu cục bộ ở tế bào nội mạch thận gây giảm dòng chảy của máu trong thận kéo dài và áp lực siêu lọc cầu thận, cũng như diện tích lọc cầu thận do phong bế điều tiết các chất giãn mạch của các tế bào nội mạch (oxid nitric,, prostacyclin) và giải phóng những chất co thắt mạch

từ các tế bào nội mạch (như endothelin) Giảm tưới máu thận dẫn đến thiếu máu cục bộ các tế bào ống thận đặc biệt là phần thẳng cùa ống lượn gần và nhánh lên cùa ống Henle Những phần này của ống thận đi qua chỗ tiếp xúc giữa và tuỷ thận, ra ngoài tuỳ thận, so với vùng vỏ thận thưòng bị ỏ trong tình trạng thiếu oxy Rgay cả khi bình thường Đó là do sự

sắp xếp dặc hiệt bất thường cùa hệ thống mạch ở đây

- ngược với dòng chảv Hơn thế nữa tế bào của ổng

Henlc có như cầu oxy lớn hơn rắt nhiều so với các tế

bào khác cùa thận vì tốc độ vận chuyên tích cực

natri rất cao (vận chuyển phụ thuộc ATP) Những tế

bào này có xu thê dê bị tổn thương do thiếu máu cục

bộ vì chúng chi dựa vào oxy hoá và phospho hoá cùa

ti lạp thẻ (phụ thuộc oxy) de tong hợp ATP, và

không the tong hrtp ATP bằng thuỷ phân glucose

bằng dường yếm khí Thiếu máu cục bộ tê bào gãy

thay dổi vè năng lượng vận chuyen ion, thay đoi tính

nguyên vẹn cùa màng tế bào, cuối cùng dẫn đến hoại

từ tế bào Những thay dổi này gồm tiêu hao ATP, ức

chê sự vận chuyển tích cực natri và các dung dịch

muối khác, rối loạn sự điều chình the tích tế bào, tế

bào trương lên, vỡ các khung cùa tế bào, tích luỹ

calci trong tế bào, biến đổi chuyền hoá phospholipid

và tạo thành các gốc tự do, peroxid hoá lipid màng

Khi chức năng cùa liên bào ống thận bị suy giảm

trong thiếu máu cục bộ thì tổn thương do các gốc tự

do trung gian là trầm trọng nhất trong giai đoạn

phục hồi tuần hoàn và cung cấp oxy Những tế bào

biẻu mô ổng thận bị hoại từ chắp nhận sự dò thoát

ngược lại cùa dịch đã lọc (nước tieu nguyên thuỷ)

gồm Creatinin, urẽ, và các chất thải khác cùa chuyển

hoá nitơ, như vậy lọc cầu thận bị mất tác dụng

Thêm vào đó những tế bào hoại tử ống thận bong

vào ổng thận gây tắc nghẽn ống thận và làm tăng áp

lực tại đây nên càng làm suy giảm hơn nữa sự tạo

thành dịch lọc cùa cầu thận

Tổn thương tế bào biểu mô ống thận cũng chính là

nguyên nhân gây có thắt mạch thận thứ phát theo ca

chẽ phàn hòi ống-cầu thận Những tế bào biểu mô

dặc biệt cùa vùng macula densa gần ống lượn xa sẽ

phát hiện ra sự tăng phân phối muối ( có thô là clo)

tại đây do giảm hấp thụ ỏ ống lượn gần, đến lượt

những tế bào này kích thích co thắt các tiểu dộng

mạch đến nằm kề bên macula densa và tiếp theo là

giảm tuần hoàn và lọc cầu thân

SUY THẬN CẤP DO NHIỄM DỘC

STC do nhiễm độc có thể là biến chứng của dùng

nhiều thuốc khác nhau (xem bảng 51-1) Ngoài ra

còn là những hợp chất nội sinh khi đạt nông dộ cao

trong cơ thể Thận dặc biệt rất dễ bị ton thương do

nhiễm dộc bỏi dặc tính được cung cấp máu dồi dào

cùa thận (25% cung lượng tim) và do khả năng tập

trung cao nồng dộ dộc tố trong tổ chức kẽ tuỷ thận (theo cơ chê ngược dòng trong thận) và ờ tế bào biẽu mô Ống thận (theo cơ chế vận chuyển đặc biệt) Biến chứng STC gặp ỏ 10 30% những dợt diều trị

