Phiếu khám bệnh tăng huyết áp I... Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao?. Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại
Trang 1
Phiếu khám bệnh tăng huyết áp I Hành chính - Họ tên bệnh nhân:………
- Tuổi:………
- Giới:………
- Nghề nghiệp:………
- Dân tộc:………
- Địa chỉ:………
- Ngày giờ vào viện:………
II Lý do vào viện + Đau đầu? ………
+ Mờ mắt? ………
+ Mệt mỏi?
+ Đau ngực? {biến chứng tim}
+ Buồn nôn, nôn?(biến chứng não)………
+ Tiểu đêm nhiều lần? {biến chứng thận}
+ Khác
Mô tả: ………
III Bệnh sử Cách nhập viện (thời gian)………, khi đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện) ………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì? Mô tả 10 đặc điểm) (Triệu chứng thứ nhất) ………
………
Trang 2(Triệu chứng thứ hai, ba)
………
………
………
………
(Diễn biến các triệu chứng hay các triệu chứng kèm theo) ………
………
………
………
(Bệnh nhân đi khám ở đâu? Chẩn đoán ra sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? ) ………
………
………
………
(Hiện tại thế nào mà đi khám, nếu các triệu chứng vẫn không thay đổi thì không cần ghi ra các triệu chứng lúc nhập viện, nếu triệu chứng nào thay đổi thì ghi ra: sốt cao hơn, xuất hiện nôn,…) ………
………
………
………
( Nếu bệnh nhân đã nằm viện một thời gian rồi) ( Bệnh nhân nhập viên trong tình trạng ra sao? Chính là phần hiện tại thế nào mà đi khám ở trên, hiện tại ở đây là lúc mới nhập viện -> nên cho thêm các dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp ) ………
………
(Bệnh nhân được làm xét nghiệm gì, có thể cho kết quá xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ như khí máu, AST, )
………
………
………
( Chẩn đoán?)………
Trang 3Điều trị phác đồ gì hay thuốc gì đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ dưới lưỡi 3 giọt)
………
………
………
(Hiện tại lúc khám tình trạng bệnh nhân ra sao? Nên cho thêm các đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không) ………
………
………
………
Mô tả lại bệnh sử: ………
………
………
………
………
………
………
………
*Gợi ý khai thác triệu chứng: Nói chung một bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị và khoảng thời gian quanh hiện tại khi khám bệnh, còn các quá trình ở giữa thì ghi tóm tắt, chú trọng các triệu chứng thay đổi IV Tiền sử 1 Bản thân + Tiền sử tăng huyết áp?
+ Có hút thuốc, uống rượu, thói quen ăn uống giàu đạm mỡ, ăn mặn không? ………
+ Bệnh thận?
+ Bệnh cường giáp?
+ Dùng thuốc? (cam thảo, corticoid, tránh thai)………
+ Mang thai?(tăng huyết áp thai kỳ -> tiền sản giật)
+ Bệnh đái tháo đường, RLCH lipid, tai biến mạch não? (yếu tố nguy cơ tim mạch phục vụ điều trị)………
+ Khác………
Trang 42 Gia đình
+ Người thân có ai bị mắc cao huyết áp?
3 Dịch tễ Mô tả : ………
………
V Khám bệnh 1 Toàn thân + Toàn trạng bệnh nhân ra sao?
+ Đo huyết áp cho kết quả bao nhiêu?
2 Khám các biến chứng tim mạch + Tiếng thổi ở tim?
+ Dấu hiệu suy tim?
+ Tiếng thổi động mạch lớn?
+ Tiếng thổi động mạch thận?(hẹp đm thận)
3 Khám biến chứng mắt {gửi khám chuyên khoa mắt} + Mạch máu có co nhỏ không? (độ 1)………
+ Có dấu hiệu bắt chéo ĐM – TM không? (độ 2: do động mạch co cứng đè lên tĩnh mạch chỗ bắt chéo)
+ Có xuất huyết, xuất tiết võng mạc không? (độ 3)
+ Có phù gai thị không? (độ 4)
4 Khám chuyên khoa khác + Xuất huyết mũi miệng? ………
+ Đau thượng vị? ( loét hay thủng dạ dày do mạch máu)………
+ Hôn mê?
+ Liệt dây thần kinh sọ?{biến chứng não}………
+ Khác
Trang 5
Mô tả khám bệnh:
………
………
………
………
………
………
………
………