kháng sinh nhóm aminoglycosid và đến 70% nhũng đợt diều trị bằng cisplatin Kháng sinh nhóm

aminoglycosid dược lọc qua hàng rào lọc cầu thận và tích luỹ tại các liên bào ống thận gần Sau khi tác dụng với cặn phospholipid ở mép bàn chài cùa màng

tế bào Aminoglycosid xuất hiện làm phá võ quá trình bình thường của phospholopid màng bởi the tiêu bào Cisplatin tương tự lích luỹ tại các tê bào ống thận gần gây tổn thương các tí lạp thề, ức chể hoạt động cùa ATP hoạt hoá và sự vận chuyển các dung dịch, tôn thương do các cấu trúc gốc tự do tới màng tế bào Ngoài ra cà hai chất trên đều gây co thắt mạch thận như hậu quà cùa cơ chế phản hồi ống-cầu thận (xem ở trên) STC do aminoglycosid và cisplatin thường không có thieu niệu ở một số trường hợp là do có kết hợp tôn thương cơ chế cô đặc cũa thận

Co thắt mạch cấp tại thận cũng góp phần phát triẻn

STC do thuốc cdn quang ( viêm thận do cản quang)

và cyclosporin Viẽm thận nhẹ do dùng cản quang thường có giảm lọc cầu thận cấp, ít cặn nước tiểu và giảm phần nào bài tiết natri bỏi vậy giống vói ST trước thận Tuy nhiên những trường hợp nặng cho thấy có tổn thương tế bào biẻu mô ống thận Nhũng chắt càn quang ion hoá có độ thảm thấu cao và những chắt càn quang không ion hoá có độ thẩm thấu thấp đều là những chất tương tự như độc tố trong lĩnh vực này Cơ chế tác dụng ò đây cũng là co thắt mạch trong thận do sự giải phóng endothelin, cùa các tế bào biểu mô ống thận, thiếu máu cục bộ được gây ra ỏ đây có thẻ do sự nhiễm dộc trực tiếp đến Ống thận và tồn thương trong lòng ống do các protein hoặc tinh thể acid uric Cyclosporin xuất hiện kích thích co thắt mạch trong thận, giảm tuần hoàn và kích thích teo co các tế bào liên vi quản dẫn tới giảm diện tích lọc Hoại tủ ống thận trực tiếp hiếm gặp trong trường hợp này Mặc dù vậy điều trị cyclosporin dài ngày có thể làm tổn thương thận không hồi phục như thiếu máu cục bộ mạn tại tuỳ thận Amphotericin là nguyên nhân cùa STC liên quan tới lièu lượng được gây ra bỏi co thắt mạch thận và nhiễm độc trực tiếp các tế bào ống lượn gần

và xa Suy thận mạn, giảm thể tích máu, tiếp xúc với

566

các độc tố khác và tuổi cao là những tiền tố gây nên

hầu hết các thẻ nhiễm độc thận Ngoài ra đái tháo

đường, bệnh đa u tuỳ cũng là nhũng yếu tố nguy cơ

cho một bệnh lý thận cấp do thuốc càn quang

Tiêu cơ vân và huyết tán có the gây STC đặc biệt

trên những cá thể có giảm the tích máu hoặc nhiễm

toan STC trong tiêu cơ vân, đái myoglobin có thẻ

xảy ra với chấn thương đụng giập, thiếu máu cục bộ

cơ bắp (thiếu máu động mạch, chèn ép cơ, quá liều

cocain), cơn co giật, luyện tập quá súc, đột quỵ tim,

tăng thân nhiệt ác tính hoặc một số bệnh truyền

nhiễm (cúm, bệnh do legionella) hoặc rối loạn

chuyên hoá (giảm kali huyết, giảm phospho huyết

hoặc thiếu hụt myophosphorylase, phosphofructokinase)

STC trong huyết tán phần lớn thường thấy trong

phản ứng sau truyền máu Cơ chế giảm múc lọc cầu

thận cùa STC trong tiêu cơ vân và huyết tán còn

chưa rõ vì cả hemoglobin và myoglobin đều không

độc đối với thận khi tiêm vào súc vật thực nghiêm

Myoglobin và hemoglobin hoặc các hợp chất khác

được giải phóng từ cơ bắp hoặc hồng cầu có thể gây

STC bằng tác dụng gây độc trực tiếp lên tế bào biêu

mô ống thận hoặc do sự tạo thành các trụ trong ống

thận 0 đây giảm thẻ tích tuần hoàn hoặc nhiễm

toan góp phần làm tiến triển STC bằng sự thúc đày

hình thành các trụ trong đơn vị thận, thêm vào đó

hemoglobin và myoglobin úc chế oxid nitric và có

thẻ gây co thắt mạch trong thận ở những người có

tình trạng tưới máu thận gần giảm

Tắc nghẽn ơong ông thận có thẻ đóng vai trò quan

trọng trong STC ở một số bệnh Những trụ tạo bỏi

chuỗi immunoglobin nhẹ đã lọc và những protein

niệu khác cùa nước tiẻu gbm cả protein Tamm-Hors

fall do các tế bào ở nhánh lẽn cùa ống Henle thẻ gây

STC ỏ nhũng người có loạn sản tương bào (trong

bệnh lý thận hư trụ u tuỷ) Nòng độ muối niệu cao

và pH niệu thấp xuất hiện thúc đẩy sự tiến triển này

Tuy vậy tương quan giữa sự tạo thành các trụ và

khuyết tật của thận trong u tuỷ rất nghèo nàn đẻ có

thẻ cho rằng những chuỗi immunoglobulin nhẹ có

the gây nhiễm độc cho các tế bào biẻu mô ống thận

Tắc nghẽn trong ống thận cũng có thể gây STC ở

những người có acid uric niệu hoặc oxalat niệu cao,

ở những người đang tiêm tích mạch methotrexat,

acyclovir, dextrans, kháng sinh nhóm sulfamid Bệnh

thận cấp do acid uric là biến chứng điển hình trong

điều trị rối loạn tăng sính mô lympho và rối loạn tăng sinh tuỷ, nhưng nó cũng có thẻ xây ra trong những the khác cùa tăng acid uric máu tiên phát hoặc thứ phát nếu nước tiêu bị cô dặc Bệnh lý thận

do acid uric cấp hiếm gặp khi nồng độ acid uric trong huyết tương chưa đạt tới 900-1200 mmol/l/ngày (15-20mg/l/ngày) STC do oxalat thường xảy ra như một biến chứng do nhiễm độc etylen glycol nhưng cũng có thể xẩy ra trong oxalat niệu tiên phát hoặc ỏ những thẻ thứ phát khác (như trong giảm háp thu, dùng liều cao vitamin c, gây mê bằng methoxyfluran)

BỆNH HỌC CỦA STCTỏn thương đặc trưng cho STC do thiếu máu cục bộ

là hoại từ cục bộ biêu mô ống thận, tắc nghẽn ống thận bởi các trụ được hình thành trong ống thận từ các tế bào biẻu mô còn nguyên vẹn hay đã bị thoái hoá, từ các mành vụn tế bào, mucoprotein tamm - Horsfall, sắc tố Mặc dù vậy trong hình ảnh giải phẫu bệnh cũng có thể thấy biêu mô còn nguyên vẹn, không bị tổn thương, các tế bào bị tách khỏi màng đáy nhưng không hoại tử, tế bào biêu mô bị sưng phồng nhẹ, màng của mép rìa bàn chải trong lòng ống thận bị phá vỡ hoặc hoại từ trực tiếp các tế bào biểu mô Trong khi bất kẻ nephron nào cũng có thẻ bị teo co thì hoại tử nặng nhất chủ yếu tập trung tại phần thẳng của ống lượn gần và ỏ chỗ tập trung nhánh lên cùa ống Henle phần tuỷ thận Ngoài ra có thẻ thấy nhũng biến đổi khác nhu ống thận gián to,

có thể do tăng áp lực trong óng thận, phù nề tổ chúc

kẽ, những vùng có phục hồi tế bào ổng thận, tích tụ các lympho bào trong các mạch thẳng (vasa recta) Cầu thận và hệ thòng mạch thận có biêu hiện bình thường trên giải phẫu bệnh Hoại tử vỏ thận hai bên phá huỳ cả cầu thận và ống thận có thẻ gặp như biến chứng của chảy máu ồ ạt và tụt huyết áp kéo dài Giải phẫu bệnh cùa STC do nhiễm độc khác với STC do thiếu máu cục bộ ở chố những biến đổi về hình thái học cùa giải phẫu bệnh thường là chung cho cả phần xoắn và phần thẳng của ống lượn gần, ỏ các phần khác không thấy rõ rệt Hoại từ tế bào ống thận không có xu hướng rõ rệt, các tế bào biểu mô rất ít khi bị tách rời khỏi màng đáy Thực ra, sinh thiết thận có thẻ bình thường trong STC do nhiễm độc ngay cả khi có rối loạn chúc năng các tế bào biểu mô Trong STC do nhiễm độc aminoglycosid

567

có thẻ tìm thấy những thể dạng tuỷ điên hình trong

Ống lượn gần mặc dù không phải là đặc trưng cho

mọi trường hợp Những thê này là những cấu trúc

tấm nhìn thấy trên thấu kính điện tử phản ánh tình

trạng tích phospholipid màng tế bào ỏ thẻ tiêu bào

như là kết quà của quá trình phospholipid hoá bất

thường trong tế bào Vai trò cũa chúng trong bệnh

sinh của nhiễm độc thận do aminoglycosid chưa

được khẳng định

TIẾN TRIỂN STC DO THIẾU MÁU cục BỘ

VÀ NHIỄM DỘC

Phần lớn trường hợp STC do thiếu máu cục bộ hoặc

do nhiễm độc có ba giai đoạn riêng biệt

Giai đoạn đầu từ lúc phát hiện ban đầu căn nguyên

tổn thương đến sự phát triẻn STC rõ rệt -Sự phục

hồi tuần hoàn thặn hoặc sự dào thài độc tố ỏ giai

đoạn này có thẻ tránh được hoặc ngăn bớt tổn

thương cùa thận Giai đoạn sớm này thường bị chân

đoán muộn bỏi Creatinin huyết thanh không cao cho

đến khi mức lọc cầu thận giảm tới 40% hoặc hơn Ỏ

những trường hợp tổn thương thận nhẹ, sự suy giảm

lọc cầu thận được cân bằng bởi tăng bài tiết

creatinin qua ống thận

Giai đoạn duy trì (trung bình 7 đến 14 ngày) trong

giai đoạn này mức lọc cầu thận rắt giảm, những hậu

quà do rối loạn trao đôi chắt trong STC có thề tăng

Giai doạn hồi phục ở phần lớn bệnh nhân có các

biểu hiện hồi phục các tế bào ổng thận và lọc cầu

thận hồi phục dần dần tới bình thường hoặc gần

bình thường Ỏ giai đoạn này có thê có biến chứng

do lợi niệu (giai đoạn đa niệu) do bài tiết muối nước

và các dung dịch khác bị giữ lại Sự tiếp tục dùng lợi

niệu,làm chậm lại sự phục hồi chậm chúc năng các

tế bào biểu mô (tái hấp thu nước và các dung dịch)

liên quan tới lọc cầu thận

STC TẠI PHẬN DO CÁC NGUYÊN NHÂN

KHÁC

Những bệnh khác của hệ thống mạch thận, cầu thận

và tô chức kẽ có thẻ dẫn đến STC (xem bàng 51-1)

Tắc nghẽn động hoặc tĩnh mạch thận cắp do huyết

khối giảm lọc cầu thận một cách đột ngột nếu tắc

nghẽn ỏ cà hai bên hoặc một bẽn ỏ bệnh nhấn có

một thận hoạt động Ở người bệnh xơ vữa động

mạch, STC có the phát triền một cách tự phát, sau

chấn thương, hoặc sau một thù thuật ỏ dộng mạch chủ hoặc động mạch thận do lắng đọng tinh thể Cholesterol Những tinh thẻ này tập trung tại các động mạch cỡ nhỏ và vừa, kích thích phản ứng tạo tế bào không lồ và phản ứng tạo tơ huyết tại thành mạch nơi có hẹp hoặc tắc nghẽn lòng mạch STC do tắc cục xơ vữa thường là không hồi phục được Các bệnh khác ở hệ vi quản thận có thẻ gây suy thận tại thận gồm viêm cầu thận cấp, viêm mạch, hội chứng u

rê huyết - huyết tán, xuất huyết giảm tiêu cầu, đông máu nội mạch lan toả, tăng huyết áp ác tính, nhiễm độc thai nghén, xơ cứng bì, tổn thương do tia Những rối loạn này được mô tả như một tổn thương miễn dịch hoặc thực thê cùa thành mạch, viêm tắc mao mạch, hoặc cả hai cùng kết hỢp.Tắc nghẽn động mạch thận, tiêu động mạch hoặc mao mạch cầu thận

có thẻ dẫn đến giảm tưới máu cầu thận và suy giảm lọc cầu thận Nhũng thuổc có thẻ gây STC do viêm thận mô kẽ dị úng có đặc điẻm nhiễm tổ chức kẽ của thận bị thâm nhiễm thực bào, lympho bào, tương bào, bạch cầu có nhân đa dạng, những tế bào viêm

và phù nè tồ chức kẽ Thường gây viêm thận kẽ dị ứng là kháng sinh (penicilin, Cephalosporin, trimethoprim, Sulfonamid, rifamicin), nhũng thuốc chống viêm không có gốc Steroid, Captopril, thuốc lợi niệu (xem bảng 51-1) Trong vài trường hợp STC

có thê là biến chứng cùa viêm thận kẽ nhiễm trùng, ung thư, hoặc thâm nhiễm tế bào ác tính

Thai nghén thường liên kết với khả năng bị STC cao mặc dù STC có giảm nhò những tiến bộ trong săn sóc sàn khoa Suy thận thường do thiếu máu cục bộ (do đứt rau thai, chảy máu sau đẻ) hoặc do tổn thương nhiễm độc thận (thuốc phá thai bất hợp pháp) hoặc do nhiễm độc thai nghén Ngoài ra giai đoạn hậu sản có thẻ có biến chứng STC và viẽm tắc nghẽn vi quàn

S u y t h ậ n c í p s a u t h 9 n

STC do tắc nghẽn đường tiết niệu chiếm khoảng 5% trường hợp STC Khi một thận còn đù khả năng thanh thài bài xuất các chất thải cùa chuyẻn hoá nitơ thì STC do tắc nghẽn đòi hòi phải có tắc nghẽn giữa

lỗ niệu đạo và cổ bàng quang, tắc nghẽn niệu quản hai bên, hoặc một bên ở những người có một thận hoạt động Tắc nghẽn cổ bàng quang là nguyên nhân thường gặp nhất có thẻ do các bệnh cùa tuyến tiền liệt (tăng sinh, u ác tính, viêm nhiễm), do tổn thương

568

dây thần kinh bàng quang, hoặc do dùng những

thuốc kháng tiết cholin Những nguyên nhân khác ít

gặp hơn là tắc nghẽn do cục huyết khối, sỏi, viêm

niệu đạo co thắt Tắc niệu quản có thẻ do tắc nghẽn

ống tiết niệu (sỏi, cục huyết khối, mảng tróc nhú

thận) do thâm nhiễm thành niệu quản (khối u ác

tính), do chèn ép bên ngoài (xơ cứng sau phúc mạc,

khối u ác tính, áp xe sau phúc mạc, do sơ xuất trong

đặt chỉ phẫu thuật) Trong giai đoạn sớm cùa tắc

nghẽn (từ một vài giờ cho đến 24 giò) sự tiếp tục lọc

cùa cầu thận dẫn dến tăng áp lực trong lòng ống tiết

niệu ngược dòng với tắc nghẽn, kết quà có rối loạn

tù từ áp lực trong niệu quản gần đài bê thận và giảm

mức lọc cầu thận Tắc nghẽn đồng thời làm tăng đột

ngột lưu luợng máu chảy trong thận gây co thắt các

tiểu động mạch và giảm mức lọc cầu thận

Đ Ặ C ĐIỂ M L Ắ M S Ả N G V Ả C H Ẩ N đ o á n p h ầ n

B IỆJ_

Nhũng bệnh nhân tăng nitơ máu cần được đánh giá

để xác định đó là ST cấp hay mạn STC được khẳng

định nếu những chì só cận lâm sàng khi được xem

xét lại cho thấy một sự mới tăng gần đây trong tỷ lệ

nitơ-urê và creatinin huyết thanh Nhưng việc định

lượng sớm các chì số này thường không tiện và dễ

làm Người ta thấy rằng STM có nhũng biêu hiện

gồm thiếu máu, suy nhược thần kinh, thoái hoá

xương trên phim X quang, thận teo (xem chương

52) Mặc dù vậy thiếu máu cũng có thề là biến chứng

cùa STC (xem dưới đây) và kích thước thận cũng có

thê bình thường hoặc to trong STM (như trong ST

do đái tháo đường, thoái hoá do đọng thê amiloid,

hoặc trong thận đa nang) Một khi chẩn đoán STC

được khẳng định thì điều trị thích hợp dựa trên sự

giải thích các nguyên nhân STC và đòi hỏi đánh giá

cân thận lâm sàng cùa bệnh (xem xét các triệu chứng

biểu hiện, khai thác tiền sử về các thuóc đă dùng và

những Tân nhập viện, khám nghiệm thực thẻ và xét

nghiệm nước tiểu, các test cận lâm sàng cần thiết, sử

dụng các kỹ thuật cùa chẩn đoán thận, đôi khi cả

sinh thiết thận

T i ế p c ậ n lâm t à n g

STC trước thận nên nghĩ đến ở những người có tăng

creatinin huyết thanh sau chảy máu, sau mắt nhiều

dịch qua dường tiêu hoá hay đưòng tiết niệu, trong

bỏng nặng đặc biệt ở những người nếu bù chất lỏng

vào cơ thẻ bị hạn chế (trong trạng thái hôn mê, trơ

cứng hay hô hấp nhân tạo) Những dấu hiệu chứng

tỏ mất nước gồm khát, tụt huyết áp, tim nhanh, giảm

áp lực ở tĩnh mạch cảnh, da nhẽo, khô niêm mạc, giảm tiết mồ hôi nách Chăm sóc theo dõi ghi lại các dấu hiệu giảm bài tiết nước tiểu, giảm cân nặng, và xem xét các loại thuốc được dùng gần đây nhắt như cyclooxygenase, thuốc ức chế men chuyên angiotensin Khám có thẻ phát hiện những dấu hiệu cùa bệnh gan mạn tính và tăng áp lực tuần hoàn gan (ban đỏ ở gan bàn tay, vàng da, giãn mao mạch, dấu hiệu đầu sứa, lách to, co trướng) hoặc có thẻ phát hiện những triệu chúng suy tim (phù ngoại biên, xung huyết gan, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gõ đáy phoi đục hai bên, nhịp Galo, lạnh đầu chi) hoặc những nguyên nhân khác gây giảm thể tích máu

"hiệu úng" (xem bảng 51-1) Theo dõi huyết động qua tĩnh mạch trung tâm hoặc qua ống thông swan-ganz) có thẻ cần thiết trong nhũng trường hợp

có biến chứng STC trước thận được xác định chân đoán khi phục hồi tưới máu thận làm đỡ STC một cách nhanh chóng

Suy thận tại thận do thiếu máu cục bộ có the thấy ỏ

những bệnh nhân STC sau giảm tuần hoàn thận nặng và kéo dài là hậu quả cùa giảm thẻ tích máu, sốc nhiễm trùng, đại phẫu thuật Tuy vậy tụt áp lực động mạch đáng kẻ xẩy ra trong đại phẫu thuật ỏ non nửa số bệnh nhân có bối cảnh lâm sàng và sinh hóa cùa một STC do thiếu máu cục bộ Khả năng là một STC do thiếu máu cục bộ khi có sự tiến triền tăng hơn nữa nếu STC kéo dài bất chấp sự hồi phục cùa tuần hoàn thận Chẩn đoán STC do nhiễm độc đòi hỏi xem xét tiểu sủ bệnh về sử dụng thuốc, theo dõi hồ sơ bệnh án về những thuốc gây độc thận và các dược chất cản quang STC sau điều trị hoá chất chống ung thư gợi nghĩ đến một hội chứng tiêu huỳ khối u và bệnh lý thận cấp do urat, mặc dù cần cân nhắc với những hội chúng khác như ST trưóc thận

do nôn ra máu, ỉa chảy, hoặc nhiễm độc thận trực tiếp do điều trị hoá chất hoặc kháng sinh Hội chứng tiêu cơ vân cho phép nghĩ đến đợt co giật gần đây trong tiền sử bệnh, luyện tập quá múc, nghiện rượu hoặc thuốc phiện hoặc một tình trạng nhược cơ, thiếu máu cục bộ chi trong luyện tập thể lực

Ngay cả khi STC do thiếu máu cục bộ và nhiễm độc thận được coi là chủ yếu trong số ST tại thận nhưng vẫn cần phải xác định chẳn đoán với nhũng bệnh lý khác của nhu mô thận Dau bên sườn có thẻ xuất

hiện sau một tẳc động, tĩnh mạch thận hoặc trong

viêm dài-bể thận cũng như trong viêm hoại tử cầu

thận cấp Những dấu hiệu như nổi cục nhỏ dưới da,

mô lưới tím nền võng mạc có mảng như đám màu

vàng da cam, thiếu máu cục bộ đầu chi mặc dù sờ

thấy mạch bàn chân dều cho phép nghĩ đến một tắc

nghẽn do xơ vữa động mạch STC có thiêu niệu, phù,

tăng huyết áp hoặc viêm thận có cặn niệu tích cực"

có thẻ nghĩ đến một viêm cầu thận cấp hoặc viêm

mao mạch, và cần nhỏ điều tra các nguyên nhân thú

phát (luput ban đỏ hệ thống, viêm nội tâm mạc

nhiễm khuân, cryoglobulin huyết) Mặc dù vậy

những nhóm bệnh trên có thể thấy với những bệnh lý

khác cùa hệ mao mạch thận (hội chứng tan máu

tăng urẽ huyết, ban xuất huyết giảm tiêu cầu, tăng

HA do xơ cứng mạch thận, nhiễm độc thai nghén)

Hội chứng tan máu tăng urê huyết và ban xuất huyết

giảm tiểu cầu cần dược xem xét ỏ những bệnh nhân

có liền sừ ỉa chảy do nhiễm trùng, nhiễm trùng

đường hô hấp trên, hoặc có những dấu hiệu dễ bị

thâm tím do va đập, thiếu máu, khuyết tật thần kinh

Tăng HA ác tính có thể là nguyên nhân ở những

người cao huyết áp hoặc rất cao cùng với những dấu

hiệu tổn thương do cao HA ỏ các cơ quan khác (phì

đại tâm thất trái, suy tim, bệnh võng mạc do cao

HA, viêm gai thị, rói loạn thần kinh) sót cao, đau

khớp, ngứa phát ban dò gợi nghĩ tỏi viêm thận kẽ dị

ứng mặc dù không thấy có bệnh cảnh quá mẫn toàn

thẻ

STC sau thận có thẻ không có triệu chứng nếu tắc

nghẽn tiến triẻn chậm Có thẻ đau vùng trên mu

hoặc dau bên sườn nếu bị căng giãn cấp bàng quang,

hệ thống tập hợp nước tiêu, hoặc vỏ thận kèm theo

Cơn đau mạng sườn có lan toả xuống háng gợi nghĩ

đến tắc nghẽn niệu quàn cấp Có thê nghi vấn bệnh

cùa tuyến tiền liệt ỏ những bệnh nam có tiền sử đái

dẽm nhiều, đái rắt hoặc có tuyến tiền liệt to, cứng

khi thăm khám trực tràng Hội chứng thần kinh bàng

quang có the thấy ở những người dùng thuốc kháng

tiết cholin ( tricyclin, kháng giảm đau) hoặc nhũng

dấu hiệu thực thể của bệnh thần kinh, khuyết tật hệ

thần kinh tự động (liệt, nhuợc co thắt hậu môn)

SUng bàng quang có thẻ thấy khi gõ hoặc nắn ỏ

bụng Chân đoán xác định ST sau thận thường dựa

vào nhũng kết quả cùa thăm dò X quang một cách

thận trọng và sự lui bệnh nhanh chóng sau khắc

phục tắc nghẽn

X ó t n g h i ệ m n i ỉ à c t ĩ ẩ uViệc xác định lượng nước tiêu tương dôi ít tác dụng đánh giá mức độ STC Thiểu niệu hoàn toàn cho phép nghĩ đến tắc nghẽn đường tiết niệu hoàn toàn, nhưng cũng có thể là biến chứng cùa ST trước thận

và tại thận (tắc nghẽn động mạch thận, viêm cầu thận tăng sinh, hoại từ vỏ thận hai bên) Sự dao dộng lớn lượng nước tiêu bài tiết có thê nghĩ đến tắc nghẽn không hoàn toàn, ơnhững bệnh nhân có tắc nghẽn cục bộ, có thỗ có đa niệu do giảm chức năng

cô đặc nước tiểu thứ phát Trái lại, xét nghiệm cặn

và ly tâm nước tiêu rất có giá trị trong phân biệt các thẻ ST trước thận, tại thận và sau thận cũng như trong việc tìm hiếu nguyên nhân gây ST tại thận Cần kiẻm tra trụ niệu, huyết sắc tố, mù và các tinh thẻ trong cặn nước tiêu Trong ST trước thận, xét nghiệm cặn nước tiểu không có tế bào có thẻ có trụ trong hyalin (cặn lành tính, cặn mịn hay cặn không hoạt tính) Trụ hyalin được hình thành từ nước tiêu

cô đặc từ những thành phần bình thường cùa nước tiêu, protein Tamm-Horsfall do những tế bào biêu

mô phần cong cùa các ống lượn bài tiết ST sau thận cũng có cặn không hoạt tính tương tự như vậy và kẻ

cà đái máu, đái mù đều là những biêu hiện chung cùa một tắc lòng ống và những bệnh cùa tuyển tiền liệt Những trụ hạt màu nâu đục và trụ do những tế bào biểu mô ống tạo thành đặc trưng cho hoại từ tế bào Ống thận cho phép nghĩ đến STC do thiếu máu cục bộ hoặc do nhiễm độc thận Những trụ này thường thấy cùng với đái máu vi thê và protein niệu

"ống" không cao (dưới lg/ngày) Sự xuất hiện protein niệu này phản ánh sự suy giảm tái hấp thu và chế biến những protein đã lọc bởi những tế bào ống lượn gần bị tổn thương Trụ niệu có thẻ không thấy ở khoảng 20-30% số người bị STC thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc thận và không là triệu chứng nhất thiết cần cho chân đoán Thực ra ở đây có một sự tương quan nghèo nàn giữa suy giảm chức năng thận

và các chì số cùa xét nghiệm nước tiểu trong những trường hợp này Trụ hồng cầu biêu thị cho một tổn thương cầu thận Những hồng cầu biến dạng thường thấy trong nuóc tiểu cùa bệnh nhân có tôn thương cầu thận nhưng không đặc trưng bằng trụ hồng cầu

Sự biến đổi khác thường cùa cặn nước tiêu khác nhau trong những bệnh có liên quan tới hẹ thống mạch trước cầu thận (hội chúng tan máu do tăng urẽ huyết, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh xơ vũa

570